Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. кандидоз как актуальная проблема современной стоматологии 14
1.1 Классификация и общая характеристика кандидоза 14
1.2 Особенности кандидозной инвазии слизистой оболочки полости рта (СОПР) и тканей пародонта 31
1.3 Современные методы диагностики
кандидоза СОПР 35
1.4 Принципы лечения больных кандидозом СОПР 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Клинические методы исследования и характеристика обследуемых пациентов 40
2.1.1. Группы пациентов и критерии включения в исследование 40
2.1.2. Оценка распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта 44
2.1.3. Ортопантомографическое исследование 45
2.1.4. Лабораторные методы исследования 45
2.2. Методы микробиологического исследования материала 46
2.2.1. Особенности забора исследуемых материалов для микологического, молекулярно-биологического и иммунологического методов исследований
2.2.2. Культуральное (микологическое) исследование 46
2.2.3. Определение чувствительности штаммов Candida spp к фунгицидным химиопрепаратам in vitro 49
2.2.4. Определение минимальной ингибирующей концентрации фунгицидных химиопрепаратов 50
2.3. Микроскопический метод выявления бластоспор и псевдомицелия дрожжей в мазках со слизистой оболочки полости рта 52
2.4. Геноиндетификация грибов в материале из пародонтального кармана (с приминением полимеразной цепной реакции) 53
2.4.1. Амплификации ДНК Candida albicans , 53
2.4.2. Детекция ДНК Candida albicans методом электрофореза в агарозном геле 54
2.5. Иммуноферментное опеделение AT к Кандида 55
2.6. Иммунофенотипирование лейкоцитов больных Кандидозом 56
2.7. Определение содержания иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови человека 56
2.8. Методика статистического анализа 57
ГЛАВА 3. Взаимосвязь клинической картины и колонизации слизистой оболочки полости рта грибами при кандидозном стоматите и пародонтите 58
3.1. Клиническая и лабораторная характеристика острого псевдомембранного (гиперпластического) кандидозного стоматита 59
3.2. Клиническая и лабораторная характеристика острого эритематозного (атрофического) кандидозного стоматита 63
3.3. Клиническая и лабораторная характеристика хронического гиперпластического кандидозного стоматита 64
3.4. Клиническая и лабораторная характеристика хронического атрофического кандидозного стоматита 66
3.5. Клиническая и лабораторная характеристика хронического кандида-ассоциированного пародонтита 67
3.6. Взаимосвязь клинической картины кандидоза и степени обсемененности СОПР дрожжеподобными грибами рода кандида 74
3.7. Анализ клинико-лабораторных параметров с применением современных методов молекулярной диагностики 78
ГЛАВА 4. Особенности клинической картины кандидоза в период адаптации пациента к протезу 84
ГЛАВА 5. Характеристика пациентов в процессе комплексного лечения кандидоза сопр и пародонта 96
Обсуждение результатов и заключение 107
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы
- Особенности кандидозной инвазии слизистой оболочки полости рта (СОПР) и тканей пародонта
- Ортопантомографическое исследование
- Клиническая и лабораторная характеристика острого эритематозного (атрофического) кандидозного стоматита
- Клиническая и лабораторная характеристика хронического кандида-ассоциированного пародонтита
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время проблема воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта занимает одно из ведущих мест в современной стоматологии. (Максимовский Ю.М., 1997; Иванов В.С., 2001; Барер Г.М., 2006). Однако, эффективность методов лечения (терапевтического, пародонтологического, хирургического), существенно снижается при развитии воспалительных процессов, ассоцированных с дрожжевыми грибами рода кандида (Олейник И.И., 1991, 2000; Тимирбаев М.А., 1999, 2009; Плахтий Л.Я., 2004; Царёв В.Н., 2006, 2009).
Торпидные (устойчивые) к лечению формы заболеваний СОПР и пародонта в последние годы встречаются всё чаще, что по данным современной литературы, может быть связано с активизацией грибковой микрофлоры (Дмитриева Л.А., Чернышова С.В., 2000; Царёв В.Н., 2006, 2009). В зарубежной литературе, а в последние годы, также и у отечественных авторов появился термин – кандида-ассоциированный пародонтит (J.Vinkelhoff, 1996; Waltimo T.M. e.a., 2000). Как отмечает в своих исследованиях Носик А.С. (2004), микотическое воспаление тканей пародонта отличается от хронического пародонтита бактериальной этиологии проникновением псевдомицелия в десневой эпителий и более глубокие ткани пародонта.
Слизистая оболочка полости рта и ткани пародонта подвергаются специфической грибковой патологией в связи с неправильным выбором антибактериальной терапии, что ведет в свою очередь к развитию дисбиоза и иммуноспецифическим ситуациям различного генеза. Как оказалось, многие химиопрепараты и антибиотики, эффективные в отношении пародонтопатогенных видов бактерий, действуют негативно механизмы иммунной защиты и, тем самым, приводить к прогрессированию микотического процесса в организме (Бажанов Н.Н., Тер-Асатуров Г.П., 2000; Хмельницкий О.К., 2002; Ахмедов Г.Д. с соавт., 2010; Караулов А.В. с соавт., 2012).
Углубленное изучение основных причин возникновения и механизмов развития кандидо-ассоциированных процессов в современной отечественной медицинской литературе мы не обнаружили. Новые дальнейшие исследования в области современных микологических и молекулярных методов открывают перспективы совершенствования не только диагностики, но и лечения, в частности, разработки алгоритмов применения новых химиопрепаратов фунгицидного (противогрибкового) действия.
К сожалению, местное применение антимикотиков в виде инстилляций, наложения повязок или применения гелевых форм, не даёт стойкого лечебного эффекта, поэтому, приоритетными являются сегодня работы по внедрению новых антимикотиков – из группы триазоловых производных (итраконазол, флюконазол, вориконазол) и производных тербинафина (ламизил). Как свидетельствуют данные литературы, последние при кандидозе менее эффективны.
Комплексного исследования по обоснованию применения или по оценке сравнительной эффективности перечисленных фунгицидных химиопрепаратов при кандидозе СОПР с применением современных микологических, иммунологических и молекулярно-биологических методов не проводилось. Исследования именного такого рода могут существенно продвинуть вперёд решение проблемы борьбы с микотическими процессами, которые крайне актуальны для современной стоматологии, особенно, в современных условиях высокой частоты иммунодефицитных ситуаций.
Учитывая это, цель нашей работы - совершенствование комплексной диагностики кандидозных процессов полости рта и персонификация выбора фунгицидных и иммуномодулирующих химиопрепаратов для лечения пациентов на основании анализа результатов клинико-лабораторного, микологического (культурального), иммунологического и молекулярно-биологического методов исследования.
Задачи исследования
1. Дать комплексную характеристику клинико-лабораторных данных и уточнить дифференциально-диагностические признаки кандидоза у пациентов стоматологического профиля.
2. Испытать новые хромогенные питательные среды для ускоренной диагностики кандидоза, дифференциации и видовой идентификации дрожжевых грибов, встречающихся при воспалительных процессах рта.
3. Провести анализ чувствительности и резистентности возбудителей кандидоза in vitro к антимикотикам и обосновать их применение для лечения кандидоза.
4. Провести сравнительную оценку чувствительности и специфичности отечественного набора реактивов для мультиплексной молекулярной диагностики кандидоза по сравнению с культуральным микологическим методом.
5. Провести выбор методов оценки иммунитета у больных кандида-ассоциированными воспалительными процессами полости рта и сопоставить их с данными молекулярного и культурального микологического исследования.
6. Изучить клиническую эффективность современных фунгицидных препаратов активных в отношении потенциальных возбудителей кандидоза, разработать параметры оценки эффективности их применения и алгоритм проведения этиотропной терапии.
Научная новизна
Уточнёна видовая принадлежность дрожжевых грибов рода кандида, встречающихся при кандидозе СОПР – впервые при данной патологии у стоматологических пациентов выделены и идентифицированы представители видов C. tropicalis, C. glabrata.
Впервые установлена высокая специфичность и чувствительность набора реактивов отечественного производства для молекулярной диагностики кандида-ассоциированных воспалительных процессов с помощью мультиплексной ПЦР.
Получены новые данные о чувствительности и резистентности дрожжевых грибов кандида к новым, ранее не применявшимся для лечения кандидоза химиопрепаратам, включая новую лекарственную форму флюконазола - препарат Хайконазол (Himedia, Индия).
Обосновано применение иммуноферментного анализа для выявления различных форм кандидоза слизистой оболочки полости рта (кандидозного стоматита и пародонтита).
Разработан алгоритм применения фунгицидных и иммуномодулирующих препаратов в комплексном лечении кандида-ассоциированных воспалительных процессов полости рта.
Проведена клиническая и микробиологическая (микологическая) оценка эффективности химиотерапии кандида-ассоциированного стоматита с использованием сочетания флюконазола и иммуномодулирующего препарата ликопида.
Практическая значимость
Уточнены клинико-лабораторные патогмоничные признаки кандида-ассоциированных воспалительных процессов полости рта.
Апробированы новые дифференциально-диагностические хромогенные среды для ускоренной видовой идентификации возбудителей кандидоза.
Обоснована эффективность новой диагностической тест-системы (набора реактивов) для быстрой и эффективной индикации возбудителей кандидоза с помощью ПЦР.
Изучена возможность применения ИФА для диагностики кандида-ассоциированных воспалительных процессов полости рта.
Внедрён алгоритм диагностики и показания для комбинированного лечения кандидоза, включающей использование фунгицидных и иммуномодулирующих препаратов.
Положения, выносимые на защиту
-
Комплексная диагностика кандидоза базируется на результатах клинических исследований с учётом данных анамнеза, лабораторного обследования, включая иммуно-ферментное определение АТ к кандида (скрининговый экспресс-метод) и выявлении возбудителя количественными методами - культуральным микологическим или молекулярным (ПЦР-диагностика) при постановке окончательного диагноза.
-
Различные штаммы грибов рода кандида различаются по своей чувствительности к фунгицидным препаратам, что нередко связано с видовой принадлежностью грибов. Наибольшая частота штаммов устойчивых к воздействию фунгицидных препаратов выявляется среди штаммов, относящихся к видам C. krusei и C. glabrata.
-
Прединвазивный и инвазивный кандидоз СОПР у стоматологических пациентов в зависимости от комплекса сочетания причинных и патогенетических факторов может иметь различные проявления, которые соответствуют клинической картине атрофического или гипертрофического кандидоза, включая возможность инвазивного поражения тканей пародонта, с острым или хроническим течением.
4. Фунгицидные препараты группы производных триазола в сочетании с иммуномодулирующим препаратом ликопидом являются эффективным средством комплексного лечения кандидидоза СОПР и пародонта.
Личный вклад автора
Личный вклад автора заключается в самостоятельном обследовании 211 пациентов и лечении, организации специальных исследований и дополнительных консультаций. Автор принимала участие в инструментально-лабораторной диагностике, лично проводила взятие материала и подготовку препаратов для микробиологических, молекулярно-биологических и иммунологических исследований. Автор самостоятельно анализировала материал и проводила статистическую обработку полученных данных.
Апробация работы
Результаты исследований апробированы на XXXIII конференции молодых учёных МГМСУ (март, 2011), XI конференции НИМСИ «От науки – к практике» (декабрь, 2011), XII национальном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Москва, 2012), межкафедральной конференции отдела фундаментальных основ стоматологии Научно-исследовательского медико-стоматологического института и кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии ГБОУ МГМСУ им. А.И. Евдокимова от 6 ноября 2012 года (протокол № 11).
Публикации
5 печатных работ по теме диссертации, в том числе, 2 статьи - в журналах рецензируемых РИНЦ в соответствии с рекомендациями ВАК Минобрнауки Российской Федерации.
Внедрение результатов исследования
Авторские результаты внедрены в программу педагогического процесса на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом по теме учебного модуля «Инфекционные и оппортунистические стоматиты», практическую работу Клинико-диагностического центра и Центра стоматологии и ЧЛХ МГМСУ. Подготовлено к печати учебное пособие по совершенствованию лабораторной диагностики заболеваний пародонта.
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа включает: обзор литературы, главу «Материалы и методы исследования», три главы собственных результатов исследований, раздела обсуждения результатов, а также заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы: 279 источников, в том числе – 162 отечественных и 117 - иностранных изданий.
Диссертация изложена на 142 страницах компьютерного машинописного текста, иллюстрации - 17 таблиц, 30 рисунок.
Особенности кандидозной инвазии слизистой оболочки полости рта (СОПР) и тканей пародонта
Медицинская микология - наука о патогенных для человека грибах получила новый толчёк для развития на рубеже XX - XXI веков. Не удивительно, что эти годы вошли в историю медицины как "золотой век" медицинской микологии, что связано с разработкой молекулярных методов диагностики, а также принципиально новых подходов к лечению микозов -грибковых заболеваний у человека [118].
С развитием антимикробной химиотерапии инфекционных заболеваний стала всё более актуальной и проблема разработки и создания современных противогрибковых или фунгицидных средств. В настоящее время активно используются в практическом здравоохранении свыше 10 парентеральных и множество антимикотиков для местного применения [117].
В настоящее время микологи рассматривают грибы как самостоятельную таксономическую группу эукариотических организмов, занимающую промежуточное место между растениями и простейшими. Они довольно широко распространены в природе, так как не требуют световой энергии, а для борьбы с её губительным избытком грибы в процессе эволюции выработали разнообразные способы, в том числе паразитизм на различных животных и человеке.
В зависимости от особенностей морфологии и физиологии грибы принято подразделять на мицелиальные (плесневые) и дрожжеподобные. Типичным представителем последних являются дрожжевые грибы, относящиеся к роду Candida. Как правило, они находятся в организме в
норме, преимущественно на слизистых оболочках, в небольших количествах (до 102 КОЕ/мл). Однако при снижении иммунореактивности способны вызывать поверхностные поражения кожи и слизистой оболочки. Более серьёзные формы кандидоза развиваются при наличии иммунодефицита Т-системы иммунитета.
По данным отечественных и зарубежных исследователей поверхностные формы кандидоза чаще встречаются на слизистой оболочке полости рта и половых органов, особенно у женщин. Кандидоз СОПР в России до введения МКБ 10, официально не регистрировался, поэтому точной статистики по данному вопросу, к сожалению, нет. В зарубежной литературе (США, Великобритания, Германия) кандидоз СОПР считается весьма серьёзной проблемой, так как он рассматривается предшественником более серьёзного поражения всего желудочно-кишечного тракта. Соответственно в зарубежной литературе достаточно много оригинальных публикаций и аналитических обзоров. В них были описаны новые клинические формы данного заболевания (например, эритематозная), что легло в основу изменения классификации в последней редакции МКБ 10 [172, 238, 254, 255].
Дрожжевые грибы рода Candida, является представителем нормальной микрофлоры (иногда постоянной, резидентной, чаще временной), могут, как и другие условно-патогенные микроорганизмы, не проявлять своих потенциально-патогенных свойств и вести себя практически как сапрофиты. Однако при некоторых факторах экзогенного или эндогенного характера, модифицирующих изменений количества и качественных свойств грибов, развивается кандидоз [5, 6, 9, 10, 11, 13, 32]. Единой и общепринятой классификации грибковых поражений не существует. Предложены многочисленные варианты деления болезней, которые в большей или меньшей степени учитывают этиологию, патогенез. Клиническую картину и особенности эпидемиологии. Первое клиническое деление грибковых заболеваний предложил Unna в 1880 году, который различал три группы дерматомикозов: сапрофитии (отрубевидный лишай и эритразма), эпидермомикозы (трихофитии, микроспория и фавус) и дерматомикозы (глубокие микозы кожи). Большой вклад в создание классификации грибковых заболеваний внесли отечественные ученые Н.А. Черногубов, Л.Н. Машкиллейсон, А.Н. Аравийский, A.M. Ариевич, Н.Д. Шеклаков и П.Н. Кашкин.
В настоящее время пользуются классификацией микозов, предложенной A.M. Ариевичем (1963), измененной и уточненной П.Н. Кашкиным и Н.Д Шеклаковым (1978). По этой классификации грибковые заболевания подразделяют:
В настоящее время кандидозные поражения различных органов и систем нашли свое место в «Международной Классификации Болезней» последней редакции (МКБ-10). При этом большинство исследователей придерживаются деления кандидоза СОПР на три типа в зависимости от морфологических изменений в многослойном плоском эпителии СОПР [1, 12,13, 14, 15,17,19,25,27,28,48]:
Ортопантомографическое исследование
Для лечения кандидоза СОПР применяют этиотропные фунгицидные препараты (антимикотики). Основное лечебное мероприятие, которое является необходимым условием успеха лечения кандидоза, это эрадикация (удаление) грибов с поверхности СОПР. Далее (или одновременно) осуществляют комплексную терапию, направленную на восстановление витаминного баланса организма, микроэкологии слизистых оболочек полости рта и желудочно-кишечного тракта, стимуляцию иммунной системы. Следует помнить, что без ликвидации явлений иммунной недостаточности практически невозможно избежать рецидивов заболевания [147]. Поэтому, лечение и профилактика кандидоза СОПР в обязательном порядке включает персонифицированный подход у каждого пациента, включающий оценку иммунного статуса больного. Это позволяет обоснованно выбрать вид иммуномодулирующей терапии [2, 4, 7, 16, 22, 23].
Этиотропные средства, используемые для лечения кандидоза, следует разделять на общие (системные) и местные. Ошибкой следует считать назначение только препаратов местного действия без учёта общего состояния организма, прежде всего, иммунного статуса. Местное лечение кандидоза слизистой полости рта предусматривает механическое удаление налета со слизистой, ротовые ванночки, аппликации или туширование слизистой противомикотическими препаратами местного действия.
Для создания губительной для грибов щелочной среды в полости рта применяют щелочные растворы: 2-4% раствор гидрокарбоната натрия, тетраборат натрия (бура), 20% раствор буры в глицерине, 2% раствор борной кислоты [26, 34, 35, 39,41, 173, 176].
Для туширования слизистой оболочки применяют соединения, содержащие йод: традиционный раствор Люголя или более современный коллоидный раствор 1% йодинол а, а также анилиновые красители: метиленовый синий (1-2% раствор), бриллиантовый зеленый, жидкость Кастеллани, фуксина (1-2% раствор), метиленовый или кристаллический генцианвиолет [46, 50, 57, 61].
Препараты для местной терапии делятся на антимикотики и антисептики. Антимикотики - полиеновые антибиотики и азолы. К полиеновым антимикотиками местного действия относится нистатин, амфотерицин В, леворин, натамицин. К азоловым производным - миконазол, эконазол, клотримазол. Флюконазол, интраконазол и кетоконазол -современные широкого спектра пероральные антимикотические препараты широкого спектра для системной терапии микозов.
Системная терапия, как правило, назначается только при определенных показаниях, хотя в последние годы показания для её применения расширяются. Вместе с тем, следует помнить что при своей несомненной эффективности, системная фунгицидная терапия имеет ряд недостатков токсического характера (на печень, гемопоэз), а также связанных с развитием устойчивости грибов [68,69, 72, 73,77,95, 99, 100, 106,109, ПО, 114, 116, 118, 172, 181, 188, 190, 195, 196, 198, 201, 206, 207, 210, 203, 217] Используемые местно фунгицидные препараты и лекарственные формы не должны оказывать минимум раздражения на ткани, так как это может привести к угнетению естественных факторов защиты, замедлить процессы регенерации. В связи с этим становится актуальным поиск возможности применения "мягких" лекарственных препаратов полифункционального действия.
Различные микозы существенно отличаются друг от друга в зависимости от возбудителя и его устойчивости, локализации, глубины и распространенности процесса, особенностей патогенеза, сопутствующей висцеральной патологии. Соответственно варьируют и методы лечения, включающие те или иные противогрибковые препараты, их лекарственные формы, курсы и дозы применения.
После определения этиологического фактора, на основании спектра действия, тяжести патологического процесса индивидуально подбирают самый подходящий препарат, дозу и начинают лечение [120,121, 122, 125, 126, 127, 130, 134, 144, 146, 148, 152,158, 160, 223, 224, 226, 227, 233, 235, 237, 240, 246, 249, 250, 246, 264]. ГЛАВА 2
На лечении и диспансерном наблюдении в клинико-диагностическом центре и стоматологической клинике ФПДО МГМСУ за период с 2009 по 2012 гг. находилось 211 пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и пародонта, из которых 81 пациенту по данным проведённой клинико-лабораторной диагностики был поставлен диагноз: кандидоз слизистой оболочки полости рта (СОПР). Возраст пациентов был от 23 до 69 лет, в том числе, 45 женщин и 36 мужчин.
Все пациенты были подразделены на две группы:
1 группа включала 60 пациентов с типичными клиническими проявлениями (в том числе, 31 женщина и 29 мужчин), которым был поставлен диагноз кандидоз СОПР. Данная группа характеризовалась отсутствием связи с протезированием. Возраст пациентов был от 32 до 57 лет.
2 группа включала всего 151 пациентов (в том числе 86 женщин, 65 мужчин), у 21 из числа которых диагноз кандидоза был поставлен в течение 3-х лет после протезирования и первоначально квалифицировался как протезный стоматит. Пациенты этой группы были разделены на 7 подгрупп в зависимости от вида конструкционного материала для определения роли грибов рода Кандида в развитии осложнений протезирования при использовании различных конструкционных материалов. Возраст пациентов был от 38 до 82 лет.
Таким образом, всего было обследован и пролечен 81 пациент с разными формами кандидоза СОПР и пародонта. Диагноз формулировали согласно Международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10 (ВОЗ, Женева, 1997) по классу: В 37.0 Кандидозный стоматит. В том числе диагностировали: В 37.00 Острый псевдомембранозный кандидозный стоматит; В 37.01 Острый эритематозный (атрофический) кандидозный стоматит; В 37.02 Хронический гиперпластический кандидозный стоматит; В 37.03 Хронический эритематозный (атрофический) кандидозный стоматит; В 37.04 Кожно-слизистый кандидоз (в группах обследованных не выявлен); В 37.06 Ангулярный хейлит (встречался в сочетании с вышеназванными формами). Вместе с тем МКБ не включает поражения пародонта микотического происхождения, который можно отнести как к К05.3 Хронический пародонтит (кандида-ассоциированный пародонтит), так и К05.5 Другие болезни пародонта. Учитывая важность наличия сопутствующих соматических заболеваний у пациентов с кандидозом полости рта, мы провели анализ сопутствующей патологии (табл. 1).
Клиническая и лабораторная характеристика острого эритематозного (атрофического) кандидозного стоматита
Анализ клинической картины кандидоза СОПР показал, что частота выявления кандида-ассоциированного пародонтита при отсутствии явных клинических проявлений кандидоза СОПР оказалась довольно значительной - у 1А пациентов. Только хронический гиперпластический кандидоз встречался чаще - у 30,9% пациентов.
Диагноз кандидоза у всех пациентов с хроническим пародонтитом подтверждён культуральным методом и цитоморфологически - обнаружение псевдомицелия гриба в материале пародонтального кармана, взятого при кюретаже (рис. 18). Рисунок 18. Мицелиальные (вверху слева) и дрожжеподобные (справа) элементы гриба Candida в соскобе слизистой десны больного хроническим кандида-ассоциированным пародонтитом.
Таким образом, клинические признаки кандидоза, и в первую очередь хронического пародонтита, ассоциированного с грибами рода Candida, описанные ранее в литературе (Носика А.С. , 2004) следует дополнить. Ниже мы приводим список клинических признаков, позволяющих с высокой степенью достоверности предполагать у пациента развитие пародонтита ассоциированного с Candida:
Вялое течение, короткие промежутки между обострениями или отсутствие ремиссий, слабое гноетечение из пародонтальных карманов - Биопленка «творожистой» или «сметаноподобной» консистенции - Застойные явления и инфильтрация слизистой оболочке десны -При пародонтите средней и тяжелой степени тяжести неплотное прилегания краевой десны к зубам («зияющие карманы») -Отсутствие клинического эффекта при проведении антибактериального лечения - Быстрое формирование избыточных зубных отложений - Подтверждение кандидозного поражения других органов
Наличие в анамнезе хронических инфекции, онкологических и гематологических заболеваний в сочетании с длительным приёмом антибиотиков (более двух-трёх недель). Описанные признаки, на наш взгляд, позволят более четко дифференцировать бактериальное и грибковое поражение тканей пародонта и, следовательно, еще до получения данных микробиологических исследований, начать проводить этиотропную терапию.
Взаимосвязь клинической картины кандидоза и степени обсеменённости СОПР дрожжеподобными грибами рода кандида
Таким образом, сочетание клинического и лабораторных методов исследования позволило установить, что из 81 обследуемого у 28 пациентов выявлены грибы рода Candida в значительном количестве - lg КОЕ составил 6,5+0,5. У 17 пациентов отмечалась умеренная степень обсеменённости от 3,0 до 5,5 и у 15 - низкая (до 2,0). Распределение пациентов в зависимости от степени обсеменённости СОПР дрожжевыми грибами представлено на рис. 19. При осмотре полости рта пациентов выявлен обильный «сметанообразный налёт» с эрозированной слизистой под ним, что трактовалось нами как острый гиперпластический кандидоз.
При осмотре полости рта 8 пациентов выявлен обильный «сметанообразный налёт» с эрозированной слизистой под ним, что трактовалось нами как острый гиперпластический кандидоз.
У 23-х пациентов установлено наличие патогмоничного налёта в виде плотной биоплёнки белёсого цвета практически по всей поверхности СОПР включая дёсны, язык, нёбные дужки, что характерно для хронического гипертрофического кандидоза СОПР.
У 29-и пациентов степень обсемененности колебалась в широких пределах, преимущественно была умеренной. У 5-й пациентов обсемененность составляла 2,0±0,8. Элементов псевдомицелия не выявлено. У основной части пациентов этой группы клинически выявляли слабо выраженный налёт, но определяли сглаженности сосочков языка, изменения цвета слизистой оболочки и микротрещины в уголках рта, трещины в углах рта. Данная клиническая картина с учётом остроты выраженности процесса соответствовала острому (4 чел.) или хроническому атрофическому (25 чел.) кандидозу слизистой оболочки полости рта.
Кроме того, у 21 пациента были выявлены явные признаки пародонтита средней и тяжёлой степени, причём, только у 6-й они сочетались с признаками атрофического кандидоза СОПР, а у остальных признаков кандидоза СОПР не выявлено. Однако во всех случаях в пародонтальном кармане определяли грибы рода Candida в значительном количестве 5,2+0,4, что послужило основанием для постановки диагноза кандида-ассоциированный пародонтит.
Следующая проблема, которую мы решали, выполняя микологические (культуральные) исследования, это оценка видового состава дрожжевых грибов, выделенных из биоплёнки СОПР и пародонтального кармана пациентов. При идентификации выделенных чистых культур грибов установлены следующие показатели частоты выделения различных видов кандида у 81 пациента с подозрением на кандидоз СОПР (этот диагноз у всех больных был в дальнейшем подтверждён). У 67-и пациентов из 81 выделяли вид С. albicans (у 82,7 % больных), в том числе у 9-й пациентов (11,1 %) в ассоциации с другими видами: С. Krusei - у 4-х, С. tropicalis - у 3-х и С. glabrata - у 2-х пациентов. Таким образом, вид С. albicans доминировал по частоте выделения у больных кандидозом СОПР и хроническим пародонтитом в стадии обострения (кандида - ассоциированным пародонтитом). Второе место занимал вид С. Krusei (11 пациентов, что составило около 13 %), причём, у 4-х больных - исключительно вместе с С. albicans (то есть в ассоциации). К единичным находкам можно отнести виды С. tropicalis, С. glabrata и С. brumptii, а также С. guilliermondii и C.parapsilosis, выявленные только в ассоциациях с С.albicans (рис. 20).
Клиническая и лабораторная характеристика хронического кандида-ассоциированного пародонтита
Полученные нами данные свидетельствую о высоком уровне ложноположительных реакций ИФА и позволяют обосновать целесообразность применения для подтверждения диагноза кандидоза СОПР культурального метода с применением современных хромогенных сред и ПЦР-диагностики. Оба метода позволяют быстро и эффективно (с достаточно высоким уровнем чувствительности и специфичности) выявить представителей основных видов дрожжеподобных грибов, которые, по нашим данным, встречаются при кандидозе СОПР {С.albicans, C.krusei, C.tropicalis, С. glabrata).
Исходя из результатов мониторинга присутствия кандида в ассоциации условно-патогенных бактерий при пародонтите А.Ю. Миронов с соавт. (2012) приходит к выводу, что наличие грибов рода Candida spp. в пародонтальном кармане ведет к изменению чувствительности бактерий, что выражается в повышении количества штаммов бактерий устойчивых к антибиотикам и, как следствие, снижении эффекта от проводимой in vivo антибактериальной терапии пародонтита и заболеваний СОПР. Снижение чувствительности пародонтопатогенной флоры к антибиотикам, по мнению авторов, связано с влиянием грибов на микробы-ассоцианты, приводящее к усилению их вирулентности и формированию резистентных мутантов. Условно-патогенные микроорганизмы в группе с хроническим пародонтитом (Candida—), напротив, чаще оказывались устойчивы лишь к одному-двум или трем антибиотикам.
Исследование частоты выявления грибов рода кандида и развития кандидоза в связи с конструкционным материалом, из которого изготавливали протезы показало, что у пациентов подгруппы 1 (акриловый материал «Фторакс») частота обоих показателей была максимальной и находилась в прямой умеренной корреляционной зависимости. При использовании полиуретана и металлических сплавов (кобальт-хром или СуперТЗ) отмечали единичные случай кандидоза и низкую частоту выявления кандида лабораторными методами. При развитии кандидоза на фоне использования перебазировки прямым методом также отмечали весьма незначительную частоту развития кандидоза, причём из 5-й зарегистрированных случаев в 4-х перебазировка была выполнена протакрилом и только в 1-м случае композитным материалом Uflgel.
Таким образом, можно сделать заключение, что кандидоз слизистой оболочки полости рта является типичным осложнением протезирования, развивающимся на протяжении 1-2 лет после протезирования или перебазировки, однако при прочих равных условиях наиболее частой причиной развития кандидоза является применение полиакриловых конструкций, изготовленных из «Фторакса» или «Протакрила». Сплавы металлов, полиуретан и современные композитные материалы, используемые для перебазировки существенно снижают частоту осложнений кандидозной природы.
В нашей работе мы проводили комплексное лабораторное исследование разными методами. ИФА в твёрдой фазе использовали как скриннинговый метод для определения высокого уровня антител сыворотки крови к грибам Candida albicans для последующего сопоставления данных культурального и молекулярно-биологического обнаружения грибов с уровнем антител к ним. Полученные нами данные свидетельствую о высоком уровне ложноположительных реакций ИФА и позволяют обосновать целесообразность применения для подтверждения диагноза кандидоза СОПР культурального метода с применением современных хромогенных сред и ПЦР-диагностики. Оба метода но позволяют быстро и эффективно (с высоким уровнем чувствительности и специфичности) выявить представителей основных видов дрожжеподобных грибов, которые, по нашим данным, встречаются при кандидозе СОПР (С. albicans, С. krusei, С. tropicalis, С. parapsilosis, С. glabrata). Исходя из результатов мониторинга присутствия кандида в ассоциации условно-патогенных бактерий при пародонтите А.Ю. Миронов с соавт. (2012) пришли к заключению, что присутствие грибов кандида в пародонтальном кармане сопряжено с изменением чувствительности бактерий к антибиотикам и приводит к повышению количества резистентных штаммов бактерий, что, соответственно, снижает эффективность проводимой антибактериальной терапии.
По данным известного морфолога-исследователя проблемы кандидоза О.К Хмельницкого (2002) при дифференциальной диагностике различных форм кандидозного процесса, основанной на комплексном подходе к применению разных клинико-лабораторных методов, необходимо учитывать возможные формы взаимодействия кандида с макроорганизмом, что позволит обосновать адекватное этиологическое и патогенетическое лечение. Результаты комплексного клинико-лабораторного подхода, использованного в нашем исследовании, подтвердил данное положение.
![Эффективность применения транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта [Электронный ресурс]](/i/i/4358/179422.png "Эффективность применения транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта [Электронный ресурс] Баркова Софья Викторовна")