Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .9
1.1. Значение ранней потери молочных зубов в формировании зубочелюстной системы 9
1.2. Распространенность ранней потери молочных зубов 12
1.3. Методы протезирования в детском возрасте 14
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Материалы исследования .28
2.2. Методы исследования 30
2.2.1. Клинические методы диагностики .30
2.2.2.Изучение психоэмоционального статуса
2.2.3. Антропометрическое изучение моделей челюстей 34
2.2.4. Ортопантомография челюстей .37
2.2.5. Функциональные методы диагностики 40
2.2.6. Методы протезирования 41
2.2.7. Гигиеническое состояние полости рта .
Результаты собственных исследований .43
Глава 3. Протезирование в детском возрасте и его влияние на состояние ребенка 43
3.1. Количественные характеристики ранней потери молочных Зубов 43
3.2. Разработка методов детского протезирования
3.3. Влияние протезирования на психологический статус Детей с дефектами зубных рядов .87
3.4. Функциональное состояние зубочелюстной системы при ранней потере зубов 95
Глава 4. Отдаленные результаты ранней потери молочных зубов 98
4.1. Ангуляция постоянных зубов после ранней потери молочных зубов по данным расчета ортопантомограмм .98
4.2. Положение постоянных зубов и размеры зубных рядов после ранней потери молочных по данным расчета моделей челюстей 128
Заключение .145
Выводы 149
Практические рекомендации 151
Список литературы
- Распространенность ранней потери молочных зубов
- Методы исследования
- Разработка методов детского протезирования
- Положение постоянных зубов и размеры зубных рядов после ранней потери молочных по данным расчета моделей челюстей
Введение к работе
Актуальность проблемы и степень ее разработки
Преждевременное удаление молочных зубов составляет одну из основных причин формирования зубочелюстных аномалий (Ильина-Маркосян Л.В., 1974; Хорошилкина Ф.Я., 1986, 2002). Существенное значение для формирования зубочелюстных деформаций различной степени тяжести имеют возраст ребенка в момент преждевременного удаления молочных зубов, сроки прорезывания постоянных зубов, число отсутствующих зубов и интенсивность кариозного процесса, а также функциональная группа разрушенных или удаленных молочных зубов (Гаязов А.Р., 2007). Раннее удаление молочных и постоянных зубов наиболее часто происходит по причине осложнённого кариеса (Гунаева С.А., 2006; Гаязов А.Р., 2007; Икромова Г.Д., 2007) и служит основной причиной развития деформации зубных рядов и прикуса (Курляндский В.Ю., 1974; Василевская В.Ф., 1990; Бычков В.А., 1994; Hansson О. A., 1996).
Раннее удаление молочных зубов приводит к уменьшению протяжённости зубных рядов (Алимова М.Я., 1999). Происходит внутрикостное перемещение фолликулов постоянных зубов и нарушение их правильного расположения в зубной дуге при прорезывании, отставание в росте альвеолярных отростков челюстей. При потере молочных моляров может произойти углубление окклюзии, смещение нижней челюсти дистально, изменение взаимоотношений между элементами височно-нижнечелюстного сустава, наблюдается тенденция к формированию патологического прикуса. Кроме того, отсутствие жевательных зубов затрудняет разжёвывание, вынуждает питаться в основном мягкой пищей, а без нагрузки плохо развивается и вся зубочелюстная система. В результате неполноценного питания ребёнок отстаёт в росте. Удаление передних зубов нарушает речь, внешний вид, способствует возникновению психологической травмы (Берлов А.В., 2005; Корчагина В.В., 2007). Предложены различные методики и ортопедические конструкции для замещения дефектов зубных рядов у детей
и подростков (Алимова М.Я., 1999), но существуют противоречивые мнения относительно эффективности их применения и влияния на ткани полости рта.
Цель исследования
Совершенствование методов профилактики и лечения зубочелюстных аномалий у детей с ранней потерей молочных зубов.
Задачи исследования
-
Оценить количественные характеристики ранней потери зубов
-
Разработать новые элементы в конструкциях протезов для детей
-
Оценить влияние протезирования на гигиеническое состояние полости рта
-
Оценить влияние протезирования на психологический статус детей с дефектами зубных рядов
-
Оценить изменение функционального состояния зубочелюстной системы при протезировании
-
Изучить изменения состояния зубочелюстной системы при ранней потере зубов
Научная новизна исследования
Дана характеристика распространенности, локализации, объемам ранней потери зубов; изучено влияние раннего протезирования и предложенных конструкций протезов на психологическое, гигиеническое и функциональное состояние ребенка; по данным антропометрических и лучевых методов диагностики дана характеристика зубочелюстным аномалиям, причиной которых была ранняя потеря молочных зубов.
Практическая значимость исследования
Разработанные конструкции протезов для детей, результаты комплексной оценки влияния протезирования на психологический статус детей, гигиеническое состояние полости рта и функционирование зубочелюстной системы, выявленные особенности формирования зубочелюстных аномалий вследствие ранней потери молочных зубов повысят эффективность профилактики и лечения зубочелюстных
аномалий, снизят временные и трудозатраты врача при практической деятельности.
Получен патент РФ на полезную модель №161020.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработанные конструкции ортодонтических аппаратов повышают эффективность протезирования в детском возрасте
-
Виды, распространенность и степень выраженности зубочелюстных аномалий, причиной которых стала преждевременная потеря молочных зубов, свидетельствуют о необходимости повышения роли профилактики в стоматологии детского возраста
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации используются при проведении практических и теоретических занятий со студентами, на лекциях для студентов и клинических ординаторов, врачей факультета усовершенствования врачей на кафедре ортодонтии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы были доложены, обсуждены и одобрены 1 декабря 2016 года (протокол № 42) на межкафедральном заседании кафедры ортодонтии, кафедры детской терапевтической стоматологии и ортопедической стоматологии МГМСУ.
Личное участие автора в разработке проблемы
Проведено обследование и лечение 140 пациентов с ранней потерей зубов. Рассчитано 90 моделей челюстей, 140 ортопантомограмм челюстей. Проведено 50 функциональных проб. Оценено 50 психодиагностических тестов. Изготовлено 50 протетических конструкций, Разработаны новые элементы и конструкции детских протезов. Проведена обработка и интерпретация данных.
Структура и объем диссертации
Распространенность ранней потери молочных зубов
Наличие правильно расположенных в зубном ряду зубов, их полного комплекта обеспечивает правильные артикуляционные движения языка, правильное формирование звуков и чистоту речи. Раннее удаление временных зубов приводит к уменьшению протяжённости зубных рядов. Происходит внутрикостное перемещение фолликулов постоянных зубов и нарушение их правильного расположения в зубной дуге при прорезывании, отставание в росте альвеолярных отростков челюстей. При потере временных моляров может произойти углубление окклюзии, смещение нижней челюсти дистально, изменение взаимоотношений между элементами височно-нижнечелюстного сустава, наблюдается тенденция к формированию патологического прикуса. Кроме того, отсутствие жевательных зубов затрудняет разжёвывание, вынуждает питаться в основном мягкой пищей, а без нагрузки плохо развивается и вся зубочелюстная система. В результате неполноценного питания ребёнок отстаёт в росте. Удаление передних зубов нарушает речь, внешний вид, способствует возникновению психологической травмы (Берлов А.В., 2005; Корчагина В.В., 2007; Виноградова Т.Ф. 2014; Фалько Е.Н. 2013).
Отсутствие зубов приводит к деформации зубного ряда и перегрузке зубочелюстной системы, осложняющимися заболеваниями пародонта. Кроме того, нарушение непрерывности зубных рядов вызывает патоморфологические и функциональные изменения вблизи дефекта и распространяется на весь зубной ряд, а затем и на весь организм в целом (Фейгин Е.Г., 1907; Линар А.Р., 1958; Антоневич В.М., 1965; Аль-Олофи А.М., 1988; Иорданишвили А.К., 2000). Эти изменения выражаются в наклоне зубов в сторону дефекта, в снижении электровозбудимости зуба и в разрежении костной ткани вокруг зубов, лишенных антагонистов. Отсутствие зубов у детей приводит к стойким изменениям лица (Сипко В.К., 1965; Лупинская Р.И., 1966; Хайруллин А.Ф., 1968; Иорданишвили А.К., 2000), к нарушению функции желудочно-кишечного тракта, функции речи, к различным нервным расстройствам (Старобинский И.М., 1972; Черепенникова А.П., 1975; Чертыковцев В.Н., 1989, 1999; Снеткова Т.В., 1994; Робустова Т.Г., 1999).
В настоящее время доказано, что кариес и зубочелюстные аномалии находятся в тесной патогенетической взаимосвязи, так как зубочелюстные аномалии являются фактором, предрасполагающим к развитию кариеса и, следовательно, к потере зубов. Разрушение зубов и их раннее удаление могут послужить причиной возникновения новых аномалий и усугубить уже имеющиеся. Разорвать это патологическое кольцо у детей можно путём восстановления анатомической формы коронок разрушенных зубов и замещения дефектов зубных рядов профилактическими протезами, которые дадут возможность правильного развития зубочелюстной системы, сохранят промежуток для прорезывания постоянных зубов, восстановят нормальную функцию жевания и речь (Варава Г.М., Стрелковский К.М., 1979; Железный П.А., Плотникова Н.А., 1998; Акодис 3.М., Анжеркушян Г.А., Арсенина О.И., 1999; Аникеенко А.А., Камышева Л.И., Рогова М.Е., 2000; Золотарёва Л.А., Заболотских В.Ю., 2000; Шарова Т.В., Рогожников Г.И., 2003; Проффит У.Р., 2006; Алимова М.Я., Алимова А.В., 2007; Виноградова Т.В. 2014; Кисельникова Л.П., Седойкин А.Г., Дроботько Л.Н., Попова И.В., Федотов К.И. 2014; Randall R.C., 2002.; Ram D., Fuks A.B., Eidelman E., 2003).
У детей отмечается большое количество деформаций, сформированных в области дефекта зубного ряда. В связи с этим особое место занимает ортодонтическое лечение, которое предшествует протезированию, сочетается с ним, либо проводится после протезирования в зависимости от состояния челюстно-лицевой области и общесоматического состояния ребенка (Калачева И.А., Константинов A.M., 1990; Сорокоумова Г.В., 1993). Д.С. Козлов (2009) считает, что при раннем удалении временных зубов в 100% случаев отмечается мезиальное смещение боковой группы зубов.
Исследования Е.Е.Пичуева (2004) показывают, что среди всех удаленных зубов у детей, большая часть приходится на долю молочных и постоянных моляров (74,49 ± 1,87%) - области зубного ряда, являющейся наиболее важной для правильного формирования жевательного аппарата. Необходимость сохранения временных зубов обусловлена их ролью в процессе становления высоты прикуса; правильного формирования зубных рядов и в обеспечении их нормального роста; своевременном прорезывании и правильном размещении постоянных зубов в альвеолярном отростке (Снагина Н.Г., 1972; Виноградовой Т.В., 1987, 2014; Cameron А.С., Widmer R.P., 2003).
Методы исследования
Тест P.Wilson (1979) помогает определить настоящее и желаемое эмоциональное состояние и даже в какой-то степени осознать свое положение в обществе. Ребенку представляется рисунок дерева с изображенными человечками. У каждого из человечков разное настроение, и они занимают различное положение. Ребенка спрашивают: «Где ты на дереве?» (рис.2.4).
Изобразительный материал для теста «Где вы на дереве?». Выбор позиции № 1, 3, 6, 7 характеризует установку на преодоление препятствий, № 2, 11, 12, 18, 19 – общительность, дружескую поддержку, № 4 – устойчивость положения (желание добиваться успехов, не преодолевая трудности, № 5 – утомляемость, слабость, небольшой запас сил, застенчивость, № 9 – мотивация на развлечения, № 13, 21 – отстраненность, замкнутость, тревожность, № 8 – уход в себя, № 10, 15 – комфортное состояние, нормальная адаптация, № 14 – кризисное состояние, «падение в пропасть», № 20 – завышенная самооценка, установка на лидерство, № 16 – ощущение поддержки другим, № 17 – необходимость поддерживать других.
На моделях челюстей проводили измерения ширины зубных рядов между клыками (сравнивали с нормативами А.Б.Слабковской (1995)), премолярами и молярами (сравнивали с нормативами H.Linder и G.Harth (1930), длины переднего отрезка (сравнивали с нормативами G.Korkhaus (1957)).
Измеряли величину промежутка в зубном ряду для отсутствующего/их или прорезавшегося вне зубного ряда зуба/ов и сравнивали с мезиодистальным/и размером/ами соответствующих постоянных зубов или зубов, взятых при одностороннем дефекте с противоположной стороны зубного ряда или при двустороннем дефекте – из таблицы В.Д.Устименко (1954) (рис.2.5).
Измерение места для отсутствующего зуба на моделях челюстей. Черная стрелка – величина места в зубном ряду для зуба, красная стрелка – мезиодистальный размер соответствующего постоянного.
Смещение косметического центра оценивали относительно срединного небного шва на верхнем зубном ряду и отмечали сторону А. Б. В. смещения. На нижнем зубном ряду измерения проводили относительно проекции срединного небного шва на модель н/ч (рис.2.6).
Методика переноса линии срединного небного шва с модели в/ч на нижнюю. А – отмечаем срединный небный шов на модели в/ч, Б – переносим отметки на передний торец модели, В – на задний торец, Г – складываем модель в окклюзию, Д – переносим на модель н/ч отметку с заднего торца модели в/ч, Е - переносим на модель н/ч отметку с переднего торца модели в/ч.
Проводили измерения сегментов: боковые – от мезиальной поверхности клыка до дистальной поверхности первого постоянного моляра, передний – от дистальной поверхности бокового резца справа до дистальной поверхности бокового резца слева. Сравнение проводили с суммой мезиодистальных размеров зубов, входящих в сегмент (рис.2.7). Рис.2.7. Измерения сегментов на моделях челюстей. Зеленая линия – боковой сегмент, синяя – передний.
Измерение мезиального сдвига боковых зубов в/ч проводили относительно шовно-сосочковой линии (RPT), которая проходит через задний край резцового сосочка и первую пару поперечных небных складок (рис. 2.8). Измеряли размер бокового сегмента от точки пересечения RPT с зубом до дистальной поверхности первого постоянного моляра. Полученные данные сравнивали с суммой мезиодистальных размеров премоляров, первого постоянного моляра и 1/3 размера клыка.
Ортопантомографическое исследование челюстей выполнялось в отделении лучевой диагностики МГМСУ, с помощью ортопантомографа PANOURA 10. Во время съемки соблюдались следующие правила укладки пациента: прямая спина, опущенные плечи, голова установлена в цефалостат, подбородок фиксирован в пластиковой опоре. Обследуемому пациенту рекомендовалось проглотить слюну и сомкнуть зубные ряды. Все ОПТГ челюстей повторно оценивали визуально, снимки с наклонами и поворотами головы были отбракованы. ОПТГ челюстей изучали на негатоскопе, на снимках проводили измерения линейных и угловых параметров, с помощью прозрачных линеек и транспортира.
Разработка методов детского протезирования
Отсутствие передней группы молочных зубов вызывает нарушение положение языка при его функции. Если в норме при глотании и произнесении звуков кончик языка должен упираться в небную поверхность шеек верхних резцов, то при их отсутствии кончик языка прокладывается между нижними зубами и альвеолярным отростком верхней челюсти. Подобное вынужденное положение языка фиксируется в виде привычки и мышечного стереотипа и приводит к формированию ряда нарушений. Инфантильный тип глотания приводит к возникновению вертикальной резцовой дизокклюзии и патологическому произношению шипящих звуков.
Выбор конструкции протеза
Все конструкции протезов в детском возрасте можно разделить на три вида: съемные, несъемные и комбинированные. Выбор вида конструкции зависит от ряда факторов. В первую очередь необходимо учитывать дисциплинированность ребенка, что будет свидетельствовать о способности пользоваться съемными аппаратами. Причем этот фактор является решающим в любой возрастной группе: дети дошкольного возраста могут снимать конструкцию бессознательно из-за дискомфорта, а в более старшем возрасте - сознательно избегать ношения из-за зависимости от мнения окружающих. Недисциплинированные пациенты неспособны носить съемные протезы, что вызовет в последующем ряд деформаций ЗЧС и требует педагогической и психологической коррекции. С другой стороны съемные конструкции протезов, особенно при обширных дефектах, восстанавливают функции ЗЧС, и преодолев период адаптации, пациент привыкает к конструкции, с трудом обходясь без нее впоследствии. В свою очередь несъемные конструкции протезов могут использоваться только при потере одного бокового зуба с ограничением дефекта двумя соседними зубами, что приводит к определенному лимиту показаний к ним.
Съемные протезы в детском возрасте представляют собой пластиночные конструкции с базисом, опорными элементами (кламмерами) и искусственными зубами (рис.3.31).
Базис съемного протеза может изготавливаться из прозрачной пластмассы при наличии аллергий в анамнезе, что исключает воздействие красителя на слизистую оболочку полости рта, который является активным аллергеном. Выбор количества, локализации и вида опорных элементов является одной из наиболее важных задач врача-ортодонта. Планирование опоры для протеза будет зависеть от количества искусственных зубов, локализации дефектов (односторонний/двусторонний, передний/боковой отдел и их сочетание), состояния имеющихся зубов (рис.3.32).
Выбор вида кламмера обусловлен прежде всего анатомическими особенностями строения молочных зубов - невыраженным экватором, что затрудняет фиксацию протеза. Также важным фактором является физиологическая стираемость зубов и изменение их размера и формы вследствие разрушения или пломбирования. Наиболее часто используются круглые кламмера и кламмера Адамса (рис.3.33).
Однако кламера Адамса могут использоваться только в боковых отделах верхнего зубного ряда при правильных контактах зубов-антагонистов по вертикали и трансверсали. Это обусловлено тем, что вестибулярная часть кламмера должна располагаться в области экватора и перекрытие верхними боковыми зубами нижних деформирует кламмер, смещая вестибулярную часть кламмера к десне и создавая возможность ее травмирования. Круглый кламмер не обеспечивает плотного прилегания к зубу, вызывает трудности в коррекции кламмера и расположении межзубном пространстве. Это вызвано большой толщиной проволоки. Реже используются многозвеньевые кламмера, имеющие те же недостатки, что и круглые.
При наличии сильно разрушенных зубов применяют фиксацию по Нападову. При постановке искусственных зубов важным моментом является плотное прилегание базиса ко всем поверхностям альвеолярного/ой отростка (части), что при использовании аппарата для жевания оказывает давление на альвеолярный отросток и стимулирует прорезывание постоянных зубов. Для создания плотных множественных фиссурно-бугорковых контактов требуется пришлифовка искусственных зубов.
Положение постоянных зубов и размеры зубных рядов после ранней потери молочных по данным расчета моделей челюстей
Полезная модель решает техническую задачу улучшения эксплуатационных характеристик межзубной распорки, а именно увеличения срока ее службы при замещении дефекта зубного ряда при ранней потере молочных зубов.
Поставленная техническая задача решается тем, что в межзубной распорке, включающей размещенную в области дефекта зубного ряда проволочную конструкцию с передним сгибом и двумя отходящими от него отрезками в дистальном направлении вдоль оральной и вестибулярной сторон зубного ряда, причем сгиб контактирует с зубом, ограничивающим дефект с проксимальной стороны, а проволочные отрезки припаяны концами к тонкостенной металлической оболочке, которая зафиксирована на опорном зубе, ограничивающем дефект с дистальной стороны, - согласно полезной модели, - сгиб выполнен в виде плеча апроксимального кламмера, которое охватывает оральную и вестибулярную поверхности молочного клыка, будучи прижатым к дистальному скату его бугра с возможностью скольжения по нему при расширении границ дефекта; оболочка зафиксирована на втором молочном моляре; в месте отсутствующего зуба проволочная конструкция заключена в тело из самоотверждаемой пластмассы с окклюзионной поверхностью для зубов-антагонистов и поверхностью с противоположной альвеолярной стороны, с созданием здесь промывочного пространства при смонтированной во рту распорке; причем для возможности крепления пластмассового тела к проволочной конструкции она выполнена в этом месте с сопряжением отрезков.
От осуществления полезной модели ожидается технический результат, совпадающий с существом решаемой задачи.
Как показано на рис. 3.58- А и Б, выполненная согласно полезной модели межзубная распорка включает размещенную в области дефекта зубного ряда конструкцию из проволоки (обычно диаметром 0,6 мм) с передним сгибом 1 и двумя отходящими от него в дистальном направлении отрезками 2 и 3, расположенными вдоль оральной и вестибулярной сторон зубного ряда, соответственно. Эти отрезки припаяны концами к тонкостенной металлической оболочке 4, зафиксированной несъемно на опорном зубе втором молочном моляре, который ограничивает дефект с дистальной стороны. При этом упомянутый проволочный сгиб надет на молочный клык 6, который ограничивает дефект с проксимальной стороны. В месте отсутствующего зуба первого молочного моляра проволочная конструкция заключена в тело 5 из самоотверждаемой пластмассы с окклюзионной поверхностью для зубов-антагонистов и поверхностью с противоположной альвеолярной стороны, с созданием здесь промывочного пространства при смонтированной во рту распорке. Как показано на рис.3.58 -В, для возможности крепления пластмассового тела к проволочной конструкции она выполнена в этом месте с сопряжением (наложением одного на другой) отрезков 7. Для удержания пластмассы проволочная конструкции может выполняться также с изгибами различной конфигурации (например, змеевидными). Упомянутый сгиб 1 межзубной распорки является плечом проволочного апроксимального кламмера, которое охватывает оральную и вестибулярную поверхности молочного клыка, будучи прижатым к дистальному скату его бугра с возможностью скольжения по нему при расширении границ дефекта. Упомянутая оболочка 4, зафиксированная обычно стеклоиономерным цементом, в конкретном случае представляет собой известную ортодонтическую коронку, но может быть также известным ортодонтическим кольцом.
Ранняя потеря молочных зубов является распространенным явлением, которое грозит нарушением всей зубочелюстной системы. Если не принять срочные меры по замещению возникшего дефекта зубного ряда посредством ортодонтического устройства, вблизи дефекта начинается перестройка зубного ряда, распространяющаяся затем на оба зубных ряда. Происходят наклоны зубов в сторону дефекта, вертикальное перемещение зубов, лишенных антагонистов, поворот зубов вокруг оси, а также возможны аномалии прорезывания и положения постоянных зубов.
Все эти осложнения предотвращает смонтированная в области дефекта полезная модель. Благодаря наличию в ней предложенного апроксимального кламера обеспечивается надежная фиксация зубной распорки, поддерживается постоянный контакт ее с молочным клыком при росте ребенка, жевательная нагрузка распределяется на оба зуба, ограничивающих дефект. Наличие пластмассового тела с окклюзионной площадкой в месте отсутствующего зуба улучшает жевательную функцию благодаря контакту с зубами-антагонистами, а промывочное пространство под указанным телом обеспечивает необходимый уровень гигиены. Пластмассовое тело, скрепленное с проволочной конструкцией распорки, обеспечивает ей необходимую жесткость против проседания под жевательной нагрузкой и предохраняет десну от травмирования.
Опытная эксплуатация описанной межзубной распорки подтвердила ее эффективность в течение всего срока пользования от потери первого молочного зуба у малолетнего пациента до начала прорезывания сменяющего зуба. Таким образом, достигнут ожидаемый от осуществления полезной модели технический результат: улучшение эксплуатационных характеристик межзубной распорки, а именно увеличение срока ее службы при замещении дефекта зубного ряда при ранней потере молочных зубов. Дополнительным техническим результатом является повышение качества зубочелюстной системы благодаря улучшению жевательной функции в области дефекта зубного ряда.
Полезная модель реализуется на базе освоенных материалов, технологических процессов и оборудования. Для верхнего зубного ряда может применяться межзубная распорка аналогичная описанной выше для нижнего зубного ряда.
Полезная модель, представляющая собой несъемное ортодонтическое устройство, рекомендуется к использованию для замещения дефекта зубного ряда, когда врачу не приходится рассчитывать на достаточную кооперацию с малолетним пациентом.