Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Распространённость зубочелюстных аномалий у детей, проживающих в России и странах ближнего и дальнего зарубежья 12
1.2. Структура зубочелюстных аномалий у детей, проживающих в России и странах ближнего и дальнего зарубежья 17
1.3. Распространённость и структура зубочелюстных аномалий у детей, проживающих в г. Краснодаре и территориях Краснодарского края 20
1.4. Нуждаемость детей с зубочелюстными аномалиями в ортодонтической помощи и пути её совершенствования 22
1.5. Методы обследования детей с зубочелюстными аномалиями 32
1.6. Методы профилактики и лечения детей с зубочелюстными аномалиями 35
1.7. Основные принципы организации ортодонтической помощи детям с зубочелюстными аномалиями 39
1.8. Состояние системы оказания ортодонтической помощи детям, проживающим в Краснодарском крае 41
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Материалы исследования 43
2.1.1. Клиническая характеристика групп обследуемых детей 43
2.1.2. Количественная характеристика материала исследования 43
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Основные (клинические) методы обследования детей с зубочелюстными аномалиями 45
2.2.2. Дополнительные (специальные) методы обследования детей с зубочелюстными аномалиями 48
2.2.2.1. Антропометрические методы исследования 49
2.2.2.2. Графические методы исследования 51
2.2.2.3. Рентгенологические методы исследования 52
2.2.3. Статистические методы исследования 53
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 55
3.1. Результаты профилактического осмотра детей, проживающих в г. Краснодаре и территориях Краснодарского края с разным уровнем социально-экономического развития и эффективности системы здравоохранения 55
3.1.1. Результаты профилактического осмотра детей, проживающих в г. Краснодаре 56
3.1.2. Результаты профилактического осмотра детей, проживающих в г. Анапе, г. Новороссийске 63
3.1.3. Результаты профилактического осмотра детей, проживающих в отдельных (Апшеронском, Крыловском) районах Краснодарского края 68
3.1.4. Сравнительный анализ распространённости и характера зубочелюстных аномалий у обследованных детей в г. Краснодаре и территориях Краснодарского края 73
3.2. Факторы риска формирования и развития зубочелюстных аномалий у детей 81
3.3. Структура зубочелюстных аномалий у детей, получающих ортодонтическое лечение, по материалам архива медицинских карт 87
3.4. Совершенствование способов лечения детей с зубочелюстными аномалиями в период сменного прикуса 91
3.5. Совершенствование методов исследования диагностических моделей челюстей в период постоянного прикуса 95
3.6. Результаты диагностики и лечения детей с зубочелюстными аномалиями в период раннего сменного прикуса (подгруппа 2 а) 98
3.7. Результаты диагностики и лечения детей с зубочелюстными аномалиями в период позднего сменного прикуса (подгруппа 2 б) 111
3.8. Результаты диагностики и лечения детей с зубочелюстными аномалиями в период постоянного прикуса (подгруппа 2 в) 127
Глава 4. Система мер по реабилитации детей с зубочелюстными аномалиями, проживающими в г. Краснодаре и территориях Краснодарского края 141
4.1. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий по снижению распространённости и тяжести зубочелюстных аномалий у детей 143
4.2. Схема взаимодействия специалистов и пути реализации лечебно-профилактических мероприятий в ходе комплексной реабилитации детей с зубочелюстными аномалиями в территориях Краснодарского края 146
Заключение 148
Выводы 162
Практические рекомендации 164
Список сокращений 165
Список литературы 166
Приложения 185
- Нуждаемость детей с зубочелюстными аномалиями в ортодонтической помощи и пути её совершенствования
- Результаты профилактического осмотра детей, проживающих в отдельных (Апшеронском, Крыловском) районах Краснодарского края
- Результаты диагностики и лечения детей с зубочелюстными аномалиями в период позднего сменного прикуса (подгруппа 2 б)
- Результаты диагностики и лечения детей с зубочелюстными аномалиями в период постоянного прикуса (подгруппа 2 в)
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Зубочелюстные аномалии (ЗЧА) составляют важную группу в структуре тесно взаимосвязанных между собой патологических состояний зубочелюстно-лицевой области (ЗЧЛО). По данным отечественных и зарубежных авторов распространённость ЗЧА у детей в различных регионах вариабельна, колеблется от 11,4 % до 71,7 % и не имеет тенденции к снижению. Сформированные ЗЧА приносят ощутимый ущерб эстетическому и функциональному состоянию ЗЧЛО, влияют на качество жизни детей [Э.М. Кузьмина, 2009; И.В. Токаревич, Е.А. Гарбацевич, И.В. Москалёва и др., 2010; Ф.Я. Хоро-шилкина, 2016; Л.С. Персин, 2016; В.К. Леонтьев, Л.П. Кисельникова, 2017].
Выявление распространённости и структуры ЗЧА и факторов риска их возникновения и прогрессирования является необходимым условием для рационального планирования и эффективного оказания лечебно-профилактической орто-донтической помощи детям [В.Г. Сунцов, В.А. Дистель, А.В. Лосев, 2005; Ф.Я. Хорошилкина, 2010; F. Stahl, R. Grabowski, K. Wigger, 2003]. Однако, авторы публикаций чаще уделяют внимание распространённости ЗЧА в целом, реже – отдельных видов ЗЧА и крайне редко – детальному исследованию отклонений зубо-челюстной системы (ЗЧС) от нормы.
Лечение детей со сформированными, нередко имеющими сочетанный характер, зубочелюстными аномалиями продолжительное, трудоёмкое, дорогостоящее и часто – недостаточно эффективное. В этой связи, считают рациональным раннее выявление формирующихся ЗЧА, факторов риска их возникновения и своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий [Ю.Л. Образцов, 2007; Н.Г. Аболмасов, Н.Н. Аболмасов, 2008; Ф.Я. Хорошил-кина, 2010; Т.А. Осетрова, В.Г. Дьяченко, С.А. Галеся и др., 2011; Миттчел Лаура, 2017; F. Stahl, R. Grabowski, K. Wigger, 2003]. Особенно привлекательными являются возможности использования физиологических резервов формирующейся ЗЧЛО [Л.С. Персин, 2007; Миттчел Лаура, 2010], но этой проблеме в литературе уделяется недостаточно внимания.
Сохраняется активный интерес к совершенствованию и улучшению качества диагностики ЗЧА у детей с применением основных и дополнительных методов исследования [А.Р. Ага-заде, З.В. Гасымова, 2008; Нётцель Франк, Шультц Кристиан, 2006; Ф.А. Паслер, Х. Виссер, 2007; А.Ю. Васильев, Ю.И. Воробьев, Н.С. Серова, 2008; Ф.С. Аюпова, К.К. Гаспарян, 2015; А.Б. Слабковская, 2013; Ф.С. Аюпова, Ю.С. Павлий, 2016; Л.С. Персин, 2016]. Неоспоримым остаётся факт, что в практической ортодонтии наиболее востребованы достоверные, легко выполнимые, наглядные для пациента, требующие минимальных временных и материальных затрат, эффективные инструментальные способы выявления нарушений строения и функций ЗЧЛО. В этой связи необходимо их дальнейшее совершенствование.
Степень разработанности темы. В литературе опубликованы результаты единичных исследований распространённости и структуры ЗЧА у детей Краснодарского края [Д.О. Романов, 2006, 2010; М.В. Турьянская, 2011; Е.О. Любомирская, 2013]. Известные данные разноречивы, свидетельствуют о высокой распространённости ЗЧА в отдельных территориях края. Недостаточно изучена распространённость отдельных видов ЗЧА и характер их проявлений у детей, что подтверждает необходимость проведения более подробных исследований в территориях Краснодарского края.
Необходимость снижения распространённости и тяжести проявлений ЗЧА у детей подтверждает актуальность поиска путей совершенствования и разработки новых способов диагностики, повышения качества лечения и профилактики ортодонтической помощи.
Значимость решения вышеуказанных проблем для теоретической орто-донтии, актуальность и перспективность применения результатов труда в практическом здравоохранении послужили основанием для проведения настоящего научного исследования.
Цель исследования – повысить эффективность организации и оказания ортодонтической помощи детям, проживающим в территориях Краснодарского края с различным уровнем медико-социальной и ресурсной эффективности здравоохранения.
Задачи исследования:
-
Выявить особенности распространённости ЗЧА в периоды сменного и постоянного прикуса у детей, проживающих в г. Краснодар и территориях Краснодарского края и разработать карту профилактического стоматологического обследования.
-
Изучить характер ЗЧА и выявить факторы риска их возникновения у детей в зависимости от периода формирования прикуса и территории проживания.
-
Дать сравнительную характеристику эффективности комплексной реабилитации детей с ЗЧА в различные в периоды сменного и постоянного прикуса.
-
Усовершенствовать способы лечения и выявления отклонений зубной дуги от индивидуальной нормы для оценки эффективности лечения ЗЧА у детей.
-
Разработать лечебно-профилактический комплекс и усовершенствовать схему взаимодействия специалистов при лечении детей с ЗЧА в территориях Краснодарского края с различным уровнем медико-социальной и ресурсной эффективности здравоохранения.
Научная новизна исследования. Впервые:
-
Проведён подробный анализ распространённости, характера ЗЧА и факторов риска их формирования в территориях Краснодарского края с различным уровнем медико-социальной и ресурсной эффективности здравоохранения;
-
Разработан лечебно-профилактический способ, позволяющий создать условия для физиологического роста зубоальвеолярных дуг и челюстей, способствующий самостоятельному прорезыванию аномально расположенных зачатков постоянных зубов. Получен патент на изобретение Российской Федерации № 2546098 «Способ коррекции направления прорезывания постоянных боковых зубов»;
-
Создан комплект трафаретов для выявления отклонений положения зубов, формы и размеров зубной дуги и её сегментов от индивидуальной нормы в период постоянного прикуса. Получен патент на изобретение Российской Федерации № 2486875 «Способ контроля ортодонтической коррекции верхней зубной дуги и её сегментов».
Теоретическая и практическая значимость исследования. Использование разработанных современных усовершенствованных способов диагностики и лечения ЗЧА в соответствии с возрастными показаниями, разновидностью и степенью тяжести зубочелюстных аномалий позволяет повысить эффективность выявления и устранения нарушений окклюзии, сократить сроки, а в неко-4
торых случаях исключить необходимость более трудоёмкого и дорогостоящего ортодонтического лечения.
Внедрение предложенного комплекса диагностических и лечебно-профилактических мер и схемы взаимодействия специалистов с учётом распространённости, характера ЗЧА и факторов риска их формирования позволит повысить доступность квалифицированной помощи детям с нарушениями строения и функций зубочелюстно-лицевой области в территориях Краснодарского края с различным уровнем медико-социальной и ресурсной эффективности здравоохранения.
Методология и методы исследования. Сбор данных и обработка полученных результатов проводились в соответствии с разработанным диссертантом дизайном исследования, в котором были чётко сформулированы задачи, определены современные методы диагностики, лечения и профилактики ЗЧА, статистические методы обработки полученных данных.
Положения, выносимые на защиту:
-
Распространённость, характер ЗЧА и факторы риска их формирования различны у детей, проживающих в территориях Краснодарского края с различным уровнем медико-социальной и ресурсной эффективности здравоохранения.
-
Способ коррекции направления прорезывания постоянных боковых зубов позволяет создать условия для физиологического роста зубоальвеолярных дуг, самостоятельного прорезывания аномально расположенных зачатков постоянных зубов и формирования физиологической окклюзии.
-
Применение комплекта типовых трафаретов обеспечивает достоверность и наглядность выявления при экспресс-диагностике отклонений верхней зубной дуги от индивидуальной нормы, составить план коррекции зубной дуги и осуществить контроль эффективности лечения до максимального устранения аномалии.
Степень достоверности и апробация работы. О достоверности результатов и выводов выполненного исследования свидетельствует достаточное количество обследованных детей (n = 721), изученных медицинских карт из архива (n = 1000), анализ материала анкетирования (n = 120) и результатов диагностики и лечения детей с ЗЧА (n = 60).
Материалы диссертации доложены на II научно-практической конференции Южного федерального округа 15–16 апреля 2014 г. (г. Краснодар), конференции детских стоматологов (г. Краснодар, 2014 г., 2016 г.), ХVII международной конференции «Развитие науки в ХХI веке» 16 сентября 2016 (г. Харьков), IV International Scientific Conference 2016 г. (Los Angeles), а также на совместном заседании профильных кафедр стоматологического факультета ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.
Внедрение результатов исследования. Теоретические и практические рекомендации диссертационного исследования включены в учебно-методическое пособие «Ортодонтия и детское протезирование» (Краснодар, 2015), используются в учебном процессе на лекциях и практических занятиях при обучении студентов стоматологического факультета, клинических ординаторов, аспирантов, врачей-стоматологов на циклах усовершенствования.
Материалы диссертации внедрены в лечебно-профилактическую работу стоматологической поликлиники ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России» (г. Краснодар), ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 2» (г. Краснодар), ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» (г. Краснодар), МБУЗ «Детская
стоматологическая поликлиника» (г. Новороссийск), МАУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» (г. Анапа).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 статей, из них 10 – в изданиях, включенных в Перечень рецензируемых научных изданий или входящих в международные реферативные базы данных и системы цитирования, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук и издания, приравненные к ним, в том числе получено 2 патента на изобретение.
Личный вклад соискателя. Автором самостоятельно проведен подробный обзор современных отечественных и зарубежных литературных источников (90 %). Разработаны методические и методологические основы диссертации, определены цели и задачи, дизайн и алгоритм исследования (85 %). Диссертант принимала непосредственное участие в составлении «Карты профилактического осмотра ребёнка врачом-стоматологом», «Анкеты пациента», в профилактическом стоматологическом обследовании детей и анкетировании их родителей. Самостоятельно провела клиническое исследование, курировала пациентов в течение всего времени наблюдения, внедряла в практику разработанные способы диагностики и лечения ЗЧА, полученные данные фиксировала в амбулаторных картах и протоколах исследования, фотографировала (87 %).
При личном участии диссертанта проведены обработка и статистический анализ полученного цифрового материала, результаты представлены в виде таблиц и графиков, подготовлены публикации, сформулированы выводы и практические рекомендации (85 %).
Степень личного участия диссертанта в обследовании детей и статистической обработке полученного материала составляет 87 %, в клинической части – 88 %.
Объём и структура диссертации. Работа выполнена на 197 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Список литературы включает 167 источников, из которых 124 работ отечественных и 43 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 37 рисунками.
Нуждаемость детей с зубочелюстными аномалиями в ортодонтической помощи и пути её совершенствования
Источники литературы, посвящённые изучению нуждаемости и эффективности оказания ортодонтической помощи населению, отражают результаты экспертной оценки её состояния в регионах страны, разработанные организационные технологии и эффективность их внедрения на уровне субъектов РФ.
Нуждаемость в ортодонтическом лечении рекомендуют определять по медицинскому и психосоциальному критериям. Объективным критерием считают результат теста ЮШ (эстетический компонент) и субъективным – ответы на вопросы анкеты-опросника [У.Р. Проффит, 2017]. Нуждаемость в ортодонтической помощи достоверно отражает эстетический индекс DAI (The Dental Aesthetic Index), который рассчитывают по клиническим признакам патологии в полости рта, не учитывая ее внешние проявления и самооценку самим обследуемым. DAI был предложен N.C. Cons и соавторами (США) в 1986 году, рекомендован ВОЗ для оценки состояния прикуса на индивидуальном уровне и при проведении эпидемиологического обследования населения с 12-летнего возраста в ключевых возрастных группах. На основании результатов оценки шкалы эстетического индекса DAI определена степень нуждаемости детей (г. Москва) в ортодонтической помощи. Из 500 обследованных детей (г. Москва) в возрасте от 12 до 19 лет ЗЧА имели 74,8 %, из которых 42 % нуждались в обязательной ортодонтической помощи [И.В. Гуненкова, Е.С. Смолина, 2007]. В отличие от индекса DAI индекс IOTN (The Index of Orthodontic Treatment Need) предназначен для быстрой оценки выраженности ЗЧА при осмотре пациента, либо – по клиническим моделям зубных рядов, и состоит из двух компонентов: The Dental Health Component (DHC) и The Aesthetic Component (AC). Компонент стоматологического здоровья включает в себя 5 степеней. Эстетический компонент определяется по таблице, в основу которой положена систематизация эстетической привлекательности Evans и Shaw. Рейтинг определяет сам пациент и результат отражает мотивацию к получению ортодонтической помощи. C применением индекса IOTN изучена степень нуждаемости и востребованности ортодонтической помощи у 1258 детей и подростков (Республика Дагестан) в возрасте 11–17 лет. Оказалось, что более половины детей и подростков имеют ту или иную патологию, но лишь около четверти детей и подростков осознают необходимость ортодонтического лечения, хотя по компоненту стоматологического здоровья того же индекса этот показатель превышает 50 % [С.М. Шамов, 2012]. Социологические исследования показали достаточно низкий уровень мотивации к ортодонтическому лечению как самих детей, так и их родителей. Считают, что в обязательном ортодонтическом лечении нуждаются 7,8 % всех обследованных школьников (г. Москва), настоятельно рекомендовано лечение 19,0 %, избирательно показано – 15,0 %, не требуется или небольшая потребность в минимальном лечении у 58,0 % обследованных. Из нуждающихся в ортодонтической помощи на лечении находятся всего 44,2 %, из которых только 50,3 % школьников готовы выполнять все рекомендации врача-ортодонта [М.Ф. Вильк, А.С. Алейников, А.В. Чернышев, 2013].
Анкетирование показало, что 49,25 % родителей детей (г. Хабаровск) с ЗЧА оценивают состояние как удовлетворительное, а 41,94 % (г. Улан-Удэ) считают плохим. Основная часть респондентов (54,64 % в г. Хабаровске и 61,94 % в г. Улан-Удэ) обратилась к врачу-ортодонту по собственной инициативе [С.В. Проскокова, 2008].
В этой связи, для разработки мер по профилактике и лечению детей с ЗЧА необходимы сведения, полученные при эпидемиологических исследованиях. В 2011 г. было осмотрено 96,4 % подростков в 83 регионах страны. У 651647 подростков (57 %) впервые выявлены те или иные заболевания. В этой связи рекомендуется сплошная дифференцированная диспансеризация детей всех возрастов и углубленная – в критические периоды – 1 год, 3 года, 6–7 лет, 10 лет, 14–17 лет [Л.Н. Малахова, Т.А. Пракуда, 2009].
Расчет объёма ортодонтической помощи, в которой нуждаются дети, показывает, что в период начального сменного прикуса он составляет 58,07 ± 12,18 УЕТ, завершающего сменного прикуса – 63,70 ± 11,73 УЕТ (p 0,05), а продолжительность ортодонтического лечения – 15,92 ± 4,85 и 18,04 ± 4,61 мес. (p 0,05) соответственно.
Подробное изучение состояния основных специальностей и отраслей деятельности стоматологической службы страны, эффективности её деятельности в области профилактики заболеваний, убедило авторов [В.К. Леонтьев, А.Ю. Малый, 2007; А.Н. Луценко, 2013] в актуальности разработки протоколов ведения больных, в том числе – со стоматологическими заболеваниями.
На основе анализа статистических данных за 2009–2011 гг., отраженных в сборнике «Стоматологическая помощь населению Московской области» (2009, 2010, 2011), осуществлена экспертная оценка реализованных объёмов и видов ортодонтической помощи, оказываемой 400 воспитанникам детских домов в 8 регионах Московской области. Изучен охват воспитанников детских домов групповой и индивидуальной профилактикой стоматологических заболеваний и мероприятиями по профилактике ЗЧА. Считают, что в организованных детских коллективах (детские сады, школы, интернаты, детские санатории) должна развиваться профилактическая ортодонтия. В связи с отсутствием в штатах детских домов врачей-ортодонтов, в регионах Московской области разработана функционально-организационная модель с включением в её структуру дополнительного модуля – мобильного стоматологического кабинета [И.В. Гуненкова, Е.С. Смолина, 2007].
Проведена экспертная оценка состояния стоматологической, в том числе ортодонтической, помощи детскому населению Белгородского региона. Установлено увеличение доступности ортодонтической помощи в г. Белгороде за последние несколько лет за счет повышения уровня укомплектованности службы специалистами. Авторы утверждают, что, профилактика стоматологических заболеваний требует затрат в 5–6 раз меньше, чем их лечение. На основе мониторинга показателей работы стоматологической службы на примере Белгородской области разработана и апробирована информационно-аналитическая система региональной стоматологической службы, предусматривающая расчёт и анализ показателей стоматологической заболеваемости, показателей результатов деятельности и ресурсного обеспечения службы. Предложен интегральный показатель стоматологической заболеваемости населения, позволяющий комплексно оценить ситуацию в регионе с учётом нескольких факторов и их значимости. Разработано алгоритмическое и программное обеспечение системы мониторинга стоматологической заболеваемости населения, включающее показатели деятельности и ресурсного (кадрового и финансового) обеспечения стоматологической службы региона [С.Н. Гонтарев, О.А. Саламатина, 2011].
Сравнительный анализ показателей стоматологического здоровья детей в организованных детских коллективах Астраханской области выявил снижение роста распространённости, интенсивности кариеса и ЗЧА у детей в тех школах, где регулярно проводилась плановая стоматологическая санация и ухудшение этих показателей – при её отсутствии. Сделан вывод о том, что плановая стоматологическая санация в организованных детских коллективах необходима и очень эффективна для улучшения качества жизни детского населения [Т.С. Осетрова, 2007].
Анализ динамических рядов показателей эффективности санационной работы среди школьников Хабаровского края (с 1990 по 2009 г.) показал достоверную тенденцию снижения эффективности службы. Установлено, что повсеместно практикующееся раннее удаление зубов у детей вызывает деформацию зубных рядов, задержку прорезывания постоянных зубов. По этой причине уже в 6-летнем возрасте более 22 % детей нуждаются в помощи врача стоматолога-ортодонта. По мнению авторов, рост уровня ЗЧА у детей на фоне снижения доступности и качества стоматологической помощи требует разработки и реализации управленческих решений, направленных на устранение причин формирующихся тенденций [К.В. Симонова, А.В. Чабан, А.А. Антонова, 2011]. В течение 2010–2012 гг., на основе разработанных организационных технологий и системы показателей, исследована сеть стоматологических медицинских организаций Хабаровского края, их штаты и ресурсное обеспечение. Авторы пришли к мнению, что ортодонтическая служба на уровне субъекта федерации представляет собой многоуровневую интегрированную структуру, функционирующую на основе стандартизованных требований к ресурсному и технологическому обеспечению, нацелена на достижение стандартизованных результатов медицинской деятельности [В.Д. Вагнер, Л.Е. Смирнова, 2010; В.О. Щепин, В.Д. Вагнер, А.В. Чабан, Н.А. Капитоненко, 2016].
Результаты профилактического осмотра детей, проживающих в отдельных (Апшеронском, Крыловском) районах Краснодарского края
Изучен стоматологический статус (таблица 3.9) детей, проживающих в Апшеронском и Крыловском районах (основная группа 1, подгруппа 1в, n = 299), в том числе в период раннего сменного прикуса (подгруппа № 1, n = 213), в период позднего сменного прикуса (подгруппа № 2, n = 63) и в период постоянного прикуса (подгруппа № 3, n = 23).
Распространённость кариеса в группах обследованных детей достигала 28,17 % (подгруппа № 1), 54 % (подгруппа № 2) и 34,78 % (подгруппа № 1). Результат изучения интенсивности кариеса и его осложнений оказался следующим. Среднее значение индекса КПУ+кп у детей подгруппы № 1 и № 3 был равным 0,70 ± 0,09, что статистически в 2 раза ниже (р 0,001), чем у детей подгруппы № 2 - 1,43 ± 0,20. Установили достоверно значимые отличия показателей индекса КПУ среди детей 1 и 2 подгрупп (р 0,05).
Средние значения ГИ по Green-Vermillion для всех подгрупп (0,27 ± 0,03) и индекса КПУ + кп (0,85 ± 0,08) подтверждают хороший уровень гигиены полости рта, низкую интенсивность кариеса и его осложнений.
Рассматривали распространённость всех аномалий в выборках для групп различного возраста (таблица 3.10).
Так, в подгруппе № 1 доля больных была равна 13,6 %, в подгруппе № 2 – 41,3 % и в подгруппе № 3 доля равнялась 26,1 %. Статистически значимым (р 0,00001) оказалось отличие доли больных в подгруппе № 2 от доли для подгруппы № 1. В подгруппе № 2 наблюдается наибольшая доля детей с аномалиями зубных рядов. У детей Апшеронского и Крыловского районов выявлено, что только в подгруппе № 1 аномалии зубных рядов встречаются значительно (р 0,05) реже 21,1 %, чем в других сравниваемых подгруппах № 2 (38,1 %) и № 3 (39,1 %). Если доли детей с ЗЧА в подгруппе № 2 и в подгруппе № 3 примерно одинаковы (р 0,05), то характер аномалий различен. В подгруппе № 2 доля детей с сочетанием аномалий почти в 2,6 раза превышает среднюю долю среди всех детей (р 0,001) и в 3,0 раза больше по сравнению с подгруппой № 3, а с подгруппой № 1 в 4,6 раза (р 0,001).
Изучали отклонения от нормы формы, размеров и симметричности зубных дуг (таблица 3.11).
Оказалось, что 20,4 % обследованных детей имели нарушения зубных дуг. При этом форма верхнего и нижнего зубных рядов была нарушена значительно реже (соответственно 2,0 % и 4,0 %), чем их симметрия (соответственно 13,0 % и 10,7 %) и размеры (соответственно 18,4 % и 14,0 %) при статистически значимом различии аномалий формы от остальных аномалий зубных рядов (р 0,05). Для аномалий размеров и симметрии статистически значимого различия не выявлено. Различий в распространённости аномалий для верхнего и нижнего рядов не выявлено ни для одной аномалии в целом у всех обследованных детей (n = 299) из Апшеронского и Крыловского районов (рт 0,05).
Аномалии соотношения зубных рядов (таблица 3.12) были выявлены у 26,1 % обследованных детей.
Во фронтальном отделе зубных рядов нарушения контактов зубов-антагонистов выявляли в вертикальном (2,7 %), сагиттальном (3,3 %) и трансверсальном (20,1 %) направлениях. В боковых отделах зубных рядов определяли нарушения в сагиттальном направлении, как справа (3,0 %), так и слева (2,3 %) и реже, чем в трансверсальном направлении (соответственно 14,7 % и 10,4 %). В трансверсальном направлении во всех отделах наблюдали статистически значимое отличие (р 0,0001) от сагиттального и вертикального направлений. В различных возрастных группах наибольшее распространение наблюдалось в подгруппе № 2 и в трансверсальном направлении.
Таким образом, у большинства обследованных нами детей, проживающих в Апшеронском и Крыловском районах выявили хороший уровень гигиены полости рта, что подтверждало среднее значение ГИ по Green-Vermillion в пределах от 0,38 ± 0,05 до 0,40 ± 0,07. Распространённость кариеса и его осложнений отличалась в периодах начального сменного (28,17 %), конечного сменного (54 %) и постоянного (34,78 %) прикуса и, в среднем, была равна 66,25 %. Интенсивность кариеса и его осложнений была наиболее высокой в конечном периоде сменного прикуса, где индекс КПУ+кп был равен 1,43 ± 0,20. Среднее значение индекса КПУ + кп оказалось равным 0,85 ± 0,08. Распространённость ЗЧА в среднем составила 39,1 %. При этом сочетанные ЗЧА (20,4 %) встречались достоверно реже (р 0,05), аномалии зубных рядов (20,4 %) и окклюзии (26,1 %). Подробное изучение основных параметров зубных дуг и окклюзионных соотношений показало их многообразие, отличия и изменчивость в периоды начального сменного, позднего сменного и постоянного прикуса. В этой связи целесообразно подробно регистрировать все отклонения от нормы формы, размеров, симметричности зубных рядов и окклюзии во фронтальном и боковых отделах в трёх взаимно-перпендикулярных направлениях и добиваться из устранения при проведении лечебно-профилактических мероприятий.
Результаты диагностики и лечения детей с зубочелюстными аномалиями в период позднего сменного прикуса (подгруппа 2 б)
Проведён анализ результатов реабилитации 20 детей (12 девочек и 8 мальчиков), обратившихся в возрасте 10–12 лет на ортодонтическое лечение с жалобами на привлекающие внимание нарушения положения передних зубов и их контактов, некоторые указывали на затруднённое откусывание пищи, нарушение речи. Из 20 детей 8 чел. (40 %) проживали в г. Краснодар, 7 чел. (35 %) – в г. Новороссийск, 3 чел. (15 %) – в г. Анапа, 1 чел. (5 %) – в Апшеронском районе и 1 чел. (5 %) – в Крыловском районе. Все (100 %) обратившиеся за помощью дети имели ЗЧА, сопровождающиеся характерными эстетическими и функциональными нарушениями.
Пациенты были обследованы комплексно. Применяли основные (клинические) и, по индивидуальным показаниям – дополнительные (специальные, инструментальные) методы исследования. Методом фотометрии оценивали пропорциональность среднего и нижнего отделов лица, симметричность и профиль лица. При выявлении клинических признаков скелетных нарушений у детей с ЗЧА применяли метод телерентгенографии головы, анализ полученных ТРГ проводили по методу Schwarz. Состояние временных зубов и зачатков постоянных зубов оценивали с учётом клинических проявлений, а также – в сравнении с критериями, характерными для возрастной нормы (В.К. Леонтьев, Л.П. Кисельникова, 2010). В каждом клиническом случае для оценки состояния костной ткани зубочелюстного аппарата, зачатков постоянных зубов, временных и постоянных зубов использовали возможности ортопантомографии (Ф.С. Аюпова, Ю.С. Павлий, 2016). Всего было изучено 40 фотографий лица в прямой и боковой проекциях, 50 пар диагностических моделей челюстей, 45 ортопантомограмм, 2 профильные телерентгенограммы головы. Результаты исследований вносили в Медицинскую карту стоматологического больного (043-У), дополненную приложением, подробно отражающим ортодонтический статус ребёнка, сравнивали с данными, характерными для индивидуальной нормы и физиологической окклюзии (Ф.Я. Хорошилкина, 2016; Л.С. Персин, 2016).
Стоматологический статус детей подгруппы 2б, по значениям ГИ по Green-Vermillion и показателям интенсивности кариеса по индексу (КПУ+кп), в сравнении с подгруппой 2а был незначительно хуже (таблица 3.21).
У 40 % детей были выявлены отклонения сроков и последовательности прорезывания постоянных зубов от возрастных норм. У части детей были преждевременно потеряны временные клыки и моляры, что привело к аномалиям формы, размеров, симметричности зубных рядов.
В течение года всем пациентам проведены санация полости рта и, по показаниям, – коррекция мягких тканей преддверия полости рта. Все дети обучались гигиене полости рта с контролируемой чисткой зубов, 3–4 раза в год посещали терапевта-стоматолога для профилактического осмотра.
К концу 1-го года комплексной реабилитации улучшился уровень гигиены полости рта по значению ГИ по Green-Vermillion. Уменьшилось в 3 раза значение индекса «кп «, незначительно (на 0,6) уменьшилось значение индекса «КПУ + кп». Однако это мнимое улучшение стоматологического статуса детей в период позднего сменного прикуса произошло в результате удаления разрушенных и/или подвижных временных зубов. При этом значение индекса КПУ увеличилось почти в 1,8 раза. Эти результаты нашего исследования указывают на высокий уровень риска возникновения стоматологических заболеваний у детей в период позднего сменного прикуса и на необходимость активизации оказываемой детям комплексной лечебно-профилактической стоматологической помощи.
У всех детей, обратившихся за ортодонтической помощью, независимо от места их проживания, были выявлены ЗЧА (таблица 3.22). У всех обратившихся детей подгруппы 2б выявили ЗЧА, в том числе – у всех – аномалии зубных рядов, у 60 % – аномалии окклюзии в одном направлении, у 40 % – сочетанные ЗЧА. Обращает внимание, что выявленные в период позднего сменного прикуса ЗЧА отличались и имели более выраженный характер у детей, проживающих в исследованных нами территориях Краснодарского края, в сравнении со столицей края – г. Краснодар. В частности, сочетанные ЗЧА выявлены у 25 % детей, проживающих в г. Краснодар, в сравнении с аналогичными характеристиками зубочелюстного аппарата детей из г. Анапа (33,3 %) и г. Новороссийск (42,86 %).
Из 20 детей на момент обращения у 20 % (4 чел.) была выявлена нейтральная окклюзия, у 25 % (5 чел.) – дистальная окклюзия, у 10 % (2 чел.) – перекрёстная окклюзия, у 5 % (1 чел.) – открытая дезокклюзия, у 5 % (1 чел.) – мезиальная окклюзия, у 35 % (7 чел.) – сочетанные аномалии окклюзии. Аномалии окклюзии сопровождались характерными изменениями конфигурации лица, аномалиями формы и размеров зубных дуг, аномалиями положения и развития отдельных зубов. При этом частота выявления аномалий зубных рядов, аномалий окклюзии, сочетанных аномалий в процентном выражении была достоверно (р 0,05) выше, чем у детей подгруппы 1б основной группы 1.
Аномалии зубных рядов оказались более выраженными у у детей в период позднего сменного прикуса в сравнении с результатами обследования детей в период раннего сменного прикуса (таблица 3.23).
У всех детей подгруппы 2б были нарушены форма и размеры зубных рядов, несколько реже выявляли их асимметрию (у 60-80 % детей). Следует отметить, что после преждевременной потери временных моляров и/или клыков зубные ряды укорачивались, постепенная миграция сохранившихся зубов в сторону кариозно-разрушенных зубов и дефектов зубных рядов, приводила к значительному сужению и укорочению зубных рядов и их сегментов. При односторонних дефектах зубных рядов возникала их асимметрия, при двусторонних дефектах зубных рядов симметрия сохранялась. Показатели по методу Pont варьировали на верхней челюсти в области премоляров от –4,2 мм до +6,0 мм, в области моляров – от –2,5 мм до +2,7 мм, на нижней челюсти в области премоляров от –3,3 мм до +3,5 мм, в области моляров – от –1,6 мм до +2,2 мм. Отклонения переднего отдела зубных рядов от индивидуальной нормы колебались в пределах от –1,8 мм до +6,8 мм. В связи с различным сочетанием видов аномалий зубных рядов систематизировать средние значения отклонений от индивидуальной нормы было сложно. В среднем на одного обратившегося с ЗЧА ребёнка приходилось 5,85 аномалий зубных рядов.
Через 1 год комплексной реабилитации детей с ЗЧА число аномалий на одного ребёнка уменьшилось в 1,6 раза, однако у половины детей сохранились аномалии размеров и асимметрия зубных рядов, что безусловно отражалось на их форме. Возникала необходимость продолжительного расширения и удлинения зубных рядов до приближения их параметров к индивидуальной норме, стимуляции роста челюстей. Лечение проводили съёмными ортодонтическими устройствами, в конструкцию которых включали ортодонтические винты, пружины, вестибулярную и нёбную/лингвальную дуги, кламмеры. В результате таких лечебных воздействий устраняли дефицит места для зубов в зубном ряду, устраняли аномалии положения прорезавшихся постоянных зубов, создавали условия для физиологического прорезывания аномально расположенных зачатков постоянных зубов. В процессе лечения ширина и длина зубных рядов были изменены и приближены к индивидуальной норме, определяемой по общеизвестным методам Pont и Korkhaus, в большинстве случаев устранена асимметрия. Однако, эффективность ортодонтического устранения аномалий зубных рядов у детей, обратившихся в периоде позднего сменного прикуса (подгруппа 2б), оказалась ниже, чем у детей, обратившихся в периоде раннего сменного прикуса (подгруппа 1б).
Приближение размеров, симметричности и формы зубных рядов к индивидуальной норме позволило коррегировать соотношения зубных дуг в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях (таблица 3.24).
Результаты диагностики и лечения детей с зубочелюстными аномалиями в период постоянного прикуса (подгруппа 2 в)
Проведён анализ результатов реабилитации 20 детей (12 девочек и 8 мальчиков), обратившихся в возрасте 12–15 лет на ортодонтическое лечение. Из 20 детей 10 чел.(50 % ) проживали в г. Краснодар, 5 чел. (25 % ) – в г. Новороссийск, 3 чел. (15 %) – в г. Анапа, 1 чел. (5 %) – в Апшеронском районе и 1 чел. (5 %) – в Крыловском районе. Все (100 %) обратившиеся за помощью дети имели ЗЧА, сопровождающиеся эстетическими и функциональными нарушениями. Конфигурация лица, пропорциональность среднего и нижнего отделов, тип профиля в большинстве (78 %) случаев соответствовали виду окклюзии.
Результаты комплексного обследования внесены в Медицинскую карту стоматологического больного (043-У), дополненную приложением, подробно отражающим ортодонтический статус ребёнка. Результаты дополнительных методов исследования вносили в соответствующие протоколы, сравнивали с данными, характерными для индивидуальной нормы и физиологической окклюзии.
Средние значения ГИ по Green-Vermillion указывали на неудовлетворительный уход за состоянием полости рта половины детей подгруппы 2 в (таблица 3.24), но значение ГИ ( 1,07 ± 0,26) было близко к удовлетворительному.
Составные показателя интенсивности кариеса по индексу (КПУ + кп) в период постоянного прикуса изменились по причине смены временных зубов на постоянные. При этом число постоянных зубов, поражённых кариесом и его осложнениями, увеличилось и значение индекса КПУ у детей подгруппы 2в в среднем было равно 3,74.
Все дети были обучены гигиене полости рта, всем проводили 1–2 кратную контролируемую чистку зубов. У всех детей методом ортопантомографии изучали соответствие состояния зубов возрасту ребёнка. Проведена санация полости рта с последующим контролем состояния зубов 2–3 раза в год. По показаниям выполнена коррекция глубины нижнего свода преддверия полости рта, френулотомия губ, языка.
К концу года у 80 % детей гигиена полости рта улучшилась, был достигнут хороший и удовлетворительный уровень гигиены полости рта, о чём свидетельствовало значение ГИ по Green-Vermillion (0,98 ± 0,28). Интенсивность кариеса характеризовало значение индекса КПУ (4,38 ± 0,26), которое указывало на кариозное разрушение в среднем до 4-5 постоянных зубов у детей в возрасте 12–14 лет. В этой связи, считаем необходимым активное проведение профилактических мер по предупреждению кариеса прорезывающихся постоянных зубов с использованием принципов диспансеризации.
У всех (100 %) детей, обратившихся к ортодонту в период постоянного прикуса, были выявлены ЗЧА, в том числе – аномалии зубных рядов, аномалии окклюзии и сочетанные аномалии (таблица 3.25), степень выраженности которых была значительно выше в сравнении с другими группами наблюдения.
Аномалии зубных рядов выявили у всех 20 детей, обратившихся за ортодонтическим лечением, аномалии окклюзии в одном направлении – у 40 %, сочетанные ЗЧА – у 60 % детей. Через 1 год комплексной реабилитации у всех детей сохранилась часть ЗЧА. У одного ребёнка выявили в среднем 6 аномалий зубных рядов. При этом сочетанные аномалии выявили у 50 % детей, аномалии окклюзии в одном направлении – у 50 %, аномалии зубных рядов – у 65 % (таблица 3.26).
На диагностических гипсовых моделях челюстей отклонения ширины зубных дуг от индивидуальной нормы по Pont варьировали на верхней челюсти в области премоляров от –6,8 мм до +3,0 мм, в области моляров – от –4,8 мм до +3,5 мм, на нижней челюсти в области премоляров от –7,2 мм до +2,0 мм, в области моляров – от –4,2 мм до +1,2 мм. Отклонения переднего отдела зубных рядов от индивидуальной нормы по Korkhaus колебались в пределах от –4,5 мм до + 5,0 мм. Различное сочетание видов аномалий зубных рядов затрудняло систематизацию результатов измерений.
У 20 % детей выявили затруднённое прорезывание постоянных зубов в по причине недостатка места для них в зубном ряду. У 3 чел. (15 %) в зубном ряду отсутствовали постоянные клыки и/или вторые премоляры. Эти зубы были выявлены на ортопантомограммах. Топографию ретенированных зубов уточняли методом компьютерной томографии с 3D-реконструкцией.
В течение года с применением несъёмной ортодонтической техники проведена коррекция положения зубов, формы и размеров зубных рядов. У половины детей подгруппы 2в асимметрия зубных рядов была устранена, форма и размеры зубных рядов максимально приближены к индивидуальной норме. К концу 1-го года реабилитации у одного ребёнка выявили в среднем 2,7 аномалий зубных рядов. Аномалии формы зубных рядов сохранились у 45–50 %, аномалии размеров зубных рядов – у 35–50 %, асимметрия зубных рядов – у 40–50 % детей. У этих детей продолжалось устранение тортопозиции зубов, повёрнутых вокруг оси на 90–180, выведение в зубной ряд ретенированных зубов, коррекция наклона (торк, ангуляция) зубов.
Обращает внимание сравнительно низкая эффективность устранения сформированных ЗЧА в течение одного года реабилитации у детей, обратившихся в период постоянного прикуса. В этой связи считаем необходимым ещё в период раннего сменного прикуса максимально нормализовать форму, размеры, симметричность зубных рядов и их соотношение.
На момент обращения у 15 % (3 чел. из 20) была выявлена нейтральная окклюзия, у 15 % (3 чел.) – дистальная окклюзия, у 10 % (2 чел.) – мезиальная окклюзия, у 60 % (12 чел.) – сочетанные аномалии окклюзии. Подробный анализ соотношений зубных рядов в области передних и боковых сегментов в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях позволил уточнить частоту нарушений у детей, обратившихся в период постоянного прикуса (таблица 3.27).
Чаще всего выявляли нарушения соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении. Так, в боковых отделах аномалии соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении выявили у 75 %, во фронтальном – у 55 % детей. В трансверсальном направлении часто выявляли нарушения соотношений зубных рядов во фронтальном отделе (69 %) в сравнении с боковыми отделами (25-30 %). В вертикальном направлении аномалии соотношения зубных рядов во фронтальном отделе выявили у 65 %, а в боковых отделах – зубо-альвеолярное удлинение либо укорочение в 25 % случаях.
Через 1 год комплексной реабилитации сохранились 1,15 аномалий соотношений зубных рядов в среднем на 1 ребёнка. При этом в 2 и более раз уменьшилось число нарушений зубных рядов в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях.
При сочетанных ЗЧА и скелетных формах аномалий окклюзии в период постоянного прикуса методом телерентгенографии изучали особенности строения лицевого скелета. Методом компьютерной томографии уточняли локализацию скелетных нарушений, которые сопровождали сочетанные аномалии зубных рядов и окклюзии в трёх взаимно-перпендикулярных направлениях.
Высокий уровень частоты выявления сочетанных форм аномалий окклюзии, затруднённого прорезывания и ретенции постоянных зубов у детей подгруппы 2в, объясняется тем, что в стоматологическую поликлинику Кубанского государственного медицинского университета обращаются дети с тяжёлыми формами ЗЧА, диагностика и лечение которых по месту жительства оказалось невозможным.
К концу 1-го года комплексной реабилитации у детей подгруппы 2в отмечена положительная динамика. В результате комплексного лечения у 50 % устранена часть аномалий окклюзии, у 50 % снизилась степень тяжести сочетанных аномалий окклюзии. Однако, аномалии окклюзии устранялись менее эффективно и в более продолжительные сроки в сравнении с периодами сменного прикуса. Часть пациентов была направлена к челюстно-лицевому хирургу для планирования высокотехнологичного хирургического вмешательства для устранения скелетных нарушений.
У детей подгруппы 2в в сравнении с подгруппами 2а и 2б чаще выявляли факторы риска, как нарушение осанки, функций дыхания, глотания (таблица 3.28).