Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Эпидемиология заболеваний пародонта 14
1.2.механизмы врожденного и приобретенного иммунитета в патогенезе пародонтита 18
1.3. Иммунопатологические процессы при пародонтите 21
1.4. Участие лимфоцитов в патогенезе пародонтита 24
1.5. Роль цитотоксических т-лимфоцитов (цтл) в патогенезе пародонтита 25
1.7. Роль взаимодействия цитокинов и клеток продуцентов при пародонтите 40
1.7.ролб патогенных бактерий в rankl-опосредованном разрушении костной ткани при заболеваниях пародонта 48
Глава 2. Материалы и методы исследования 61
2.1. Клиническая характеристика пациентов 61
2.2. Изучение социального статуса пациентов и поведенческих факторов риска 63
2.3. Клиническое исследование и лечение пациентов 63
2.3.2. Лечение пародонтита 67
2.4.1. Забор десневой жидкости 71
2.4.2. Забор периферической крови 71
2.4.3. Определение антител к P.gingivalis
2.4.4. Определение интерферонового статуса 74
2.4.5. Исследование субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови с применением проточного цитофлюориметра 75
2.4.6. Определение цитокинового профиля 76
2.5. Статистическая обработка результатов исследования з
Результаты исследования 82
Глава 3. Клиническая картина и факторы риска развития хронического генерализованного пародонтита 82
3.1. Клиническая картина хронического генерализованного пародонтита до начала лечения 82
3.2. Факторы риска, ассоциированные с хроническим генерализованным пародонтитом 91
Глава 4. Состояние иммунои системы до начала лечения хронического генерализованного пародонтита 98
4.1. Исследования показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных хроническим генерализованным пародонтитом 98
4.2. Содержание цитокинов в десневой жидкости и сыворотке крови у пациентов хроническим генерализованным пародонтитом 103
4.3. Определение уровня антител к P.gingivalis 117
4.4. Исследование интерферонового статуса у больных пародотитом 126
4.5. Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови у больных пародонтитом 142
Глава 5. Клинические результаты лечения пародонтита 164
5.1. Клиническая картина полости рта пациентов через 6 месяцев после терапии хронического генерализованного пародонтита 164
5.2. Факторы риска, ассоциированные с неэффективностью лечения хронического генерализованного пародонтита 165
Обсуждение результатов 176
Рекомендации 203
Список использованной литературы
- Иммунопатологические процессы при пародонтите
- Клиническое исследование и лечение пациентов
- Факторы риска, ассоциированные с хроническим генерализованным пародонтитом
- Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови у больных пародонтитом
Иммунопатологические процессы при пародонтите
Заболевания пародонта отличаются гетерогенной этиологией, в которой основным является биопленка поддесневой области, социальные и поведенческие аспекты, а также генетические или эпигенетические особенности организма. Присутствующие в поддесневой биопленке патогенные микроорганизмы вырабатывают целый спектр вирулентных факторов (протеазы, токсичные побочные продукты метаболизма, энзимы и липополисахариды (ЛПС), уберегающих их от воздействия иммунных клеток первой линии защиты (нейтрофилы, моноциты/ макрофаги). Увеличение количества факультативных анаэробных патогенных микроорганизмов и формирование биопленки в пародонте вызывает васкулярные изменения, сопряженные с экссудацией и миграцией фагоцитов, нейтрофилов и моноцитов в эпителий, что приводит к первичному воспалению пародонта. Как правило, такого рода изменения сопровождаются увеличением объема соединительной ткани, инфильтрированной лейкоцитами, утратой периваскулярного коллагена и пролиферацией эпителия. Образующийся в результате воспалительной реакции клеточный экссудат вызывает дальнейшее разрушение прилегающей соединительной ткани, пролиферацию эпителия и его продвижение в направлении апекса корня, что приводит к латеральному расширению и формированию пародонтального кармана [34, 49].
Согласно одной из существующих гипотез, генерализованное заболевание пародонта, характеризующееся чередованием периодов ремиссии и периодов обострения, развивается под действием матриксных металлопротеиназ (ММП), вырабатываемых клетками организма, стимулированных компонентами биопленки. Повышение активности ММП способствует ускорению процесса резорбции альвеолярной кости и нарушению ремоделирования соединительной ткани за счет недостаточности синтеза коллагена, в результате чего формируется генерализованный очаг воспаления.
По мнению других авторов, далеко не все патогены, локализующие в пародонте (например, P. gingivalis и A. actinomycetemcomitans), вырабатывают ферменты (протеиназы или коллагеназы), вызывающие деструкцию костной и соединительной ткани при пародонтите [227,285].
Матричные металлопротеиназы (ММП) представляют собой семейство цинк - и кальций-зависимых эндопептидаз, вырабатываемых различными инфильтрирующими (нейтрофилами и макрофагами) и резидентными клетками (фибробластами, эндотелиальными клетками, остеобластами и остеокластами), присутствующими в тканях пародонта. ММП способны разлагать компоненты внеклеточной матрицы (коллаген, ламинин, фибронектин и протеогликан) при нейтральном рН. Активизация ММП происходит как при ряде физиологических событий (эмбриональное развитие, ремоделирование тканей), так и при патологических состояниях (онкологических заболеваниях, артрите, пародонтите) [256,257].
В ряде работ показано, что причиной увеличения количества активных протеиназ является усиление синтеза коллагеназы (ММП-8) и/или желатиназы (ММП-9). Эти ферменты вырабатываются полиморфноядерными лейкоцитами, а также фибробластами и мезенхимальными клетками.
Помимо этого, в десневой жидкости пациентов, страдающих хроническим пародонтитом, обнаружена коллагеназа-3 (ММП-13), являющаяся медиатором резорбции костной ткани и разрушения хряща. Следует заметить, что протеолитические ферменты, вырабатываемые остеокластами, необходимы для поддержания нормального гомеостаза и ремоделирования костной ткани. С их помощью происходит разрушение минерализованной ткани с последующим ее обновлением. Наоборот, ММП, вырабатываемые остеобластами разлагают неминерализованный остеоидный слой, в результате чего происходит разрушение ко стной ткани [111].
Для оценки степени тяжести заболевания пародонта и адекватности реакции организма на предлагаемую терапию, было предложено определять уровнь ММП в слюне и пораженных тканях пародонта. Наиболее многообещающим, с этой точки зрения, диагностическим критерием оказалась ММП. Согласно протоколу клинических испытаний концентрацию этого биомаркера определяли в малых объемах слюны (10 мкл) с помощью ручного портативного диагностического устройства Integrated Microfluidic Platform for Oral Diagnostics (IMPOD). Экспресс-тестирование занимало всего 3-10 мин, в результате которого было показано, что средняя концентрация ММР-8 в слюне лиц со здоровым пародонтом в 10 раз ниже, чем у пациентов, страдающих заболеваниями пародонта. Применение подобных технологий может позволить осуществлять быструю и точную диагностику непосредственно во время приема пациента, мониторинг активности заболевания, а так же оценить эффективность лечебных мероприятий [213].
Однако следует заметить, что при заболевании пародонта может происходить модуляция реактивности организма, связанная с привлечением в пораженную зону активированных остеокластов, секретирующих цитокины различного профиля, а с другой стороны - деструктивно активных ММП, блокирующих функциональную деятельность активированных остеокластов
Отмечено, что у пациентов, страдающих системными заболеваниями, например, диабетом и сердечно - сосудистой патологией, четко прослеживается взаимосвязь между характером системного воспаления и возникновением пародонтита. Иными словами, лица с системным заболеванием в анамнезе наиболее предрасположены к заболеваниям пародонта, в т.ч. пародонтита, чем другие. С другой стороны, было выявлено, что при ревматоидном артрите (РА), воспалительные процессы в пародонте отсутствовали. Кроме того, было замечено ослабление или полное прекращение развития пародонтита у тех, которые имели в анамнезе это заболевание до манифестации РА [245]. Наличие многих общих черт патогенеза РА и пародонтита послужило основанием для проведения исследований защитного воздействия на пародонтальную область нестероидных противовоспалительных средств (Н11ВС) и тетрациклинов, применяемых в терапии РА [37]. Было выявлено, что блокаторами ММП и других молекул, участвующих в процессах разложения и разрушения костных тканей и тканей пародонта, а так же модуляторами реактивности организма могут быть и другие вещества. В настоящее время к ним относятся: ингибиторы протеиназы, например, доксициклин; ингибиторы ММП; анаболики, например, паратиреоидный гормон; антагонисты TNF-a, а так же антирезорбтивные вещества, представленные бисфосфонатами [29,267]
Клиническое исследование и лечение пациентов
Социальный статус пациента оценивали на основании специальной анкеты, приведенной в Приложении. Индекс массы тела рассчитывали на основании сообщенных пациентом данных о росте и весе по формуле: тт Л вЄС , кг Индекс массы тела = — [рост , м) К пациентам с ожирением относили тех, чей индекс массы тела был больше или равен 30 кг/м . 1 раз в неделю и реже.
Качество жизни определяли Поведенческие факторы риска определяли на основании русскоязычной версии опросника CINDI Уровень физической активности оценивали по русскоязычной версии опросника IPAQ (Приложение) В группу лиц с гиподинамией (низкой физической активностью) были отнесены те, кто занимался плаваньем, бегом, велосипедом, посещал тренажерный зал и т.д. по русскоязычной версии опросника OHIP-14 (Приложение) [45]
Сравнительные частоты встречаемости факторов риска определяли у 1195 пациентов в возрасте 21-50 лет, из них 40% - мужчины, обратившихся с любыми стоматологическими заболеваниями, кроме пародонтита, и высказавших письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Данные пациенты составили сравнительную группу. Контрольную группу лиц составили 20 лиц со здоровым пародонтитом в возрасте 21-50 лет.
Комплексное обследование пациентов с пародонтитом включало клиническое, индексное и рентгенологическое исследования. Всего обследовано 147 человек, из них 20 пациентов со здоровым пародонтом. При постановке диагноза использована классификация, в основу которой положена клиническая форма заболевания, с определением характера тяжести течения. Данная классификация принята в 1983г на 16 Пленуме Всесоюзного общества стоматологов в г. Ереван. Все пациенты проходили общепринятое обследование полости рта для оценки состояния пародонта.
Обследование начинали с жалоб и анамнеза заболевания. При выяснении жалоб обращали внимание на наличие и характер кровоточивости, болей, давность заболевания.
При сборе анамнеза учитывали жалобы пациентов, длительность заболевания, частоту возникновения абсцессов, длительность ремиссии, ранее проводимое лечение и его результаты
Осмотр включал в себя обследование состояния полости рта и пародонта: вид прикуса, целостность зубного ряда, наличие ортопедических конструкций и травматической окклюзии. Выявляли так же при осмотре цвет, отечность, кровоточивость, наличие или отсутствие нарушения зубодесневого прикрепления, глубину пародонтального кармана, распространенность воспаления.
Состояние зубов определяли по обнажению шеек зубов и их чувсвительности, наличию клиновидных дефектов, характеру и количеству зубных отложений, отсутствие физиологической стираемости, подвижность зубов. Для измерения глубины пародонтального кармана использовали градуированный зонд, который располагали вдоль оси строго перпендикулярно десневому краю, рабочую часть зонда плотно прижимая к поверхности зуба. Конец зонда вводили в карман до ощущения препятствия и измеряли погрузившуюся в карман часть инструмента. Результаты измерений учитывали в самом глубоком участке. Измеренная глубина кармана отражает расстояние от шейки зуба (эмалево-цементная граница) до дна кармана. Нагрузку на пародонтальный зонд давали не более 25 г. Глубину всех клинических карманов измеряли с 4 сторон (дистальной, медиальной, вестибулярной, язычной и нёбной). Показатель наибольшей глубины являлся окончательной оценкой исследования. 2.3.1. Индексная оценка состояний тканей пародонта
Метод Силнеса и Лоэ [Silness J., Loe Н., 1964] основан на определении количества мягкого зубного налёта в придесневой области (кончиком затупленного зонда проводили по шейке зубов, слегка входя в десневую бороздку). При отсутствии на кончике зонда налета, то оценка «О», если определяется небольшое количество, то оценка «1», значительное количество на зонде налёта - «2». Если визуально в придесневой области определяется значительное количество налёта и пищевых остатков - это «3».
Интенсивность и распространённость воспалительной реакции определяли с помощью индекса РМА [Shour L, Massler М., 1947] модифицированного Parma С. в 1960 г Данный метод основа на учёте воспаления в разных зонах десны в области всех зубов: межзубных сосочках (Р), маргинальной (М) и прикрепленной десне (А) 1-воспаление на уровне межзубного сосочка, 2- воспаление захватывает краевую десну, 3- воспаление распространенно на прикреплённую десну, Полученная сумма баллов делится на количество обследованных зубов (по Parma - результат умножается на 100 и выражается в процентах). Данный метод проводили после окрашивания десны 3% настойкой йода. Для определения степени воспаления десны при зондовой пробе так же применяли метод предложенный в 1971г. Muhleman H.R., а в 1975 г его модифицировал Со well. Состояние десен изучали в области зубов «Рамфьорда», с щёчной и язычной (нёбной) сторон, с помощью пуговчатого зонда. Кончик зонда без давления прижимали к стенке бороздки и медленно вели от медиальной к дистальной стороне зуба. Оценочная шкала в баллах следующая: Подвижность зубов определяли по степени их смещения с помощью либо пинцета, либо ручек инструментов. Оценивали подвижность зубов в баллах по шкале Миллера (Miller) в модификации Флезара (Fleszar Т.J., 1980) 0 - зуб устойчив, имеется только его физиологическая подвижность,
Факторы риска, ассоциированные с хроническим генерализованным пародонтитом
Как следует из данных, приведенных на рисунке.21, низкий титр IgG характеризуется изменением реактивности интерфероновой системы по типу «а». Подобные изменения могут характеризовать как острый воспалительный процесс, так и развитие аутоиммунной реакции. Высокий титр IgG к P.gingivalis характезуется меньшими изменениями в реактивности IFN системе, которые можно рассматривать как продуктивный ответ на воспалительные изменения тканей пародонта.
Следует отметить, что, по данным литературы, роль IFN системы в деструктивных изменениях костной ткани при пародонтите неоднозначна. Существуют доказательства, что стимуляция IFN реакции организма уменьшает утрату костной ткани пародонта, но существуют и данные, подтверждающие, что ингибирование IFN системы приводит к обратному результату и усугубляет заболевание. При этом исследователи отмечают, что роль системы IFN при пародонтите заключается в первой линии защиты, которая обеспечивает естественную неспецифическую резистентность организма к различным инфекционным агентам. От скорости включения системы IFN в противоинфекционную защиту и полноценности IFN ответа организма зависят острота течения заболевания, его хронизация и исход [6,166, ].
Определяемый в исследовании IFN статус является отражением реактивности и функциональной активности системы интерферона при различных формах патологии [1,15]. Мы выявили особенности изменений показателей IFN статуса у больных пародонтитом, указывающие на дисфункцию системы интерферона при данном заболевании пародонта. Выявлено, что у большинства обследованных наблюдался высокий уровень интерферона в сыворотке, а лейкоциты вырабатывали недостаточное количество интерферонов (продукция IFNy и IFNa) (тип реакции «а»). Вероятно, это связано с резервным ограничением синтеза компонентов иммунной системы, в т.ч. интерферона, поскольку лейкоциты уже выработали свой интерферон, уровень которого и определяется в сыворотке крови пациентов.
Таким образом, сниженный уровень продукции IFNy и IFNa с одновременным возрастанием уровня интерферона в сыворотке крови можно рассматривать как характерный признак острого пародонтита (или обострение), вызванного инфекционными патогенами. В тоже время, такие изменения Ш№истемы нельзя объяснить только влиянием P.gingivalis, который является внеклеточным возбудителем. Возможно, реакция IFNcHCTeMbi по типу «а» отражает присоединение вирусов или других внутриклеточных патогенов к воспалительным реакциям, протекающим в тканях пародонта. Однако этот вопрос нуждается в длительном изучении.
У 30,8% обследованных больных отмечалось выраженное подавление продукции IFNy и IFNa, но, при этом, уровень сывороточного интерферона практически соответствовал нормативным показателям (тип реакции «б»). Такие изменения в системе интерферона часто встречаются при наличии хронической персистирующей инфекции. Вероятно, в результате хронизации, вызванной непрерывным массированным воздействием патогенных микроорганизмов, происходит истощение иммунной системы, которое выражается в недостаточности иммунокомпетентных клеток - продуцентов интерферона. В свою очередь, это приводит к снижению интерферонпродуцирующей способности лейкоцитов, что отражается при определении показателей интерферонового статуса.
С другой стороны, спонтанно вырабатываемый интерферон, обнаруживаемый в тесте in vitro, указывает на то, что в организме присутствует патоген, который выполняет функцию индуктора интерферона. В литературе показано, что такие изменения часто характерны для аутоиммунных состояний.
Интересно отметить, что вредные привычки приводили к «переключению» системы IFN с реакций типа «с», рассматриваемых ниже на тип «б». Вероятным механизмом данного феномена может быть активизация P.gingivalis у курильщиков или дефицит витаминов/микро-макроэлектнов у лиц с ожирением и нерациональным питанием. Однако механизм данного явления нуждается в дальнейшем изучении.
При исследования у 23,1% обследованных больных с пародонтитом были выявлены изменения, которые мы назвали тип «с». У этих пациентов отмечалась слабо выраженная недостаточность продукции IFNa и IFNy. Но, при этом, уровень сывороточного интерферона значительно превышал нормативные показатели В связи с полученными в работе данными можно предположить, что при развитии пародонтита не исключается вероятность «депрессивного» состояния системы интерферона, при котором она теряет способность адекватно реагировать на «свое» и «чужое». В результате возможно включение аутоиммунных механизмов в пародонтальной ткани и, соответственно, развитие аутоиммунного состояния.
Мы показали, что у больных пародонтитом имеются различные нарушения в системе интерферона той или иной степени выраженности. Каждый из рассмотренных вариантов дисфункциональных нарушений, связанных как с продукцией IFNa и IFNy, так и уровнем спонтанного и/или сывороточного интерферона отражает определенное клиническое состояние больного пародонтитом. Кроме того, при анализе таких нарушений, выявленных у конкретного больного можно попытаться спрогнозировать дальнейшее течение и исход заболевания, что, несомненно, будет полезным при подборе иммунокорригирующих средств терапии пародонтита.
Для некурящих мужчин и женщин в возрасте до 40 лет были характерны незначительные изменения IFN системы, проявляющиеся снижением продукции IFNa и IFNy, повышением уровня сывороточного IFN, тогда как спонтанная продукция IFN остается в пределах нормы. Курение, нерациональное питание и ожирение приводили к снижению уровней сывороточного IFN, существенному снижению продукции IFNa и IFNy на фоне повышения спонтанного синтеза IFN. Для пациентов с неэффективностью лечения пародонтита в анамнезе, рентгенологическими признаками резорбции костной ткани или титром антител класса G к P.gingivalis ниже 12 г/л резко была снижена продукция IFNa и IFNy, повышен уровень сывороточного IFN, а спонтанная продукция IFN не отличалось от здоровых лиц. Частоты встречаемости соответствующих изменений IFN системы составляли 30,8%, 23,1% и 46,3%.
Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови у больных пародонтитом
Идея метода root planning базируется на том, что в основе заболеваний пародонта лежат микроорганизмы, обитающие в зубном налете и микробной пленке тканей полости рта [39, 278]. Без механического удаления данной микробной пленки вместе с зубным налетом невозможно выздоровление, т.к. в зубной пленке микроорганизмы оказываются защищены от воздействия большинства лекарственных средств. Именно пребывание микроорганизмов в микробной пленке, по мнению ряда авторов, обуславливает низкую эффективность традиционных методов терапии и большое число рецидивов [47,48,51,77].
По результатам, полученным в ходе исследования, можно сделать вывод, что правильная и своевременная диагностика и лечение болезней пародонта, а также поддерживающая пародонтологическая терапия, осуществляемая каждые 3 месяца, способствовали длительной и стойкой ремиссии заболевания.
Следует отметить, что у наших пациентов отмечался сниженный индекс гигиены как по сравнению с принятыми нормами. Это еще раз подчеркивает важность гигиены полости рта как составляющей развития заболеваний пародонта. Механическое удаление зубного налета и микробной пленки пр проведении лечения пародонтита методом root planning в этой связи можно рассматривать как патогенетическое воздействие на заболевание. Именно, видимо, поэтому нам удалось достигнуть не только хороших результатов лечения, но и сохранения их на протяжении полугода.
К сожалению, дальнейшую эффективность лечения проанализировать не удалось, т.к. пациенты практически не приходили на повторный прием (рисунок. 31), несмотря на то что в начале исследования они подписывали информированное согласие на проведение повторных исследований, а затем обзванивались лично автором диссертации. Большинство пациентов заявляли, что не имеют жалоб и поэтому не нуждаются в повторной врачебной помощи, что может косвенно свидетельствовать о сохранении положительного эффекта по крайней мере, 2 года после проведенного лечения. Однако числа пациентов, у которых повторно был проведен хотя бы осмотр, явно недостаточно для статистического подтверждения этого заключения. Наши результаты позволяют утверждать сохранение терапевтического эффекта после root planing на протяжении 6 месяцев.
Мы также проанализировали причины неэффективности терапии пародонтита. Выяснилось, что среди них есть модифицируемые и немодифицируемые факторы (таблица.26). Среди немодицируемых выявлены женский пол и возраст. Среди модифицируемых основными являются: курение, нерациональное питание, гиподинамия, аборты в анамнезе у женщин. С нашей точки зрения, полученные в работе сведения о факторах риска неэффективности лечения заболеваний пародонта позволяют уже на этапе планирования вмешательств выявить врачу ту группу лиц, у которых следует ожидать низкой эффективности от метода root planning. Соответственно данным пациентам можно порекомендовать иные методы терапии.
С другой стороны, т.к. зубной налет является ключевым фактором развития микробной пленки и прогрессирования заболеваний пародонта [43,285, 278], то очевидным фактором успешности лечения является обучение пациентов навыкам ухода за полостью рта. К сожалению, первичный их визит показал недостаточную сформированность навыков чистки зубов и низкий уровень знаний по проблеме гигиены полости рта. При повторном визите ситуация была несколько лучшей, но идеальной ее нельзя было назвать. С нашей точки зрения, эффективность лечения пациентов с пародонтитом может быть повышена за счет проведения школ пациента, которые бы обучали правильному подбору продуктов питания, физической активности и уходу за ртом. Представляется целесообразным включение первичного и повторного группового консультирования по вопросам гигиены полости рта в рубрикатор ОМС. Подобная школа пациента вполне могла бы отражать современные тенденции развития медицинских услуг -переадресацию их из лечебной в профилактическую сферу.
Следует отметить, что среди многообразия миркоорганизмов, обитающих в биопленке в ротовой полости, ключевую роль в развитии заболеваний пародонта отводят P.gingivalis [73,114]. В литературе по-разному описаны его пародонтопатогенные свойства. Считается, что данный микроорганизм способен взывать деструкцию костной ткани, однако механизм данного феномена до конца не изучен, факторы прямой вирулетности не описаны. Не исключено, что инфицирование P. gingivalis может влечь за собой присоединение вторичной патогенной микрофлоры. [285]
С нашей точки зрения, особенностью P.gingivalis является способность «ускользать» из-под контроля иммунной системы. В этой связи он похож на Helicobacter pillory. Мы показали, что клинически значимые титры антител к P.gingivalis классов IgA и IgM определяются у всех больных пародонтитом. У 90% пациентов также обнаруживаются IgG, однако у 10% их выработка отсутствует (по крайней мере, отсутствует определяемый титр). Между тем, титр IgG к P.gingivalis ниже 12 г/л сопряжен как с выраженной деструкцией костной ткани, так и с дальнейшей низкой эффективностью лечения пародонтита. Возможно, низкий уровень продукции IgG может быть связан как со свойствами самого микроорганизма, так и с воздействием внешних факторов. Кроме того, по нашему мнению, данный уровень является ключевым, определяющим дальнейшую эффективность иммунного ответа. При «продуктивном» ответе уровень IgG высок и лечение эффективно, при «непродуктивном» ответе уровень IgG низок, наблюдается дисбаланс всех звеньев иммунной системы, что может приводить к аутоиммунному повреждению тканей пародонта и неэффективности лечения (таблица 26).
Таким образом, течение пародонтита определяется совокупностью факторов, которые можно условно разделить на: свойства микроорганизма, свойства макроорганизма (пациента), внешние факторы риска (рисунок.34). Такое комплексное представление о пародонтите расширяет возможности лечения и профилактики заболевания.