Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор научной литературы 10
1.1. Исторические пути изучения проблемы ортопедической реабилитации больных с полной утратой зубов 11
1.2. Методы повышения эффективности ортопедического лечения пациентов с полной утратой зубов 18
1.3. Современное представление о качестве жизни в клинической медицине 27
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методы диагностики и лечения больных с полной утратой зубов 41
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 42
2.2. Методы обследования пациентов с полной вторичной адентией 44
2.3. Методы лечения больных с полной вторичной адентией 54
2.4. Определение степени атрофии альвеолярного гребня челюстей под базисами съемных пластиночных протезов до и после лечения 63
2.5. Методы оценки качества съемных протезов 65
2.6. Статистические методы обработки результатов исследования 66
Глава 3. Клинические проявления и характер качества жизни при полной утрате зубов 69
3.1. Характеристика клинических проявлений и жалоб пациентов до начала лечения 69
3.2. Характеристика качества жизни больных с полной утратой зубов 73
3.3. Характеристика качества жизни пациентов с полной утратой зубов в группах 81
3.4. Алгоритм компьютерной программы оценки качества жизни в клинике «Ваш Стоматолог» 85
Глава 4. Оценка эффективности комплексного лечения больных с полной вторичной адентией на основе применения теста оценки стоматологического здоровья OHIР-14 90
4.1. Оценка результатов ортопедического лечения пациентов с адентией в зависимости от социальных факторов 92
4.2. Оценка влияния уровня качества жизни на эффективность проводимого лечения 102
4.3. Оценка результатов лечения в динамике показателей качества жизни в группах пациентов 103
Заключение 119
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- Методы повышения эффективности ортопедического лечения пациентов с полной утратой зубов
- Методы лечения больных с полной вторичной адентией
- Характеристика качества жизни больных с полной утратой зубов
- Оценка результатов лечения в динамике показателей качества жизни в группах пациентов
Введение к работе
Актуальность исследования. Реабилитация больных с полным отсутствием зубов – одна из важнейших задач современной стоматологии, что связано с увеличением продолжительности жизни населения (Щербаков A.C. и соавт., 2003; Трезубов В.Н. и соавт., 2003; Абрамович А.М., 2004; Воронов А.П., 2006; Каливраджиян Э.С. с соавт., 2005, 2008; Гильманова Н.С., 2007; Рошковский Е.В., 2008; Грачев Д.И., 2010; Иорданишвили А.К. с соавт., 2015; Norton M., 2001).
Доказано многими исследованиями, что доля данной патологии в структуре стоматологической заболеваемости увеличивается с возрастом: в 40– 49 лет, по разным сведениям, она составляет 1–8%, в 50-59 лет примерно 12– 20%, а у людей старше 60 лет – более 25% (Садыков М.И., 2002; Грачев Д.И., 2010).
Внедрение методов стоматологической имплантологии в клиническую практику сегодня считается одним из наиболее оптимальных вариантов ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов (Гветадзе Р.Ш., 2001; Робустова Т.Г., 2001; Параскевич B.JI., 2002; Широков Ю.Е. и соавт., 2004; Кулаков A.A., 2009; Грачев Д.И., 2010; Шилов Д.А. и соавт., 2010; Weinberg L., 2003). Как считает Д.И. Грачев, дентальная имплантация как метод лечения полного отсутствия зубов не во всех случаях эффективна из-за возрастных изменений костной ткани челюстей и слизистой оболочки, соматических заболеваний, характерных для пожилого и старческого возраста. Кроме того, данный метод ограниченно доступен из соображений экономического характера (2010).
При использовании различных методов протезирования у пациентов с полной адентии. «Чаще всего в поле зрения врача оказываются физикальные, лабораторные и инструментальные данные состояния больного. Информация о психологических и социальных проблемах человека с полной утратой зубов, как правило, мало доступна врачу» (Мясоедов Н.А. с соавт., 2003).
В то же время известно, что исследование качества жизни – надежный, эффективный, высокоинформативный, чувствительный и экономически обоснованный метод оценки состояния здоровья как населения в целом, так и отдельных социальных групп (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002; Абрамович А.М., 2004; Мохова В.А., 2010).
Степень разработанности темы исследования
Существуют специально разработанные стоматологические тесты,
каждый из которых предназначен для измерения частоты, степени влияния
стоматологических проблем на функциональное и социально-
психологическое благополучие (Г.М. Барер с соавт., 2006). Проблемы
адаптации к полным съемным протезам лиц среднего возраста в зависимости
от их психоэмоционального статуса изучены в работе Н.С. Гильмановой
(2007). Результаты изучения качества жизни пациентов с полным
отсутствием зубов при использовании ими различных способов фиксации полных съемных протезов на нижней челюсти представлены в исследовании Д.И. Грачева (2010). Успешным можно считать использование в качестве критерия оценки качества жизни стоматологического теста Оral Health Imрact Рrоfile (ОHIР-14), что показано в диссертационных работах В.В. Смирнягиной (2007), В.А. Моховой с соавторами (2008; 2010). Однако в доступной научной литературе не было найдено работ, демонстрирующих динамику показателей качества жизни у пациентов с полной утратой зубов при использовании различных методов протезирования и валидизированного стоматологического опросника.
В связи с этим целью исследования явилось повышение эффективности ортопедического лечения при полной утрате зубов на основе дифференцированного подхода к выбору его методов с учетом динамики показателей качества жизни пациентов.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту и распространенность полной вторичной адентии в общей структуре заболеваний многопрофильной стоматологической клиники.
-
Провести оценку состояния стоматологического здоровья и показателей качества жизни больных с полной утратой зубов с учетом пола, возрастного фактора, образовательного ценза, социально-экономического статуса на основе опросника ОНIР-14 до и после лечения.
3. Изучить изменения показателей качества жизни у пациентов с
полной утратой зубов при использовании различных методов протезирования
(стандартные съемные пластмассовые конструкции, съемные протезы из
облегченной пластмассы, несъемные протезы с опорой на имплантаты).
-
На основании динамики показателей стоматологического здоровья и качества жизни дать сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов протезирования пациентов с полной утратой зубов с использованием индекса оценки качества жизни ОНIР-14.
-
Разработать и внедрить в практику алгоритм компьютерной программы оценки качества жизни у пациентов с полным отсутствием зубов на основе опросника качества жизни ОНIР-14.
Научная новизна
Впервые дана оценка стоматологического здоровья и качества жизни пациентов с полной вторичной адентией с учетом пола, возрастного фактора, образовательного ценза, социально-экономического статуса, а также использования различных методов ортопедического лечения на основе использования индекса оценки качества жизни ОНIР-14 в компьютерном виде.
Проанализирована динамика изменения показателей
стоматологического здоровья и качества жизни у пациентов с полной утратой зубов с оценкой непосредственных и отдаленных результатов протезирования на основе опросника ОНIР-14 и теста Б.В. Спирина.
Проведена сравнительная оценка показателей стоматологического здоровья и качества жизни у пациентов с полной утратой зубов при использовании различных методов ортопедического лечения.
Разработана и внедрена в практику компьютерная программа анализа параметров качества жизни на основе использования теста ОHIР-14 и теста Б.В. Спирина.
Практическая и теоретическая значимость работы
Теоретическая значимость диссертации заключается в том, что результаты, полученные автором в результате исследования, дополняют имеющиеся теоретические представления о необходимости использования индексов оценки качества жизни для повышения эффективности лечения пациентов стоматологического профиля.
Использование в клинической практике врача стоматолога-ортопеда компьютерных тестов оценки качества жизни позволит осуществлять оптимальный выбор схем комплексного лечения вторичной полной адентии
с учетом таких факторов, как психологическое состояние пациента и его собственная оценка уровня качества жизни.
Исследования данных качества жизни на основе специальных стоматологических тестов позволяет проводить анализ физического, психологического и социального состояния как конкретного пациента, так и группы пациентов с полным отсутствием зубов, что необходимо для определения эффективности проведенного лечения.
Возможная область применения. Результаты проведенных
исследований могут найти применение в клиниках ортопедической, хирургической стоматологии. Полученные данные могут быть использованы в процессе обучении студентов медицинских вузов и врачей – слушателей курсов дополнительного профессионального образования.
Внедрение. Полученные результаты исследования внедрены в учебный
и педагогический процессы кафедры стоматологии института
дополнительного профессионального образования (ИДПО) Воронежского государственного университета (ВГМУ) им. Н.Н. Бурденко, а также в лечебную практику центра эстетической медицины «Ваш Стоматолог» (г. Воронеж).
Личное участие автора в получении научных результатов. Автор принимал непосредственное участие в проведении клинического и лабораторного исследования, в процессе статистической обработки данных, а также лично участвовал в апробации результатов исследования с публикациями по теме выполненной работы.
Степень достоверности результатов исследования.
Сформулированные в диссертационной работе положения и выводы достоверны, обоснованы и непосредственно следуют из результатов исследования и статистической обработки материалов. Теория построена на известных проверяемых данных и фактах с использованием научных литературных источников.
Апробация. Основные результаты диссертации были представлены на следующих научных форумах: VI, IX, X международных конференциях «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2013; 2016; 2017); XIX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (С.-Петербург, 2014), XX Международной конференции челюстно-лицевых
хирургов и стоматологов (С.-Петербург, 2015).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 7 работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных материалов диссертационных исследований.
Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 147 страницах компьютерного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, проиллюстрирована 24 таблицами и 38 рисунками. Список литературы включает 191 источник, в том числе 80 отечественных и 111 зарубежных изданий.
Методы повышения эффективности ортопедического лечения пациентов с полной утратой зубов
Современные качественно изготовленные съемные и несъемные протезы при рациональном проведении стоматологической ортопедической помощи являются «лечебными средствами, которые положительно влияют на качество жизни больного» (Волков Е.А. с соавт., 2013).
Современные методики, позволяющие успешно проводить ортопедическое лечение у пациентов с полной вторичной адентией, широко представлены в учебниках, монографиях, диссертационных работах, учебно-методических пособиях различных российских медицинских ВУЗов, научно исследовательских статьях ведущих стоматологических журналов. Вся эта информация доступна большому кругу врачей-стоматологов благодаря Интернету, позволяя применять передовые разработки в клинической практике.
Существует сегодня и протокол, представляющий стандарт лечения пациентов с беззубыми челюстями, разработанный специалистами МГМСУ, одобренный Стоматологической Ассоциацией России (2004) и утвержденный Минздравом РФ. В протоколе четко расписаны критерии и принципы диагностики и лечения пациентов с вторичной полной адентией, определена модель пациента, которому показано лечение съемными протезами [Протокол…, 2004].
В XXI веке был издан ряд учебников по ортопедической стоматологии, в которых представлены опыт и новые методы лечения вторичной полной аден-тии (Т.И.Ибрагимов, 2010). В 2005 году было опубликовано «Руководство по ортопедической стоматологии. Протезирование при полном отсутствии зубов», написанное известными авторами Лебеденко И.Ю., Каливраджияном Э.С., Ибрагимовым Т.И., в котором даны исторические аспекты протезирования, функциональная анатомия зубочелюстной системы, описаны методы фиксации протезов на челюстях с отсутствием зубов, охарактеризованы способы получения анатомических оттисков, освещены методы получения и виды функциональных оттисков, виды, устройство и основные принципы артикуляторов, приведены различные виды и характеристики протезов, в том числе и дентальных имплан-татов, эффективность жевания при использовании полных съемных протезов.
Современный учебник «Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов», написанный известными российскими специалистами А.П. Вороновым, И.Ю. Лебеденко, И.А. Вороновым (2006), в 16 главах представляет аспекты диагностики и лечения полной вторичной адентии, начиная от анатомо-топографических особенностей строения беззубых челюстей, обследо 21 вания, постановки диагноза и заканчивая классификацией материалов, применяемых для изготовления пластиночных протезов при полной утрате зубов. В книге подробно изложены особенности ортопедического лечения больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта, даны методики получения оттисков и определения центрального соотношения челюстей. Большое внимание уделено проверке конструкций протезов, в том числе описаны ошибки, допускаемые при неправильной фиксации центрального соотношения. Отдельные главы посвящены вопросам эстетических аспектов изготовления полных съемных протезов и проблеме ортопедическое лечения лиц пожилого и старческого возраста с учетом возрастных особенностей [А.П. Воронов, И.Ю. Лебеденко, И.А. Воронов, 2006].
Проблемами протезирования больных с полной вторичной адентией много лет занимается профессор Воронежского государственного медицинского университета Н И.Лесных. На его диссертационную кандидатскую работу 1990 года «Снижение атрофических процессов при пользовании съемными протезами на беззубых челюстях» ссылаются практически во всех современных диссертациях, посвященных протезированию беззубых челюстей, в том числе И.И. Марченко (2005), М.А. Талалай (2005), А.Н. Михайлов (2010), Р.О. Сано-сосюк (2014) и другие.
Из зарубежной переведенной литературы необходимо отметить книгу немецких авторов Юргена Дапприха, Эрнста Ойдтманна «Протезирование при полной адентии. Клинические и зуботехнические этапы изготовления съемных полных протезов по модифицированному методу Лаурицена» (2008), которые указывают, что успех протезирования при полной адентии непосредственно зависит от степени взаимодействия стоматолога и зубного техника. Причем последний должен так же досконально понимать функциональные принципы и клинические этапы, как стоматолог – технические этапы. Только при этом условии возможно прогнозируемое достижение хорошего результата.
В современных условиях многие авторы считают, что методы лечения полной потери зубов с применением протезов, опирающихся на слизистую, об 22 ладают многими недостатками (Цимбалистов с соавт., 1999; Ямуркова Н.Ф., 2015). Протезы с опорой на имплантаты имеют значительные преимущества по сравнению с традиционными при лечении полной и частичной адентии (Misch C.E:, 2008).
Для лечения пациентов полностью утративших зубы могут быть использованы различные виды протезов на имплантатах. Выбор конструкции протезов зависит от степени альвеолярной атрофии, состояния слизистой полости рта, гнатологических особенностей пациента, соматического статуса пациента, его потребностей, стоимости ортопедических компонентов, особенностей имплан-тационной системы и других факторов.
Съемные протезы с опорой на имплантаты у пациентов полностью утративших зубы имеют значительные преимущества по сравнению с традиционными: предотвращают потерю костной ткани, стабильны, обеспечивают воспроизводимое центральное соотношение челюстей, не травмируют мягкие ткани, улучшают жевательную эффективность и силу жевания, обладают хорошей ретенцией и меньшими размерами (Авдеев Е.Н., 2014). Кроме того, съемные протезы с опорой на имплантаты имеют ряд преимуществ по сравнению с не-съмными протезами. Для изготовления съмных протезов требуется установка меньшего количества имплантатов. Костно-пластические операции проводятся в меньшем объме, не так критично позиционирование имплантатов, с помощью фланцев протеза осуществляется поддержка мягких тканей, легко могут быть проведены процедуры гигиенического ухода за протезом, меньше требований к эстетике мягких тканей. Есть возможности снижения стрессовой нагрузки на имплантаты, высокая ремонтопригодность, меньшая, по сравнению с несъмными протезами лабораторная стоимость. Возможность снимать протез снижает чрезмерную нагрузку на имплантаты у пациентов с бруксизмом во время сна. Существуют два типа съемных протезов с опорой на имплантаты: полностью поддерживаемые имплантатами и протезы, которые поддерживаются имплантатами и частично опираются на мягкие ткани (Авдеев Е.Н., 2014). В некоторых благоприятных случаях при лечении полной вторичной адентии возможно использование несъмных протезов, которые всегда психологически воспринимаются пациентами лучше, чем съмные.
Ограничивают показания к применению несъмных конструкций на верхней челюсти при полной утрате зубов вестибулярный наклон альвеолярного гребня и уменьшение длины зубной дуги в области премаксилы, изменение положения челюстей в сагиттальной плоскости. Эти факторы приводят к вынужденному компромиссному моделированию осей и формы зубов, консольной нагрузке на имплантаты во фронтальном отделе.
Помимо внедрения передовых технологий лечения беззубых челюстей в клиническую практику, постоянно проводятся анализ и оценка качества лечения пациентов с полным отсутствием зубов, в том числе и случаях конфликтных ситуаций. Так, исследователи из МГМСУ А.В. Шиханов, А.Ю. Малый с соавторами пишут в своей статье, что ими на «основе материалов Городской комиссии по экспертизе качества ортопедического лечения и изготовления зубных протезов (ГКК) Москвы за 2012–2013 годы проводился анализ жалоб пациентов, неудовлетворенных оказанным стоматологическим ортопедическим лечением, выявленных комиссией врачебных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи при протезировании съемными конструкциями при полном отсутствии зубов». В данное исследование были включены 47 случаев, в которых жалобы касались 73 полных съемных протезов, в том числе 46 протезов для верхней челюсти, один протез с опорой на имплантаты, 27 конструкций для нижней челюсти.
Авторы подчеркивают, что «основной ошибкой являлось укорочение границ протезов, несмотря на то, что этому вопросу были посвящены работы основоположников ортопедической стоматологии в нашей стране – Е.М. Гофунга (1935), А.И. Бетельмана (1951), В.Ю. Курляндского (1955, 1977) и других известных авторов». Авторы выявили укорочение границы в 84% ортопедических конструкций, обращая внимание на то, что «не были перекрыты бугры верхней челюсти, последний искусственный зуб конструировали на краю базиса проте 24 зов, границы протезов с вестибулярной поверхности не доходили даже до переходной складки, отсутствовал небный клапан» (А.В. Шиханов, А.Ю. Малый с соавт., 2014). При выполнении этапа определения центрального соотношения челюстей, формирования окклюзионной плоскости и создания вестибулярного овала были «допущены следующие ошибки: неправильно определена межальвеолярная высота (зубы в области нижней челюсти длиннее, чем в области верхней челюсти), формирование воскового валика произведено с нарушениями, снижена, либо наоборот, завышена высота нижнего отдела лица, нарушена окклюзионная плоскость». Авторы проведенного исследования считают, что «причиной конфликтных ситуаций в первую очередь служат ошибки, допущенные во время обследования и постановки диагноза, поскольку главным клиническим фактором, обусловившим неудовлетворенность большинства пациентов, является сложная патология зубочелюстной системы, которая не была диагностирована стоматологом-ортопедом, в результате чего итог лечения оказался неудовлетворительным» (А.В. Шиханов, А.Ю. Малый с соавт., 2014).
Методы лечения больных с полной вторичной адентией
В современных условиях протезирование беззубых челюстей может быть реализовано полными съемными пластиночными протезами либо конструкциями с использованием дентальных имплантатов.
Требования к ортопедическому лечению в амбулаторно-поликлинических условиях в соответствии с кодами МКБ для пациентов, выбравших стандартное протезирование полными съемными пластиночными протезами, включают четыре основных позиции, и представлены в табл. 2.4.
Адекватный подход к лечению пациентов с полной вторичной адентией подразумевает одновременное решение нескольких задач:
1. восстановление достаточной функциональной способности зубочелю-стной системы;
2. предупреждение развития патологических процессов и осложнений в ходе ортопедического лечения;
3. повышение качества жизни пациентов с полной утратой зубов;
4. устранение проблем речи и дикции;
5. устранение негативных психоэмоциональных последствий, связанных с полным отсутствием зубов.
Ортопедическое лечение пациентов с полной вторичной адентией проводили в соответствии со следующими критериями и признаками, описанными в протоколе Минздрава (Протокол от 16 сентября 2004 г.):
«полное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях;
изменение конфигурации лица с выраженными носогубными и подбородочная складками и опущением углов рта.
уменьшение размеров нижней трети лица.
отсутствие экзастозов и сильно выраженной атрофии альвеолярного отростка;
отсутствие тяжелой патологии височно-нижнечелюстного сустава;
отсутствие заболеваний слизистой оболочки рта».
Как известно, определение особенностей протезирования зависит от таких факторов как, анатомическое, физиологическое, гигиенического и патологическое состояния зубочелюстной системы пациента. Но кроме этого, при выборе метода лечения руководствовались уровнем материального положения и финансовых возможностей пациентов. 2.3.1. Методики съемного протезирования с использованием полных съемных пластмассовых пластиночных протезов
Основным методом лечения при полном отсутствии зубов одной или обеих челюстей является протезирование с использованием полных съемных пластиночных протезов из различных материалов, позволяя восстановить основные функции зубочелюстной системы:
эстетические пропорции лица;
откусывание и пережевывание пищи;
дикцию (произношение).
Кроме того; использование полных съемных пластиночных протезов препятствует прогрессированию атрофии альвеолярных отростков челюстной кости и атрофии мышц челюстно-лицевой области.
При полном отсутствии зубов обеих челюстей полные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти изготавливали одновременно. Изготовление протеза включает этапы:
обследование;
планирование;
подготовка к протезированию;
изготовление и фиксация протеза, в том числе устранение выявленных недостатков и контроль.
обучение пациента по уходу за протезом и полостью рта.
В процессе лечения применяли только те материалы и сплавы, которые допущены к применению, клинически апробированы, безопасность которых доказана и подтверждена клиническим опытом, а именно акрилы холодного отверждения Meliodent RR и горячего отверждения Villacryl Н Plus, а также полиамид Deflex, полиамид Vertex, ацеталь Acetal Dental.
При подтвержденной аллергической реакции тканей полости рта на материал протеза проводили тесты и выбирали тот материал, который показал себя как переносимый. При беззубой челюсти показано снятие функционального оттиска, необходимо функциональное формирование края протеза, изготовление индивидуальной жесткой слепочной ложки.
Изготовление съемного протеза с использованием пластмассового или металлического базиса включало следующие манипуляции:
анатомические, функциональные слепки обеих челюстей;
определение центрального соотношения челюстей;
проверка конструкции протеза, наложение, примерка;
припасовка, установка, отдаленный контроль и коррекция.
При необходимости применяли мягкие подкладки под протез.
Ортопедическое лечение пациентов с полной вторичной адентией включает несколько посещений, описание которых представлено в табл. 2.5.
У пациентов с аллергическими реакциями на пластмассу проводили аллергические кожные пробы на материал базиса протеза.
Для пациентов с недостаточно благоприятными анатомо-топографическими условиями протезного ложа базис протеза изготавливали с мягкой подкладкой. Показания в этих случаях согласно вышеуказанному протоколу (77) были следующими:
«наличие острых костных выступов на протезном ложе, острая внутренняя косая линия при отсутствии абсолютных (четких) показаний для хирургического вмешательства с целью их устранения; повышенная болевая чувствительность полости рта»;
«отсутствие выраженного подслизистого слоя. Потребность в применении мягкой подкладки выявляется в процессе адаптации к новому протезу. Мягкие подкладки изготавливаются клинико-лабораторным методом по известной методике».
Характеристика качества жизни больных с полной утратой зубов
Для оценки результатов ранее проведенного лечения в других лечебных заведениях и характеристик качества жизни, а также психоэмоционального состояния у больных с полной вторичной адентией использовали соответственно тест Спирина, опросник ОHIР-14 и показатели шкалы клинической стоматологической (ШКС) А.Ф. Бизяева, С.Ю. Иванова (1983).
Оценка функционального качества съемных протезов, изготовленных в других клиниках, проводилась на основании субъективных ощущений 60 пациентов, которые обратились повторно, при проведении объективного теста по Б. С. Свирину (1989).
Среднее количество баллов в виде медианы и процентильного отрезка по 8 признакам, полученных при тестировании, представлено в табл. 3.3.
Как видно из данных таблицы, среднее количество баллов равно трем, что свидетельствует о том, что качество съемных протезов, выполненных в других клиниках, было неудовлетворительным.
Полученные данные согласуются с результатами анализа жалоб пациентов, выявленных до лечения на консультативном приеме (табл. 3.1) и включающих проблемы с фиксацией протеза на челюстях, боли при пользовании протезами, затрудненное жевание, проблемы с произношением фонем.
Оценку психологического состояния пациентов до лечения (72 человека) проводили с помощью шкалы клинической стоматологической А.Ф. Бизяева, С.Ю. Иванова (1983).
Результаты тестирования в зависимости от степени выраженности представлены в табл. 3.4, в зависимости от основных психоэмоциональных реакций даны на рис. 3.2, свидетельствуя о том, что у пациентов наблюдали легкую и умеренную степени психоэмоциональной реакции.
Пациенты с умеренной степенью выраженности психоэмоциональных реакций составили 31,9%, с легкой степенью – 68,1%
Пациентов с выраженным психоэмоциональным расстройством на приеме не было.
Психоэмоциональные реакции варьировались в интервале в среднем от одного до двух баллов.
Результаты исследования данных опроса пациентов в зависимости от эффективности ранее проводимого лечения с помощью опросника ОHIР-14 приведены в табл. 3.5.
Результаты исследования данных опроса пациентов с полной адентией в зависимости от пола до ортопедического лечения, проведенного на основе теста стоматологического здоровья ОHIР-14, представлены в табл. 3.6, из данных которой видно, что статистически значимые различия между ответами мужчин и женщин выявлены в 10 позициях из 14 (71,4%). Отвечая на вопросы теста, женщины чаще выбирали позиции «часто, большую часть времен» (3 балла) или «все время» в смысле «постоянно» (4 балла), тогда как мужчины чаще отмечали «иногда, время от времени» (2 балла).
Так, в ходе исследования было отмечено, что до лечения, в первое посещение, женщины чаще, чем мужчины отмечали такие факторы качества жизни, как трудности при приеме пищи, болезненные ноющие ощущения в полости рта, а также проблемы в полости рта, которые мешают полноценному труду и отдыху, в том числе плохая дикция при произнесении слов в разговоре, ощущение застенчивости, неловкости и напряжения.
Большинство опрощенных женщин указали, что проблемы в полости рта являются причиной повышенной раздражительности при общении с коллегами, друзьями, членами семьи. При этом женщины отмечали затруднения в повседневной работе гораздо чаще, чем у мужчины.
Средняя сумма при ответах у мужчин составила 28 баллов, у женщин – 41, то есть и мужчины, и женщины оценивали качество жизни как «плохое».
Результаты анализа данных опроса пациентов в зависимости от имеющегося образования в процессе лечения представлены в табл. 3.7.
В процессе тестирования до ортопедического лечения в клинике пациенты с высшим образованием сильно переживали из-за проблем, связанных с приемом пищи в отличие от пациентов со средним образованием. Отсутствие зубов, плохая фиксация старых протезов и болевые ощущения из-за неудачного предыдущего ортопедическое лечения лечение не позволяли принимать полноценную, в том числе и твердую еду, ухудшали вкусовые ощущения, заставляя вынужденно прерывать процесс приема пищи.
Пациенты с высшим образованием чаще отмечали, что проблемы в полости рта не позволяют полноценно отдыхать и общаться с другими людьми, ставят их в стеснительное неловкое положение, являются причиной повышенной раздражительности и несдержанности при общении с коллегами и друзьями, вызывают затруднения в повседневно работе из-за проблем с дикцией и произношением слов, вызывают чувство расстройства и ощущения неудовлетворенности в жизни.
Средняя сумма при ответах у пациентов со средним образованием составила 27 баллов, у лиц с высшим образованием – 37, что свидетельствует о плохом уровне качества жизни до лечения.
Оценка результатов лечения в динамике показателей качества жизни в группах пациентов
Метод исследования качества жизни на основе данных опросника качества жизни ОHIР-14 дает возможность проводить мониторинг состояния больных с полным отсутствием зубов, позволяя получать данные о физическом, психологическом и социальном состоянии, как конкретного пациента, так и группы больных для определения эффективности проведенного лечения в динамике.
Изменение средних показателей (медиан) качества жизни всех исследованных пациентов с адентией выявило общую тенденцию к снижению количества баллов по всем разделам опросника ОHIР-14, например, при приеме пищи в процессе лечения или общении (рис. 4.1, 4.2), свидетельствуя об эффективности проведенного лечения во всех трех группах.
Проведение мониторинга состояния больных с адентией после лечения в группах, составленных в зависимости от выбранного метода лечения, связанного с уровнем доходов пациентов, позволило провести сравнительную оценку эффективности проведенного комплексного лечения.
Изменение такого показателя качества жизни, как «боль», представленного в опроснике ОHIР-14 вопросом «болезненные, ноющие ощущения» наглядно представлено на рис. 4.3. Уже один месяц после начала фазы активного лечения болевые ощущения постепенно уходили у всех пациентов трех групп, причем в третьей группе у пациентов вообще ни у кого не были отмечены болевые ощущения.
Изменение такого показателя качества жизни, как «ухудшение чувства вкуса» представлено в виде графической диаграммы (рис. 4.4), свидетельствуя о том, что этот показатель является информативным при определении качества жизни больного адентией. При постепенной адаптации к съемным протезам пациенты первой и второй групп стали получать удовольствие от еды к 3 месяцу после лечения, пациенты 3 группы с несъемными конструкциями на импланта-тах уже через 1 месяц после лечения улучшили ощущения от вкуса еды.
Ухудшение вкуса пищи в течение первых 3 месяцев было связано только с адаптацией к полным съемным протезам, что встречалось только у 5 % пациентов 1-й и 2-й групп.
Изменение показателя шкалы ОHIР-14, выраженного вопросом «неудобно есть любую еду» представлена на рис. 4.5. Затруднения с приемом пищи касались пациентов, испытывавших некоторые проблемы с адаптацией к съемным пластиночным протезам в течение первого месяца их использования.
Показатель качества жизни шкалы ОHIР-14, выраженный вопросом «Приходится ли Вам прерывать прием пищи из-за проблем в полости рта?», был актуален в течение первого месяца для пациентов первой и второй группы в связи с адаптацией к съемным протезам, а у пациентов третьей группы с конструкциями на имплантатах таких проблем не было выявлено. Изменение этого показателя в процессе лечения больных с адентией представлено на рис. 4.6.
Показатель качества жизни шкалы ОHIР-14, определяемый вопросом «Ваше питание неудовлетворительно из-за проблем в полости рта?», до лечения был в среднем выше у пациентов с высоким доходом и связан со вторичной полной адентией. Изменение этого показателя в процессе лечения больных с адентией представлено на рис. 4.7.
После лечения показатель «режим питания неудовлетворителен» в 3 группе пациентов с высоким доходом значительно улучшился, тогда как в группах пациентов с низким доходом улучшился не так резко.
Таким образом, показатели качества жизни, связанные с приемом пищи и питанием, улучшились сразу после окончания активной фазы лечения больных с адентией и были наиболее стабильны в течение года в группе с высоким уровнем доходов, получившей полноценное ортопедическое лечение с использованием несъемных протезов на имплантатах.
Следующие несколько вопросов профиля стоматологического здоровья ОHIР-14 связаны с проблемами произношения, дикции и общения с людьми.
Пациенты первой группы чаще испытывали затруднения при произношении слов (показатель составил 3 балла) в течение первого месяца после ортопедического лечения, а при отсутствии жалоб на фиксацию протезов показатель составил – 2 балла, в 3 группе таких проблем не было выявлено (рис. 4.8).
Проблемы в полости рта в этой группе пациентов, особенно у женщин с высшим образованием, чаще вызывали чувство стесненности и мешали полноценному отдыху, чем в группе с низким доходом (соответственно 3 и 2 балла).
Показатель качества жизни шкалы ОHIР-14, определяемый вопросом «Чувство расстройства при общении?» имеет большие значения в группе пациентов с высоким доходом по сравнению с группой, имеющей низкий уровень дохода (рис. 4.9).
Изменение в процессе лечения показателя шкалы ОHIР-14, выраженного вопросом «Несдержанность, раздражительность при общении с другими людьми?» представлено на рис. 4.10, что связано с внешними проявлениями адентии до полноценного ортопедического лечения, а после лечения вызывает у некоторых пациентов первой и второй групп опасения, связанные с фиксацией протеза при разговоре, в третьей группе эта проблема не возникает никогда.
Изменение в процессе лечения показателя, выраженного вопросом «Ставят ли Вас проблемы в полости рта в неловкое положение при общении?» представлено на рис. 4.11.
Изменение показателя, выраженного вопросом «Повышенная раздражительность при общении с людьми?» дано на рис. 4.12, изменение показателя, выраженного вопросом «Испытываете ли Вы затруднения в обычной работе из-за проблем в полости рта?» – на рис. 4.13, изменение показателя, выраженного вопросом «Становится ли Ваша жизнь менее интересной из-за проблем в полости рта?» дана на рис. 4.14, изменение показателя, выраженного вопросом «Мешают ли проблемы в полости рта отдыхать, расслабляться?» – на рис. 4.15.
Последний показатель качества жизни по шкале ОHIР-14, определяемый вопросом «Бывает ли полная неспособность к действиям из-за проблем в полости рта?», особенно касается примерно 10% больных в угнетенном состоянии, стремящихся изолироваться, с изменениями поведенческих реакций, с переживаниями по поводу болезни, с повышенной физической утомляемостью, чувством усталости, нарушением сна, постоянными головными болями, снижением аппетита (рис. 4.16). Рис. 4.16. Изменение показателя «полная неспособность к действиям» по шкале ОHIР-14 в первой, второй, третьей группах
В исследованиях качества жизни, наряду с групповыми значениями шкал, высокую ценность имеют и данные индивидуального мониторинга показателей качества жизни (А.А.Новик, Т.И. Ионова, 2002. В этот контексте представляют интерес результаты индивидуального мониторинга качества жизни у больных с полной вторичной адентией на всех этапах ортопедического лечения.
Клинический пример
В течение 2013-2016 годов больной Б. было проведено комплексное лечение вторичной полной адентии.
В соответствии с протоколом исследования показатели качества жизни изучались в следующие моменты:
до лечения;
через один месяц после окончания фазы активного лечения;
через 3, 6, 12 месяцев после начала лечения.
До лечения большинство показателей по шкале были практически максимальными и коррелировали с клиническими признаками. Больная предъявляла жалобы на плохую фиксацию протеза, изготовленного в государственной клинике, проблемы с жеванием и дикцией. При оценке качества съемных протезов по тесту Б.В. Свирина (1989) было набрано 3 балла, то есть качество съемных протезов было неудовлетворительным.