Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы 13
1.1 Морфология внутриканальных структур зубов 13
1.2 Микробный фактор в патогенезе пульпита 20
1.3 Значение инструментальной обработки корневых каналов при лечении пульпита 23
1.4 Современные никель-титановые инструменты 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1 Лабораторные методы исследования 39
2.1.1 Изучение морфологического строения дентина корневых каналов зубов после использования различных никель-титановых файлов в бинокулярном световом микроскопе 39
2.1.2 Изучение морфологического строения дентина корневого канала зубов после использования различных Nii файлов с применением сканирующего электронного микроскопа 43
2.2 Рентгенологические методы исследования 45
2.2.1 Изучение эффективности препарирования корневых каналов зубов после использования различных Nii файлов с применением компьютерной микротомографии 49
2.3 Клинические исследования 51
2.4 Статистическая обработка материалов исследования 58
Глава 3. Результаты собственных исследований 59
3.1 Результаты лабораторных методов исследования 59
3.1.1 Результаты изучения морфологического строения дентина корневых каналов зубов после использования никель-титановых файлов в бинокулярном световом микроскопе (MC-M1232, DF Vasconcellos, увеличение 3х, 5х) 59
3.1.2 Результаты изучения морфологического строения дентина корневого канала зубов после использования Nii файлов с применением сканирующего электронного микроскопа 66
3.2 Результаты изучения эффективности препарирования корневых каналов зубов после использования различных Nii файлов с применением компьютерной микротомографии 71
3.3 Результаты клинических исследований 87
3.3.1 Результаты анализа клинической картотеки 87
3.3.2 Результаты лечения 90
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 95
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
- Морфология внутриканальных структур зубов
- Клинические исследования
- Результаты изучения эффективности препарирования корневых каналов зубов после использования различных Nii файлов с применением компьютерной микротомографии
- Результаты лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из основных задач эндодонтического лечения зубов при пульпите и периодонтите является тщательная механическая обработка корневого канала, его расширение и антисептическая ирригация (Дмитриева Л.А., Митронин А.В., 2010;Малик Ю., 2011; Гуттманн Дж.Л., 2014; Дмитриева Л.А. с соавт., 2015).
Несмотря на значимость адекватной дезинфекции полости зуба
с использованием различных медикаментозных препаратов, обладающих
антибактериальным и лизирующим действием, эффективное эндодонтическое лечение невозможно без использования механических ручных и роторных файлов, применяющихся для механической обработки системы корневых каналов (Коэн С., Бернс Р., 2007; Хюльсманн М., Шефер Э., 2009; Зюзина Т.В., 2011).
На современном стоматологическом рынке представлен широкий выбор
систем никель-титановых (далее также – Ni-Ti) файлов для механической обработки
каналов зубов различной конусности и дизайна. Изучению свойств этих
инструментов посвящено множество экспериментальных исследований
(Park S-Y. Еt al., 2010; OhS.R. et al., 2010; Yum J.et al., 2011), большинство из которых основаны на эмпирическом подходе, что не всегда позволяет сравнивать эффективность этих инструментов (Plotino G.et al., 2009, 2010).
Подавляющее большинство ротационных никель-титановых эндодонтических
инструментов представляют собой монолитный конусный стержень со
специфической нарезкой рабочей части, что соответствует современной
протокольной концепции конусного препарирования корневых каналов
(Bergmans et al., 2005; Grande N.M., et al., 2005). Данные инструменты легко осуществляют очистку и механическую обработку относительно прямых и узких каналов с круглым поперечным сечением. Но в сильно искривленных или щелевидных каналах вращающиеся никель-титановые инструменты могут быть неэффективными, оставляя значительный объем необработанной площади стенок канала (Ахмедова З.Р. 2008; 2010). Для решения проблемы эндодонтического препарирования системы корневых каналов зубов не строго округлой формы в поперечном сечении был создан новый никель-титановый инструмент – самоадаптирующийся файл (далее также – САФ). Инструмент сконструирован таким образом, что способен обрабатывать большую часть площади поверхности стенок канала зуба за счет исключительной гибкости и компрессионности. Он не навязывает каналу свою форму, а приобретает исходную форму канала как по
периметру, так и по длине (Метцгер Ц. с соавт., 2012; Metzger Z. еt al., 2010; Peters O.A. et al., 2010).
Однако требует уточнения строение внутриканальных систем корневых
каналов зубов, морфология корневой стенки полости зуба после препарирования
различными эндодонтическими файлами. Остается нерешенным вопрос
сравнительной эффективности использования различных систем эндодонтических файлов и степень допустимого препарирования корневых каналов зубов.
Цель исследования
Повышение эффективности препарирования корневых каналов зубов комбинацией различных эндодонтических инструментов.
Задачи исследования
1. Провести анализ результатов эндодонтического лечения в зависимости
от состояния стенки корневой полости зуба по данным клинической картотеки.
2 В лабораторных условиях изучить морфологическое строение дентина
корневых каналов зубов после использования различных Ni-Ti файлов.
-
Изучить степень и качество препарирования дентина при инструментальной обработке корневых каналов зубов эндодонтическими системами Протейпер и САФ с помощью компьютерной микротомографии (далее также – микро-КТ).
-
По данным клинического применения эндодонтических инструментов Протейпер и САФ дать сравнительную характеристику их использования при лечении пульпита.
-
На основании проведенного сравнительного лабораторного и клинического исследования эффективности препарирования корневых каналов зубов эндодонтическими системами Протейпер и САФ предложить алгоритм их сочетанного использования при лечении пульпита.
Научная новизна
– При сравнительном изучении корневых каналов зубов после
их препарирования эндодонтическими инструментами с различным воздействием на дентин корня получены новые данные о морфологии стенок корневого канала.
– Впервые для оценки качества эндодонтической обработки корневых каналов
продемонстрирована эффективность использования микрокомпьютерной
томографии.
– Впервые получена информация о строении корневых каналов зубов по данным микрокомпьютерной томографии.
– Впервые проведено сравнительное изучение профиля и толщины стенки корневого канала при использовании инструментов Протейпер и САФ.
– На основании проведенных сравнительных лабораторных
и рентгенологических исследований обоснована целесообразность сочетанного применения эндодонтических инструментов Протейпер и САФ.
Основные положения, выносимые на защиту
– Лабораторные исследования нативных и окрашенных срезов зубов, каналы
которых обработаны системами Протейпер и САФ, свидетельствуют
о неоднородной степени очищения дентина корневых каналов и о наличии ретенционных зон на внутренней поверхности корневого канала, более выраженных в каналах, обработанных системой Протейпер.
– Морфологическая картина дентина, изученная в электронном микроскопе, свидетельствует, что Протейпер в корневом канале сочетает силу раздавливания, продуцирующую дентинные крошки, с активным эффектом резания поверхности, что формирует участки, имеющие чистую поверхность, тогда как САФ, шлифуя внутреннюю поверхность канала, создает максимальный эффект выравнивания дентина без ретенционных зон и углублений.
– По данным микрокомпьютерной томографии изучено внутреннее строение корневых каналов зубов поперечных рентгенологических срезов каналов на
протяжении от устья до апекса, что позволило установить чередование участков разной конфигурации: овальной, круглой, щелевидной, что отражается на качестве препарирования корневых каналов.
– Установлено, что эндодонтические инструменты Протейпер и САФ достоверно расширяют площадь просвета устьевой части корневого канала и, в меньшей степени, апикальную его часть. При этом Протейпер качественно прорабатывает только круглые участки просвета корневого канала и лишь частично – овальные или щелевидные, тогда как инструмент САФ способен проникать и качественно обрабатывать каналы неправильной формы, в том числе, овальной и щелевидной.
– Анализ клинической картотеки историй болезни и рентгенограмм пациентов, прошедших эндодонтическое лечение с применением системы инструментов Протейпер, показал опасность истончения стенок корневого канала и угрозу ленточной перфорации корня.
– Клиническое применение эндодонтических инструментов Протейпер и САФ в полном соответствии с протоколом их использования, продемонстрировало риск поломки инструментов Протейпер в отличие от инструментов САФ, при работе с которыми не было зарегистрировано ни одной поломки.
– Предложен алгоритм сочетанного применения эндодонтических
инструментов Протейпер и САФ.
Практическая значимость
Последовательное применение двух инструментов (САФ и Протейпер), принципиально отличающихся по технике препарирования корневых каналов зубов, может быть рекомендовано к использованию в клинической практике врачей-стоматологов для оптимизации качества обработки корневых каналов при эндодонтическом лечении осложненных форм кариеса зубов.
Решение поставленных задач осуществлялось на кафедре терапевтической
стоматологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического
университета имени А.И. Евдокимова (далее – МГМСУ), кафедре гистологии
МГМСУ, кафедре пародонтологии МГМСУ, лаборатории электронной микроскопии
географического факультета МГУ, научно-образовательном центре
«Исследовательский центр современных материалов» г. Москва, в отделении
терапевтической стоматологии ГБУЗ «Челюстно-лицевой госпиталь для ветеранов войн» ДЗ г. Москвы.
Внедрение результатов исследования
Результаты настоящего исследования включены в программу лекций и практических занятий с ординаторами и врачами на циклах кафедры терапевтической стоматологии факультета постдипломного образования (ФПДО). Материалы диссертации использованы при подготовке методических рекомендаций для обучения студентов, ординаторов и аспирантов кафедры кариесологии и эндодонтии МГМСУ.
Апробация работы
Основные положения настоящей работы доложены, обсуждены и одобрены на заседании кафедры пародонтологии стоматологического факультета и отделения терапевтической стоматологии и пародонтологии стоматологической клиники ФДПО МГМСУ 24 апреля 2015года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано восемь работ в научных сборниках и журналах, в том числе четыре статьи в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание методов исследования, главу результатов собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 119 источников отечественной и 127 зарубежной литературы.
Работа иллюстрирована 45 рисунками и тремя таблицами.
Морфология внутриканальных структур зубов
Необходимость в эндодонтическом лечении возникает при воспалении пульпы зуба, ее некрозе и патологических процессах в тканях периодонта (Дмитриева Л.А., 2003; Иванов В.С. с соавт., 2003) .В нашей стране диагноз «пульпит» и «периодонтит» составляет от 45 до 50 % от всех стоматологических заболеваний, а удаление зубов по поводу проблем осложнений кариеса составляет от 48 до 80 % по данным различных регионов Российской Федерации (Боровский Е.В.,1999; 2004; 2007).
Как показывает мировая практика, стоматологи-терапевты приблизительно 89 % рабочего времени тратят на проведение эндодонтического лечения и именно на этом этапе наблюдается самое большое количество осложнений (Дубова М.А. с соавт., 2005).
Одной из наиболее частых причин неудачи эндодонтического лечения является персистирование инфекции в системе корневых каналов, т.е. хроническая внутриканальная инфекция (Барер Г.М. с соавт., 2003; Nair PN. et al., 2006). Микроорганизмы, сохранившиеся в корневом канале при проведении первичного эндодонтического лечения, оказывают неблагоприятное влияние на исход процедуры (Мамедова Л.А., 2003; Комашко К.В., 2010). Было доказано, что бактерии являются основным этиологическим фактором в развитии периодонтита и причиной неудач эндодонтического лечения (Апрятин С.А. с соавт., 2007; Gutmann J.L. et al., 1997; Siqueira J.F. et al., 2000).
В 77,2 % ранее леченных зубов выявляются деструктивные изменения у верхушки корня. В среднем на одного пациента в нашей стране приходится 2,85 таких зубов (Боровский Е.В., 2003). При этом потребность в перелечивании каналов в три раза превышает необходимость в их первичном лечении (Макеева И.М. с соавт., 2002; Митронин А.В., 2004, 2005). Сложность анатомического строения является основной проблемой при проведении эндодонтического лечения как с инструментальной (Машту П. 2002; Херрман Х., 2005), так и с микробиологической точки зрения (Плотино Дж., 2011).
По данным Дихановой В.Г. (2011), обследовавшей 784 пролеченных зуба, некачественное эндодонтическое лечение было обусловлено в 69,2 % ошибками в формировании эндодонтического доступа, в 62,1 % – некачественным препарированием корневого канала, в 54,1 % – неадекватной обтурацией, в 53,6 % – образованием апикального расширения или уступа.
Система корневого канала имеет очень сложную морфологию, которая часто характеризуется наличием боковых каналов, анастомозов и разветвленной апикальной частью корня (Bergenholtz G., 2010). С-образная система корневого канала, которая впервые была описана Cooke и Cox в 1979 году, является уникальной. С-образная форма каналов встречается у 33–52 % жителей Китая и только в 8 % у европейцев. С-образная форма корневого канала чаще встречается во вторых молярах нижней челюсти, но может быть в нижних первых молярах, премолярах и молярах верхней челюсти (Jerome C.E. et al., 2007). Эти знания помогут в выявлении, прохождении и обработке каналов, а недостаточность знаний об анатомии корневых каналов является одной из наиболее частых причин неудач эндодонтического лечения (О.В. де Пабло с соавт., 2011).
Для изучения внутренней анатомии корневых каналов применяли различные методы. Наиболее часто используемым методом является изучение образцов зубов, специально обработанных кислотами для обеспечения прозрачности (Рослер С., 2011). В последние годы появились технологии получения трехмерных изображений, в частности – конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), которая стала ценным инструментом в разных областях стоматологии и, в частности, в эндодонтии (Альшери М.А. с соавт., 2011; Yu D.S. et al., 2006). Этот метод позволяет выявлять дополнительные корни и выступает в качестве основного метода оценки анатомии корневых каналов и качества их препарирования (Ахмедова З.Р., 2008; 2010; Симонс У.Д., 2011; Bergman S.L. et al., 2001).
Сложная анатомия корневых каналов не раз служила основанием для создания классификации различных вариантов строения корня. Наиболее известной и широко используемой является классификация Vertucci (1984), где приводится восемь вариантов строения внутриканальных структур корня:
I тип – наличие одного корневого канала, который начинается на дне коронковой полости зуба и продолжается до верхушки корня. Такой тип корневого канала чаще всего встречается у центральных верхних резцов.
II тип – представлен двумя корневыми каналами, которые открываются на дне коронковой полости зуба, а вблизи верхушки корня они сливаются в общий просвет и заканчиваются одним апикальным отверстием (2-1). Такое строение чаще всего имеют корневые системы нижних резцов и верхних премоляров.
III тип строения – на дне коронковой полости зуба открывается одно устье и один корневой канал, по ходу корня общий канал раздваивается в нижней трети корня на два независимых канала, которые затем у апикальной части вновь объединяются и открываются общим апикальным отверстием (1-2-1). Такая конфигурация наблюдается у зубов боковых групп.
IV тип характеризуется наличием двух независимо идущих корневых каналов в одном корне, которые в области верхушки корня открываются двумя независимыми апикальными отверстиями. Этот тип корневых каналов имеют нижние моляры, премоляры и нижние резцы.
V тип – наличие одного канала внутри одного корня, но вблизи верхушки корня общий канал разделяется на два независимых хода (1-2). Такой тип чаще отмечается в нижних премолярах.
VI тип – наличие двух каналов на дне коронковой полости зуба, которые примерно на середине длины корня объединяются в общий канал и затем вновь разделяются на два независимых хода и открываются двумя апикальными отверстиями (2-1-2).
VII тип – имеет следующее строение: один корневой канал начинается на дне коронковой полости зуба, затем сужается к середине корня и, как песочные часы, разделяется на два независимых канала, которые в верхушечной части вновь объединяются в общий канал и непосредственно у верхушки корня повторно разветвляются и открываются двумя апикальными отверстиями (1-2-1-2).
VIII тип – характеризуется наличием трех независимо идущих корневых каналов в одном корне.
В последующем эта классификация была дополнена другими авторами и в настоящее время насчитывает до 23 вариантов строения корневой системы (О. В. де Пабло, 2011; Gulavibala et al., 2001; 2002).
Однако нередко количество корневых каналов по результатам in vitro и in vivo не соответствуют друг другу. Это можно объяснить трудностями в формировании эндодонтического доступа и способах поиска каналов в клинических условиях. Одной из причин является облитерация устьев корневого канала, что препятствует обнаружению корневого канала и изучению его морфологии. Ряд исследователей объясняют сложность системы корневого канала за счет дальнейшего отложения дентина в корне. При этом, например, в первом нижнем моляре в дистальном корне регистрировалось до четырех каналов, образование которых объяснялось отложением дентина. Для клинициста такие каналы являются сложными не только для их обнаружения, но и для их обработки. В случае наличия четырех каналов в одном корне границы между ними настолько тонки, что исчезают при препарировании основного канала, в результате чего формируется более простая анатомия (О.В. де Пабло, 2011), что и приводит к различному количеству каналов в корне зуба, которое регистрируют ученые и клиницисты. Автор наблюдал в первых нижних молярах, удаленных по поводу обширных кариозных разрушений, переломов коронки зуба или значительного истирания, разделение основного дистального канала на несколько мелких. Это объяснялось отложением дентина на стенках основного канала при течении этих патологических процессов в зубе. Известно, что дентинно пульпарный комплекс может адаптироваться к множеству раздражителей с помощью специфических защитных реакций. И одна из основных функций пульпы заключается в выработке дентина (Максимовский Ю.М., 2001; 2002; 2004; Иванов В.С. с соавт., 2003).
Наиболее частым строением дистального корня является один канал или схема 1-2-1 (т.е. один канал приблизительно в центре делится на два, а затем снова соединяется, формируя один апекс). В случае мезиальных корней, у первого нижнего моляра часто встречается конфигурация 2-1 и 2-2 (т.е. 2-1: два канала сходятся, образуя один канал и один апекс, или 2-2: два канала и два апекса), но нередко встречались и три канала в мезиальном корне (17 %).
С другой стороны, расхожее мнение о хорошей проходимости, например, небного канала моляров верхней челюсти было уточнено при исследовании методом компьютерной микротомографии. Этот метод показал, что данный корень нередко изогнут в щечном направлении, что нельзя увидеть на клинических рентгеновских снимках (Рeters et. al., 2003).
Трудности в препарировании корневых каналов зависят так же от их формы. Конфигурации поперечного сечения корневых каналов в последнее время классифицированы следующим образом: круглые, овальные или неправильной (ленточной) формы. Овальная или неправильная форма обычно наблюдается в корональной (двух трети длины корня) части, тогда как в апикальной части чаще присутствует округлая форма (Bergmans L. et al., 2001; Bergenholtz G., 2010). Овальное строение каналов наблюдается в дистальных корнях моляров и премоляров нижней челюсти и в резцах.
Клинические исследования
Клинические исследования включали:
1. Анализ клинической картотеки в стоматологических учреждениях КДЦ МГМСУ, Центр стоматологии и ЧЛХ МГМСУ, стоматологического комплекса «Президент» и клинике «Sanitas» за период с 2006 по 2012 год с целью изучения рентгенологических снимков зубов после проведенного первичного эндодонтического лечения. При этом обращали внимание на состояние корневых каналов зубов после применения инструментов различных эндодонтических систем, указанных в истории болезни.
2. Лечение 96 зубов у пациентов, обратившихся на кафедру терапии и пародонтологии ФГБО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова за помощью по поводу пульпита в период с 2011 по 2013 годы.
Эндодонтическое лечение проводилось 49 пациентам в возрасте от 18 до 48 лет, обратившимся в клинику с целью санации. Среди обследованных было 31 женщина и 18 мужчин. При опросе и осмотре у пациентов не было выявлено противопоказаний к предложенному методу лечения.
Диагнозы, по которым проводилось лечение зубов, были подтверждены клиническими, электроодонтодиагностическими методами исследования.
С целью систематизации отбора пациентов для исследования были разработаны критерии включения и исключения пациентов.
Основными критериями включения служили пациенты в возрасте 20–40 лет с диагнозом по МКБ-10 – К04.0 «пульпит» (под этим же диагнозом проходили лечение зубы, депульпированные по клиническим показаниям);
Группу невключений составили следующие пациенты:
– с зубами, в которых ранее проводилось эндодонтическое лечение;
– с хроническим периодонтитом;
– с хроническим пародонтитом;
– с наличием в анамнезе пациента общесоматической патологии.
Группу исключений составили следующие пациенты:
– имеющие в анамнезе психосоматические заболевания;
– не выполняющие условия клинического эксперимента.
Пациенты, включенные в исследование, подписывали документ информированного согласия на участие в проводимой работе, в котором объяснялись все манипуляции и все возможные побочные эффекты.
Все исследуемые были разделены на три равноценные группы в зависимости от вида инструментальной обработки корневых каналов зубов.
- Группа 1 - 38 зубов - эндодонтическое лечение проводилось с использованием при препарировании корневых каналов инструментов системы Протейпер.
- Группа 2 - 38 зубов - эндодонтическое лечение проводилось с использованием при препарировании корневых каналов самоадаптирующихся файлов САФ.
- Группа 3 - 20 зубов - эндодонтическое лечение проводилось при препарировании корневых каналов с использованием комбинации эндодонтических инструментов системы Протейпер и САФ.
Изоляция рабочего поля при лечении пациентов 1-ой, 2-ой и 3-ей групп проводилось с использованием коффердама (Рисунок 13).
В первой группе пациентов механическую (инструментальную) обработку корневых каналов проводили после определения рабочей длины по показателям контрольных рентгенограмм и электронным методом с помощью апекслокатора Root ZX (Morita) (Рисунок 14).
После создания ковровой дорожки до 20 размера по ISO осуществлялось препарирование методом Crown-down полновращающимся инструментом Протейпер (Dentsply) в рекомендуемой последовательности: формирующие файлы S1, S2 и далее финишные файлы F1, F2. Использовали электрический эндодонтический мотор Wave One (Dentsply) со скоростью вращения 250-400 об/мин (Рисунок 15).
Ирригацию корневого канала осуществляли с помощью канюли эндодонтического шприца по схеме – 17 % раствором ЭДТА, 3 % раствором гипохлорита натрия, 17 % раствором ЭДТА. После применения каждого из растворов и в конце препарирования каналы промывались дистиллированной водой. В завершении высушивались бумажными пинами.
После высушивания корневых каналов их пломбировали гуттаперчей в технике холодной латеральной конденсации с силлером АН plus, с установкой мастер-штифта под контролем рентгенограммы.
Во второй группе пациентов механическую (инструментальную) обработку корневых каналов проводили с помощью самоадаптирующего файла САФ, который осуществляет очистку корневого канала пилящими движениями. Предварительно была создана «ковровая дорожка» до 20 размера по ISO. Перед обработкой инструментом САФ каналы были обработаны 17 % раствором ЭДТА из эндодонтической канюли. При обработке корневого канала файл САФ обеспечивает постоянный поток ирриганта 3 % раствора гипохлорита натрия (Parcan) со скоростью 2 мл в минуту в течение четырех минут в каждом канале (Рисунок 16).
В дальнейшем каналы обрабатывались 17 % р-ом ЭДТА, промывались дистиллированной водой, высушивали бумажными штифтами. Корневые каналы зубов обтурировали гуттаперчей в технике холодной латеральной конденсации с силлером АН plus, с установкой мастер-штифта под контролем рентгенограммы.
В третьей группе пациентов осуществляли препарирование корневого канала с использованием комбинации инструментов системы Протейпер и САФ по следующей методике:
- механическую обработку корневых каналов проводили после определения рабочей длины по показателям контрольных рентгенограмм и электронным методом с помощью апекслокатора Root ZX (Morita);
- после создания ковровой дорожки до 20 размера по ISO осуществлялось препарирование методом Crown-down полновращающимся инструментом Протейпер (Dentsply) в рекомендуемой последовательности: формирующие файлы S1 и S2, используя электрический эндодонтический мотор Wave One (Dentsply);
- проводили ирригацию корневого канала с помощью канюли эндодонтического шприца 17 % раствором ЭДТА;
- далее обработку корневого канала проводили инструментом САФ, который обеспечивал постоянный поток ирриганта 3 % раствора гипохлорита натрия (Parcan) со скоростью 2 мл в минуту в течение четырех минут в каждом канале;
- обработку корневого канала продолжали эндодонтическими инструментами Протейпер финишными файлами F1 и F2, используя электрический эндодонтический мотор Wave One (Dentsply);
- далее повторяли ирригацию корневого канала 17 % раствором ЭДТА с помощью канюли эндодонтического шприца;
- повторная финишная обработка корневого канала инструментом САФ, при постоянном потоке ирриганта 3 % раствора гипохлорита натрия (Parcan);
- в дальнейшем каналы промывали дистиллированной водой, высушивали бумажными штифтами.
Результаты изучения эффективности препарирования корневых каналов зубов после использования различных Nii файлов с применением компьютерной микротомографии
При послойном исследовании 58 каналов удаленных нативных зубов ни в одном случае не было найдено канала, имеющего правильное круглое сечение на всем протяжении его длины. В устьевой части каналы преимущественно имели овальное, щелевидное или неправильное сечение, контуры которого менялись на протяжении длины корня. На некоторых участках каналы могли иметь круглое сечение. В апикальной части корня, на уровне 2-3 мм от верхушки, каналы чаще имели круглое сечение, которое также могло меняться, при этом апекс мог открываться отверстием неправильной или овальной формы. На рисунках 31.1–31.7 представлены компьютерные томограммы корня первого верхнего моляра от апикальной части к устью в поперечной проекции (срезы 1,684 мм, 1,957 мм, 2,236 мм, 2,822 мм, 3,322 мм, 5,179 мм. 7,236 мм). На данных срезах определяется динамика изменений конфигурации просвета канала корня первого верхнего моляра.
На уровне 1,684 мм от вершины корня (Рисунок 31.1) видны апикальные отверстия небного (открывается двумя апексами) и заднего щечного корней. На срезах 1,957 мм, 2,236 мм, 2,822 мм (Рисунки 31.2–31.4) прослеживается динамика изменений поперечного сечения данных каналов корней на разном уровне от вершины корня зуба.
На срезе 3,322 мм (Рисунок 31.5) появляется апикальное отверстие переднего щечного корня, а на уровне 7,236 мм (Рисунок 31.6) определятся дополнительный канал в переднем щечном корне и прослеживаются дальнейшие преобразования поперечного сечения каналов каждого корня (от круглых – к вытянутым, овальным, щелевидным и снова – к круглым) (Рисунок 31.7).
В этой связи особую актуальность представляет оценка качества препарирования корневых каналов при такой неравномерной их конфигурации. Для изучения качества препарирования корневых каналов при применении различных эндодонтических систем (Протейпер и САФ) проводился подсчет изменения площади поперечного сечения каналов до препарирования и после препарирования на четырех уровнях протяженности корня: на уровне устья, на 1/3 ниже устья, на 1/3 выше апекса и площадь самого апикального отверстия (Рисунок 32). На данном рисунке видно изменение конфигурации просвета канала на разных уровнях.
Технология микро-КТ позволяла прослеживать поперечное сечение строго на том же уровне длины корня от его вершины, которое было зафиксировано до препарирования. Это создавало условия объективного замера площадей поперечного сечения и их подсчета с помощью компьютерной программы подсчета площадей сложного контура «ПЯТОЛ».
Результаты сравнительного анализа изменений площадей поперечного сечения до и после препарирования эндодонтическими инструментами Протейпер и САФ представлены в таблицах 1, 2 и рисунке 33.
Как следует из таблицы 1, исходные значения площадей поперечного сечения каналов зубов, обработанных инструментами Протейпер и САФ, были приблизительно одинаковыми. Статистически значимых различий в отношении этих показателей между группами зубов, обработанных с использованием Протейпер и САФ, выявлено не было (р 0,05). Это делает возможным сравнительный анализ двух групп по проценту изменения площади поперечного сечения каналов после обработки с использованием двух методик.
Анализ результатов препарирования каналов зубов первой группы инструментами Протейпер свидетельствует, что схема последовательного использования файлов S1, S2 для работы в устьевой части корня снимает ткани дентина, достоверно расширяя (на 56,0 %) площадь поперечного сечения в области устья корневого канала (p 0,001). На уровне 1/3 от устья площадь поперечного сечения так же изменяется достоверно в сторону увеличения (на 41,7 %). При приближении к апексу на уровне 1/3 площадь поперечного сечения увеличивалась, но не достоверно (на 6,9 %) и демонстрирует выраженную тенденцию к увеличению площади поперечного сечения канала зуба в зоне апикального отверстия на 26,3 % (р 0,05).
Измерения площадей поперечного сечения в зубах второй группы, препарированных файлом САФ, показали следующие результаты: в устьевой части и ниже на 1/3 просвет канала достоверно изменял площадь (p 0,001). Увеличение составило в устьевой части 51,5 %, на уровне 1/3 от устья – 33,7 %. В дальнейшем площадь просвета корневого канала увеличивалась недостоверно – на 7,1 % и 7,9 % соответственно в зоне 1/3 от апекса и апекс (p 0,05).
Таким образом, обработка файлом Протейпер в апикальной части показала достоверное увеличение площади апекса в сравнении с обработкой файлом САФ.
В последующем проведен анализ, направленный на сравнение изменения площадей поперечного сечения каналов при использовании двух методик (Таблица 3, Рисунок 34).
Сравнительный анализ показал, что оба метода обеспечивают примерно равные результаты, т.е. процент изменения площади поперечного сечения во всех отделах канала не имел статистически значимых различий между двумя сравниваемыми группами (p 0,05).
Сравнительный анализ микро-КТ до и после препарирования показал, что при применении системы файлов Протейпер в участках канала, имеющих овальную или щелевидную форму, инструмент не работает по всей площади просвета канала (Рисунки 35.1 – 35.2).
На серии микро-КТ представлен первый моляр нижней челюсти до и после препарирования инструментом Протейпер. Определяются круглые очертания дистального и щечного каналов; язычный канал – щелевидный. После препарирования щелевидный профиль просвета язычного канала имеет четко выраженный круг в участке контакта с инструментом.
Круглые просветы небного и заднего щечного каналов на этом уровне полностью проработаны инструментом Протейпер, что подтверждают данные «наложения», где четко прослеживается контакт инструмента по всему периметру каналов.
Сравнительный анализ микро-КТ до и после препарирования инструментом САФ показал, что применение данного файла не изменяет профиль поперечного сечения просвета корневого канала. Принимая форму профиля канала, инструмент вступает в контакт со стенками канала (Рисунки 36.1–36.2)
На серии микро-КТ первого верхнего моляра до (Рисунок 36.1) и после (Рисунок 36.2) препарирования САФ, сделанных на уровне 12,743 мм от вершины корня, определяются просветы каналов – небного (круглый), заднещечного (овальный) и переднещечного корня с двумя каналами овальной и щелевидной формы.
На рисунке 36.3 видны небный канал – легкий ободок по всему периметру внутренней поверхности канала; задний щечный канал – ассиметричный, серповидный участок; передний щечный – односторонний округлый серповидный участок. В дополнительном переднещечном канале определяется контакт инструмента по всему периметру щелевидного канала.
При микро-КТ исследовании на уровне 5,971 мм от верхушки корня, т.е. в зоне, приближающейся к устьевой части канала, так же определяются овальные каналы в передних корнях и круглый дистальный канал до препарирования (Рисунок 37.1). Но после препарирования файлом САФ выявляются участки округлой конфигурации в контуре передних каналов, что было нами расценено, как влияние подготовительного прохождения корневых каналов традиционными вращающимися эндодонтическими инструментами при формировании ковровой дорожки. При этом САФ проработал стенки просвета канала и в зоне округлых границ и в зоне овала (Рисунок 37.2).
Результаты лечения
Было проведено лечение 96 зубов у 49 пациентов, обратившихся на кафедру терапии и пародонтологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова за помощью по поводу пульпита в период с 2011 по 2013 годы. Все исследуемые были разделены на три равноценные группы в зависимости от групповой принадлежности зубов и вида инструментальной обработки корневых каналов.
- 1 группа - 38 зубов (16 моляров, 12 премоляров, 10 резцов и клыков) -эндодонтическое лечение проводилось с использованием инструментов системы Протейпер.
- 2 группа - 38 зубов (15 моляров, 13 премоляров, 10 резцов и клыков) -эндодонтическое лечение проводилось с использованием самоадаптирующихся файлов САФ.
- 3 группа - 20 зубов (8 моляров, 3 премоляра, 9 резцов и клыков) -эндодонтическое лечение проводилось в сочетанной технике с использованием инструментов систем Протейпер и САФ.
В ходе клинической работы было установлено:
1. При клиническом применении системы Протейпер при лечении 38 зубов в шести случаях (15,7 %) возникали поломки инструментов. Все поломки зафиксированы в молярах при прохождении передних каналов нижних зубов (4) и переднего щечного канала верхних зубов (2). В зубах верхней челюсти удалось извлечь фрагменты инструмента с помощью ультразвукового аппарата Piezon Master 600 (EMS, Швейцария). В нижних молярах удалось обойти инструмент и качественно запломбировать канал. Аналогичные проблемы возникали и при лабораторной эндодонтической подготовке зубов с применением Протейпер. Всего для лабораторных исследований было использовано 56 зубов, каналы которых были обработаны системой эндодонтических файлов Протейпер. Поломки были зафиксированы в 11 случаях (19,6 %). По данным микро-КТ было установлено, что на поперечном срезе корня в зоне возникновения поломки всегда регистрировалась внутриканальная трещина, которая прослеживалась на послойных срезах с протяженностью до 1-2 мм вдоль оси зуба (Рисунок 43).
1. При клиническом применении файлов САФ ни в одном случае не было зафиксировано поломки инструмента. Различия по этому показателю с группой Протейпер статистически значимые (р=0,03). Аналогичные результаты были получены при лабораторной подготовке корневых каналов с применением файлов САФ. Различия по этому показателю с группой Протейпер статистически значимые (р=0,03).
2. При обработке корневых каналов с применением комбинированной схемы последовательного использования эндодонтических инструментов системы Протейпер и САФ ни в одном случае не отмечалось поломки инструментов.
4. После пломбирования корневых каналов жалоб со стороны пациентов первой, второй и третьей группы не поступало.
5. Отдаленные результаты лечения пациентов через 12 и 18 месяцев оценивались на основе субъективных ощущений, клинических данных и рентгенологических исследований запломбированных зубов (Рисунки 44, 45).
6. По данным отдаленных рентгенологических исследований ранее пломбированных зубов у пациентов первой, второй и третьей группы изменений в периапикальных тканях не обнаружено.
Клинический осмотр показал наличие скола композитной реставрации и нарушение краевого прилегания в пяти случаях в первой группе пациентов и по три случая во второй и третьей группе (р=0,71), при этом герметизм каналов не был нарушен. Реставрации были восстановлены. Таким образом, при эндодонтическом лечении зубов с диагнозом по МКБ-10 – К04.0 «пульпит», клинические исследования при сочетанном применении двух принципиально различных эндодонтических систем – вращающихся машинных никель-титановых файлов Протейпер и никель-титанового инструмента, шлифующего стенки корневого канала, САФ при движении вверх-вниз с одновременной ирригацией антисептиками, показали эффективное использование.