Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Результативность лечения гиперестезии с учетом концепции развития патологии и механизмов действия десенситивных препаратов (обзор) 13
1.1 Распространённость гиперчувствительности твердых тканей зубов 13
1.2 Причинные факторы и этиологические механизмы развития гиперестезии твердых тканей зубов 16
1.3 Методы и способы лечения гиперестезии 22
Глава 2. Объекты и методы 32
2.1 Характеристика работы .32
2.2 Материалы исследования клинического этапа 33
2.2.1 Клиническая характеристика больных .33
2.3 Методы исследования 37
2.3.1 Социологический метод исследования .37
2.3.2 Методы клинического исследования .38
2.3.3 Индивидуальная гигиена пути ее достижения 43
2.4 Метод комплексного этиопатогенетического лечения гиперестезии зубов 45
2.5 Метод оценки эффективности проведенного лечения .52
2.6 Материалы и методы экспериментального этапа 52
2.6.1 Исследуемые группы 52
2.6.2 Образцы исследования .54
2.6.3 Алгоритм проведения эксперимента 55
2.6.4 Методики нанесения препаратов 55
2.6.5 Атомно - силовой метод 59
2.7 Статистические методы исследования .60
Глава 3. Итоги исследований .62
3.1 Итоги социологического опроса 62
3.2 Итоги у пациентов первой группы пациентов .68
3.2.1 Изменения значений индексов первой группы 68
3.3 Изменения параметров клинических индексов во II группе 76
3.3.1 Пациенты II группы их характеристики .76
3.4 Значение Shiff, ИИГЗ, ИРГЗ в группах в сравнении и контрольной 84
3.4.1 Сравнение значений индекса Shiff в I, II группах с контрольной 84
3.4.2 Сравнение значений показателя ИИГЗ I, II групп с группой контроля 85
3.4.3 Сравнение значений показателя ИРГЗ в I, II группах контроля 86
3.5 Динамика структурных изменений гиперчувствительного дентина под воздействием дисенситайзеров в условиях эксперимента .88
3.5.1 Результаты атомно-силовой микроскопии образцов, обрабатываемых пастой Сolgate SensitivePro-Relief (1 группа) 90
3.5.2 Результаты атомно-силовой микроскопии образцов, обрабатываемых Biorepair (2 группа) 94
3.5.3 Результаты атомно-силовой микроскопии образцов, обрабатываемых Gluma Desensitizer (3 группа) 99
3.5.4 Результаты атомно-силовой микроскопии группы образцов, обрабатываемых Shield Force Plus (4 группа) 102
Заключение 108
Выводы 119
Практические рекомендации .121
Список сокращений и условных обозначений .123
- Причинные факторы и этиологические механизмы развития гиперестезии твердых тканей зубов
- Метод комплексного этиопатогенетического лечения гиперестезии зубов
- Изменения значений индексов первой группы
- Результаты атомно-силовой микроскопии группы образцов, обрабатываемых Shield Force Plus (4 группа)
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Гиперчувствительность твердых тканей зуба занимает значимое место в структуре стоматологической заболеваемости как в нашей стране, так и за рубежом, а по данным ВОЗ ее распространенность с каждым годом неуклонно растет (Гаража С. Н., 2001, Ронь Г. И.,2008, Гилева О. С., 2009, Гажва С. И. с соавт, 2017, Rodriges J. A. et al., 2003, Lussi A. et al., 2004, Schiff T. et al.,2009). Повышенной чувствительностью дентина страдает до 57% населения планеты, около 20% американцев и 38% англичан (Бушан М.Г., 1979 Авраамова О. Г. с соавт 2005, Deery C., et al., 2000, Addy M., 2002).
По результатам эпидобследования в Российской Федерации 62% населения отмечает у себя болевую реакцию зубов на воздействие различных внешних раздражителей в возрасте от 30 до 59 лет (Кузьмина Э. М., с соавт 2008, 2010, Грудянов А. И., 2011, Орехова Л. Ю., с соавт., 2015). Ряд отечественных и зарубежных авторов указывают на тенденцию к омоложению данной патологии, вследствие чего она становится не только медицинской, но и социально-экономической проблемой общества, требующей поиска новых путей ее решения (Горбуленко В. Б., с соавт, 2003., Янушевич О. О., Воронова Ю. Н., 2011, Гилева О. С., с соавт 2011, Крихели Н. И.,2015).
Гиперчувствительность зубов (ГЧ) – это клиническое состояние, которое проявляется кратковременной болевой реакцией на различные виды раздражителей и не может быть отнесено к какой-либо другой зубной патологии. Интенсивность болевых ощущений может варьировать от слабых до сильных, что нередко негативно отражается на жизненном уровне пациента (Арутюнов С. Д. с соавт., 2005, Улитовский С. Б., 2010, Акулович А. В. с соавт., 2014, Boero R. P.,1989, Attin T., et al., 2000, Banochi I., 2002)
Гиперестезия (К03.8) имеет полиэтиологическое происхождение. Она может являться результатом воздействия как общих факторов на организм человека, так и результатом влияния местных причин (Лобовкина Л. А., Михеева Е. А. 2009, Авраамова О. Г., Муравьева С. С. 2011, Луцкая И. К. с соавт., 2006, Куликов А. С., 2015, Романенко И. Г., Крючков Д. Ю. 2011; Brnnstrm M. А.,1992).
Поэтому 52% людей, страдающих гиперестезией в мире, не обращаются за стоматологической помощью, считая ее малоэффективной (Леонтьев В. К. с соавт,, 2002, Михеева Е. А., 2009,Соловьева А. М., 2010, Сирак С. В., 2011, Марченко Е. И. с соавт., 2013, Гажва С.И., с соавт., 2017, Schiff T., et al., 2009).
Таким образом, вышеизложенные факты свидетельствуют о том, что изучаемая патология является достаточно распространенной, а концепция ее возникновения до конца не разработанной, существующие схемы лечения не носят универсального характера, поэтому не всегда результативны.
В связи с этим, поиск новых инновационных высокоэффективных методов лечения до настоящего времени является обоснованным, разработка алгоритмов, и практическая их реализация -необходимой, а перспектива ожидаемого результата в лечении гиперестезии для пациентов -реальной.
Степень разработанности темы исследования. Не до конца разработаны методологические подходы к выбору средств и технологий лечения, отсутствуют четкие порядки их выполнения, мало сведений в специальной литературе о количественных и качественных структурных изменениях рельефа дентина, возникающих под влиянием десенситивных препаратов при профессиональном и домашнем применении. Поэтому, данная проблема является актуальной и требует поиска новых путей ее решения.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения гиперестезии твердых тканей зубов путем совершенствования медикаментозных схем лечения на основании изучения структурных изменений дентина при данной патологии и механизмов действия десенситивных препаратов.
Задачи исследования:
1. Определить нуждаемость в лечении гиперестезии твердых тканей зуба, установить истинную обращаемость за стоматологической помощью и степень мотивации к лечению данной патологии.
2 Совершенствовать медикаментозные схемы комбинированного лечения гиперестезии дентина и оценить их клиническую эффективность в ближайшие и отдаленные сроки.
3. Исследовать структуру поверхностного дентина и определить
параметры шероховатости в норме и при его повышенной чувствительности
in vitro.
4. Проследить динамику изменений микроструктуры
гиперчуствительного дентина под воздействием различных десенситивных
препаратов для профессионального и домашнего применения в условиях
эксперимента.
5. Разработать алгоритмы патогенетического лечения гиперестезии
дентина и практические рекомендации по их применению.
Научная новизна. Установлено, что нуждаемость в лечении гиперестезии остается, по-прежнему, высокой на фоне низкой обращаемости за стоматологической помощью и отсутствием желания у пациентов к сотрудничеству с врачом стоматологом для решения данной проблемы.
Получены новые данные о структуре дентина в норме и при его повышенной чувствительности, установлены параметры его шероховатости in vitro с помощью АСМ метода, используемого для изучения биологических объектов.
Впервые дана сравнительная оценка микроструктурных изменений зуба в результате влияния десенситивных препаратов, используемых для профессионального и домашнего применения.
Теоретически обоснована, клинически определена, в условиях
эксперимента доказана результативность разработанных медикаментозных
вариантов лечения пациентов с гиперестезией, которые носят
патогенетический характер и обеспечивают полученный стабильный результат.
Усовершенствован алгоритм лечения гиперестезии и даны
практические рекомендации по использованию патогенетических схем с учетом индивидуальной клинической ситуации и структурных изменений твердых тканей зуба.
Теоретическая и практическая значимость работы. Показатели
нуждаемости в лечении гиперестезии твердых тканей зуба и реальной
обращаемости за стоматологической помощью могут служить критерием для
прогнозирования течения патологического процесса и степени
эффективности назначенного лечения.
Полученные результаты по изучению микроструктуры дентина и его шероховатости в норме и при изучаемой патологии позволили оптимизировать патогенетические медикаментозные схемы лечения в зависимости от конкретной клинической ситуации в ближайшие и отдаленные сроки.
Предложенные схемы патогенетического лечения и критерии оценки их эффективности являются прогностическими тестами для управляемого, продолжительного и успешного лечения.
Методология и методы исследования. Диссертационная работа
представлена социологическими, клиническими, экспериментальными и
аналитическими исследованиями, которые определили выбор и обоснование
метода лечения гиперчувствительности дентина (неинвазивный не
агрессивный реверсивный метод). Представлено сравнительное
ретроспективное рандомизированное управляемое клинико-
экспериментальное исследование, включающее в себя последовательную реализацию различных методов и способов.
Для определения нуждаемости в лечении гиперестезии и реальной
обращаемости за данным видом помощи проведен стоматологический
осмотр пациентов и ретроспективный анализ медицинских карт
стоматологического больного, для определения эффективности ранее проводимого лечения и степени мотивации выполнено социологическое исследование с использованием разработанных нами на кафедре стоматологии ФПКВ анкет.
Клинический этап исследования соответствует ранее представленному плану, который одобрен этическим комитетом НижГМА и базируется на принципах доказательной медицины.
Все пациенты были разделены на 3 группы (включая контрольную группу) и 4 подгруппы на основании разработанных критериев в соответствии с целями и задачами изучаемой проблемы.
Степень выраженности клинических симптомов гиперестезии изучали с помощью индексной оценки реакции тканей зуба на различного рода раздражители до лечения, на этапах лечения и в отдаленные сроки (3, 9 месяцев).
Для визуализации рельефа дентина в норме и его морфоструктурных
изменений при гиперестезии использовался один из современных и
инновационных методов, позволяющих прицельно работать с
биологическими объектами.
Все полученные результаты, носящие количественный характер, подвергались статистической обработке.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Применение на этапах лечения гиперестезии десенситивных
препаратов для профессионального использования обеспечивает
выраженный лечебный эффект за счет различных механизмов обтурации
дентинных канальцев, купируя клинические симптомы повышенной
чувствительности, а стабильность полученного результата поддерживается
продолжительным использованием средств индивидуальной гигиены.
2. Гиперестезия дентина, кроме клинических симптомов,
характеризуется выраженными микроструктурными изменениями рельефа:
увеличением количества дентинных канальцев и их расширением,
появлением зияющих воронкообразных дефектов диаметром 0,5-10 мкм и с
погружением до нескольких мкм в структуру дентина, что приводит к
появлению шероховатостей, обусловленных различными перепадами высот.
3. Теоретически обоснованные, клинически апробированные и
практически реализованные патогенетические схемы, применяемые для
лечения гиперестезии, могут назначаться индивидуально в зависимости от
сложившейся конкретной ситуации в полости рта, степени выраженности ее
симптомов и качественных изменений микроструктуры.
Степень достоверности. Достоверность результатов по данной
научной тематике подтверждается на основании изучения отечественной и
зарубежной специальной литературы, проспективным и ретроспективным
анализом медицинской документации, итогами социологического
исследования пациентов с качественными и количественными изменениями в
микроструктуре дентина под воздействием десенситайзеров. Научная
новизна положений, выносимых на защиту, выводы и практические
рекомендации вытекают из комплексного сравнительного контролируемого
клинико-экспериментального исследования, результаты которого
представлены в виде графиков, таблиц, диаграмм. Точность полученных результатов in vivo, in vitro подтверждается системным анализом и статистической обработкой данных, полученных в результате проведения современных методов исследований, базирующихся на принципах доказательной медицины.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты
диссертационного исследования внедрены в практику ряда
стоматологических учреждений различной формы собственности г. Нижнего Новгорода и Павловского района Нижегородской области (ООО «Клиника Формула Здоровья») и в учебный процесс НижГМА, для обучения студентов, ординаторов, аспирантов, и врачей практического здравоохранения в рамках непрерывного медицинского образования.
Апробация работы и публикации. Результаты исследования
доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической
конференции «Актуальные проблемы современной стоматологии» (г. Нижний Новгород, 2014), межрегиональных конференциях Нижегородской ассоциации стоматологов (г. Н. Новгород, 2015, 2016, 2017 гг.).
Апробация диссертации проведена 19 октября 2017 года на совместном заседании кафедр: пропедевтической, терапевтической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры стоматологии ФПКВ, челюстно-лицевой хирургии и имплантологи ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии (выписка № 3 из протокола №1 от 19.10.2017).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 научных статей, 4 – в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ для защиты по специальности «Стоматология».
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 155 страницах компьютерного текста (Time New Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований (материалы и методы исследования), раздела обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список цитируемой литературы включает 277 источника, из которых 137 на русском языках, 140 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 80 рисунками.
Причинные факторы и этиологические механизмы развития гиперестезии твердых тканей зубов
По данным О. Г. Авраамовой и С. С. Муравьёвой (2002) существует достаточно много причин возникновения гиперчувствительности, среди которых важную роль играют как местные факторы, так и общие заболевания.
Возникновение генерализованной формы гиперестезии является следствием общесоматических заболеваний, таких как – патология желудочно-кишечного тракта (Гажва С. И, c соавт., 2017, Lussi A. et al., 2006) (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, хронический колит, рефлюксная болезнь), эндокринная патология (заболевания щитовидной железы), инфекционные заболевания, заболевания обмена веществ (Шустова Е. Н., 1989, Романенко И. Г., 2011; Lazarchic D. A., 1997, Gandara B. K., Truelove E. L., 1999). Начальные проявления гипофункции щитовидной железы по исследованиям Яковлевой В. Я. (2003) были обнаружены у больных с гиперестезией твердых тканей при некариозных поражениях в 62,3% случаев. При нарушении фосфорно-кальциевого обмена, служащего пусковым механизмом в нарушении процессов минерализации, достаточно часто встречается генерализованная форма гиперчувствительности зубов (Максимовский Ю. М., 1998, Мюллер Г., 2000, Федоров Ю. М. с соавт., 2001, Селягина А. С., 2013, Севбитов А. В. с соавт., 2014).
Гиперчувствительность зубов чаще возникает из-за проблем твердых тканей зуба в пришеечной области (Грудянов А. И. с соавт., 2004, Макеева И. М. с соавт., 2011) При этом, наиболее подвержена изменениям пришеечная область вестибулярной поверхности зубов. (Addy M. et al., 2003).
Повышенная чувствительность зубов является следствием, а также симптомом некариозных поражений зубов. Этиологическим фактором клиновидных дефектов и повышенной стираемости зубов может служить воздействие внешних абразивных материалов (вредное производство); высокоабразивные зубные пасты, неправильная техника чистки зубов, неправильное использование зубочисток, привычка грызть карандаши, ручки (Иощенко Е. С. с соавт., 2003, Owens B. M., Kleiberg N., 2007). Болевые ощущения могут быть в результате такого патологического процесса как эрозия, возникающая, как правило, под воздействием химических веществ, в частности, кислот (Arnadottir I. B. et al., 2003).
При патологической стираемости зубов повышается чувствительность эмали к действию химических, температурных и тактильных раздражителей (Бушан М. Г., 1979, Banochi I., 2002).
Одной из причин возникновения гиперчувствительности является использование современных систем как профессионального, так и домашнего отбеливания. При использовании процедуры отбеливания зубов радикалы перекиси водорода, проникают через эмаль и дентин, движутся вместе с дентинной жидкостью по направлению к пульпе зубов, подвергающихся отбеливанию. В результате этого меняется чувствительность нервных окончаний, ответственных за явление боли, либо наступает их возбуждение через полиморфные рецепторы – каналы группы TRP (Саркесян Е. М., 2014, Гильмиляров Э. М. с соавт., 2016, Gillam D. G., et al., 2001, Hamlin D. et al., 2009). Происходит выход макро- и микроэлементов, увеличивается проницаемость эмали, тем самым повышается чувствительность зубов. У пациентов после проведения процедуры профессионального, домашнего и комбинированного отбеливания отмечается гиперестезия твердых тканей зуба в 5% случаев (Кузьмина Э. М., 2001г, Садовский В. В., 2004, Сахарова Э. Б., 2005, Крихели Н. И., 2008, Волкоморова Т. В. с соавт., 2014, Прогрессова Д. А. с соавт., 2014, Гильмияров Э. М., Максумова О. К., 2016)
Ятрогенными причинами чувствительности зубов являются нарушения технологии пломбирования зубов композитными материалами. В 75% случаев после проведения профессиональной гигиены и парадонтологического лечения наблюдается резкая болевая реакция. Причем, у половины пациентов, которым проводится кюретаж, в первую неделю регистрируется появление транзиторной гиперчувствительности дентина. (Федоров Ю. А. с соавт., 1997, Улитовский С. Б., 2001, 2006, Власова Н. Н., 2010, Тё Е. А., Шалтыкова Ю. Г., 2011).
При заболеваниях пародонта наблюдается рецессия десны, и обнажение шеек зубов, с последующим обнажением цемента корня зуба, что проводит к увеличению чувствительности дентина (Быков В. П., 1998, Кузьмина Э. М. с соавт., 2003, Арутюнов С. Д. с соавт., 2005, Янушевич О. О., Воронова Ю. Н., 2011, Меньшикова Ю. В., 2011, Addy M., 2002; Kolker J. L., Armstrong S. R., Dawson D. V., 2002). В ходе усугубления воспалительных патологических процессов увеличивается чувствительность твердых тканей зубов к разнообразным видам раздражителей (Боровский Е. В., Леонтьев В. К., 2001, Карапетян Н. Г., 2001, Арутюнов С. Д., с соавт., 2005, Крамар С. В., Гонибова А. А., 2006, Крихели Н. И. с соавт., 2009). Неправильная и усиленная чистка зубов – преобладание горизонтальных, частых и силовых движений, использование абразивных паст – приводят к механическому повреждению зубов и пародонта (Кузьмина И. М., Цомаева Л. А., Лопатина А. В., 2007, Amaechi B. T., et al, 1999, Axelsson P., 2000, Nekrashevych Y., Stosser L., 2003, Hedge M. N., 2009)
Впервые гипотезу, объяснявшую механизм возникновения гиперчувствительности, выдвинул A. Gysi в 1990 году (Addy M., Pearce N., 1994), которая была и подтверждена in vivo экспериментами Brnnstrm M. и соавторами в 1960-х и 1970-х (Brnnstrm M., 1963). На сегодняшний день существует несколько теорий возникновения повышенной чувствительности твердых тканей зубов: одонтобластическая, рецепторная, нервно-рефлекторная, пороговая, гидродинамическая.
В настоящее время наиболее значимой гипотезой о механизме возникновения гиперестезии, которой придерживаются большинство исследователей, является гидродинамическая теория, в модификации Brnnstrm M. и Astron A., (1964) (Боровский Е. В., Леонтье В. К., 2001; Максимовская Л. Н., Ульяницкая Е. Н., 2005; Булкина Н. В., 2011 и др.). При некоторых патологических состояниях происходит обнажение поверхности дентина зуба и открытие дентинных канальцев.
В дентине существуют два вида жидкости: кристаллизационная, которая образует гидратную оболочку, и жидкость, перемещающаяся в дентинных канальцах. Определенные виды раздражителей вызывают изменения скорости тока жидкости в дентинных канальцах, что приводит к возникновению болевой реакции, связанной с особенностями строения и иннервации пульпы (Быков В. Л., 1998; Боровский Е. В., 2001; Леонтьев В. К., 1973; Лебеденко А. И., 2005, Byers M., 1992; Pashley D. H., 1986). При изменении тока жидкости в дентинных канальцах, осмотическое давление в дентине тоже меняется, это приводит к раздражению механорецепторов в пульпе или повышению активности нервных окончаний, находящихся в дентинных канальцах, что и провоцирует болевое ощущение (Шторина Г. Б., 1986; Улитовский С. Б., 2010; Власова Н. Н., 2010). Также имеются доказательства и того, что в случае изменения большого давления, возникающий поток жидкости может спровоцировать электрический нервный импульс. В результате возникает ощущение острой резкой боли, типичной для чувствительного дентина. Морфологически данный дентин имеет расширенные дентинные трубочки, по сравнению с нормальным дентином (Макеева М. И., 2011) (Рисунок 1).
При исследованиях с помощью сканирующего электронного микроскопа было выяснено, что одонтобласты и нервные окончания втягиваются из пульповой камеры в дентинные канальцы при длительном высушивании поверхности дентина. Также происходит разрыв нервных волокон, следы которых обнаруживаются на расстоянии до 200 мкм (Brnnstrm M., 1992), в результате чего и возникает внезапная острая боль (Лебеденко А. И., 2005). По данным Улитовского С. Б. (2009) боль возникает чаще от теплового раздражителя – 48%, причем, реже отмечается реакция на высокую температуру – такая боль наблюдается в исключительных случаях от механического раздражителя – 37% и от вкусового – 34%.
Метод комплексного этиопатогенетического лечения гиперестезии зубов
План комплексного лечения составлялся индивидуально для каждого пациента, включая ликвидацию этиологических общих и местных факторов, которые были выявлены в каждом конкретном случае. Порядок включал в себя несколько последовательных этапов:
1 этап
Проведение гигиены полости рта профессиональным методом. Обучение правилам индивидуальной гигиены полости рта. Местное лечение профессиональными десенситивными средствами.
2 этап
Продолжение лечения в домашних условиях сроком на 9 месяцев. Контроль достигнутого результата через 3, 9 месяцев.
При первичном осмотре проводились клинические методы исследования -определения чувствительности зубов с помощью индексов Schiff и шкалы боли NRS, показателей ИИГЗ и ИРГЗ, показателей ЭОД диагностики, оценивался уровень гигиены и ИГ полости рта OHI-S.
Далее осуществлялась гигиена полости рта профессиональным методом, с применением ультразвукового аппарата EMS (рисунок 9), после снятия зубного камня и мягких зубных отложений поверхность зубов, обрабатывалась с помощью аппарата Аэфлоу (рисунок 10), полировалась пастой «Детатрин», с помощью циркулярной щеточки. Проксимальные поверхности зубов очищали штрипсами с мелкой насыпкой.
Проводилось обучение правилам гигиены полости рта и правильной методике чистки зубов (по ранее описанной схеме).
Первой группе пациентов назначалось профессиональное, неагрессивное лечение световым НЕМА наполненым десенситайзером с комплексным механизмом действия - Shield Forсe Plus, который наносился немедленно после профилактической гигиены полости рта (рисунок 11).
В его состав входит трехмерная (3D –SK) самоусиливающая технология. Его механизм основан на эффекте «двойного блока», в момент нанесения на поверхности дентина происходит взаимодействие трехмерного самоусиливающего (3D-SR) мономера и кальция твердых тканей зуба с образование хелатных соединений кальция, запечатывающих дентинные канальцы. После светоотверждения (полимеризации) на поверхности дентина образуется плотный полимерный запечатывающий слой, препятствующий дальнейшему эрозированию и абразии тканей зуба.
На чувствительные зубы наносили, используя технику промачивания, достаточное количество жидкости, непрерывно направляли слабый поток воздуха на обработанную поверхность, (в течении 5 секунд), затем просушивали поверхность (3 секунд). Отверждали поверхность светом полимеризационной лампы ( 300мВт/см2) в течение 10 секунд, кончик световода размещали на расстоянии 2 мм от поверхности нанесения (рисунок 12).
Второй группе исследуемых назначался профессиональный, неагрессивный метод лечения с применением не светового, НЕМА наполненного, белок-преципитирующего десенситайзера - Gluma Desensitaizer.
Основным компонентом считается глютаральдегид, который вызывает свертывание белков в канальцах дентина, а частицы НЕМА проводники, помогающие проникнуть основным компонентам еще глубже, тем самым запечатывая канальцы дентина.
Методика нанесения:
После установки коффердама и изоляции чувствительных зубов поверхность зуба высушивали (рисунок 13). Аппликатором позиционировали достаточное количество препарата, выжидали 30 секунд, затем просушивали струей воздуха деликатно до исчезновения блеска, после этого прополаскивали полость рта водой. Глютаральдегид является сильнодействующим веществом, способным вызывать токсические реакции, поэтому следует тщательно изолировать мягкие ткани вокруг зуба (рисунок 14).
Первая подгруппа в каждой группе (25 человек) (рисунок 15) – использовала пасту «Biorepair Sensitive» для чистки зубов дома и гель «Biorepair Desensitizing Enamel Repairer Treatment», в комплекте с индивидуальной каппой (рисунок 15) основными действующими веществами которыми являются частицы Microrepair.
Игольчатая форма, идентичная форме натуральных кристаллов гидроксиаппатита, способствует проникновению в дентинные канальцы и запечатыванию их.
При регулярном применении реминерализующего геля происходит насыщение повреждённых участков дентина зуба ионами кальция и фосфора, частицами microRepair. Благодаря этому происходит восстановление повреждённых и деминерализированных областей, запечатывание дентинных канальцев, что обеспечивает снижение гиперчувствительности.
Методика нанесения: чистить пастой зубы 2 раза в день, гель использовать 1 раз в день на 5 - 10 минут в виде капп (в комплекте с гелем) курсом 10 дней, 1 раз в месяц.
Вторая подгруппа каждой группы использовала для домашнего ухода пасту СolgateSensitivePro-ReliefТМ» с Pro-Argin технологией (на основе 8% аргинина и карбоната кальция).
Pro-Argin - принцип естественного механизма подавления гиперчувствительности дентина основан на обтурационном эффекте, то есть блокаде просвета открытых дентинных канальцев с ограничением колебания жидкости в дентинных канальцах, тем самым надежно запечатывая дентинные канальцы и снижая чувствительность зубов (рисунок 16). Методика нанесения: чистить пастой зубы 2 раза в день.
Всем подгруппам одинаково подобрали мягкие щетки для ежедневного использования (таблица 4).
Изменения значений индексов первой группы
В зависимости от критериев включения и исключения, а также используемых схем лечения гиперестезии твердых тканей в первую группу входили пациенты с гиперестезией зубов I-II степени, без убыли твердых тканей зуба, с локализованным хроническим пародонтитом легкой и средней степени тяжести в стадии ремиссии, имеющие рецессию десны с вестибулярной поверхности зубов.
Пациентам первой группы непосредственно в кресле проводилось лечение профессиональным световым десенситайзером с комбинированным механизмом действия – «Shield Force Plus».
Далее, первая группа, в зависимости от применяемого лечения в домашних условиях, разделялась на II подгруппы, в первой подгруппе в первой группе (I.1) назначалась система (паста и гель «Biorepar Sensitive Teeth Plus»), содержащая наночастицы – микрорепар, во второй подгруппе в первой группе (I.2) назначалась зубная паста «Colgate Sensitive Pro-Relief», содержащая технологию «Про – аргин».
Для определения гигиенического состояния полости рта пациентов до лечения гиперестезии, после лечения и в динамике (3, 9 месяцев) использовали индекс Грин-Вермелиона.
Все участники исследования стоматологически санированы. Общее значение индекса OHI-S у исследуемой группы до лечения составило 1,02 ± 0,07.
В группе I.1 удовлетворительную гигиену полости рта с индексом OHI-S в диапазоне 0,7-1,6 имели 12 человек (48%), 13 человек (52%) - хорошую гигиену полости рта (индекс OHI-S в диапазоне 0-0,6), в группе I.2 – у 8 человек (32%) наблюдалась удовлетворительная гигиена полости рта с индексом OHI-S в диапазоне 0,7-1,6, в то время как у 17 (68%) человек был хороший индекс OHI-S, соответствующий значениям 0-0,6.
Динамика показателей индекса OHI-S (ИГ) в I группе. После проведения профессиональной гигиены полости рта затем, нанесения средства Shield Force Plus, в группе 1.1 показатель ИГ достоверно снизился со значений 1,02 ± 0,07 (р 0,05) в начале обследования, до 0,62 ± 0,03 (р 0,05). Через три месяца после патогенетического лечения и гигиены полости рта с применением пасты и геля для чувствительных зубов Biorepair Sensitive Teeth Plus статистически показатели снизились до 0,61± 0,03(р 0,05).
Спустя 9 месяцев после патогенетического лечения так же сохранялся достоверно стойкий эффект снижения уровня гигиены 0,69 ± 0,04 (р 0,05) (Таблица 6). Мы связываем это с тем, что пациенты данной группы использовали в домашней гигиене рекомендованные систему BIOREPAIR Sensitive Teeth Plus.
В группе 1.2 показатель гигиены OHI-S также уменьшался со значений 1,03± 0,07 до 0.66± 0,03(р 0,05) (таблица 6).
После использования домашнего лечения (3 месяца) пасты Colgate Sensitive Pro-Relief наблюдалось также достоверное снижение индекса 0,73 ± 0,03 OHI-S (р 0,05). При этом после 9 месяцев значимых изменений не произошло (рисунок 34).
Показатели индекса Shiff у пациентов I группы. До лечения индекс Shiff составлял в группе I.1 - 1,96 ± 0,16, в группе 1.2- 1,88 ± 0,04, что свидетельствует о гиперестезии II степени, различия между подгруппами не значимы (р 0,05).
Сразу после профессионального лечения световым препаратом «Shield Force Plus» в группе 1.1 наблюдался стойкий достоверный эффект снижения индекс Shiff с1,96 ± 0,16 до 0,16 ± 0,07(р 0,05). Так же в группе I.2 сразу после лечения индекс Shift достоверно снизился со значений 1,88 ± 0,04 до 0,12 ± 0,07(р 0,05) (таблица 7).
Через 3 месяца после применения зубных паст в домашних условиях наблюдалось достоверное снижение индекса Shiff с1,96±0,16 до 0,13±0,03 (р 0,05) соответственно в группе I.1, в то время как в группе I.2 с 1,88 ± 0,04 до 0,08 ± 0,03 (р 0,05).
Через 9 месяцев индекс Shiff уменьшился до нулевых значений (рисунок 35).
Значение показателя NRS - I групп исследования. На этапе стоматологического обследования индекс боли NRS составлял в группе 1.1 -5,12±0,57, в группе 1.2 - 4,52±0,35 , значения равнозначны (р 0,05). Сразу после лечения в группе 1.1 наблюдалось достоверное (р 0,05) снижение индекса боли NRS с 5,12±0,57 до 0,32±0,15. В группе 1.2 сразу после лечения индекс достоверно (р 0,05) снижался со значений 4,52±0,35 до 0,36±0,20. Спустя три месяца наблюдалась положительная динамика (р 0,05) индекса боли NRS до 0,13±0,03 соответственно в группе I.1, а в группе I.2 до 0,08±0,03 соответственно (таблица 8).
После девяти месяцев индекс уменьшился до нулевых значений (рисунок 36).
Результаты ИРГЗ у пациентов первой группы исследования. До лечения ИРГЗ составлял в группе I.1- 18,69 ± 0,53, в группе 1.2-18,25 ± 0,49, значения равнозначны (р 0,001). После этиопатологического лечения в группе I.1 происходило резкое уменьшение ИРГС с 18,69 ± 0,53 до 1,21 ± 0,58. (р 0,05). В группе I.2 сразу после лечения ИРГЗ так же снизился со значений 18,25 ± 0,49 до 1,18 ± 0,67 (р 0,05).
Через 3 месяца наблюдалось снижение индекса боли ИРГЗ в группе I.1 до 0,60 ± 0,34, а в группе I.2 0,45 ± 0,31(р 0,001) (рисунок 37).
Через 9 месяцев индекс уменьшился до нулевых значений (таблица 9).
Изменения ИИГЗ у пациентов первой группы. До лечения ИИГЗ составлял в группе 1.1-1,73 ± 0,08, в группе 1.2 -1,75 ± 0,07, значения равнозначны (р 0,05). Сразу после лечения в группе I.1 происходил интенсивный и достоверный эффект уменьшения ИИГЗ с 1,73 ± 0,08 до 0,19 ± 0,09 (р 0,05). В группе I.2 сразу после лечения ИИГЗ достоверно скакнул вниз со значений 1,75 ± 0,07 до 0,14 ± 0,08 (р 0,05) (рисунок 38).
После трех месяцев наблюдался достоверный эффект снижения и ИИГЗ в группе I.1 до 0,13 ± 0,07 значений (р 0,05), а в группе I.2 до 0,08 ± 0,06 (р 0,05).
Спустя 9 месяцев индекс уменьшился до нулевых значений (таблица 10).
Результаты атомно-силовой микроскопии группы образцов, обрабатываемых Shield Force Plus (4 группа)
На поверхности чувствительного дентина была выявлена структура в виде углублений диаметром от единицы до десятка микрометров (рисунок 70, 72, 73), а также множество трубочек дентинных каналов с внешним диаметром около 3-5 мкм, почти все они не запечатаны.
Морфология поверхности зуба в исходном состоянии представляет собой относительно ровную поверхность (рисунок 71, 74) с небольшим количеством дефектов в виде микротрещин. Ровную поверхность зуба, по-видимому, можно идентифицировать как слой цемента, покрывающего дентин, толщина которого в нормальном состоянии минимальна в области шейки зуба и составляет 20-50 мкм. На некоторых участках на поверхности видны трубочки с внешним диаметром около 3-5 мкм и внутренним диаметром порядка 1 мкм (рисунок 74). Можно предположить, что эти трубочки представляют собой выходы дентинных каналов, большинство из которых в нормальном состоянии запечатаны.
Динамика изменения морфологии поверхности в различных точках исследования и средних значений параметров шероховатости зуба при нанесении Shield Force Plus (рисунок 70).
Гиперчувствительный дентин на поверхности зуба на всех участках исследования была выявлена структура в виде кратерообразных углублений диаметром от единицы до десятка микрометров и глубиной до 1 мкм (рисунок 76).
В результате лечения зуба препаратом Tokuyama Shield Force Plus на поверхности появилась субмикроструктура с размером частиц порядка 150-600 нм, рельеф стал более сглаженным, кратеры полностью исчезли (рисунок 77).
В качестве статистических характеристик, характеризующих состояние поверхности зуба, были выбраны два параметра шероховатости RMS – среднеквадратичное отклонение (Root mean square); Max. Range – максимальный перепад высот, Zmax - Zmn, определяемых по формуле (4).
В таблице 24 представлены параметры шероховатости, определенные из всего массива сканов, измеренных на поверхностях биопрепаратов зубов в трех состояниях - здоровом, гиперчувствительном со вскрытыми дентинными канальцами и после нанесения препарата Shield Force Plus.
Видно, что в чувствительном дентине шероховатость поверхности зуба существенно возрастает RMS (149 ± 18) Max. Range (1161 ± 990) по сравнению с нормальным RMS (59 ± 18), Max. Range (653 ± 142). После лечения RMS (82 ± 17) Max. Range (731 ± 140) параметры приближаются к значениям здорового дентина.