Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные подходы к проблеме лечения хронического периодонтита зубов 9
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1 Пломбировочные материалы для корневых каналов зубов, использованные в исследованиях 36
2.2 Материал и методы лабораторных исследований 41
2.3 Материал и методы клинических исследований 44
2.4 Методы статистического анализа результатов исследования 52
Глава 3. Результаты клинико-лабораторных исследований 53
3.1 Результаты оценки технологических характеристик исследуемых материалов «Радоцем» и «Радоцем-П» 53
3.2 Результаты определения герметичности эндодонта путем оценки краевой проницаемости корневых пломб и тканей корней зубов 54
3.3 Результаты исследования состояния дентина корня и корневых пломб методом сканирующей электронной микроскопии 60
Глава 4. Результаты клинических исследований и наблюдений 68
4.1 Результаты лечения больных с деструктивными формами хронического периодонтита 68
4.2 Результаты эндодонтического лечения зубов с перфорациями стенок корня 96
4.3 Клинические примеры 100
Глава 5. Обсуждение полученных результатов исследования 104
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Библиография 118
- Обзор литературы. Современные подходы к проблеме лечения хронического периодонтита зубов
- Пломбировочные материалы для корневых каналов зубов, использованные в исследованиях
- Результаты оценки технологических характеристик исследуемых материалов «Радоцем» и «Радоцем-П»
- Результаты лечения больных с деструктивными формами хронического периодонтита
Введение к работе
Апикальный периодонтит остается распространенным заболеванием, являясь одной из наиболее частых причин развития воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и удаления зубов [24, 134]. Представляя собой хронический одонтогенный воспалительный очаг, периодонтит служит источником сенсибилизации организма больного, что приводит к значительным изменениям иммунного статуса, снижению уровня неспецифической резистентности, развитию и осложнению течения различных соматических заболеваний [20]. Проблема лечения деструктивных форм хронического периодонтита остается чрезвычайно актуальной в нашей стране [140]. Пациенты с различными формами периодонтита составляют 30-40% от общего числа обратившихся в клинику терапевтической стоматологии [59]. Причем среди хронических форм преобладают деструктивные (гранулирующий, гранулематозный, кистогранулемы, радикулярные кисты) [90].
Возможности клинической диагностики заболеваний и повреждений зубочелюстной системы во многих случаях весьма ограничены ввиду неспецифичности симптомов и того обстоятельства, что более 50% площади зубов при внешнем осмотре не видны. Визуализировать внутрикостные поражения можно на основании рентгенологического исследования [32]. В повседневной стоматологической практике основной методикой остается интраоральная дентальная рентгенография. Компьютерная рентгенодиагностика с применением прямой цифровой рентгенографии и апостериорной дигитальной обработкой дентальных рентгеновских снимков и орто-пантомограмм по стандартизированному протоколу позволяет у обследованных пациентов оптимизировать и ускорить диагностический процесс, существенно сократив лучевую нагрузку на пациентов [14, 48]. При этом
удается объективно оценить в ближайшие и отдаленные сроки особенности пломбирования корневых каналов зубов и динамику изменений завер-хушечного периодонта при эндодонтическом лечении хронических форм периодонтита. В ходе вычислительной обработки изображения проводится локальная денситометрия - измерения оптической плотности зубных тканей и костных структур в любых участках и в любом направлении при анализе снимка по произвольному срезу.
Трудности лечения деструктивных форм периодонтита обусловлены длительностью процессов регенерации очага деструкции периапикальнои области, отмечающихся в основном спустя 6-12 мес. и более после завершения эндодонтического лечения. В последние годы представлен ряд активно действующих препаратов для восстановления костной ткани в патологическом очаге [124]. Достаточно дискуссионным в лечении периодонтита является «доверхушечная» и «заверхушечная терапия». В этой связи необходим оптимальный выбор препаратов, определение показаний и противопоказаний к методам их введения и выведения, и установления эффекта лечения.
В настоящее время известно, что гидроксид кальция незаменим в стоматологической практике. Препаратам, содержащим гидроксид кальция, отдается предпочтение при лечении хронического деструктивного периодонтита и разных форм пульпита. Доказана эффективность его применения для апексогенеза и апексификации. Но применение гидроксида кальция, как химической составляющей паст, имеет объективные недостатки: рассасывание во влажной среде, при контакте с воздухом происходит частичная карбонизация, снижающая эффективность лечебного материала.
Недавно на рынке страны появился материал «Pro Root МТА» (Dentsply), представляющий собой кальций-алюмосиликатный цемент, который при взаимодействии с водой активно выделяет гидроксид кальция,
превращаясь в ходе реакции в нерастворимый гидроалюмосиликат кальция. Он имеет постоянную подщелачивающую способность в случае контакта с дентинной жидкостью. Однако высокая цена этого материала делает его малодоступным для применения на обычном поликлиническом приеме. Вместе с тем разработаны отечественным производителем (фирма "Радуга-Р") аналоги этого материала - «Радоцем» и «Радоцем-П», успешное применение которых могло бы повысить эффективность эндодонтиче-ского лечения. Однако в отечественной, а тем более, в зарубежной литературе, нет сведений о результатах клинического использования перечисленных материалов в сравнении с их зарубежным аналогом.
Цель работы Повышение эффективности лечения деструктивных форм периодонтита с использованием для пломбирования каналов материалов «Радоцем» и «Радоцем-П».
Задачи исследования
В лабораторном исследовании оценить технологические свойства отечественных пломбировочных материалов «Радоцем» и «Радоцем-П», а также с помощью двух методов исследования (определения герметичности корневых пломб путем оценки краевой проницаемости с использованием красителя и сканирующей электронной микроскопией) определить степень обтурации ими системы корневых каналов зубов.
В клиническом исследовании сравнить ближайшие результаты лечения деструктивных форм периодонтита с применением эндогерметиков «Радоцем», «Pro Root МТА» и «АН — plus».
3. С помощью рентгенологических показателей и локальной денси-
тометрии оценить динамику изменений апикального периодонта в зависи
мости от формы деструктивного периодонтита и использованного в соста
ве корневой пломбы силера «Радоцем», «Pro Root МТА» и «АН - plus» в
ближайшие и отдаленные сроки после пломбирования.
4. В сравнительном клиническом исследовании оценить эффективность репаративных изменений в костной ткани при перфорациях стенок корней под влиянием отечественного материала «Радоцем-П» и импортных «Pro Root МТА» и «АН - plus».
Научная новизна
В результате исследований получена новая информация по следующим направлениям:
в лабораторном исследовании на удаленных зубах впервые с помощью метода оценки проникновения красителя и электронной сканирующей микроскопии оценена степень обтурации корневых каналов зубов эн-догерметиками «Радоцем», «Pro Root МТА» и «АН - plus».
путем оценки рентгенологических показателей и локальной денси-тометрии определена динамика изменений периапикального периодонта в зависимости от формы деструктивного периодонтита и использованного силера в ближайшие и отдаленные сроки после пломбирования;
впервые показана эффективность отечественного кальцийсодержа-щего материала для корневых каналов зубов «Радоцем», сравнимая с таковой у импортного материала «Pro Root МТА» в лечении деструктивных форм периодонтита;
показана эффективность материала «Радоцем-П» в качестве силера для гуттаперчи при лечении зубов с перфорациями стенки корня.
Практическая значимость Проведенные лабораторные, клинические и рентгенологические исследования позволяют научно обосновать использование отечественных эндогерметиков «Радоцем» и «Радоцем-П» для эффективного лечения не-осложненных и осложненных перфорацией стенки корневого канала деструктивных форм периодонтита; а также необходимость диспансерного наблюдения пациентов в отдаленные сроки после завершения лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
Отечественный эндогерметик «Радоцем» по эффективности обтура-ции системы корневых каналов зуба практически не уступает импортному материалу «Pro Root МТА».
Результаты клинического и рентгенологического исследований показывают, что отечественные материалы для корневых каналов зубов «Радоцем» и «Радоцем-П» эффективны в лечении деструктивных форм периодонтита, в том числе при наличии перфорации стенки корня.
Внедрение результатов исследования Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, включая учебный процесс у студентов, интернов и клинических ординаторов, а также в практику ряда частных стоматологических кабинетов г. Москвы.
Апробация работы Материалы диссертационного исследования доложены на расширенном заседании кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ «07» июня 2007 г.
Публикации По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 1 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), 3 глав собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 306 источников, из них - 178 отечественных и 128 зарубежных авторов.
Диссертация изложена на 150 страницах, содержит 29 рисунков и 22 таблицы. Работа выполнена в соответствии с планом НИР МГМСУ.
Выражаю глубокую благодарность моему научному руководителю, заслуженному деятелю науки РФ, заслуженному врачу России, доктору медицинских наук, профессору Юрию Михайловичу Максимовскому за постоянную помощь и поддержку в работе над диссертацией.
Обзор литературы. Современные подходы к проблеме лечения хронического периодонтита зубов
В последние десятилетия произошел существенный прорыв в вопросе о повышении качества эндодонтического лечения зубов, что связано, главным образом, с появлением новых классов эндодонтических инструментов, методов обтурации корневого канала и материалов [89, 146, 155, 242]. Однако, несмотря на это, до сих пор остается нерешенной одна из важнейших проблем лечения периодонтита зубов — надежная и длительная стерилизация всей системы эндодонта [26, 137, 159, 160, 178]. По литературным данным, к стоматологу по поводу осложненного кариеса - пульпита и периодонтита - обращается 35 — 40% от всех его пациентов [20, 60]. Острый и хронический периодонтит чаще всего является причиной развития одонтогенных воспалительных заболеваний, в том числе: внутричерепных воспалительных процессов, медиастенита, сепсиса [67, 90, 179, 193, 246, 284, 291], а также ревматических заболеваний [195, 261].
По данным В.В. Масумовой (2005) в Саратовской области распространенность осложненного кариеса среди населения составляет 88,2% при интенсивности — 4,03. При этом удовлетворительные результаты эндодонтического лечения выявлены только в 58,1% случаев [100].
Е.А. Волков с соавт. (1990), G. Neubauer (1972) указывают на то, что около 50% рабочего времени врача тратится на лечение пульпита и периодонтита [Пит. по 22]. По данным Е.В. Боровского с соавт. (1997), проведение эндодонтических вмешательств требуется в 37,7% случаев от всех стоматологических процедур [19].
Важное социальное значение имеет качество лечения апикального периодонтита [22, 88, 126, 190]. Современные представления о развитии этого заболевания дифференцируют этиологию периодонтита, подразделяя его на так называемый «первичный», возникающий в результате гибели пульпы без эндодонтического лечения, и «вторичный».
Вторичный периодонтит может являться исходом некачественного лечения пульпита [39, 81]. Изменения в апикальном периодонте наблюдаются в отдаленные сроки при лечении пульпита с частотой от 9 до 65% случаев [5, 51, 92,128, 196].
Микроорганизмы, вызывающие периодонтит и на 90% состоящие из облигатных анаэробов, инфицируют пристеночный предентин корневого канала на глубину до 1,2 мм. В корневом канале с некротизированной пульпой обнаруживается до 10 бактерий на 1 мл содержимого канала, в то время как для появления периапикальных изменений достаточно 106 бактерий на 1 мл [176].
Исследованиями установлено, что даже при наличии выраженных периапикальных изменений бактерии в подавляющем большинстве находятся в системе корневых каналов и если и обнаруживаются за верхушкой корня, то редко и в незначительных количествах [140]. Поэтому причиной патологических изменений в периодонте и окружающей экстрарадикуляр-ной ткани следует считать главным образом патогенные действия продуктов распада внутрикорневых бактерий.
Патогенез хронического периодонтита не прост [113]. D. Orstavik и Т. Pittford (1998) считают, что апикальный периодонтит представляет собой иммунный ответ на эндодонтическую инфекцию [Цит. по 101]. Поэтому основной задачей врача при устранении периапикальных патологических процессов является полная ликвидация или существенное сокращение инфицированности системы корневых каналов зуба до того уровня, когда иммунологическая система пациента имела бы возможность защитить и способствовать восстановлению пораженных тканей за пределами верхушек корней [72]. Установлено, что при «первичном» периодонтите микрофлорой, преобладающей в системе эндодонта являются анаэробные формы. Для «вторичного» периодонтита характерно присутствие в незаполненной части канала грибов и кишечной палочки [162, 254]. Число случаев развития «вторичного» периодонтита достаточно велико, о чем указывают Е.В. Боровский и Л.Ю. Мылзенова [23]. М.М. Шабановым (2004) при обследовании больных с верхушечным периодонтитом в 50,4% поставлен диагноз гранулематозного, в 30,2% - гранулирующего и в 19,4% - фиброзного периодонтита. При этом пациенты пришли на прием к стоматологу в 68,1% случаев из-за выраженной симптоматики заболевания. В 26,4% случаев - в связи с предстоящим протезированием. А в 5,6% случаев больные зубы были выявлены во время рентгенологического обследования, заболевание у них протекало бессимптомно. При обследовании эндодонтически пролеченных зубов в 74,6% случаев было выявлено неудовлетворительное пломбирование корневых каналов [170]. Это говорит о необходимости эффективного решения проблемы качественного пломбирования каналов, как при использовании экстирпационных методов лечения пульпита, так и при лечении апикального периодонтита.
А.В. Митронин (2004) для практической стоматологии среди пациентов с хроническим периодонтитом рекомендует выделять: хронический деструктивный периодонтит с поражением 1-2 зубов, множественный хронический деструктивный периодонтит, хронический деструктивный периодонтит на фоне сопутствующих заболеваний и хронический деструктивный периодонтит, как одонтогенный очаг, являющийся источником инфекции для общеорганной патологии [114].
Одонтогенными осложнениями периодонтита являются: в 23% случаев - остеомиелит кости челюсти, в 22,7% случаев — абсцессы и флегмоны, в 11,4% случаев - периостит. Перед врачом-стоматологом каждый раз возникает дилемма: либо удалить зуб и не допускать наступление серьезных сдвигов в организме, то есть гарантировать пациенту долгосрочный результат лечения, либо попытаться ликвидировать заапикальный очаг деструкции.
Продолжается поиск новых технологий инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов, способов их пломбирования [6, 28, 29, 31, 97, 123, 174, 188, 201, 221, 239, 240, 263, 301]. Разрабатываются и появляются на стоматологическом рынке новые пломбировочные материалы для корневых пломб [9, 34, 43, 49, 63, 65, 74, 102, 105, 148]. Особенно заметно оживление в этой области в конце прошлого и начале нынешнего века [7, 62, 75, 78, 119, 157, 220, 223].
Если на сегодняшний день проблема прохождения и инструментальной обработки корневых каналов в основном решена [293], то того же нельзя сказать о проблеме медикаментозной обработки (стерилизации эн-додонта) и надежной его герметизации с последующим предупреждением развития инфекции [192].
Для борьбы с патогенной микрофлорой в системе корневых каналов зубов в настоящее время используют ирригацию, временные аппликации противомикробных средств или их введение в ткани зуба с помощью физических методов [164, 165, 166, 181, 187, 212, 247, 283, 285, 292, 294].
Пломбировочные материалы для корневых каналов зубов, использованные в исследованиях
Как в лабораторной, так и в клинической части исследования для пломбирования корневых каналов зубов использовали три пломбировочных материала: «Радоцем» (основная группа), «Pro Root МТА» и «АН plus» (группы сравнения). Кроме того, в клинической части исследований при лечении зубов с перфорациями стенок корней для сравнительной оценки дополнительно применяли материал «Радоцем-П» и временное пломбирование корневых каналов зубов кальцийсодержащим материалом «Ну-Са1».
«Радоцем» (ООО «Радуга-Р», Воронеж, патент РФ № 20011220037,) - кальцийсодержащий антисептический материал класса «порошок-жидкость» для пломбирования каналов и фиксации гуттаперчевых штифтов (рис. 1). В состав порошка входят: оксид цинка, силикаты и алюмосиликаты кальция, рентгеноконтрастный наполнитель.
Жидкость - дистиллированная вода, содержащая пластификатор и водорастворимый антисептик (дексаметазон). При смешивании порошка с жидкостью происходит выделение гидроокиси кальция, которая оказывает бактерицидное действие и способствует насыщению дентина кальцием. Щелочность материала поддерживается постоянно за счет контакта затвердевшего пломбировочного материала с дентинной жидкостью.
Цемент при твердении слегка расширяется и заполняет канал, увеличивает свою прочность при контакте с дентинной жидкостью, полностью твердеет в канале в течение 24 часов. Форма выпуска: порошок -банка 30 г, жидкость - флакон 15 мл. Аналог: «Pro Root МТА» («Dentsply», США).
«ProRoot МТА» (минерал триоксид агрегат) - материал для «ремонта и исправления» корневых каналов зубов («Dentsply», США, рис. 2), появившийся на отечественном рынке совсем недавно. Это биосовместимый материал для восстановления дентина корневых каналов. Представляет из себя алюмосиликатный цемент, который при взаимодействии с водой выделяет гидроксид кальция, превращаясь в ходе реакции в нерастворимый гидроалюмосиликат кальция. В состав материала входят: 3CaOxSi02, ЗСаОхА1203, 4Ca0xAl2O3:Fe2O3 - 75%; Bi203 - 20%, CaS04x2H20 - 5%. Показания к его использованию: устранение перфорации дна полости зуба, — как результат клинических ошибок или запущенного кариеса; устранение резорбции корня; ретроградное пломбирование верхушки корня; непрямое и прямое покрытие пульпы зуба; устранение перфорации корня во время эндодонтического лечения. В упаковке — 5 г.
«АН - Plus» («Dentsply», США). Материал для пломбирования корневых каналов зубов на основе эпоксидной смолы (рис. 3). Рентгено-контрастный материал с незначительной полимеризационной усадкой, низкой растворимостью и высокой степенью стабильности при хранении. В материале использованы рентгеноконтрастные наполнители - мелко измельченный вольфрам кальция (8 мкм) и оксид циркония (1,5 мкм). Состав материала основывается на формуле материала «АН - 26», успешно применявшегося в стоматологии на протяжении 40 лет. Дополнительная полимеризация диэпоксида обеспечивается диглицидиловым эфиром бисфе-нола - А и 1-аминоадамантана, а также Н, Н-дибензил-5-оксаноандиамина-1,9. Использование этих специальных диаминов впервые гарантирует получение термопластичного материала с высокой пространственной стабильностью, которая, благодаря структурной гибкости, позволяет к тому же поглощать напряжения, возникающие в результате температурных изменений или механической нагрузки. Дополнительная полимеризация — это относительно длительный процесс, протекающий лавинообразно, что позволяет достичь рабочего времени около 4 часов. При исследовании материала на биосовместимость в соответствии с международными стандартами (ISO 10993, части 1 — 12) было выявлено, что амины, содержащиеся в пасте «Б», не являются мутагенами.
«Радоцем - П» («Кальципласт», ООО «Радуга-Р», Воронеж) - каль-цийсодержащий антисептический подкладочный материал класса «порошок-жидкость» для прямого и непрямого покрытия пульпы при лечении глубокого кариеса и пульпита, а также для ретроградного пломбирования корневых каналов при оперативных методах лечения периодонтитов. В состав порошка входят: силикаты и алюмосиликаты кальция, соединения фтора и фосфора.
При смешивании порошка с жидкостью происходит выделение гид-роксида кальция, который способствует дентинообразованшо и оказывает антисептическое действие. Материал не рассасывается, имеет высокую прочность и адгезию к дентину, позволяет избежать применения изолирующих прокладок. Любые пломбировочные материалы хорошо наносятся на слой «Радоцема-П». Время твердения материала - до 5 минут. Форма выпуска: порошок - банка 15 г, жидкость - флакон 5 мл. Аналог: "Pro Root МТА" ("Deatsply", США).
Результаты оценки технологических характеристик исследуемых материалов «Радоцем» и «Радоцем-П»
При приготовлении пломбировочных материалов для обтурации корневых каналов удаленных зубов мы обращали внимание на такие показатели, как: 1. дизайн и рациональность упаковки, условия хранения; 2. удобство и скорость приготовления материалов ex tempore; 3. рабочее время материала (время, в течение которого приготовленный материал не теряет своих свойств и может использоваться для введения в корневой канал зуба); 4. поведение материала в корневом канале во время его пломбирования (адгезия к стенкам канала, чувство заполнения канала, отношение к инструментарию для пломбирования); 5. сочетание с гуттаперчевыми штифтами и их взаимовлияние. Анализ результатов этого исследования позволил нам придти к неко торым заключениям.
«Радоцем» и «Радоцем-П» — материалы, которые мы применяли в форме «порошок - жидкость». Пластиковые флаконы с порошком и жидкостью размещены в картонной коробке и имеют соответствующие наклейки. Упаковка материала яркая и снабжена необходимой информацией о его назначении и свойствах. Для дозирования порошка в комплектах материалов имеется дозировочная ложка. Жидкость выдавливается из флакона по каплям. Две части порошка и одна часть жидкости легко смешиваются до образования пасты. После смешивания компонентов получается светлого цвета пластичная масса. Материал хорошо прилипает к корневой игле, легко вводится в корневой канал, как иглой, так и каналонаполните-лем. У него хорошая адгезия к стенкам канала, что позволяет его равномерно распределять в канале. «Радоцем» так же хорошо прилипает к гуттаперче. Рабочее время материала более чем достаточно для качественной пломбировки канала. Материалы не окрашивают ткани зуба и, как показало рентгенологическое исследование, - рентгеноконтрастны и хорошо кон-турируются в просвете корневого канала на рентгеновских снимках. К сожалению, комплекты материалов не снабжены блокнотами бумаги для замешивания.
Таким образом, использованные нами в исследовании материалы «Радоцем» и «Радоцем-П» выпускаются фирмой-производителем в удобной упаковке, позволяющей врачу быстро и удобно использовать материал. После замешивания материала ex tempore, он легко вводится в корневой канал зуба и обеспечивает его заполнение с помощью предназначенных для этого инструментов. Рабочее время материала достаточно для качественного пломбирования каналов многокорневого зуба. Являясь недорогими пломбировочными материалами для корневых каналов зубов, «Радоцем» и «Радоцем-П» отвечают основным торговым и технологическим свойствам, предъявляемым к материалам этой группы. 3.2 Результаты определения герметичности эндодонта путем оценки краевой проницаемости корневых пломб и тканей корней зубов
В этой части клинико-лабораторных исследований мы предприняли попытку определить герметичность системы корневых каналов зубов путем оценки краевой проницаемости корневых пломб и тканей корней зубов с использованием красителя — 2% раствора метиленовой сини. Учитывая, что важным свойством хорошего силера для корневых каналов зубов является его способность обтурировать дополнительные ответвления от макроканала и апикальную дельту, мы предполагали таким образом оценить степень этой обтурации системы каналов зубов материалом «Радоцем».
Все 30 зубов первой части лабораторных исследований были разделены на 3 подгруппы в зависимости от того, какой силер использовался при пломбировании корневых каналов. После того, как спилы зубов были подготовлены, мы с применением оптического увеличения оценивали степень проникновения красителя в ткани корней зубов и эндодонт в соответствии с критериями, перечисленными в табл. 2 (с. 45). При этом проникновение красителя в каждом зубе могло быть оценено от 0 до 3 баллов. Баллы суммировали для всех зубов каждой подгруппы и делили на их число. Поэтому в каждой подгруппе сумма баллов могла составить от 0 до 3. В таблице 5 приведены результаты такой оценки.
Результаты лечения больных с деструктивными формами хронического периодонтита
Как указано в главе 2, полностью закончили клиническое наблюдение в течение 3 лет после проведенного нами эндодонтического лечения 95 зубов 73 пациента. При этом оказалось, что корневые каналы были запломбированы материалом «Радоцем» с гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации у 33 зубов. А материалы «ProRoot МТА» и «АН plus» были использованы при пломбировании у 62 зубов (по 31 зубу каждым материалом).
При обследовании больных на 2 — 3 сутки после пломбирования корневых каналов зубов (табл. 6) в 35 случаях (36,8%) были выявлены постпломбировочные боли и болезненная перкуссия. При этом минимальное число таких случаев отмечено при пломбировании корневых каналов с использованием материала «Pro Root МТА» (6,2%). Всего на 1% (р 0,05) чаще отмечались указанные симптомы при использовании в качестве силера материала «Радоцем». Применение «АН-plus» провоцировало болевой симптом в 23,4% случаев, что статистически достоверно различалось с двумя первыми вариантами (р 0,05).
Анализ клинических показателей на 2 - 3 сутки после пломбирования корневых каналов в зависимости от вида деструктивного периодонтита выявил, что наиболее благоприятно постпломбировочный период протекал тогда, когда имелась кистогранулема (16,6% от общего числа вылеченных зубов с кистогранулемами). При гранулирующем и гранулематозном периодонтитах эти цифры, соответственно, составили 25,0% и 47,3% (р 0,05).
Если анализировать ближайшие результаты лечения по каждой форме периодонтита в зависимости от использованного пломбировочного материала (силера), то выяснилось следующее (рис. 18). При гранулематоз-ном периодонтите постпломбировочные боли отмечались в 31,6% случаев при применении «Радоцема», в 27,8% случаев при применении «Pro Root МТА» и в 83,3% случаев при применении «AH-plus».
При гранулирующей форме периодонтита число случаев выявления постпломбировочных болей составило 11,1% при применении «Радоцема», 12,5% при применении «Pro Root МТА» и 55,6% при применении «AH-plus».
Число зубов с кистогранулемами в нашем исследовании было небольшим, но, тем не менее, оказалось, что при использовании в качестве силеров кальцийсодержащих материалов мы не наблюдали ни одного случая возникновения постпломбировочных болей. А при применении «AH-plus» варианты распределились поровну: у двух зубов болей после пломбирования их каналов не появилось, а у других зубов появились боли при накусывании (50%).
Таким образом, оказалось, что наиболее благоприятные клинические результаты лечения на 2 - 3 сутки после пломбирования корневых каналов зубов наблюдались в случаях использования в качестве силеров для корневых пломб кальцийсодержащих материалов «Pro Root МТА» и «Радоцем». После пломбирования зубов с гранулематозным периодонтитом чаще всего (почти в половине случаев) у больных отмечались постпломбировочные боли. При этом использование в качестве силера материала «AH-plus» чаще всего провоцировало появление таких болей (83,3% случаев). При гранулирующем периодонтите и кистогранулемах этот материал демонстрировал лучшие результаты (50 - 55,6%), но, тем не менее, они несравнимы с таковыми при использовании материалов «Pro Root МТА» и «Радоцем».
В более отдаленные сроки обследования нам не удалось выявить жалоб на вылеченные зубы у пациентов, поэтому мы акцентировали внимание на анализе рентгенологической динамики.
Анализ рентгенологических результатов лечения показал, что в этот срок обследования хуже всего были результаты лечения зубов с грануле-матозным периодонтитом (рис. 19). Здесь отрицательная рентгенологическая динамика наблюдалась в среднем в 10,9% случаев. При кистограну-лемах эта цифра была несколько меньше — 8,3%, и еще меньше - при гранулирующем периодонтите (7,1%).
В течение прошедших 6 месяцев у одной больной наблюдалось обострение воспалительного процесса в области верхушки медиального корня нижнего второго моляра с образованием свищевого хода, которое в дальнейшем спонтанно купировалось.
Таким образом, через 6 месяцев после лечения рентгенологическая динамика в области периапикальных тканей вылеченных зубов чаще была более благоприятной при использовании в качестве силеров кальцийсо-держащих материалов «Pro Root МТА» и «Радоцем». Здесь при гранулирующем периодонтите и кистогранулемах мы ни в одном случае не наблюдали ухудшения рентгенологической картины. При гранулематозной форме периодонтита такое ухудшение выявлялось не чаще, чем в 5,6% случаев. Различие по этому показателю между зубами, где в качестве силера для корневой пломбы использовался материал «AH-plus» составило, таким образом, 4-25 раз (р 0,05).
В целом, спустя 6 месяцев после лечения мы не выявили положительной динамики в области периапикальных тканей у 9 вылеченных зубов, что составило 9,4% от числа всех зубов, которые находились под нашим наблюдением.
Спустя 12 месяцев после лечения у всех больных мы выявили лишь 5 зубов с отрицательной рентгенологической динамикой (табл. 8). Среди зубов с кистогранулемой таких оказалось (как и при обследовании через 6 месяцев) - 8,3%. С начальным диагнозом «гранулирующий периодонтит» -3,6% и с диагнозом «гранулематозный периодонтит» - 5,5%.
