Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние и проблемы эндодонтического лечения апикального периодонтита. Обзор литературы 13
1.1 Комплексное лечение апикального периодонтита 13
1.2 Анатомия корневого канала как проблема для эффективной дезинфекции . 21
1.3 Роль биопленки в эндодонтической инфекции 28
1.4 Влияние хемомеханической обработки корневого канала на устранение микробной биопленки 34
Глава 2. Материал и методы исследования 40
2.1. Экспериментальные и лабораторные исследования 54
2.2. Статистическая обработка результатов исследования 59
Глава 3. Результаты лабораторных исследований 60
3.1. Результаты исследования видового состава микробной биопленки 62
3.2. Результаты экспериментальных исследований 64
Глава 4. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности лечения в отдаленные сроки наблюдения 67
Заключение 87
Выводы 93
Практические рекомендации
Приложения 95
Список сокращений .
Список литературы 102
- Анатомия корневого канала как проблема для эффективной дезинфекции
- Влияние хемомеханической обработки корневого канала на устранение микробной биопленки
- Экспериментальные и лабораторные исследования
- Клинико-рентгенологическая оценка эффективности лечения в отдаленные сроки наблюдения
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Лечение апикального периодонтита, как источника хронической инфекции и причины
развития тяжелых заболеваний челюстно– лицевой области, является одной из важных проблем в стоматологии (Рабинович И.М., Корнетова И.В.,2013).
Внедрение современных технологий и материалов в эндодонтическую практику врача– стоматолога повысило эффективность проводимого лечения. Тем не менее, несмотря на соблюдение стандартов стоматологической помощи– ожидаемого заживления перирадикулярных тканей и исчезновения клинической симптоматики часто не происходит. Такие случаи устойчивого течения воспаления периапикальных тканей считают неудачей эндодонтического лечения (Мамедова Л. А., Хасанова Е.В., 2008; Царев В.Н., Митронин А.В., Черджиева Д.А. 2011; Каллагова Д.Э., 2014).
В России число успешного первичного эндодонтического лечения составляет всего 29%, а повторного лечения – 17% (то есть потребность в перелечивании зубов в 3 раза превышает потребность в их первичном лечении) (Боровский Е.В., 2009; Ронь Г.И.,2009; Аксенова Т. В.,2014).
Ученый Nair P.N. и др.,2006, в своем исследовании подтвердил, что основной причиной
апикального периодонтита является внутриканальная инфекция с преобладанием
факультативно–анаэробных – гемолитических стрептококков. Помимо организации самой
биопленки, благоприятные условия для размножения микроорганизмов и ее сохранения создает
внутренняя анатомия корневого канала. (Царев В.Н., Дмитриева Е.В., Ипполитов,2013; Nair
P.N., Henry S., Cano V., 2005; Neelakantan P., Devaraj S., Jagannathan N.,2016). Даже наиболее
совершенные системы активации ирригации, такие как ультразвуковая ирригация в условиях
такой сложной анатомической системы малоэффективны (Мамедова Л.А., Сиукаева Т.Н., 2016;
Ricucci D., Siqueira J.F., 2010).
Определяющую роль в предотвращении дальнейших осложнений эндодонтического
лечения играет эффективная и качественная инструментальная обработка каналов, однако
микробиологические исследования показали, что именно ирригация корневых каналов
позволяет снизить количество патогенных бактерий ниже порогового уровня (Казеко Л. А,
Лобко С.С.,2013; Кокунова А.С.,2016; Bronnec F, Bouillaguet S, Machtou P.,2010; Shin S.J., Kim
H.K., Jung I.Y. et al.,2010; Layton G., W.I. Wu, Selvaganapathy P.R. et al.,2015).
В этой связи большой интерес представляет метод одновременной механической и медикаментозной обработки корневых каналов с помощью самоадаптирующихся файлов (САФ Редент Нова).
Степень разработанности темы исследования
В отечественной литературе мы не нашли исследований современных систем
хемомеханической обработки, сочетающих в себе два этих важных фактора, а именно воссоздания модели биопленки и сложной морфологии корневых каналов.
В зарубежной литературе можно найти исследования, посвященные изучению свойств биопленки и способов ее устранения в лабораторных условиях, однако в проблеме изучения биопленки в клинических условиях остается еще много вопросов. Поэтому проведение исследования по сравнительной микробиологической оценке хемомеханической обработки корневых каналов с помощью ультразвуковых инструментов и системы самоадаптирующихся файлов в клинических и лабораторных условиях (в моделях сочетающих сложную анатомию и ex-vivo модель биопленки), на наш взгляд, актуально и своевременно.
Повышение качества лечения пациентов с апикальным периодонтитом на основании данных клинических, экспериментально-лабораторных исследований эффективности воздействия на микробную биопленку современных методов хемомеханической обработки корневых каналов.
Задачи исследования
-
Исследовать с помощью электронной микроскопии структуру и видовой состав микробной флоры корневых каналов при хроническом апикальном периодонтите, ее способность к формированию биоплёнки.
-
Проанализировать изменение видового состава биопленки корневых каналов под влиянием современных методов хемомеханической обработки с использованием разных групп антисептических препаратов.
-
Разработать модель смешанной (многовидовой) биоплёнки ex-vivo на удалённых однокорневых зубах с имитацией латеральных каналов в апикальной части зуба для проведения лабораторного анализа эффективности хемомеханической очистки корневых каналов различными средствами.
-
Провести клинико-рентгенологическую оценку результатов лечения апикального периодонтита с использованием ультразвуковых инструментов и системы самоадаптирующихся файлов.
Научная новизна
Использован диагностический алгоритм (электронная микроскопия, культивирование и полимеразно-цепная реакция), позволяющий осуществить комплексный контроль эффективности современных методов хемомеханической обработки корневых
каналов зубов в сочетании с разными группами антисептиков.
Проведено исследование применения современной методики хемомеханической обработки корневых каналов самоадаптирующимися файлами в сравнении с уже известными методами эндодонтического лечения пациентов с апикальным периодонтитом.
Получены новые данные о составе и структуре биопленки в корневых каналах и рассмотрена возможность деконтаминации с использованием новых технологий обработки и антисептиков.
Впервые в отечественной практике разработана модель для воспроизведения смешенной биопленки на изолированных зубах и получены сравнительные данные об эффективности систем для хемомеханической обработки.
Установлена более высокая эффективность обработки корневых каналов самоадаптирующихся файлами и различными группами антисептиков в сравнении с ультразвуковой обработкой и традиционными методами обработки каналов.
Научно-практическая значимость
В результате проведенного исследования апробирована современная методика хемомеханической обработки корневых каналов самоадаптирующимися файлами в сравнении с уже известными методами эндодонтического лечения пациентов с апикальным периодонтитом.
Использованный диагностический алгоритм (электронная микроскопия, культивирование и полимеразная реакция) позволил осуществить комплексный контроль эффективности обработки корневых каналов с разными антисептическими препаратами и выявил отсутствие значительной разницы в выборе антисептика при условии его активации современными методами.
Для практического здравоохранения разработаны рекомендации, согласно которым лечение корневых каналов у пациентов с апикальным периодонтитом с использованием самоадаптирующихся файлов является эффективным способом устранения биопленки, позволяющим сократить количество осложнений в отдаленные сроки, а также время приема пациента и количество его посещений.
Методология и методы исследования
Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Использованы лабораторные, клинические, статистические методы исследования.
Предмет исследования – пространство корневого канала при хроническом апикальном периодонтите, особенности его микрофлоры (микробная биопленка в условиях
сложной анатомии) и выбор оптимального метода хемомеханической обработки корневых каналов.
Объектом исследования было 67 пациентов. Клинические данные базируются на результатах лечения 3 групп пациентов.
В диссертационной работе использованы следующие методы: метод клинического стоматологического обследования, рентгенологический контроль, конусно-лучевая томография, моделирование биопленки на удаленных зубах, электронная микроскопия и микробиологические методы оценки эффективности хемомеханической обработки корневых каналов.
Научные положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с апикальным периодонтитом микробная биопленка, в сочетании со
сложной анатомической системой корневых каналов, является основной причиной неудач
эндодонтического лечения, а также возникновения отдаленных осложнений после его
проведения.
2. Созданная ex-vivo модель биопленки в среде, которая отражает сложность
анатомии корневого канала, может быть использована для изучения влияния современных
средств для обработки корневых каналов в условиях, приближенных к клиническим.
3. Использованние эндодонтической системы самоадаптирующихся файлов
позволяет улучшить качество эндодонтического лечения пациентов с апикальным
периодонтитом, что способствует уменьшению вероятности возникновения осложнений.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту научных специальностей: 14.01.14 – «Стоматология» – пункт 1 – Изучение этиологии, патогенеза, эпидемиологии, методов профилактики, диагностики и лечения поражений твердых тканей зубов (кариес и др.), их осложнений.
Внедрение результатов работы
Результаты данного исследования используются для проведения лекций и практических занятий у интернов и клинических ординаторов и обучающихся врачей-стоматологов на циклах тематического усовершенствования кафедры стоматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на:
1. XII Всероссийском стоматологическом форуме «Образование, наука и практика в
стоматологии. Дентал– Ревю» в рамках симпозиума совсместно с секцией СТАР
«Болезни твердих тканей зубов, пульпы и периодонта. Современные технологии диагностики,
лечения, профилактики осложнений», посвященного 75– летию Ю.М.Максимовского М.,2015
2. Научно– практической конференции «Эндодонтия каждый день», проходившей в МЗ МО
ГАУЗ МО «Московская областная стоматологическая поликлиника», М., 2016
Диссертация доложена, обсуждена и одобрена на совместной научной конференции сотрудников кафедры стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, и курса хирургической стоматологии и имплантологии при кафедре челюстно-лицевой хирургии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского и отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 14 июня 2017 года (протокол № 14/06/17).
Объем и структура диссертации
Анатомия корневого канала как проблема для эффективной дезинфекции
Для обеспечения оптимальных результатов лечения апикального периодонтита принципиально важным в практической стоматологии является знание об анатомо– морфологических особенностях и наиболее распространенных типах строения и сложности корневых каналов (Мамедова Л.А., 2005; Диханова В.Г., 2011). Впервые сложность строения корневых каналов и их особенности в 1925 выявил HessW. Он установил, чем более уплощен корень или чем овальнее его сечение, тем больше он предрасположен к наличию дополнительных каналов и сложному строению (Мамедова Л.А., Сиукаева Т.Н., 2016; Versiani, 2013).
Следует подчеркнуть, что все методы выявления дополнительных каналов в тот период были трудоемкими, что ограничивало объемы проводившихся научных работ. С появлением микрокомпьютерной технологии появилась возможность изучать и демонстрировать типы сложности корневого канала и его внутренней анатомии (Рогацкин Д.В., 2010; Ногина А.Ю., 2013; Васильев А.Ю., 2015; Македонова Ю.А., Фирсова И.В., Поройский С.В., Триголос Н.Н., Марымова Е.Б., 2015; Namara C., House K., Davies R. et al., 2011).
Учеными было установлено, что внутренняя анатомия корневого канала с множественными боковыми ответвлениями создает хорошие условия для размножения микроорганизмов (Чагай А.А., Черкасова Д.В., 2011; Vertucci F.G., 2005; Nair P.N., 2005; Estrela C., Sydney G.B., Figueiredo J.A., 2009; Ricucci D., Siqueira J.F., 2010; Chavezde Paz L.E., Davies J.R., Bergenholtz G., Svenster G., 2015).
В 1969 году ученый Weine F.S. и др. сделали попытку классифицировать сложность анатомии корневых каналов, разделив их на четыре типа, и, спустя некоторое время, они добавили пятый тип каналов. Далее ученый Vertucci F.J. в 1984 году расширил классификацию Weine F.S корневых каналов до восьми типов:
I тип – один корневой канал начинается на дне пульповой камеры и продолжается до верхушки корня.
II тип – два корневых канала продолжаются почти до верхушки корня, а вблизи ее они сливаются в общий просвет и заканчиваются одним апикальным отверстием.
III тип – одно устье и один корневой канал; по ходу корня общий канал раздваивается в нижней трети корня на два независимых канала, которые затем у апикальной части вновь объединяются и открываются общим апикальным отверстием.
IV тип – два независимо идущих корневых каналов в одном корне, которые в области верхушки корня открываются двумя независимыми апикальными отверстиями.
V тип – один канал внутри одного корня, но вблизи верхушки корня общий канал разделяется на два независимых хода.
VI тип – открывается два канала внутри одного корня, которые, примерно на середине его длины, объединяются в общий канал, а затем вновь разделяются на два независимых хода и открываются двумя апикальными отверстиями.
VII тип – один корневой канал к середине корня сужается, как песочные часы, затем он разделяется на два независимых канала, которые в верхушечной части вновь объединяются в общий канал, непосредственно у верхушки корня повторно разветвляются и открываются двумя апикальными отверстиями. VIII тип – три независимо идущих корневых каналов в одном корне. Затем в 2004 турецкие ученые Sert и Bayirli сообщили – о IX типе строения корневых каналов – 3 корневых канала идут на всем протяжении, затем они объединяются в один канал. На сегодняшний день различают девять типов корневых каналов.
Важно отметить, что кроме основных каналов существуют дополнительные, латеральные каналы. Они встречаются очень часто, и, обычно, они отходят под углом. Латеральные каналы могут находиться на любом уровне канала и в любых морфологических группах зубов, могут встречаться и в области фуркации многокорневых зубов, но чаще всего латеральные каналы встречаются в апикальной трети (от 60% до 90% случаев), в средней трети корня (10-16% случаев) и реже всего в устьевой части. Могут заканчиваться слепо или сообщаться с периодонтом.
Существует также незначительная группа анатомических особенностей корневых каналов, которые трудно классифицировать – это апикальная дельта, ласты, перешейки, ниши, петли (Neelakantan P., Devaraj S., Jagannathan N., 2016), С-образные каналы (Estrela C., Sydney G.B., Figueredo J.A., 2009). Так, например, апикальная дельта – это структура из небольших дополнительных каналов у апекса, которая выглядит как дельта реки, и эти участки делают их очень трудными для инструментальной обработки и дезинфекции. Ученый Vertucci F.J. в 1984 сообщил, что в передних зубах нижней челюсти почти в половине случаев и в нижних премолярах и молярах в 18-30% случаев имеются латеральные каналы. В верхних зубах в 27,4% случаев и в нижних молярах в 29,4% случаев наблюдаются также раздвоение общего канала.
Учеными (De Pablo O.V., Estevez R., Peix Sanchez M., Heilborn C., Cohenca N., 2010) было установлено, что в любом корне, если имеется более одного канала, всегда имеются перешейки между каналами. Они встречаются у первых моляров в коронковой части в 42%-54% случаев, в средней трети – в 59%-79% случаев и в апикальной трети – в 24% и 50% случаев. Поэтому в процессе эндодонтического лечения, а также во время апикальной хирургии врачи-стоматологи должны учитывать эти связи (Paqu F., Boessler C., Zehnder M., 2011; Pablo O.V., Estevez R., Heilborn C., Cohenca N., 2012).
Zheng и др., 2011 проводили изучение зубов нижних вторых моляров с помощью конусно– лучевой компьютерной томографии и выявили, что у 608 пациентов китайского происхождения С– образную форму каналов в 39% случаев (Zheng Q. L., Zhang X. etal., 2011).
Следует отметить, что по строению каналы в разных группах зубов отличаются друг от друга. В связи с этим ученые выделяют некоторые особенности строения корневых каналов зубов в зависимости от групповой принадлежности. Так, например, центральные верхние резцы в 1% случае могут иметь 2 канала. Боковые резцы так же, как и центральные, могут иметь в 1% случае 2 канала и могут быть с двумя отдельными корнями. В передних резцах нижней челюсти в 43% случаев могут быть два канала. Для них чаще характерен II тип конфигурации корневых каналов. По сравнению с верхними резцами, нижние являются наиболее сложными при лечении (Aminsobhani M., Sadegh M., Meraji N., Razmi H., Kharazifard M.J., 2013).
Верхние клыки в большинстве случаев, как правило, имеют один корневой канал; два корневых каналов является редким явлением. (Amardeep N.S., Raghu S, Natanasabapathy V., 2011). По данным ученых Alapati S., Zaatar E.I., Shyama M., Al– Zuhair N. (2006) верхние клыки могут иметь V и II типы. Нижние клыки в 15% случаев представлены двумя каналами и с одним или двумя апикальными отверстиями. Ученые Orguneser A., Kartal N. (1998) в своем исследовании в нижнем клыке обнаружили три корневых канала и два апикальных отверстия.
Верхние первые премоляры в подавляющем большинстве имеют 2 канала, но может быть и 3 канала (2 щечных и 1 небный). Нередко в области дна полости зуба можно увидеть общее устье корневого канала и разделение на 2 канала, которое проходит значительно ниже шейки зуба. Расположение фуркации для щечных корней может находиться на различном уровне (Christie B.M., Dong W.H., 2007). Вторые верхние премоляры могут иметь один и 2 корня в 1% случаев возможно, и 3 корня, однако, они встречаются редко. Даже при наличии 1 корня система корневого канала может быть достаточно сложной. Возможны также II и V типы строения канала, причем последний тип представляет более значительные трудности при обработке.
В нижних первых премолярах встречаются 2 и даже 3 канала. Ученые Kottoor J., Albuquerque D., Velmurugan N.в 2013 году провели исследования и установили, что у лиц кавказского, индийского, монголоидного народов и коренных жителей Среднего Востока многие корни имеют дополнительные каналы и различные конфигурации. И при наличии 2 каналов возможен I-VIII тип. Фуркация таких каналов может находиться низко, вплоть до апикальной трети корня (Prado–Simon L., Martinon–Torres M., Baca P., 2012). В большинстве случаев они выявили наличие одного корня (97,21%), и только 73,55% из них содержат один канал. Более высокая частота двух каналов в нижней челюсти первых премоляров было выявлено (до 50%) у индийского населения, примерно 40% у Ближнего и Среднего Востока из Кувейта, Иордании.
У нижних первых премоляров частота встречаемости трех или более каналов была значительно ниже (1-5% случаев). Более высокие числа случаев двух корней были отмечены у афроамериканского населения (16,2% случаев). С-образный канал был отмечен в основном в нижней челюсти первых премоляров у лиц китайской национальности (18 до 24% случаев). У индийского населения – в 10% случаев, C-образные каналы были выявлены у первых премоляров (Sandhya R., Velmurugan N., Kandaswamy D., 2010; Li X, Liu N, Liu R, Dong Z, Liu L, 2012).
Влияние хемомеханической обработки корневого канала на устранение микробной биопленки
В настоящее время отмечается принципиальное изменение в работе врача – стоматолога приобработке узких, искривленных, облитерированных каналов. Для создания ковровой дорожки были разработаны роторные инструменты после которых применяют вращающиеся никель – титановые инструменты, сонические, ультразвуковыеинструменты и др. Все это делает процесс обработки корневых каналов легче, нежели традиционная обработка, требовавшая значительных затрат рабочего времени и усилий (Ясникова Е.Я., 2008; Цаболова И.., 2011; Al–Omari M.A., Hazaa A., Haddad F., 2011; Berutti E, Paolino D.S., Chiandussi G., Alovisi M., Cantatore G., Castellucci A., etal., 2012).
С момента появления никель-титановых инструментов MtwoVDW (Германия) представления об обработке корневых каналов изменились. Особенностью дизайна MtwoVDW (Германия) является S-образное поперечное сечение (Yang G., Yuan G., Yun X. etal.,2011). Они имеют длинную вертикальную спираль и неагрессивную верхушку, что придает инструменту двойной режущий эффект. Максимальное пространство между лезвиями обеспечивает рекапитуляцию дентина, позволяет уменьшить риск заклинивания инструмента и закрытие просвета канала дентинными опилками. В ряде исследований отечественных ученых (Беляева Т.С., 2014; Гусева О.Ю., Балтаев А.Д., Александров А.И., 2013) было показано, что инструменты Mtwo VDW (Германия) расширяют канал без вкручивания, с выведением из канала большого количества инфицированного дентина. В зависимости от анатомии корневого канала и клинических ситуаций был разработан стандартный базовый набор Mtwo VDW (Германия) и дополнительные файлы. По характеру движений они похожи на Н-файл, и, как правило, инструменты Mtwo VDW (Германия) работают только при их выведении из канала. Используется только 3-4 инструмента (Мамедова Л.А., 2005; Митрофанов В.И., 2011; Sheba E.I., Mohammad M., Seeda A.A., etal, 2013).
В литературе широко обсуждается возрождение концепции инструментов для препарирования корневых каналов, работающих в реципрокном режиме вращения. Так, в 2008 г. была разработана система RECIPROCVDW (Германия), позволяющая препарировать канал одним инструментом, который вначале движется в направлении резания, а затем в обратном направлении для отделения инструмента от стенок канала (Beus C, Safavi K, Stratton J, Kaufman B., 2012). Это обеспечивает инструменту особую гибкость и более высокую устойчивость к циклической усталости. Ученый Г.Яред (2011) провел исследование и установил, что реципрокальное движение создает меньшую нагрузку на стенки корневого канала и является более безопасным по сравнению с другими никель-титановыми инструментами (Гусева О.Ю., Балтаев А.Д, 2013).
Однако ученые Kim (etal. 2013) в своем исследовании выявили, что вращающиеся никель-титановые инструменты оказывают значительное влияние нанаружные слои дентина, что приводит к образованию микротрещин. Кроме того, они не обеспечивают качественную очистку корневых каналов, так как не обрабатывается значительная площадь внутренней поверхности стенок каналов (Bhagabati N, Yadav S, Talwar S., 2012; Ozsu D, Karatas E., Arslan H., etal., 2014). Сложная анатомия корневых каналов не позволяет качественно механически обработать каналы никель-титановыми инструментами. В ряде исследований in-vitro выявлено, что при обработке корневых каналов этими инструментами часто возникает трансформация овального сечения канала в округлое, где могут сохраняться микроорганизмы. Этим объясняется значение ирригации, которая является важнейшей составляющей химико-механической обработки.
Ирригационные растворы, удаляя микроорганизмы и продукты, связанные с дегенерацией тканей, способствуют устранению инфицированного дентина и проходимости канала по всей его длине за счет того, что ирриганты вступают в прямой контакт со всеми стенами канала, в том числе и в апикальной части (Голубева С.А, 2014; Гатина Э.Н., Егорова Г.Р., Фазылова Ю.В., 2015; Bronnec F., Bouillaguet S., Machtou P., 2010; Mozo S., etal, 2012). Бактерицидная способность гипохлорита натрия происходит от образования хлорноватистой кислоты, которая окисляет сульфгидрильные группы бактериальных ферментов, разрушая их метаболизм. Ученые обнаружили, что 5,25% раствор гипохлорита натрия значительно эффективнее в качестве растворителя некротической ткани, чем растворы от 0,5% до 2,5% (Chandra S.S., Miglani R., Srinivasan M.R., etal, 2010). Они установили, что после заключительного промывания каналов 1% раствором гипохлорита натрия 10 образцов из 39 - 25,8% имели положительные культуры. При применении 2,5% раствора положительные культуры были выявлены у 5 образцов из 36 - 13,7%, а при использовании 5% раствора положительные культуры были только у 2 образцов из 36 - 6,6%. Stojicic и соавторы (2010) обнаружили, что оптимизация концентрации, температуры, потока и поверхностного натяжения может улучшить гистологическую эффективность гипохлорита натрия. Другие ученые (Giardino L., Morra M., Becce C. (2012) отметили, что даже у раствора гипохлорита натрия с высокой концентрацией, способность для растворения тканей в замкнутом пространстве (в корневом канале) ограничена. Было также отмечено, что разницы в эффективности любого раствора, используемого для удаления микроорганизмов из корневого канала, не наблюдалось.
Данный ирригационный раствор не имеет способности полностью растворять органический материал пульпы и деминерализованную кальцифицировнную часть стенок корневого канала. Однако существует общее мнение ученых, что большие объемы ирригации во время лечения важны для промывания корневых каналов (Brunson M., Heilborn C., Johnson J.D, Сohenca N., 2010; Haapasalo M., 2010). Несмотря на значительную антибактериальную активность, гипохлорит натрия обладает высоким коэффициентом поверхностного натяжения. Он ограничивает возможность проникновения в глубину дентинных канальцев. Итальянский ученый Лучано Джардино разработал ирригант «HYPOCLEAN» на основе раствора гипохлорита натрия в сочетании с двумя поверхностно-активными веществами (сурфактанты), позволяющими входить в глубину дентинных канальцев (Giardino L., MorraM., Becce C., 2012). В качестве дезинфицирующего средства используется также хлоргексидин, который обладает противомикробным действием (Jhamb S., Nikhil V., Singh V., 2010; Chandra S.S., Miglani R., Srinivasan M.R., 2010; Ganesh A., etal., 2015). Антибактериальное действие хлоргексидина возможно при поглощении на бактериальной поверхности и разрушении цитоплазматической мембраны. Однако он не способен растворять некротические ткани, и менее эффективен в отношении грамотрицательных бактерий, нежели грамположительных (Nowicki J.B., Sem D.S., 2011).
ЭДТА (этилентетрадиаминусусная кислота) является хелатирующим агентом, удаляющим неорганическую часть смазанного слоя, смягчающим дентин и облегчающим удаление кальцифицированных отложений (Lottanti S., Gautschi H., Sener B. etal., 2009; Soares J.A., Roquede Carvalho M.A., Cunha Santos S.M. etal., 2010; Clarkson R.M, Podlich H.M, Moule A.J., 2011).
Ученые Ng Y.L. и соавторы (2011) в своем исследовании факторов, влияющих на результаты нехирургического лечения корневого канала, выявили, что использование раствора ЭДТА с последующим промыванием гипохлоритом натрия не дало никакого существенного улучшения в случаях повторного (вторичного) эндодонтического лечения, но это вдвое увеличило успех при первичном эндодонтическом лечении.
Для дезинфекции и удаления смазанного слоя компания DENTSPLY (США), совместно с доктором Маркусом Хаапасало, разработали ирригационный раствор Q mix 2 в 1 (Jose J., Krishnamma S., Peedikayil F., Aman S. etal., 2016). Препарат представляет собой сочетание ЭДТА и хлоргексидина. Он применяется на завершающем этапе ирригации корневых каналов (после гипохлорита натрия). Это экономит время по сравнению с последовательным использованием 17% ЭДТА и 2% хлоргексидина. Q-mix кроме того менее агрессивен, чем ЭДТА. Он удаляет больше смазанного слоя после инструментальной обработки каналов, чем 17% ЭДТА; меньше происходит деминерализация интактного дентина. Q mix используется для окончательно ирригации после гипохлорита натрия. Следующий фактор, которые ученые рассматривают, – этот способ доставки раствора к корневому каналу (использование ирригации с положительным или отрицательным давлением, размер и конструкции иглы, используемой для орошения); глубина проникновения ирригационной иглы в канал (размер проходимости канала связан с глубиной орошения); звуковая или ультразвуковая активация ирригационного раствора для создания акустических потоков (Huffaker S.K., Safavi K., Spangberg L.S.W. etal., 2010; Lea S.C., Walmsley A.D., Lumley P.J., 2010).
Экспериментальные и лабораторные исследования
Разработка стандартизированной модели микробной биопленки корневых каналов на удалённых зубах ex-vivo и её инструментальной эрадикации заключалась в искусственной контаминации смесью культур микроорганизмов для формирования смешанной микробной биоплёнки по Jimmy Su-Yee Lin (1997) на 30 удалённых однокорневых зубах с имитацией латеральных каналов в апикальной части зуба exvivo для формирования биоплёнки и оценки воздействия на неё антисептической обработки с использованием технологии системы самоадаптирующихся файлов (САФ). Получение смешанной микробной биоплёнки проводили с использованием стандартной смеси культур биоплёнкообразующих штаммов S. sanguis, F. nucleatum, P. gingivalis в условиях анаэробиоза по Е.В. Ипполитову (2016).
Этап 1. Отбор зубов и стандартизация рабочей длины
Отделением хирургической стоматологии ГАУЗ МОСП были предоставлены однокорневые удаленные по показаниям зубы, из которых были выбраны 36 прямых однокорневых зубов, в том числе центральные и боковые резцы и премоляры с минимальным размером 19 мм, которые хранили в растворе 0,01% NaOCl непосредственно до микробиологического исследования. После препарирования и создания доступа с помощью К-файла 10 размера была определена рабочая длина канала на 1 мм короче апикального отверстия в среднем 18 мм, которая определялась дистанцией, когда кончик файла показывался из апикального отверстия. Для стандартизации исследования апикальной части зубов ее обрабатывали последовательно К-файлами до 20-ого размера, а затем вращающимися файлами MtwoVDW (Германия) на всю рабочую длину. Под стоматологическим микроскопом при помощи абразивного алмазного диска на поверхности зуба были сделаны борозды (Рисунок 8); зуб разделяли продольно через центр канала в щечно-язычном направлении (Рисунок 9). Затем на внутренней поверхности канала для имитации латеральных канальцев бором (шириной 0,3 мм и 0,4 мм глубиной) были нанесены стандартизированные бороздки 0,3 мм в ширину, 0,4 мм в глубину и 0,4 мм в длину, от 1 до 4 мм от апекса зуба (Рисунок 8).
Разделенные половинки зубов собрали заново для воссоздания закрытой апикальной системы и на кончик корня наносили шарик (диаметром около 5 мм) из промышленного бюгельного воска (Воск 02, фирма Стома, Россия), имитирующий апикальную зону (Рисунок 9). В качестве разделителя был нанесен тонкий слой стерильного глицерина (Liquid strip, Ivoclar Vivadent, Швейцария). Затем зуб с воском укладывали в стоматологический оттискный материал из силикона (Speedex, фирма Coltene, Швейцария). После застывания силикона столбик освобождали от зуба, воск удаляли путем выпаривания для создания стандартизированной зоны. Форма использовалась для точного восстановления разделенных половинок и симуляции закрытости системы корневого канала in-vivo и эффекта «газового замка» для сопротивления при применении ирригант (Рисунок 10, 11,12).
Этап 2. Моделирование смешаной биоплёнки в корневых каналах
Культивирование многовидовой биопленки в нашей собственной модификации для корневого канала зуба осуществляли следующим образом: для удаления смазанного слоя разделенные половинки канала промывали 17% ЭДТА в количестве 3 мл в течение 3-х минут и 10 мл солевым изотонического раствора хлорида натрия в количестве 10 мл в течение 10-ти минут. В каждую половинку зуба вводили смесь культур биоплёнкообразующих штаммов Streptococcus sangui, Fusobacteriumnucleatum, Porphyromonas gingivalis в 5 мл сердечно-мозгового бульона (BHI; Difco) в чашке Петри диаметром 50 мм, помещали в микроанаэростат в анаэробной газовой среде (HimediaLabs, India). Культивирование осуществляли при температуре 37C в автоматическом программируемом биокультиваторе (Interscience, USA), создающем движение жидкой питательной среды с частотой 120 качательных движений в минуту в течение 2-х недель.
В апикальной (1-2 мм от рабочей длины), средней (2-3 мм от рабочей длины) и коронковой (3 - 4 мм от рабочей длины) третях были сделаны снимки СЭМ борозд и примыкающих участков снаружи в каждой группе. Для нивелирования погрешностей СЭМ использовалась типическая произвольная выборка (ТПВ). Произвольность подразумевала предопределение места выборки в бороздках при малом увеличении (примерно 15-кратном), при этом детали были не видны, а затем приближение в центр этого участка при большем увеличении для снятия образца (Рисунок 13 а, б).
Для бактериологического контроля роста микробной биоплёнки, половинка зуба с выращенной смешанной биоплёнкой помещалась на питательную среду – 5% кровяной гемин-агар в анаэробных условиях, где наблюдался быстрый рост в случае наличия исходной биоплёнки в каналах (Рисунок13 а, б).
Через 2 недели при соблюдении указанного режима культивирования наблюдался рост многовидовой биопленки, схожий с ростом in-vivo, что подтверждала электронная микроскопия (СЭМ) при сильном увеличении от 2000 до 10000 раз (Рисунок 15 а, б, в).
Далее для достижения поставленных нами целей подготовленные зубы с многовидовой моделью биопленки использовались для исследования эффективности различных методов хемомеханической обработки зубов, и проводился микробиологический контроль сохранившихся микроорганизмов и исследование с помощью сканирующего микроскопа.
Клинико-рентгенологическая оценка эффективности лечения в отдаленные сроки наблюдения
В период с 2015 до 2017 года на базе кафедры стоматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. Владимирского в соответствии с программой клинических исследований, одобренной 10.06.2015 г. межвузовским комитетом по этике, было пролечено 67 зубов у 67 пациентов с диагнозом апикальный периодонтит (К04.5 по МКБ-10). Возраст пациентов составил от 21 до 68 лет, мужчин и женщин – 26 и 41 человек соответственно. Из них 29 зубов были однокорневые, а 38 - многокорневые. Диагноз был поставлен на основании анамнеза, данных клинико-инструментального обследования, оценки рентгеновских снимков в отдельных случаях данных КлКТ.
При обследовании 32 пациента предъявляли жалобы на нарастающую ноющую боль в области поражения, усиливающейся от прикосновения к зубу.
У 35 пациентов отмечались непостоянные слабые боли при накусывании с чувством распирания. Все зубы были ранее пролечены с диагнозом К 02.1 кариес дентина (МКБ-10). Периферические лимфатические узлы, как правило, были увеличены и болезненны при пальпации. У большинства пациентов наблюдалась болезненность при перкуссии и пальпации переходной складки в области верхушки корня зуба. Подвижность зубов отсутствовала. При рентгенологических обследованиях были выявлены изменения в области верхушки корня зуба: очаги разрежения кости с нечеткими контурами или с четко ограниченными краями округлой или овальной формы, размером до 0,5 см. Проводилось также исследование преждевременных контактов.
Пациентам проводили инструментальную и медикаментозную обработку корневых каналов, которая включала в себя этапы в соответствии с современными протоколами эндодонтического лечения.
Критериями благополучия проведенного лечения являлись:
– отсутствие клинических проявлений, таких как боль, при накусывании от температурных раздражителей, а также самопроизвольные боли;
– уменьшение размеров очага периапикальной деструкции в сравнении с рентгенологическими снимками до начала лечения;
Критериями неудачи эндодонтического лечения являлись:
– наличие клинических проявлений, таких как боль при накусывании, дискомфорт в области причинного зуба без ухудшения общесоматического состояния пациента.
– обострение хронического апикального периодонтита с необходимостью хирургического вмешательства: возникновение резко выраженных болей при накусывании, отека в области причинного зуба, имеющего тенденцию к росту, возникновение свищего хода с отделяемым, ухудшение общего состояния пациента: повышение температуры, общее недомогание.
– увеличение размеров очага периапикальной деструкции, в сравнении с рентгенологическими снимками до начала лечения;
Клиническая оценка ближайших результатов лечения проводилась после окончательной обтурации корневого канала в сроки от 1 до 14 дней. Ни у одного из исследуемых пациентов осложнений в ближайшие сроки не наблюдалось.
У одного пациента из 1 группы в подгруппе 1а наблюдалась чувствительность при накусывании после окончательного восстановления зуба, которая прошла через 5 дней. У одного пациента в подгруппе 2а после обтурации корневого канала появились жалобы на боли при перкуссии и накусывании на зуб.
Однако через 5 дней боли купировались без назначения дополнительного лечения. У 3 пациентов из 3 группы в подгруппе 3а после традиционной обработки были отмечены незначительные умеренные боли при накусывании и перкуссии. Боль проходила в течение 5-8 дней без назначения дополнительного лечения. К 14 дню контроля перкуссия во всех случаях была безболезненной. Таким образом, сравнительная оценка трех методов хемомеханической обработки корневых каналов в ближайшие сроки показала, что положительный результат лечения у пациентов 1-й группы составил 96,2%; во 2-й группе 95,9% и в третьей - 85% случаев (Рисунок 19).
Клинические проявления после завершения лечения наблюдались у пациентов 1-й группы в 3,8% случаев; во 2-й группе осложнения имели место в 4,1% случаев, а в третьей (контрольная группа) количество осложнений составило 15%, что в 3,9 раз больше, чем в 1-й группе и в 3,6 % больше, чем во второй.
Так оценка ближайших результатов лечения свидетельствует о большей эффективности обработки корневых каналов с использованием системы файлов САФ и различных антисептиков по сравнению с ультразвуковой активацией, однако оба эти метода значительно эффективнее, чем традиционная ирригация корневых каналов.
Через 6 месяцев после окончания лечения клиническое благополучие наблюдалось у всех пациентов 1-й группы (100%), у 20 пациентов 2-й группы (90,3%), у 18 пациентов 3 группы (88,8%) (Таблица 6).
Пациенты 1 группы обеих подгрупп, у которых наблюдалось клиническое благополучие, жалоб не предъявляли.
При обследовании рта перкуссия причинного зуба была безболезненна, слизистая оболочка переходной складки в области проекции верхушки корня зуба была розового цвета, умеренной увлажненности, при пальпации безболезненна.
Клиническое обострение апикального периодонтита наблюдалось у одного пациента из группы 2б (10% случаев) и у 2 пациентов из 3-й группы подгрупп а и б (11,1% случаев). Один пациент из 2а группы отмечал чувство дискомфорта в области леченого зуба и периодически возникающие боли при накусывании, которые прошли через 1,5 месяца.
В 3а подгруппе 1 пациент также отмечал периодически возникающее чувство дискомфорта в области леченого зуба, которые прошли в течение 1-2 месяцев. У одного пациента из 3б группы было выявлено осложнение в виде обострения апикального периодонтита.
Пациент жаловался на боли при накусывании, чувство «выросшего зуба». При внешнем осмотре отмечалась нарушение конфигурации лица вследствие коллатерального отека мягких тканей на стороне причинного зуба. При обследовании переходной складки в области пролеченного зуба наблюдалась отечность, гиперемия слизистой оболочки, наличие свищевого хода с гнойным отделяемым. Пальпация переходной складки была болезненна.
Пациент отказался от повторного эндодонтического лечения, в связи, с чем был направлен на операцию резекции верхушки корня зуба.
В дальнейшем пациент выбыл из исследования и динамического наблюдения.
Нами было проведено рентгенологическое обследование всех пациентов с целью определения степени восстановления периапикальных очагов разрежения (Таблица 7).