Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Распространенность переломов мыщелковых отростков нижней челюсти. 10
1.2.Патогенез возникновения переломов мыщелковых отростков нижней челюсти 12
1.3. Классификация переломов мыщелковых отростков нижней челюсти . 13
1.4.Методы диагностики переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. 16
1.5.Методики лечения переломов в области мыщелкового отростка
1.5.1. История лечения переломов мыщелковых отростков нижней челюсти 17
1.5.2. Анализ хирургических методов лечения переломов мыщелковых отростков нижней челюсти . 21
1.5.3.Методы фиксации отломков и фиксирующие устройства 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Клиническая характеристика больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти 35
2.2 Методы обследования пациентов 39
2.3. Методы лечения больных в основной и контрольной группах 45
2.3.1. Различия и хирургические доступы в основной и контрольной группах . 46
2.3.2 Методы фиксации при остеосинтезе мыщелкового отростка 48
2.3.3 Оборудование для проведения внутриротового остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти 49
Глава 3. Результаты собственных исследований 51
3.1 Общая характеристика собственного клинического материала в предоперационном периоде. 51
3.2 Результаты лечения пациентов в основной группе
3.2.1 Алгоритм выполнения методики внутриротового эндоскопически ассистируемого остеосинтеза мыщелкового отростка и технические особенности 53
3.2.2 Результаты внутриротового остеосинтеза мыщелковых отростков с эндоскопическим ассистированием 58
3.2.3 Недостатки проведения внутриротового эндоскопически ассистируемого остеосинтеза 70
3.2.4 Осложнения, имевшиеся в основной группе после оперативного лечения 70
3.2.5. Клинические примеры пациентов основной группы 73
3.3 Результаты лечения пациентов в контрольной группе 82
3.3.1 Результаты восстановления анатомии нижней челюсти в контрольной группе 82
3.3.2 Сроки реабилитации пациентов в контрольной группе 83
3.3.3 Оценка устраненных клинических проявлений переломов нижней челюсти контрольной группы 85
3.3.4. Отдаленные результаты лечения в контрольной группе 86
3.3.5 Результаты поверхностной интерференционной миографии 87
3.3.6. Осложнения полученные в ходе исследования контрольной группы 92
3.3.7. Клинические примеры. 94
Глава 4. Обсуждение результатов и заключение 101
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список условных сокращений. 112
Список литературных источников
- Классификация переломов мыщелковых отростков нижней челюсти
- Анализ хирургических методов лечения переломов мыщелковых отростков нижней челюсти
- Различия и хирургические доступы в основной и контрольной группах
- Результаты внутриротового остеосинтеза мыщелковых отростков с эндоскопическим ассистированием
Классификация переломов мыщелковых отростков нижней челюсти
Прямые переломы в области иж ей челюсти встречаются редко, так как область защище а скуловой дугой и жеватель ыми мышцами, что создает достаточ о мощ ый протектор ый каркас. едкими случаями могут быть поврежде ия при ог естрель ых ра е иях, либо при ударе острым или тупым тяжелым предметом. еха изм воз ик ове ия перелома мыщелкового отростка был описа ауэром .Э.( 2) в 939 году. связи с тем, что иж яя челюсть имеет подковообраз ую форму, преимуществе о воз икает перелом двух ее областей. По м е ию Hill (100) мыщелковый отросток в моме т травмы воспри имает силу, которая е компе сируется эластич остью и возмож остью растяже ия кост ой тка и, в результате чего происходит перелом. уществует м е ие Oikarinen KS, что да ый меха изм защищает ос ова ие черепа от поврежде ий ( 9). золирова ые переломы встречаются реже чем двой ые, и всегда еобходимо исключать перелом в области приложе ия удара. акже в зависимости от аправле ия удара и вектора прилагаемой силы воз икает смеще ие фрагме тов. меще ие мыщелкового отростка в ос ов ом зависит от а атомии ли ии перелома, аправле ия приложе ой силы, собстве ого веса костей и также тяги жеватель ых мышц. с ов ым аправле ием смеще ия малого фрагме та является латераль о-перед ее, так как сила тяги жеватель ой, височ ой и медиаль ой крыловид ой мышцы достаточ о высока и аправле а вертикаль о и к утри. Перед ее смеще ие мыщелка связа о с тягой латераль ой крыловид ой мышцы кпереди. еже происходит смеще ие малого фрагме та медиаль о и кпереди. ста овле о, что утрата зубов влияет а характер смеще ия отломков при переломе мыщелкового отростка иж ей челюсти (29). При сохра ости зуб ого ряда з ачитель о чаще встречаются переломы без смеще ия отломков. При частич ой же или пол ой вторич ой аде тии при переломах смеще ие отломков аблюдается чаще. отечестве ой литературе большое в има ие заслуживает исследова ие С.И. Волкова, Д.В. а ова В. . С к а (18), в котором а трупах с еправиль о сросшимся переломами в области шеек авторы выявили патологические изме е ия в структурах . ализ показал 3 ачитель ые смеще ия иж ей челюсти в сторо у перелома в результате укороче ия высоты ветви а 0 мм от оситель о здоровой сторо ы и аруше ие прикуса. акже аблюдалось уплоще ие головки и смеще ие ее медиаль о вместе с сустав ым диском и деформацией послед его, растяже ие капсулы с расшире ием сустав ой щели за счет частич ого лизиса головки. зме е ия выявле ы и а здоровой сторо е, что проявлялось уплоще ием головки иж ей челюсти и сустав ого бугорка с растяже ием капсулы и связоч ого аппарата, и приобрете ием седловид ой формы сустав ого диска. результате доказа а еобходимость хирургического лече ия при такого рода патологиях, с репозицией фрагме тов в правиль ое положе ие и последующей фиксацией. По м е ию . . атрос- ара ец, . . асиле ко, . . узычи а оператив ое вмешательство возмож о проводить в тече ии 4 едель с моме та воз ик ове ия перелома(33). тдель ый вклад в ауку в если исследова ия Сл сар ва О. В. и Mai R. ( 8, ) где описа о гистологическое изме е ии структур в результате переломов мыщелкового отростка, что в свою очередь имеет важ ое з аче ие при выборе метода лече ия: ко серватив ый и хирургический. 9 году Pamperl ( 20) впервые описал кли ический пример перелома иж ей челюсти в области шейки мыщелкового отростка. даль ейшем да ой проблеме стали уделять больше в има ия, описывать и разрабатывать классификации, первая из которых была разработа а MacLennan в 9 2 году(113). лассификация была е соверше а и характеризовала лишь высокие и изкие переломы, смеще ые, есмеще ые и с отрывом. лассификация разработа ая в 9 году Lindahl L. ( 09) стала более пол ой и используется по сей де ь, разделив переломы по высоте, а име о переломы в области ос ова ия, шейки и головки мыщелкового отростка. По смеще ию отломков выделе ы латераль ое, медиаль ое смеще ия, отсутствие перекреста фрагме тов и трещи ы, и по степе и смеще ия отсутствие смеще ия, с ебольшим смеще ием, с выраще ым смеще ием и с вывихом головки» в соответствии с расположе ием сустав ой головки от оститель о сустав ой ямки. . . алышев и . . абаков в мо ографии Переломы иж ей челюсти» изда ой в 98 году (2 ) описали классификацию, которая являлась рабочей для отечестве ых челюст о-лицевых хирургов и заключалась в разделе ии переломов ветви челюсти по локализации: а) собстве о ветви( ); б)ве еч ого отростка ( ); в) мыщелкового отростка ( ). Послед ий в част ости был также разделе по а атомическим областям: -переломы ос ова ия ( ),2-шейки (Ш ),3- сустав ой головки ( ). По характеру переломы разделили: -без смеще ия отломков; 2-со смеще ием отломков: а) ли ей ые, б) оскольчатые. а ая классификация схожа с классификацией предложе ой Lindahl L. и также используется в ашей стра е. J.Prein в 1997(124) допол ил од ой озологической еди ицей классификацию, включив в утрисустав ые переломы , таким образом классификация стала включать в себя все возмож ые а атомические области переломов в области мыщелкового отростка. Эта классификация достаточ о упроще ая од ако используется м огими челюст о-лицевыми хирургами в ашей стра е. 2008 году атрос- ара ец . ., али овский . ., аргвелашвили . . (34) привели пол ую классификацию ( ису ок ).
Анализ хирургических методов лечения переломов мыщелковых отростков нижней челюсти
Toshiba Aquillion Prime(Япо ия) омплекс ое использова ие позволило при а ализе трехмер ого изображе ия в предоперацио ой подготовке оце ить точ ые простра стве ые смеще ия мыщелкового отростка от оситель о ли ии перелома и ветви иж ей челюсти. ысота ветви иж ей челюсти проводилась измере ием расстоя ия по проведе ой прямой ли ии от точки Go-Gonion к точке Co-Condyle в милимметрах ( ису ок ). ису ок . змере ие дли ы ветви иж ей челюсти и угла смеще ия мыщелкового отростка орме ветвь иж ей челюсти и мыщелковый отросток имеют еди ую ось, соответствующую прямой ли ии. аким образом степе ь латераль ых либо медиаль ых смеще ий малого фрагме та оце ивались измере ием градуса откло е ия оси мыщелкового отростка от оси ветви иж ей челюсти, которая строилась путем проведе ия прямой ли ии параллель о ветви от иж ей гра ицы челюсти (проекция точки Go) к аиболее высшей точке головки челюсти (проекция точки Co), и исходящая к ли ии перелома а мыщелковом отростке ( ису ок ). акже оце ивалась и терпозиция мыщелкового отростка в мягкие тка и, его ротация от оситель о сустав ой впади ы и ветви челюсти, подвывихи и вывихи головки мыщелкового отростка, аличие оскольчатых фрагме тов в области ли ии перелома. опол итель о удавалось получить точ ые характеристики собстве о мыщелкового отростка, а име о его толщи у и шири у, для выбора вида и количества тита овых ми ипласти и дли ы тита овых ми иви тов для прог озирова ия стабиль ого остеоси теза. опол итель о, проведе о изуче ие да ых у 4 пацие тов из архива и », при которых оце ивались параметры высоты ветвей иж ей челюсти у лиц, икогда е имевших травматических поврежде ий челюст о-лицевой области. елью да ого исследова ия было выявле ие сред их з аче ий раз ицы высоты ветвей иж ей челюсти противополож ых сторо , для определе ия вариа та ормы(Приложе ие ).
Интерференционная поверхностная электромиография етод приме ялся с целью оце ки фу кцио аль ого состоя ия зубочелюст ой системы при переломах мыщелковых отростков, в пред- и послеоперацио ом периоде а 4-7, 12-14, 45-60 сутки и в отдале ом периоде через 9-10 месяцев. сследова ие еобходимо для выявле ия степе и и траоперацио ого поврежде ия и сроков восста овле ия жеватель ых и височ ых мышц при э доскопически ассистируемом в утриротовом доступе и классических аруж ых доступах при остеоси тезе в области мыщелковых отростков. ля выпол е ия исследова ия использовалась электро ейромиографическая система “ и апсис”, ейротех, оссия ( ису ок 8). 44 ису ок 8. ппарат Э и апсис» етодика ос овывается а регистрации биоэлектрических поте циалов мышеч ой тка и путем аложе ия а кожу в области мотор ых зо мышц поверх ост ых электродов, представляющих собой металлические диски либо пласти ы площадью до см2, в качестве провод ика электрических биопоте циалов использовался гель. егистрация проводилась од овреме о с обеих сторо в покое и при максималь ом сжатии пацие тами зубов в привыч ой окклюзии, тем самым достигая апряже ия жеватель ых и височ ых мышц. езультаты получали в виде кривых и графиков и теграль ых миограмм, тур иамплитуд ого а ализа и а ализа спектраль ой мощ ости а ос ове атив ой миограммы ( ису ок 9). ису ок 9. терфейс программы для регистрации да ых. а ые обрабатывались программой и представле ы расчет ыми параметрами при пробах, в покое и апряже ии для каждой мышцы отдель о. Заключе ие формировали а ос ова ии получе ых результатов в таблицах. лючевыми показателями при а ализе Э являлись: максималь ые амплитуды биопоте циалов, актив ость в покое, коэффицие т асимметрии здоровой и пораже ой сторо и от оше ие жеватель ой к височ ой мышцам отдель о а каждой из сторо . ли ические исследова ия предоставле ы а цифровых фотографиях, выпол е ые а фотоаппарате фирмы Canon. зучались фотографии в следующих проекциях: а фас, профиль, под углом 4 к сагитталь ой плоскости. акже фотос имки производились под углом 4 к сагитталь ой плоскости с запраки утой головой пацие та для более деталь ой визуализации подчелюст ой области. отографирова ие полости рта происходило при открытом (для определе ия шири ы открыва ия рта, что осуществлялось с помощью ли ейки) и закрытом рте (для оце ки состоя ия прикуса). Первая серия фотографий для ко крет ого пацие та проводилась в дооперацио ом периоде. торая серия фотографий выпол ялась а -14 сутки после оператив ого вмешательства и а моме т с ятия ши . опол итель о пацие там выпол ялись фотографии а 30-40 сутки после оператив ого вмешательства. тдалё ые результаты фиксировали через 6 и более месяцев после оператив ого вмешательства.
Различия и хирургические доступы в основной и контрольной группах
2- 4 сутки послеоперацио ого периода аблюдалось увеличе ие показателя максималь ой амплитуды, где прирост мпл. акс. составлял 89 323%. Это свидетельствует о увеличе ии силы сокраще ия собстве о жеватель ой мышцы, при различ ых физиологических особе остях орга изма пацие та, а пораже ой сторо е в 2- раз. д ако также увеличивался и варьировал в диапазо е , 9- ,26, что происходило в связи с восста овле ием сократитель ой сопособ ости жеватель ой мышцы а здоровой сторо е. Показатель максималь ой амплитуды сокраще ия височ ых мышц также возрастал, где прирост составлял 8-40%, а височ ых мышц возрастал а варьировал в диапазо е ,23±0,03 ( ису ок 24). исследова иях а 0-60 сутки послеоперацио ого периода отмече о, что прирост максималь ой амплитуды в моме т апряже ия, к уже возросшей а 2- 4 сутки мпл. акс., составлял приблизитель о 40-50%, и з аче ия составляли 390± 0, 8 мк ( ису ок 2 ), при этом коэффицие т асимметрии между собстве о жеватель ыми мышцами был ми имале составляя , ±0,02. ряде случаев аблюдалось преоблада ие максималь ой амплитуды собстве о жеватель ой мышцы а пораже ой сторо е, где при этом составлял 1,53-1,67. Это свидетельствует о том, что фу кцио аль ая актив ость собстве о жеватель ой мышцы а пораже ой сторо е преобладает ад здоровой в полтора раза. аксималь ая амплитуда височ ых мышц же возрастала, как правило, приблизитель о а 80-120%, а составлял ,4 - ,6 с преоблада ием височ ых мышц пораже ой сторо ы. ерез 0- 2 месяцев послеоперацио ого периода аблюдалось пол ое восста овле ие фу кцио аль ой актив ости. б этом свидетельствовали показатели максималь ой амплитуды составляя 9 ± 2,2 мк у собстве о жеватель ой мышцы а пораже ой сторо е и при этом составлял ,0 ±0,0 , что является вариа том ормы ( ису ок 26). екоторых случаях з аче ие мпл. акс. к 8-9 месяцу после операции доходила до 23-1260 м в, что говорит о высокой актив ости жеватель ой мышцы а пораже ой сторо е. При срав е ии височ ых и жеватель ых мышц од оиме ых сторо также выявле ы схожие показатели, а максималь ая амплитуда имела малые расхожде ия. Эти да ые свидетельствуют об улучше ии фу кции собстве о жеватель ой мышцы а пораже ой сторо е уже в ра ем послеоперацио ом периоде (Приложе ие ). ырав ива ие коэффицие та асимметрии к происходит к 4 -60 суткам после операции свидетельствует о ормализации фу кции жеватель ых мышц и сократитель ой способ ости. Это подтверждает факт ми ималь ой травмы а сторо е пораже ия во время оператив ого вмешательства и скорейшей адаптации жеватель ых мышц. ак любая методика имеет свои достои ства и едостатки, хотелось бы отметить отрицатель ые сторо ы метода. с ов ой едостаток методики это отсутствие тех ической возмож ости остеоси теза в утрисустав ых переломов в области головок мыщелкового отростка. Это обусловле о смеще ием головок медиаль о и затруд е ием доступа к им через ра у, в связи с огра иче ыми возмож остями в утриротового доступа. следствии изложе ого, в утри очаговое аложе ие тита овой пласти ы а головку мыщелкового отростка евозмож о. ак правило, для уста овки тита овой пласти ы епосредстве о а головки мыщелкового отростка еобходимо прибегать к экзартикуляции и в еочаговом позицио ирова ии. ех ически осуществить экзартикуляцию в утриротовым доступом ам е представилось возмож ым в связи с огра иче ием доступа в крыло челюст ое и крыло- еб ое простра ства восходящей ветвью и епосредстве о мыщелковым отростком. д ако да ый факт едостаточ о изуче так как такой вид переломов встречался край е редко. ы продемо стрируем оди кли ический пример из ко троль ой группы, в котором была предпри ята попытка осуществле ия в утриротового остеоси теза с использова ием э доскопического ассистирова ия (см. Подглаву 3.3. , пацие т .). 3.2.4 сложнения, имевшиеся в основной гр ппе после оперативного лечения елью в едре ия ашей методики являлось исключе ие ослож е ий и едостатков, которые имеет остеоси тез выпол яемый классическими доступами. аким образом, при выпол е ии в утриротового э доскопически ассистируемого остеоси теза ам удалось избежать косметических дефектов а лице и ослож е ий, которые при аруж ом доступе еизбеж ы. д ако ослож е ия присущие епосредстве о методу остеоси теза по-преж ему актуаль ы. 71 ису ок 2 . П пацие та с трой ым переломом иж ей челюсти до ( ) и после операции( ). ходе ашего исследова ия мы столк улись с такими послеоперацио ыми ослож е иями, как: време ые ко трактуры иж ей челюсти встречались у 2(4%) человек. По прошествии 2-3 месяцев после операции да ое аруше ие разрешалось, так как происходила адаптация жеватель ых мышц и восста овле ие их то уса. од ом случае при двусторо их переломах мыщелковых отростков, справа в области шейки, а слева в области ос ова ия с вовлече ием ветви, а ко троль ых ре тге ограммах после операции выявле о вторич ое смеще ие отломков, что было связа о с аруше ием тех ики остеоси теза, а име о едостаточ ым количеством фиксирующих ви тов а мыщелковом отростке, что привело к ротации послед его ( ису ок 2 ). да ом случае пришлось прибег уть к реоперации аруж ым доступом и устра е ием смеще ия, что было выпол е о а 4-е сутки после первич ой операции ( ису ок 28). ису ок 28. П после реоперации а / слева оспалитель ый процесс в области металлоко струкций и воз ик ове ие свищевых ходов аблюдалось в 2(4%) случаях ( ису ок 29). а ое ослож е ие встречалось когда пласти а акладывалась в епосредстве ой близости к краю мыщелкового отростка в области вырезки либо зад его края иж ей челюсти, что в последующем приводило к частич ому лизису кост ой тка и, и терпозиции тита овых ко струкций в мягкие тка и, приводящее к явле иям асептического воспале ия. ису ок 29. П и -исследова ие пацие тов с отторже ием металоко струкций. еди ич ых случаях (4%) послеоперацио ом периоде аблюдалось аг ое ие гематом. а ое ослож е ие купировалось удале ием -2 швов послеоперацио ой ра ы и промыва ием растворами а тисептиков. опол итель о этим пацие там аз ачалась а тибактериаль ая терапия, и разреше ие процесса происходило в тече ии 3- суток. а ые по ослож е иям приведе ы в аблице 0.
Результаты внутриротового остеосинтеза мыщелковых отростков с эндоскопическим ассистированием
За послед ие годы эстетические требова ия к оператив ым вмешательствам ста овятся все более актуаль ыми. ольши ству пацие тов важ о проведе ие операций без визуаль ых аруше ий и ми ималь ое количество ослож е ий. ирургам же в свою очередь приходится постоя о повышать свои з а ия и уме ия для того чтобы оказывать пацие там качестве ую квалифицирова ую помощь. овреме ые возмож ости в хирургии и овейшие методики позволяют с ижать страх пацие тов перед оператив ыми вмешательствами, повышать их мотивацию. сходя из ашего исследова ия повыше ие качества лече ия пацие тов с переломами мыщелковых отростков иж ей челюсти стало реаль ым. соверше ствова ие методик оператив ого вмешательства ведет к переходу а овый урове ь лече ия таких пацие тов. аким образом, методика остеоси теза, дав о зарекоме довавшая себя для устра е ия переломов со смеще ием, и еобходима для получе ия стабиль ых результатов в реабилитации пацие тов с да ыми патологиями. лав ыми тех ическими особе остями в утриротового остеоси теза с э доскопическим ассистирова ием являются авыки работы с соответствующей аппаратурой и з а ие э досокпической а атомии оперируемой области в моме т позицио ирова ия фрагме тов и сопоставле ия их в ли ии перелома. Эти факторы край е важ ы, так как исход оператив ого вмешательства обязатель о оце ивается при помощи э доскопа, а еадекват ая оце ка может привести к егатив ому исходу операции(40, 3 ). ще од им важ ым элеме том в методике является определе ие точки аложе ия троакара, которая е только долж а соответствовать области ли ии перелома, о и располагаться е ближе 2, см кпереди от мочки уха, чтобы избежать поврежде ия лицевого ерва. етод всецело приме им к любым видам переломов мыщелковых отростков иж ей челюсти и позволяет при отработа ом авыке восста овить а атомическую целост ость иж ей челюсти. сключе ием а сегод яш ий де ь являются переломы головок и в утрисустав ые переломы. Это связа о со слож остью сопоставле ия фрагме тов в ра е, огра иче ым полем обзора, даже при использова ии э доскопического ассистирова ия, а также з ачитель о огра иче ом простра стве для позицио ирова ия тита овых пласти и в утриочаговой фиксации. с овываясь а результатах собстве ых исследова ий и да ых литератур ых источ иков, касатель о переломов мыщелковых отростков иж ей челюсти, проблема является актуаль ой и востребова ой к приме е ию овых тех ологий. сходя из проведе ого исследова ия архив ого материала, результатов собстве ого исследова ия и получе ых результатов для сведе ия к ми имуму воз ик ове ие послеоперацио ых рубцов, избежа ия воз ик ове ия пареза ветвей лицевого ерва и сокраще ия сроков реабилитации пацие тов мы рекомме дуем приме ять алгоритм лече ия при переломах мыщелковых отростков иж ей челюсти, представле ый а ису ке 6 . результате остеоси теза восста овле ие целост ости аруше ых а атомических областей в обеих группах а послеоперацио ых ре тге ологических исследова иях имеют ми ималь ые различия и указывают а пол ое восста овле ие целост ости иж ей челюсти, в результате чего достигается пол оце ая реабилитация пацие тов (Приложе ия и ). стра е ие кли ических симптомов в послеоперацио ом периоде аблюдалось у пацие тов обеих групп, од ако отмечались частич ые расхожде ия: остаточ ая девиация иж ей челюсти в послеоперацио ом периоде у пацие тов ос ов ой группы аблюдалась реже, чем в ко троль ой (Приложе ие ). связи с тем, что методика, проводимая пацие там ос ов ой группы е требует обшир ых разрезов и длитель ого послеоперацио ого аблюде ия, сроки стацио ар ого лече ия составляют в сред ем суток. литель ость стацио ар ого лече ия в ко троль ой группе составляла около 0- суток. ос ов ой группе с ятие ши , при еобходимости межчелюст ой фиксации, проводилось а 0, ±4,3 сутки в зависимости от типа фиксации, а атомии ли ии перелома и тяжести пере есе ой операции.
Зачастую в случаях, когда удавалось добиться идеаль ого сопоставле ия фрагме тов в ли ии перелома и стабиль ой фиксации, с ятие ши проводили и траоперацио о. еди ич ых случаях у пацие тов с двусторо ими переломами обоих мыщелковых отростков и м ожестве ым переломами иж ей челюсти период межчелюст ой фиксации доходил до 28-30 суток, и использовался как допол итель ый. Пацие там ко троль ой группы с ятие ши проводилось по ста дарт ым срокам, используемым при выпол е ии остеоси теза аруж ыми доступами. аблюде ия также показали что, в связи с быстрой реабилитацией пацие тов ос ов ой группы, сроки их етрудоспособ ости укорачиваются и составляют в сред ем , ±3, суток, тогда как у пацие тов ко троль ой группы при проведе ии подчелюст ого доступа этот срок составил Подчелюст ой доступ Предуш ый доступ доступ ису ок 66. роки реабилитации пацие тов в зависимости от проведе ого доступа.
При выборе количества и вида тита овых пласти еобходимо руководствоваться высотой ли ии перелома и ее а атомическими особе остями. аким образом, при переломе в области шейки мыщелкового отростка площадь поста овки пласти ы огра иче а, и выпол е ие фиксации возмож о в больши стве случаев только при помощи од ой ми ипласти ы. При переломах ос ова ия мыщелкового отростка, в ситуациях когда удавалось добиться идеаль ого остеоси теза при фиксации од ой ми ипласти ой, а удержа ие фрагме тов компе сируется силой межфрагме тар ого тре ия, вторая пласти а а осит лишь допол итель ую травму. случаях когда величи а межфрагме тар ого тре ия едостаточ а, обязатель а уста овка допол итель ой пласти ы. тличитель ой особе остью переломов ос ова ия , когда происходит вовлече ие собстве о ветви иж ей челюсти либо ве еч ого отростка в ли ию перелома обязатель о использова ие двух, а в редких случаях трех ми ипласти . ак как шири а малого фрагме та в области ли ии перелома имеет большую протяже ость, существует большая вероят ость ротации фрагме тов от оситель о друг друга при остеоси тезе од ой ми ипласти ой. ид приме яемого доступа е влияет а выбор тита овых пласти для оператив ого вмешательства, од ако аиболее удоб ыми по ашему м е ию для выпол е ия э доскопически ассистируемого остеоси теза являются мыщелковые пласти ы, так как при малой площади поста овки обеспечивают фиксацию-схожую двум пол оце ым пласти ам, приме яемым для жесткого остеоси теза. ыщелковые пласти ы могут приме яться также для остеоси теза аруж ыми доступами, так как удоб ы в использова ии и повторяют а атомию иж ей челюсти в области .