Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Современные материалы для несъёмного протезирования и их биосовместимость 10
1.1.1. Тесты для определения биологической совместимости 22
1.2. Методы контроля за состоянием пародонта 25
1.3. Краевая адаптация искусственных коронок 28
1.4. Износ облицовочных материалов для несъёмного протезирования 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1. Методы экспериментальных исследований 40
2.1.1. Изучение биосовместимости материалов для изготовления искусственных коронок 40
2.1.1.1. Методика определения цитотоксичности стоматологических материалов с использованием клеточных культур 40
2.1.1.2. Выявление местчораздражающего действия испытуемых материалов 43
2.2. Клинические исследования 44
2.2.1. Клинические этапы протезирования 44
2.2.1.1. Общая характеристика пациентов 44
2.2.1.2. Распределение пациентов по группам 45
2.2.1.2. Методика препарирования зубов и получения оттисков 47
2.2.1.4. Лабораторные этапы изготовления протезов 50
2.2.2. Электроакупунктурное тестирование по методу Р.Фолля (ЭАФ) 55
2.2.3. Методы контроля за состоянием пародонта 59
2.2.3.1. Цитоморфометрический контроль состояния пародонта 59
2.2.3.2. Визуальная оценка состояния краевого пародонта 69
2.2.3.3. Методика оценки гигиены полости рта 70
2.2.4. Измерение краевого зазора изготовленных искусственных коронок 71
2.2.5. Разработка методики и критериев комплексной клинической оценки качества протезирования искусственными коронками 73
2.2.6. Разработка методики определения площади окклюзионных контактов 89
ГЛАВА 3. Результаты исследований
3.1. Результаты экспериментальных исследований 95
3.1.1. Биологическая совместимость материалов для изготовления искусственных коронок 95
3.1.1.1. Данные цитотоксичности стоматологических материалов с использованием клеточных культур 95
3.1.1.2. Результаты выявления местнораздражающего действия испытуемых материалов 96
3.2. Результаты клинических исследований 97
3.2.1. Данные электроакупунктурного тестирования по методу Р.Фолля (ЭАФ) 97
3.2.2. Оценка состояния краевого пародонта 99
3.2.2.1. Показатели цитоморфометрии отпечатков десны 99
3.2.2.2. Сравнение индекса РМАу различных групп пациентов 109
3.2.2.3. Динамика индекса гигиены полости рта 111
3.2.2.4. Корреляция парадонтального индекса РМА и индекса гигиены 113
3.2.2.5. Корреляция цитологических показателей с индексами гигиены и РМА 114
3.2.3. Сравнение величин краевого зазора изготовленных искусственных коронок 115
3.2.3.1. Корреляция цитологических показателей с величиной краевого зазора коронок 118
3.2.4. Результаты комплексной клинической оценки качества протезирования искусственными коронками 120
3.2.5. Динамика изменения площади окклюзионных контактов 127
Заключение 132
Выводы 140
Практические рекомендации 142
Список литературы 143
- Износ облицовочных материалов для несъёмного протезирования
- Разработка методики и критериев комплексной клинической оценки качества протезирования искусственными коронками
- Данные цитотоксичности стоматологических материалов с использованием клеточных культур
- Результаты комплексной клинической оценки качества протезирования искусственными коронками
Введение к работе
Металлокерамика, благодаря своим положительным свойствам, до сих пор ггаётся наиболее популярным материалом в современной стоматологии. По мнению їда авторов (Киракосян В.П., 1986; Бырса Г.Г., 1984; Каламкаров Х.А. с соавт., 1989), арфор не оказывает отрицательного воздействия на ткани полости рта, ерментативные и биохимические процессы, протекающие в слюне. Многими ^следователями отмечено, что в отличии от полимеров, цвет керамического жрытия со временем не меняется (Киракосян В.П., 1986; Седунов А.А., 1988; Haase , 1970; Riley E.J., 1977).
Несмотря на наличие немалого количества положительных качеств, фарфор ; лишён недостатков. В качестве облицовки зубного протеза, он имеет ібьіточную твёрдость, нежелательную для зубов антагонистов, приводящую к : преждевременному истиранию и расшатыванию. Кроме того, подвергается >регрузкам и пародонт опорных зубов (Абакаров СИ., 1993; Саакян Ш.Х. с >авт., 1994).
Используемые для металлокерамики, кобальтохромовый и никельхромовый шавы, точнее их компоненты (никель, железо, кремний, вольфрам, марганец и >.), могут вызывать у некоторых людей токсические или аллергические іакции (Штейнгарт М.З. с соавт., 1996; Марков Б.П. с соавт.., 1997). По іению Freedman G. et а/. (1976) соединения никеля чаще других вызывают ілергическую реакцию, и относятся к ведущим канцерогенным веществам, юме того, сплавы, содержащие бериллий и никель, считаются вредными для рсонала стоматологических клиник и зуботехнических лабораторий В процессе обжига керамического покрытия, происходит деформация льнолитого каркаса, что приводит к ухудшению качества краевого прилегания отеза. Многими авторами отмечено, что плохая адаптация протеза приводит то расцементировке (Глазов О.Д., 1986; Silvey R.G., Myers G.E., 1976; Саакян X с соавт.., 1994).
Последствием коррозии и неточной припасовки краевой зоны таплокерамической коронки, могут быть изменения цвета тканей и энические гингивиты (Паникаровский В.В. с соавт., 1995; Ramfjord S.P., 1984; hon F, 1992).
Развивая новые методы и технику работы, специалисты пытаются найти гимум прочности, эстетики, точности и совместимости применяемых териалов.
В последние годы на мировом рынке появились технологии изготовления лпозитных несъёмных безметалловых конструкций в области жевательных ов (Kulzer -"Artglass", Ivoclar - "Targis","Vectris"), которые, являясь в
некоторых случаях, альтернативой металлокерамическим и
цельнокерамическим протезам, стали их вытеснять (Айкман Р., 1997; Жолудев С.Е., 1997; Миндельман Г.,1997; Медведев Ю.Е., 1998).
Однако новые безметалловые технологии ещё не полностью клинически отработаны. Необходимо сравнить, по результатам практического использования, современные аспекты преимуществ и недостатков металлокерамических протезов с альтернативной безметалловой техникой.
Выявить преимущества и недостатки безметалловых конструкции "ARTGLASS" и "TARGIS/VECTRIS" в сравнении с металлокерамическимі протезами по результатам протезирования.
-
Провести экспериментальное изучение ЦИТОТОКСИЧНОСТИ і местнораздражающего действия хромокобальтового сплава Remaniun CD (Dentaurum, Germany) и композитных материалов Artglass (Heraeus Kulzer, Germany), Targis/Vectris (Ivoclar, Lichtenshtein)
-
Определить биологическую совместимость использованных материалої по методике Р.Фолля.
-
Оценить качество краевого прилегания протезов при их изготовлении.
-
Сравнить влияние на краевой пародонт искусственных коронок изготовленных с применением различных материалов и технологий.
-
Дать сравнительную, комплексную, клиническую оценку цельнолиты: протезов облицованных керамикой и безметалловых протезої изготовленных по технологии фирмы Heraeus-Kulzer (Artglass) и фирмі Ivoclar (Targis/Vectris) по таким параметрам как:
-
краевая адаптация,
-
анатомическая форма края коронки,
-
анатомическая форма поверхности коронки,
-
окклюзия,
-
структура поверхности,
-
цвет.
6. Оценить динамику изменения площади окклюзионных контактов протезо
с зубами антагонистами.
Определили биологическую совместимость материалов составляющ безметалловые протезы фирмы Ivoclar и Kulzer, при экспериментально
з іучении их цитотоксичности и местнораздражающего действия, а также в инике, по методике Р.Фолля.
Впервые в отечественной стоматологии сравнили влияние на краевой іродонт искусственных коронок, изготовленных с применением различных ітериалов и технологий, цитоморфометрическим методом.
Сравнили качество краевого прилегания металлокерамических и зметалловых протезов, а также провели клиническую комплексную авнительную оценку цельнолитых и безметалловых конструкций при отезировании в области боковых зубов.
Впервые сравнили динамику изменения площади окклюзионных контактов ітаппокерамических и безметалловых протезов с зубами антагонистами для ределения их клинической стираемое.
Данные экспериментальных и клинических исследований выявили эимущества и недостатки безметалловых конструкций "ARTGLASS" и \RGIS/VECTRIS" в сравнении с металлокерамическими протезами по зультатам протезирования, что позволит более чётко опредилить показания и этивопоказания при выборе материала для изготовления коронок. Предложена оригинальная методика оценки качества протезирования усственными коронками при помощи оценочных критериев и тестов, зультаты, проведённой в данном исследовании, оценки качества коронок, демонстрировали состоятельность разработанных оценочных критериев и ггов и позволяют рекомендовать методику для широкого внедрения в іктику ортопедической стоматологии.
Материалы диссертации доложены на V Международной конференции постно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2000). Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном едании сотрудников отдела ортопедической стоматологии, лаборатории 4ей патологии и отделения пародонтологии ЦНИИС МЗ РФ, 12 ноября 2001 а.
По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.
4 ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста,
иллюстрирована 29 таблицами и 25 рисунками. Работа состоит из введения,
обзора литературы, главы материалов и методов исследования, результатов
исследований, заключения и выводов. Список литературы содержит 284
источника, из них 67 отечественных и 217 зарубежных.
Износ облицовочных материалов для несъёмного протезирования
.При, восстановлении разрушенной коронковой части зуба, а также для замещения дефектов зубных рядов в современной стоматологии наиболее популярным является протезирование металлокерамическими зубными протезами. Само название таких протезов убывает на наличие цельнолитого каркаса облицованного керамическим (фарфоровым) покрытием.
Сплавы. В настоящее время для изготовления металлокерамических зубных протезов используют различные стоматологические сплавы. Сплавы разделяют на благородные и неблагородные, промежуточную группу составляют полублагородные сплавы, т.е. сплавы с низким содержанием золота [259],
Необходимо, также обязательно учитывать канцерогенные и аллергогенные свойства некоторых стоматологических металлических сплавов. Биосовместимость сплавов с высоким содержанием золота считают приемлемой [102]. Хотя применение сплавов с драгоценными металлами не решает полностью данной проблемы, так как для соединения керамической массы с материалом металлического каркаса после обжига необходимо присутствие адгезивных окислов (частиц неблагородного металла), не отличающихся хорошей биосовместимостью [34]. Van Ketel W.G. и G.Kibber (1981) описали случай аллергической реакции у пациентки, на зубопротезный сплав, состоящим из золота, серебра, платины, палладия, меди, цинка, магния, висмута и олова. Накожные аллергические пробы выявили повышенную чувствительность пациентки к никелю и кобальту, хотя из входящих в протез элементов, аллергическая чувствительность была определена только на 2% дихлорид палладия. Палладий присутствовал в сплаве в количестве 5%. После снятия протеза все проявления аллергической реакции исчезали в течение нескольких дней. Аллергическую реакцию на палладий описали также Munro-Ashman D. et all. (1969) и Sheartf G. (1955). В связи с дороговизной благородных металлов, их недостаточной твердостью и высокой теплопроводностью были разработаны и внедрены в практику более прочные и более дешевые сплавы на основе никеля или кобальта [10, 33, 35, 115, 121, 153, 186,210,237,262]. Для изготовления металлокерамических зубных протезов чаще всего используются добавки хрома для увеличения коррозионной стойкости и уменьшения способности к потускнению. Никелевые сплавы содержат добавки AI и 77 для повышения прочности. По своим литейным свойствам неблагородные сплавы для металлокерамики хуже благородных сплавов. Pascoe F. и Wimmer J. (1978) отмечают, что введение бериллия в состав никелевых сплавов улучшает их литейные свойства, однако, сам бериллий токсичен, а выведение его из состава никелевого сплава приводит к ухудшению литейных свойств последнего, увеличению пор, внутренних пустот, что приводит к снижению коррозионной стойкости металла. Высокая прочность на разрыв сплавов на основе никеля и кобальта (от 640 до 825 Мпа) затрудняет обработку сплава, но позволяет противостоять повреждениям: истиранию и царапанью. Прочность золотых сплавов ниже, чем у сплавов на основе кобальта. Так как модуль упругости стоматологических кобальтохромовых сплавов составляет около 228 ГПа, а никелевых - 186 ГПа (ИСО 6871-87), то, используя сплав с большим модулем упругости, можно изготовить тонкостенный протез с уменьшенным объемом и весом. В процессе технологической цепочки изготовления зубных протезов в клинике и лаборатории, металлы могут присутствовать в трёх агрегатных состояниях. Во время литья пары металла могут подвергаться химическим реакциям и превращаться в пыль [150]. Scullli Л. (1966) отмечает, что во время коррозии металла в полости рта и во время литья могут образовываться металлоорганические соединения и соли металлов. В своих работах Дойников А.И. и Демнер ДЛ, (1989), Nurses D.S. (1980) и др., подвергают сомнению биологическую совместимость сплавов на основе никеля [104, 234, 276]. По мнению Freedman G. (1976), соединения никеля чаще других вызывают аллергическую реакцию, и относятся к ведущим канцерогенным веществам [130, 155]. Сплавы, содержащие бериллий и никель, считаются вредными для персонала стоматологических клиник и зуботехнических лабораторий [203]. Известно, что никель, хром и бериллий могут вызывать при вдыхании злокачественные новообразования [256, 266]. Никель и бериллий канцерогенны для людей и животных, как в чистом виде, так и в виде соединений (углеродистый никель, окись никеля, окись бериллия). Бериллий так же, как и сурьма, галлий, кадмий, потенциально токсичен, особенно для глаз, лёгких, кожи [116]. Используемые для металлокерамики, кобальтохромовый и никельхромовый сплавы, точнее их компоненты (никель, железо, кремний, вольфрам, марганец и др.), могут вызывать у некоторых людей токсические или аллергические реакции [41, 66]. Несмотря на токсичность бериллия, его применение, до сих пор в стоматологии связано с тем, что благодаря бериллию происходит окисление поверхности сплава, что необходимо для прочного соединения металла и фарфора. Кроме того, улучшаются литейные качества недрагоценных сплавов, содержащих бериллий, [279]. В случае наличия в полости рта протеза, местные реакции окружающих тканей во многом зависят от формы применяемых конструкций, уровня и места их расположения и качества обработки их поверхности (виниры, вкладки, накладки, коронки, съёмные протезы и др.).
Разработка методики и критериев комплексной клинической оценки качества протезирования искусственными коронками
В исследовании "in vitro" эмалевого износа произведённого глазурованной, неглазурованной и полированной керамикой Jagger DC. и Harrison А. (1994) установили, что уровень износа эмали производимый глазурованной и неглазурованной керамикой похожи. Керамика, полированная серией дисков (Softlex, ЗМ) и резиновыми головками (Shofu) производит существенно более низкий износ эмали. Исследователи установили, что керамика может наносить существенные повреждения эмали, и что необходимо полировать керамику после коррекции и до переглазуровки.
Некоторые авторы исследовали износ избранных реставрационных материалов для антагонирующих эмали и дентина [161, 162]. Они установили, что глазурованная керамика производит самый большой износ дентина по сравнению с износом производимым амальгамой, золотом и микрофильным композитом. Износ эмали, производимый глазурованной и неглазурованной керамикой, был эквивалентным, но гораздо больше, чем износ, производимый другими исследуемыми реставрационными материалами. Hudson JD. et al. (1995) подтвердили эти данные в своём исследовании.
Наскеп СН. et al. (1996) исследовали износ эмали, вызванный низкотемпературной керамикой (Procera All-Ceramic), керамикой из полевого шпата (Сегатсо) и золотым сплавом (Olympia, J.F.Jelenco). Для моделирования условий ротовой жидкости, тестирование проводилось в свежей натуральной человеческой слюне. Между золотом и керамическими материалами были обнаружены значительные различия в износе. Сегатсо - керамика вызвала самый большой износ эмали.
Эстетичные прямые и непрямые (лабораторные) дентальные композитные реставрации с большой частотой используются в настоящие дни. Однако, известно о некоторых проблемах связанных с использованием дентальных композитов: послеоперационная чувствительность витальных зубов, изменение окраски, вторичный кариес и чрезмерный износ [71, 118, 137, 173, 204]. Особенно много внимания уделялось проблеме износа. Сильный износ может вызвать значительные изменения в функциональной окклюзии. Kawai К. и Tsuchitani У. (1994) отмечают, что в основном, износ композитов проявляется двумя типами. Генерализованный износ - износ свободных от контакта областей, покальный износ - износ областей находящихся в окклюзионном контакте. В ротовой полости обе модели износа протекают одновременно. Таким образом, механизм износа дентальных материалов in vivo - комплексный, и обычно очень тяжело смоделировать тип износа в in vitro. В своём исследовании генерализованного износа дентальных композитов in vitro Kawai К и Tsuchitani У. (1994) показали хорошую корреляцию своих результатов с клиническими данными изложенными Leinfelder K.F. (1989). Было установлено, что механические свойства композитов зависят от вида и размера частиц наполнителя. После амальгамы только композиты "Clearfil Photoposter (Kuraray) и "Р-50" (3-М) содержащие кварц и циркона силикат как неорганические наполнители, показали только небольшую деградацию композитного матрикса. Обнаружено, что микрофилы (Durafil (Kulzer), Herculite XR (Kerr), Silux plus (ЗМ)) показали сравнительно более высокую устойчивость, вероятно из-за маленького коэффициента трения их поверхности. Микроструктура продемонстрировала, что чем больше преполимеризованная органическая частица, как, например у Silux plus (ЗМ), тем больше склонность к дебондизации и отделению. Suzuki-S. et. al. (1996) изучая in vitro износ 10-ти имеющихся в продаже систем композитов противостоящих человеческой эмали (контролем служил золотой сплав), показали, что композиты, содержащие силикат циркония или кварцевые наполнители вызывали больший износ антагонирующеи эмали по сравнению микронаполненными или наполненными силикатом бария композитами. Износ человеческой эмали и четырёх облицовочных композитных материалов (Targis, Dentacolor, Artglass, Vita Zeta) изучали Kern M. et al. (1999) в двухосном жевательном симуляторе за 1200000 нагрузочных циклов. Эмаль продемонстрировала меньший износ, чем композиты, хотя микронаполненный материал Targis показал износ статистически не значительно отличающийся от эмали. Остальные композиты показали статистически более высокий износ по сравнению с эмалью, независимо от наполнителя. Износ твёрдых тканей зубов и реставрационных материалов - комплексное явление. Понимание процесса износа усложнено из-за некоторого «беспорядка» в стоматологической литературе относительно терминологии износа [193]. Износ может быть определён, как «истирание» вызванное окклюзионными контактами зубов, как «абразия», вызванная жёсткими частицами и как «эрозия» вызванная потоком жидкости. В лабораторных исследованиях обычно оценивается износ истиранием, используя симулятор износа, и проверяется износ абразией, используя жидкую среду с жёсткими частицами в которой происходит симуляция жевания [185, 192]. Методы оценки износа твёрдых тканей естественных зубов и искусственных реставрационных и облицовочных материалов in vitro сводятся к симуляции износа в сложных механизмах, имитирующих циклическую жевательную нагрузку [156, 226] С точки зрения функциональной окклюзии представляет интерес локальный износ (истирание, стираемость) областей находящихся в окклюзионном контакте, так как он может привести к местному нарушению окклюзии зубов, зубо-альвеолярному удлинению, снижению межальвеолярной высоты и дисфункции ВНЧС с последующими органическими изменениями в тканях сустава, связках и мышцах. Существуют разнообразные подходы к регистрации окклюзионных зубных контактов в зависимости от конкретных задач исследования. Большая группа исследований, посвящена регистрации зубных контактов путем замыкания электрической цепи через металлические включения, укрепленные на поверхностях зубов [70, 206]; с помощью миниатюрных радиопередатчиков, вмонтированных в съемные протезы [143, 212, 213], в мостовидные протезы [86, 138, 141, 219]. Данные методики, несмотря на сложность и трудоемкость, не дают точной информации о зубных контактах. Наиболее простым методом регистрации зубных контактов, позволяющим визуально оценить локализацию контактов и их количество [239], является прикусывание артикуляционной бумаги, разных цветов в различных окклюзионных положениях [21, 27, 42]. Недостатками метода, являются: влияние слюны, невозможность хранения информации без фотографирования, невозможность регистрации силы и площади контакта. Для определения площади окклюзионного контакта, Е.Евтимов (1959) предложил подсчитывать количество квадратов свободных от воска, на миллиметровой бумаге предварительно покрытой пластинкой воска. Однако, опыт применения данной методики показал ее большую погрешность.
Данные цитотоксичности стоматологических материалов с использованием клеточных культур
В норме в цитограммах отпечатков десны преобладают клетки эпителия 3-го типа. Иногда они образуют комплексы из нескольких элементов. Появление большого числа обширных эпителиальных комплексов (свыше 10 клеток) свидетельствует об усилении процесса десквамации и сопутствует разрыхлению эпителиального пласта. В небольшом количестве могут обнаруживаться сегментоядерные лейкоциты и моноциты.
При плохой и нерегулярной чистке зубов число лейкоцитов и моноцитов в цитограммах несколько увеличивается. При этом нередко возникают явления гингивита. На фоне повышения общей клеточности, в том числе за счет плоскоэпителиальных элементов, зачастую обнаруживаются признаки контаминирования цитоплазмы клеток микроорганизмами, имеющими вид мельчайших базофильных частиц, плотных гранул, иногда палочек. Нередко скопления микроорганизмов обнаруживаются вне клеток. Во многих препаратах появляются черного цвета бесформенные частицы и образовавшиеся в результате их слияния массы. Этим проявляют себя обильные отложения зубного налета.
При воспалительных заболеваниях пародонта, гингивите и пародонтите, цитологическая характеристика отпечатков с десны резко изменяется как в эпителиальной, так и в соединительнотканной компонентах цитограмм. К одному из признаков патологии относится нарастание в цитограммах удельного веса эпителиальных клеток с признаками раздражения. Указанные клеточные элементы, происходят из шиповатого слоя и отличаются от обычных клеток этой категории отчетливо выраженной базофилией цитоплазмы, связанной с накоплением рибонуклеопротеидов при активизации клеточного метаболизма, либо с нарастанием в ней (в случае повреждения этих клеток) свободных фосфатных группировок, образующихся в результате деполимеризации белковых молекул. Особо важными для определения состояния пародонта по цитограммам опечатков являются эпителиальные клетки с признаками цитопатологии. К этим признакам, встречающимся с различной частотой, в зависимости от тяжести заболевания, относятся дистрофические изменения, в частности, вакуолизация цитоплазмы эпителиальнх клеток. Довольно часто встречаются клетки с мелкокапельной вакуолизацией цитоплазмы, иногда она содержит одну крупную вакуоль. Реже обнаруживаются клетки с деформированным, вакуолизированным, гиперхромным и т.д. ядром. Иногда в цитограммах появляются плоскоэпителиальные клетки с далеко зашедшими проявлениями некробиоза («Х-клетки»), Для них характерны вспененность цитоплазмы и частичный либо полный лизис ядра. Описанные выше цитопатологические изменения являются следствием повреждающего эффекта тяжелого патологического процесса в пародонте, который сопровождается выраженной альтерацией клеточных элементов. Эти цитопатологические изменения с большой вероятностью ожидания сопровождают такое заболевание пародонта как пародонтит. Наряду с признаками цитопатологии, для активных форм заболеваний пародонта типично появление в цитограммах фагирующих клеток. Их цитоплазма включает в себя клетки (обычно одну) воспалительно-инфильтративного ряда. Это может быть сегментоядерный лейкоцит или мононуклеар. Иногда в качестве внутрицитоплазматического включения обнаруживается одно лишь ядро фагированнои клетки. Обнаружение в цитограммах «фагирующих» эпителиальных клеток свидетельствует о высокой активности воспалительного процесса. Таким образом, в качестве проявлений патологического сдвига в эпителиальной популяции в цитограммах отпечатков с десны выступают клетки с признаками раздражения, дистрофии и некробиоза, а также фагирующие эпителиальные клетки. Важнейшим компонентом цитограмм отпечатков с десны, характеризующим выраженность и тип воспалительных реакций десны, являются сегментоядерные лейкоциты и мононуклеары. Надо заметить, что эти клетки встречаются как в отпечатках с «нормальной» десны, так и в случае развития воспалительного процесса. В связи с этим может создаться впечатление о неспецифичности указанных элементов, кстати, поэтому прежние исследователи не учитывали их наличие в качестве диагностического критерия при оценке цитограмм отпечатков с десны. Анализ больших объемов материала цитологических исследований, проведенный АС. Григорьяном и соавт. (1999), показал, что между формами и выраженностью воспаления и количеством лейкоцитов в отпечатках с десны имеется четкая корреляция: рост числа указанных клеток в цитограммах отражает развитие воспалительно-инфильтративных реакций в десне и пародонте. Специфическими для патологии десны и пародонта (определенных форм воспаления) наряду с лейкоцитами являются мононуклеары. При значительной альтерации, присущей пародонту при тяжелых формах патологии, в цитограммах растет число мононуклеаров, лишенных цитоплазмы, голоядерных клеток. Наличие голоядерных клеток в цитограммах в больших количествах - это признак превалирования в очагах поражения пародонта воспалительно-деструктивных изменений. Однако нарастание числа мононуклеаров, сохранивших цитоплазму, напротив свидетельствует о падении остроты воспаления и соответствует его вялому хроническому течению. При некоторых формах пародонтита в цитограммах встречаются фибробласты, а также клетки, подобные эндотелиальным. Большей частью они происходят из грануляционной ткани, развивающейся, в частности, в пародонтальных карманах. Эти клетки могут свидетельствовать своим нарастанием в цитограмме о повреждении эпителильного пласта десны и образовании очагов гранулематоза. Определенное значение при анализе цитологических картин мы придавали и ряду других признаков возможной патологии пародонта: наличию негемоли-зированных эритроцитов, зубного налета, а также микроорганизмов. Косвенным указанием на высокий риск развития заболевания пародонта служат признаки плохой гигиены: контаминирование клеток микроорганизмами и их наличие в цитологических препаратах. Исследования, проведенные в лаборатории общей патологии ЦНИИС показали, что цитологическая характеристика отпечатков с десны, четко коррелируют с состоянием пародонта, в норме и при различных формах патологии. При катаральном гингивите и увеличении в цитограммах общей клеточности, прежде всего, возрастает число лейкоцитов. Несколько увеличивается число больших эпителиальных комплексов. При рецидивирующих формах гингивита увеличивается число эпителиальных клеток с базофильной цитоплазмой. При подострых и вялотекущих формах катарального гингивита к лейкоцитам примешиваются неповрежденные мононуклеары. Пародонтит (генерализованный и локализованный) обычно включает в себя как важную компоненту воспалительные изменения десны, поэтому патологические сдвиги имеют место как в характеристиках эпителиальных, так и соединительнотканных клеток цитограмм.
Результаты комплексной клинической оценки качества протезирования искусственными коронками
Металлокерамические коронки фиксировали на стеклоиономерный цемент «Fuji-I» (GC, Japan), а безметалловые коронки Artglass и Targis/Vecths фиксировали на композитный цемент двойного отвердения «Duolink» (Bisco, USA), используя двухкомпонентную адгезивную систему «One-Step» (Bisco, USA).
В данном исследовании оценивали только единицы опорных и одиночных коронок и не оценивали промежуточные части мостовидных протезов. У всех пациентов коронки оценивали сразу после их изготовления и фиксации на постоянный цемент, через 6 месяцев и через 12 месяцев.
Методика оценки подробно описана выше, хотя следует отметить, что при оценке цвета у безметалловых (композитных) коронок, изменение цвета, вызванное проникновением пищевых красителей через краевую щель под стенку коронки, отмечали также в графе «краевая адаптация» (оценка «С»), Так как категория «цвета» подразумевает оценку цветовых параметров, которые отражают только характеристику оптических свойств материала, созданного места под облицовку и подбор цвета стоматологом, а также техническое исполнение коронки. А прокрашивание коронки изнутри характеризует степень дезинтеграции фиксирующего цемента, краевую щель, а также гигроскопичность цемента и материала из которого изготовлена коронка. Прокрашивание коронки является неблагоприятным прогностическим признаком для её эксплуатации и это необходимо учитывать при общей оценке коронки.
Результаты тестирования приведены в виде объёмных диаграмм, которые позволяют сравнить сразу три оценки (после фиксации, через 6 месяцев и через 12 месяцев) всех критериев качества у одной исследуемой группы.
Все искусственные коронки, включённые в исследование, были оценены при первичном тестировании как «А» (хорошие) или «В» (удовлетворительные), то есть были пригодны для эксплуатации и дальнейшего наблюдения. На рисунке 21, представлена диаграмма результатов тестирования качества протезирования металлокерамическими коронками. За весь период наблюдения (12 месяцев) было отмечено лишь незначительное ухудшение краевой адаптации (на 5%) и окклюзии (на 11%), хотя при этом оценка у всех коронок сохранилась в пределах значений «А» и «В». Небольшое ухудшение краевой адаптации, на наш взгляд вызвано дезинтеграцией цемента в области краевой щели у некоторых коронок. Нарушения окклюзии выражались в превращении точечных фиссурно-бугорковых контактов в плоскостные, из-за стирания зубов антагонистов. Методом избирательного сошлифовывания эти нарушения удалось скорректировать. Изменение анатомии края, анатомии всей поверхности, цвета и структуры поверхности металлокерамических коронок за 12 месяцев выявлено не было. У искусственных коронок Tarais/Vecths (рис. 22) стабильным показателем за весь период изучения оставалась только «анатомия края». Остальные качественные признаки ухудшились. При этом появление оценок «С» и «D» было обусловлено: - при оценке анатомии коронок, плохими контактными пунктами, приведшими к травме и воспалению десневых сосочков; - при оценке окклюзии: появлением плоскостных контактов и значительным истиранием поверхности коронок (в некоторых случаях до появления перфорации облицовки); - при оценке поверхности: отложением большого количества зубного налёта на коронках вызывающим воспаление краевого пародонта, сколами и перфорациями поверхности; - при оценке цвета: значительным изменением параметров цвета (даже цветового тона). Подобным образом изменялись показатели и при оценке искусственных коронок Artalass (рис.23). Неизменной осталась лишь оценка анатомии края. Ухудшение остальных показателей было обусловлено теми же нарушениями, что и у искусственных коронок TargisA/ecths. В отличии от последних, не наблюдалось перфорации поверхности. На рисунке 24 представлена диаграмма общих оценок всех трёх групп. Наилучшим образом зарекомендовали себя металлокерамические коронки. У безметалловых (композитных) коронок, к концу наблюдения (через 12 месяцев) часть коронок «перешли за красную черту», то есть были оценены как неудовлетворительные и неприемлемые (соответственно «С» и «D»). Что составило у коронок Targis/Vectris - 42%, а у коронок Artglass - 35%. Такой высокий процент «отказа» композитных коронок, можно объяснить: - особенностью физико-химических свойств материалов - их гигроскопичностью (отсюда кумуляция налёта и проникновение красителей, изменение окраски), повышенной стираемостью (нарушение окклюзии, перфорации поверхности), меньшей прочностью по сравнению с металлокерамикой (сколы облицовки); - отсутствием достаточного количества эмали для адгезивной фиксации (клинические условия); - недостаточной гигиеной, со стороны пациентов.
