Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. 10
1.1 Проблемы реабилитации пациентов после хирургической санации полости рта. 10
1.2 Реабилитация пациентов после хирургической санации полости рта с использованием непосредственных съемных пластиночных протезов. 11
1.3 Применение остеотропных препаратов в комплексном лечении с применением непосредственных пластиночных протезов. 19
1.4 Способы лекарственной терапии раневых процессов слизистой оболочки полости рта . 24
Глава 2 Материалы и методы исследования 31
2.1 Общая характеристика пациентов и методов исследования используемых в работе. 31
2.2 Клинические методы исследования. 32
2.3. Характеристика фитоадгезионного геля «Биоденталь» 33
2.4. Техника непосредственного протезирования 35
2.4.1 Методика изготовления комбинированных полных съемных протезов протеза с мягким слоем из Моллопласт-В. 35
2.4.2 Техника изготовления непосредственных протезов. 38
2.4.3 Методика непосредственного протезирования. 40
2.5. Методы исследования состояния тканей операционного поля при непосредственном протезировании. 42
2.5.1. Методика экспресс-цитобактериоскопии 42
2.5.2. Метод визуального выявления зон воспалительной реакции. 43
2.5.3. Методика определения плотности костной ткани по рентгенограммам . 45
2.5.4. Метод измерения атрофических процессов челюстей. 49
2.5.5. Метод исследования функциональных и эстетических 51
результатов комплексного лечения при использовании 51
непосредственных полных съемных пластиночных протезов. 51
2.6. Статистическая обработка полученных данных. 53
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. 56
3.1. Результаты клинического обследования 56
3.2. Результаты исследования динамики воспалительных процессов в области оперативного вмешательства посредством макрогистохимической реакции . 57
3.3 Результаты цитобактериоскопического исследования 60
3.4 Результаты радиологического обследования 62
3.5 Сравнительные данные атрофических процессов альвеолярного отростка челюстей полученные посредством измерения диагностических моделей челюстей 64
3.6. Сравнительная оценка функционально – эстетических результатов лечения. 66
Заключение 68
Выводы 77
Практические рекомендации 78
Список литературы 79
- Реабилитация пациентов после хирургической санации полости рта с использованием непосредственных съемных пластиночных протезов.
- Способы лекарственной терапии раневых процессов слизистой оболочки полости рта
- Методика определения плотности костной ткани по рентгенограммам
- Результаты исследования динамики воспалительных процессов в области оперативного вмешательства посредством макрогистохимической реакции
Реабилитация пациентов после хирургической санации полости рта с использованием непосредственных съемных пластиночных протезов.
Также непосредственное протезирование показано при замеще-нии дефектов зубного ряда возникшие в результате реконструктив-ных операций приводящих к резекции альвеолярных частей, тел че-люстей при новообразованиях. Также методику непосредственного протезирования необходимо использовать при реконструктивных операциях, проводимых для одномоментного устранения уродующих зубочелюстных аномалий у взрослых [36, 41, 91, 107, 120, 123, 184, 147, 237].
Учитывая вышесказанное можно сказать, что непосредствен-ные протезы выполняют функции полноценного лечебного аппарата предотвращающего деформацию зубных рядов, перегрузку пародон-та оставшихся зубов. Использование данных конструкция позволяет восстановить эстетику внешнего вида, функцию жевания, звукообра-зования и речи. Также применение непосредственных протезов обу-славливает больший психотерапевтический эффект комплексного лечения при хирургических санациях полости рта, чем техника от-даленного протезирования, благодаря отсутствию психофизиологи-ческой адаптации к последствиям хирургического лечения [3, 14, 145].
Стоит также отметить защитную функцию непосредственного протеза который, по сути, является лечебной повязкой позволяющей сохранить кровяной сгусток [144, 148, 167].
Очень важной является формирующая роль непосредственного протеза, позволяющая создать оптимальную форму протезного ложа. Неоспоримо применение непосредственного протеза как формирую-щего аппарата при различных операциях альвеолопластики или при подготовке к установке имплантатов [35,108, 160, 228].
Лечебный эффект значительно зависит от методики подготовки рабочих моделей. В настоящее время известно две методики - одно-этапная и двух этапная [38, 39, 123, 126, 146].
Подготавливая модель по первой методике, срезаются зубы подлежащие удалению. Альвеолярному краю придают полукруглую форму во фронтальном отделе, а в области жевательных зубов - тра-пецевидную. Толщина снимаемого гипса от 0,5 до 2-3 мм в зависи-мости от состояния костной ткани и наличия признаков воспаления. Считается, что при обработке альвеолярной части лучше снять меньше гипса с тем, чтобы через некоторое время произвести пере-базировку протеза. Далее производят постановку зубов и заканчи-вают изготовление протеза. Производят наложение протеза после удаления зубов, в связи с отечностью операционной области коррек-тировка протеза проводится через 2-3 дня [37, 39, 96, 119, 120].
При использовании двухэтапной методики, при подготовке ра-бочей модели зубы подлежащие удалению срезаются, оставляя куль-ти высотой около 2 мм для неплотного прилегания протеза к ране-вой поверхности. По мнению авторов, это обстоятельство способст-вует заживлению. Считается, что при обработке альвеолярной части лучше снять меньше гипса и через некоторое время произвести пе-ребазировку протеза. В участках прилегающих к шейкам зубов, ог-раничивающих дефект рекомендуется не срезать гипс, с целью пре-дотвращения травмирования зубодесневых сосочков и слизистой оболочки в данной области [91, 107, 125].
По мнению ряда исследователей, подготовка рабочих моделей по одноэтапной методике резко уменьшает высоту альвеолярного гребня после регенерации тканей, а при применении двухэтапной методики – отсутствует необходимая герметизация и идёт самопро-извольное формирование топографии протезного поля [40, 107].
Некоторые авторы считают, что наложение непосредственного протеза необходимо производить не позднее 60 минут после экс-тракции. Это обусловлено развитием острого воспаления, появлени-ем травматического отёка, изменяющим форму протезного ложа и может явиться причиной травмирования слизистой оболочки полос-ти рта в области дефекта [36, 41].
По мнению ряда исследователей, подготовка рабочих моделей по одноэтапной методике резко уменьшает высоту альвеолярного гребня после регенерации тканей, а при применении двухэтапной методики отсутствует необходимая герметизация, в следствие чего происходит размывание кровяного сгустка, возникает риск инфици-рования и идет самопроизвольное формирование участка альвеоляр-ного гребня [41, 107, 123, 148].
Непосредственные протезы, в основной массе случаев, являют-ся временными конструкциями и используются до завершения фор-мирования протезного поля. Но после перебазировки в условиях зу-ботехнической лаборатории могут использоваться как постоянные протезы [29, 36, 91, 107]. При множественном удалении зубов начинаются интенсивные атрофические процессы связанные с отсутствием функциональной нагрузки, при этом происходят неизбежные изменения взаимоотно-шения беззубой альвеолярной части и сохранившихся зубов [96, 99, 170, 171].
Способы лекарственной терапии раневых процессов слизистой оболочки полости рта
Экспресс бактериоскопия проводилась по ранее предложенной А.А. Куниным [1973]. Осуществлялось взятие материала со слизи-стой оболочки в области границ раневой поверхности с помощью гладилки и распределение на предметном стекле тонким слоем без нажима. Высушиванием при комнатной температуре. Окрашивание 1% водным раствором толуидиновым голубым в течении 15 секунд. Смывание проточной водой и высушивание. Осмотр в бинокулярном микроскопе при увеличении 7х/90х под иммерсией.
При этом выявляются клетки дрожжеподобных грибов рода Candida бобовидной формы размером 5-6 мкм. Псевдомицелий в ви-де молодой, зрелой или старой форм, разделение на которые зависит от количества бластоспор. До трех бластоспор в псевдомицелии – молодая форма, более трех бластоспор – зрелая. Эти формы псевдо-мицелия хорошо окрашиваются в синий цвет толуидиновым голу-бым. Среди зрелых форм выделяется гигантская нить, которая не умещается в одном поле зрения. Старый псевдомицелий плохо ок-рашивается и распадается. Цитологически определяются слущенные эпителиальные клетки шиповатого слоя, этим определяется их зре-лость по уровню цитоплазматического соотношения.
Метод визуального выявления зон воспалительной реакции. Пациентам с йод-негативной реакцией и в области открытой раневой поверхности раствор Шиллера-Писарева применять нельзя (Лесных Н.И., 2003). Поэтому использовались 3% растворы толуи-динового синего, генциан-виолета, азур-эозина (рис. 5). С помощью шкалы интенсивности определялась степень воспалительного про-цесса (рис. 5).
Для определения площади зон воспаления протезного ложа и поля использовался метод с использованием специализированного программного обеспечения для работы с графическими изображе-ниями и фотографиями Gimp 2.0 (Градобоев А.А., 2003). Определе-ние площади воспаления протезного поля состояло из трех этапов. На первом этапе к зоне, окрашенной на протезе прикладывается лист полиэтиленовой пленки и очерчивается маркером. Далее получен-ный рисунок с помощью сканера передается в компьютер в виде цифрового изображения при использование разрешения 300 точек на дюйм в квадрате. На втором этапе созданное изображение передает-ся программе Gimp 2.0. С ее помощью, используя специальный «ин-струмент» - «лассо», обводится область, площадь которой необхо-димо рассчитать. Заключительным этапом является использование функции «Гистограмма», которая автоматически рассчитывает пло-щадь выделенной области, зоны воспаления (рис. 7).
Для оценки состояния костных тканей челюстей и твердых тканей зубов, а также для контроля тех или иных методов лечения широко применяется рентгенографический метод исследования.
Однако недостатком этого метода является то, что для анализа эффективности проведенного лечения, используется субъективная оценка, основанная на зрительных ощущениях при чтение рентгено-грамм с помощью негатоскопа (Градобоев А.А., 2005). С целью изучения состояния костной ткани в области опера-тивного вмешательства до и после проведенного лечения пациентам всех групп выполняли прицельные рентгеновские снимки в сроки 7, 14, 30, 60 и 90 сутки после удаления зубов и корней с помощью стандартного рентгеновского аппарата.
Перед проведением исследования пациент располагался так, чтобы сагитальная плоскость была вертикальна рис. 8а. Для снимков на нижней челюсти голова пациента ориентировалась, чтобы окклю-зионная плоскость была горизонтальной рис 8б. При съемке на верхней челюсти добивались горизонтального положения носоушной плоскости рис. 8в.
Для получения рентгенограмм с минимальными искажениями необходимо, чтобы поток рентгеновских лучей был направлен пер-пендикулярно плоскости датчика. В зависимости от условий в по-лости рта возможно применение двух техник параллельной и по бис-сектрисе, в зависимости от типа используемого тубуса длинного или короткого рис. 8 г, д.
Методика определения плотности костной ткани по рентгенограммам
В настоящее время одной из проблем является реабилитация пациентов с частичным отсутствием зубов в сочетании со сложным рельефом протезного ложа. Проблема характеризуется нарушением функций жевания, речеобразования, избыточной нагрузкой пародонта оставшихся зубов, жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Неравномерность атрофических процессов тканей протезного ложа приводит затруднению рационального протезирования различными видами постоянных ортопедических конструкций. Также резко выраженные атрофические процессы влияют на возможность установки имплантатов. Сложные клинические условии протезного ложа и поля выра-жающиеся резкими и неравномерными степенями атрофии костного основания челюстей и слизистой оболочки полости рта приводят к хроническим воспалительным процессам под базисами частично-съемных протезов.
Учитывая вышесказанное можно сказать, что методика непо-средственного протезирования в комбинации с препаратами стиму-лирующими рост костной ткани и репаративные процессы слизистой оболочки позволяет сформировать заданную оптимальную форму протезного ложа, сократить сроки лечения, облегчить эмоционально-психологические страдания пациента и сократить сроки адаптации к постоянному протезу.
Целью нашего исследования было повышение эффективности реабилитации пациентов после хирургической санации полости рта путем стимуляции репаративных процессов слизистой оболочки, стимуляции репаративных и уменьшения интенсивности атрофиче-ских процессов с помощью применения в комплексном лечении комбинированных частично съемных протезов непосредственных протезов в комбинации с фитоадгезивным гелем «Биоденталь» и препаратов стимулирующих репаративные процессы костной ткани.
Согласно цели исследования были поставлены задачи по разра-ботке методик лечения для сокращения сроков эпителизации ране-вой поверхности, коррекции воспалительных и атрофических про-цессов протезного ложа, влияния на динамику развития грибков ро-да Candida и исследования качества лечения частично съемными комбинированными непосредственными протезами с эластичной подкладкой в комплексной терапии с применением фитоадгезивного геля «Биоденталь» и стимуляторов репаративного остеогенеза.
В результате исследования была разработана обоснованная ме-тодика непорседственного протезирования позволяющая улучшить репаративные процессы слизистой оболочки полости рта, снизить динамику воспалительно-атрофических процессов и улучшить функ-ционально-эстетические результаты лечения.
По результатам анализа площадей воспаления, полученных по-средством методики макрогистохимического исследования дана сравнительная характеристика интенсивности воспалительных про-цессов при использовании разных препаратов стимулирующих репа-ративные процессы слизистой оболочки полости рта.
Изучено влияние грибков рода Candida на воспалительно-дистрофические процессы тканей протезного ложа.
В исследовании участвовали 60 пациентов, которые на основа-нии целей и задач были равномерно распределенные по трем груп-пам исследования.
Из них было определено и составлено две клинические группы исследования. В первую (основную) группу вошло 20 пациентов, ко-торым после удаления зубов производилось наложение протезов с нанесенным фитоадгезивным гелем «Биоденталь», вторую (кон-трольную) составили 20 пациентов которым на протезы перед нало-жением наносили «Солкосерил дентальную адгезивную пасту». В третья группе пациентов в количестве 20 человек на базис протеза наносилось облепиховое масло. Всем пациентам в лунки удаленных зубов имплантировался препарат «Остеопласт-Т». После удаления зубов кровотечение в среднем протекало в те-чении 5-7 минут, воспалительных осложнений не наблюдалось, сро-ки эпителизации лунок не зависели от количества корней удаленных зубов. Репаративные процессы слизистой оболочки в области по-стэкстракционных дефектов у пациентов обеих групп протекали в среднем с разницей в 2 суток. Так в первой группе сроки эпителизации составили 7±1 сутки, во второй группе 9±1 сутки и в третьей 11±1 сутки.
Спустя 2 недели постэкстрационные дефекты были полностью эпителизированны и существенных различий между группами не на-блюдалось. Бугристый рельеф и острые костные выступы отсутство-вали. У пациентов второй группы до 4-х суток сохранялися явления отека и болезненная пальпация, в первой группе исследуемых отек отсутствовал уже по истечению 2-х суток пальпация была безболезненной уже на вторые сутки после операционного вмешательства
Анализируя данные свидетельствующие о характере и площади воспаления выявлено, что динамика снижения воспалительных процессов более активной была у пациентов первой группы по сравнению с результатами, полученными у пациентов второй и третьей группы обследуемых.
Так по истечению третьих суток площадь воспаления у пациентов первой группы составила 5120 мм2 данный показатель меньше чем во второй группе на 264 мм2 чем у пациентов второй группы и на 377 мм2 третьей группы.
Результаты исследования динамики воспалительных процессов в области оперативного вмешательства посредством макрогистохимической реакции
Полученные данные свидетельствуют о более активной репара-ции костной ткани в первой группе. Структура костной ткани имеет средне- и мелкопетлистую структуру. На рентгенограммах первой группы имеются очаговые включения с крупнопетлистым строением. Вершина альвеолярного гребня имеет четкие границы.
По истечению 90 суток показатели интенсивности серого тона составили 148,1±0,20 в первой группе, 140,2±0,80 во второй группе и 137,6±0,6 в третьей группе(P 0,05).
На рентгенограммах костный дефект не определялся. Костная ткань, заполняющая область постэкстракционного дефекта не отличается от окружающей кости. Результаты, полученные в результате анализа рентгенограмм показали более положительную динамику у пациентов первой груп-пы. Для точного определения степени атрофических процессов в группах исследования проводились измерения высоты альвеолярных отростков челюстей.
Анализ биометрических измерений контрольных моделей показал различную интенсивность атрофических процессов.
На 14 сутки достоверных различий не отмечалось, убыль высоты составила в первой группе обследуемых -0,23±0,8 мм, - 0,25±0,9 мм во второй и -0,26±0,7 мм в третьей(P 0,05).
К 30 суткам произошла убыль высоты в первой группе -0,70±0,4 мм, -0,79±0,2 мм во второй и -0,82±0,3 мм в третьей группе соответственно(P 0,05).
На 60 сутки были получены следующие данные: в первой груп-пе убыль составила -0,93±0,47 мм, -1,1±0,3 мм во второй группе, -1,3±0,4 мм в третьей группе(P 0,05).
По истечению 90 суток показал, что атрофические процессы во второй и третьей группе протекали более интенсивно и составили -1,42±0,35 и -1,70±0,27 мм соответственно. Когда в первой группе они составили -1,28±0,35 мм что на 0,14 и 0,42 мм меньше(P 0,05).
Таким образом анализ среднестатистических данных показывает более положительную динамику атрофических процессов в первой группе по сравнению с пациентами второй и третьей групп.
Путем проведения ранее разработанных тестов [44] определялась функционально-эстетическая ценность лечения. По результатам тестирования было определено, что по истечению первых уток после оперативного вмешательства у пациентов обоих групп не отмечалось неудовлетворительных оценок. В первой группе по сравнению со второй отмечался больший процент хоро-ших оценок по сравнению со второй.
На вторые сутки в первой группе наблюдалось 8% оценок от-лично, 32% хорошо и 60 удовлетворительно. Тогда как во второй группе оценок отлично не отмечалось, и преобладали оценки удов-летворительно 65 %. Третья группа по сравнению с остальными группами исследования характеризовалась значительным превали-рованием удовлетворительных оценок 75% и малым количеством хороших 25%
К третьим суткам наметилась относительно положительная ди-намика во второй группе 7% отлично, 13% хорошо, 80% удовлетво-рительно. В первой группе 10% отлично, 20% хорошо. 70% удовле-творительно. В третьей группе произошло небольшое количествен-ное изменение в худшую сторону процентного соотношения 79% удовлетворительно и 21% хорошо.
К 7 суткам полученные результаты показали относительно рав-ный положительный прогресс во всех группах. Среднестатистиче-ские показатели составили в первой группе 16% отлично, 24% хо-рошо, 60% удовлетворительно, во второй группе 10% отлично, 30 хорошо, 60% отлично, в третьей группе произошло улучшение ре-зультатов 6% отлично, 35 % хорошо и 59 % удовлетворительно.
На 14 сутки показатели были представлены следующими циф-рами: в первой группе 26% отлично, 34% хорошо, 40% удовлетвори-тельно. Вторая группа была представлена следующими данными: 21% отлично, 30% хорошо, 49% удовлетворительно. В третьей группе произошло увеличение оценок отлично 18% и хорошо 22%, что по сравнению с 7 сутками показывает относительное улучшение динамики.
Спустя месяц в первой группе обследуемых превалировал про-цент отличных оценок, 30% отлично, 60% хорошо и 10% удовлетво-рительно. Во второй группе показатели процентного соотношения были ниже, 20% отлично, 63% хорошо, 17% удовлетворительно. Третья группа была представлена следующими результатами: отлич-но 17%, хорошо 63%, удовлетворительно 20%.
По прошествии шестидесяти суток данные всех групп выров-нялись относительно друг друга. Результаты тестирования показали следующие данные, в первой группе 40% отлично, 60 хорошо и 35% отлично, 65% хорошо во второй группе, в третьей группе процент оценок отлично составил 30% и хорошо 70%.
К 90 суткам анализ данных тестирования показал относитель-ный разрыв между группами обследуемых. В первой группе про-центное соотношение составило 65% отлично и 35% хорошо, во вто-рой группе 57% отлично, 43% хорошо.
