Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный подход к лечению кариеса 9
1.1. Проблема кариеса зубов .9
1.2. Роль микроорганизмов в этиологии и патогенезе кариеса зубов .12
1.3. Причины рецидивирования кариеса и методы его профилактики 14
1.4. Методы изучения адгезионного соединения и повышение эффективности исследования .20
1.5. Применение фотодинамической терапии при лечении кариеса зубов .21
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Экспериментальные методы исследования адгезионного соединения 27
2.1.1. Применение растровой электронной микроскопии для определения глубины проникновения адгезива .27
2.1.2. Испытание на смещение для определения адгезионной прочности 35
2.1.3. Испытание на разрыв для определения адгезионной прочности 38
2.2. Клинические методы исследования 40
2.2.1. Комплексное клиническое обследование 44
2.2.2. Микробиологический метод исследования .45
2.3. Методы лечения кариеса зубов .49
2.4. Методы оценки эффективности лечения .50
2.5. Методы статистического анализа результатов исследования .52
Глава 3. Результаты исследования 53
3.1. Описание результатов экспериментальных исследований 53
3.1.1. Результаты проведения растровой электронной микроскопии 53
3.1.2. Результаты проведения испытания на смещение 59
3.1.3. Результаты проведения испытания на разрыв .64
3.2. Результаты микробиологического исследования .68
3.3. Клиническая оценка результатов проведенного лечения 71
Обсуждение результатов исследования .78
Заключение 87
Выводы .88
Практические рекомендации 90
Список сокращений и условных обозначений 91
Список литературы 92
Приложения 115
- Причины рецидивирования кариеса и методы его профилактики
- Применение растровой электронной микроскопии для определения глубины проникновения адгезива
- Результаты проведения испытания на смещение
- Клиническая оценка результатов проведенного лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема рецидивирующего кариеса - одна из актуальных проблем стоматологии. Этой проблеме посвящено большое количество научных работ, активно ведется разработка и производство новых стоматологических материалов. Несмотря на успешные результаты исследований и изобретений, рецидив кариеса и его осложнений занимает лидирующее положение среди обращений за стоматологической помощью [Максимовский Ю. М., 2008; Соколов В. Н., 2008].
Лечение рецидивирующего кариеса приводит к иссечению интактных тканей зуба. Впоследствии перед стоматологом встает необходимость выбора тактики лечения – депульпировать зуб или попытаться сохранить его витальным, продлив срок службы [Кузнецова Л. А., Николаенко С. А., 2008]. Поэтому при лечении кариеса стоматолог старается максимально отдалить время экстирпации пульпы и оставляет зуб витальным, используя все известные доступные методы лечения. Тогда пациент сможет получить гарантию на проведенную реставрацию, поскольку лечение кариеса является гарантийным случаем, а эндодонтическое лечение возможно только спрогнозировать по причине его специфики [Цукор С. В., 2009].
Последние двадцать лет активно изучают влияние фотодинамической терапии на
ткани органов полости рта. Данный метод является альтернативой обработки
антисептическими препаратами с большей антибактериальной и дополнительной
физиотерапевтической эффективностью. Фотодинамическая терапия позволяет
добиваться практически стерильных условий, а это оказывает влияние на возникновение рецидивирующего кариеса и, соответственно, на сроке службы той или иной реставрации. Научные работы отечественных и зарубежных авторов подтвердили клиническую эффективность метода в различных областях медицины [Васильев. Н. Е., 2002; Дуванский В. А., 2014; Иванова-Радкевич В. И., 2009], в гнойной хирургии [Странадко Е. Ф., Корабоев У. М., Толстых М. П., 2000; Корабоев У. М. 2001], гастроэнтерологии [Заблодский А. Н., Плавский В. Ю., Мостовников В. А. и др. 2003], отоларингологии [Емельяненко Л. А., Блоцкий А. А., 2001]. В стоматологии использование фотодинамической терапии изучено в пародонтологии [Гадзацева З. М., 2010; Ефремова Н. В., 2014; Лукавенко А. А., 2009; Попова А. Е., 2012; Разина И. Н., 2014; Шугайлов И. А., 2011; Sperandio F. F., 2015], эндодонтии [Мустафаев Р. Д., 2012; Рисованный С. И., 2006; Chan Y., 2003], лечении кариеса [Вайнер В. И., 2001; Пушкарев О. А., 2012; Величко И. В., 2011; Antonenko M. Yu., 2016], хирургической стоматологии
[Abduljabbar T., 2017] и заболевании слизистой оболочки полости рта [Рисованная О. Н., 2004; Azizi A., 2016].
Большинство авторов подтверждают антибактериальную и
противовоспалительную эффективность фотодинамической терапии, однако, в специальной литература не содержит информации о влиянии лазерной обработки на прочность адгезионного соединения «композиционный материал – дентин». В связи с этим возникает необходимость в изучении адгезии пломбировочного материала к дентину зуба при лечении кариеса.
Цель исследования:
Повышение качества лечения неосложненного кариеса зубов путем использования фотодинамической терапии.
Задачи исследования:
-
Изучить глубину пенетрации адгезивного посредника в дентинные канальцы при обработке субстрата методом фотодинамической терапии и 2% раствора хлоргексидина биглюконата.
-
Исследовать прочность адгезионного соединения композита с дентином, предварительно обработанным методом фотодинамической терапии и 2% раствором хлоргексидина биглюконата.
-
Оценить антибактериальную эффективность обработки кариозной полости при использовании фотодинамической терапии и 2% раствора хлоргексидина биглюконата.
-
Изучить в динамике клиническое состояние реставраций после проведенного лечения с использованием метода фотодинамической терапии и 2% раствора хлоргексидина биглюконата.
Научная новизна
-
Впервые проведено изучение глубины пенетрации адгезивного посредника в дентинные канальцы с помощью растровой электронной микроскопии и метода маркирования адгезива.
-
Впервые изучена деформация соединения композита и дентина на сдвиг и на разрыв в зависимости от метода антибактериальной обработки.
-
Впервые изучена деформация соединения композита и дентина на сдвиг и на разрыв в зависимости от алгоритма тотального травления.
Теоретическая и практическая значимость исследования
-
Разработаны методические рекомендации по проведению антибактериальной обработки кариозной полости методом фотодинамической терапии по новому алгоритму при лечении кариеса зубов.
-
Создан модифицированный адгезивный протокол, рекомендуемый при лечении кариеса зубов.
-
Разработаны рекомендации по изучению глубины пенетрации адгезивного посредника в субстрат методом растровой электронной микроскопии и метода маркирования.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение фотодинамической терапии после тотального травления усиливает глубину пенетрации адгезивного посредника в субстрат.
-
Фотодинамическая терапия, проводимая после травления дентина, увеличивает силу сцепления пломбировочного материала и дентина.
-
Элиминация микроорганизмов рода Streptococcus при проведении антибактериальной обработки после тотального травления дентина ниже, чем при проведении антибактериальной обработки до тотального травления
Степень достоверности результатов исследования
О достоверности результатов и обосновании выводов диссертационного
исследования свидетельствует репрезентативность выборки пациентов,
аргументированный выбор цели и постановка задач. Статистическая обработка результатов исследования производилась при помощи компьютерных программ Microsoft Excel, SPSS Statistics 22.0 на основе созданной базы данных
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной
стоматологической комиссии Красноярского государственного медицинского
университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (2013, 2017); на X и XI Всероссийской
научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» в
Красноярске (2014, 2016, 2017), на Всероссийской межвузовской научно-практической конференции «Актуальные вопросы применения 3D технологий в современной стоматологической практике, посвященная 80-летию заслуженного стоматолога РФ, доктора медицинских наук, профессора Миргазизова М.З.» в Казани (2015).
Диссертационная работа апробирована 23 мая 2017 года на заседании на заседании Проблемной комиссии ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России «Стоматология и оториноларингология».
Внедрение результатов работы в практику
Материалы исследования используются в учебном процессе у студентов Института стоматологии на кафедре-клинике терапевтической стоматологии КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Разработанная методика внедрена в практическую работу КГАУЗ «КГСП №1», КГАУЗ «КГСП №8», ООО ЦС «Астрея» и ООО ЛНУПЦ «МедиДент» г. Красноярска.
Публикации
По результатам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, из них 4 публикации в научных журналах, которые включены в перечень Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки РФ для опубликования материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Личный вклад автора
Автором лично произведен системный обзор отечественной и иностранной литературы по исследуемой теме. Проведены лабораторные и клинические обследования, все лечебные мероприятия. Выполнена статистическая обработка полученных данных. Разработаны практические рекомендации для врачей. Технические эксперименты были проведены при непосредственном участии автора, образцы для исследований приготовлены автором самостоятельно.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.14 – Стоматология. Область исследования соответствует пункту 1 – изучение этиологии, патогенеза, эпидемиологии, методов профилактики, диагностики и лечения поражений твердых тканей зубов (кариес и др.), их осложнений.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 24 таблицами. Список литературы включает 203 источника, в том числе 84 зарубежные работы.
Причины рецидивирования кариеса и методы его профилактики
Понятия «вторичный кариес» и «рецидивирующий кариес» на данный момент отсутствуют в классификации МКБ-10, но ранее они были в применении у стоматологов, хотя по-разному интерпретировались у отечественных и зарубежных авторов [113].
В монографии «Современная кариесология» врач-стоматолог О. Э. Хидербигешвили проанализировал все определения и предложил свою интерпретацию понятий «вторичный кариес» и «рецидивирующий кариес» (рис. 1). Первичный кариес автор обозначил как появление кариозного процесса в интактном зубе. Следовательно, «вторичный кариес» - это процесс, появившийся вне границы поставленной реставрации. В этом случае необходимо обратить внимание на возникновение кариозного процесса не только на поверхности, где ранее была проведена реставрация, но и на соседних [113].
«Рецидивирующий кариес» — это возобновление кариозного процесса на границе поставленной пломбы как вдоль края реставрации, так и под ней.
В предложенных определениях отсутствуют недостатки, которые были при ранних интерпретациях. Также заслуживают внимания понятия вторичного кариеса, при которых процесс отделен от рецидивирующего – это визуально проще представить, поскольку отсутствуют общие границы поражения. Если кариозный процесс вдоль края пломбы не соединяется с кариозным процессом в близлежащих анатомических областях, то следует утверждать, что имеет место и вторичный, и рецидивирующий кариес [113].
Лечение кариеса включает в себя иссечение пораженных твердых тканей зуба и замещение дефекта пломбировочным материалом с восстановлением анатомической формы зуба. Но зачастую в пределах реставрации вновь начинается кариозный процесс.
Анализ литературных данных показал, что было выявлено четыре причины возникновения кариеса под реставрациями. Три причины вследствие первичной инфекции и одна причина вследствие вторичной.
1. Незавершенное препарирование пораженных дентина и эмали кариозной полости. В результате остаются инфицированные твердые ткани зуба, в котором находятся бактерии, продолжающие проникать по дентинным канальцам в пульповую камеру [4, 5, 6].
2. Проведение реставрации в нестерильных условиях. Попадание слюны на субстрат при отсутствии средств изоляции – и подготовленная для пломбирования полость снова инфицирована [18].
3. Игнорирование этапа антибактериальной обработки либо проведение антибактериальной обработки слабыми растворами антисептиков, к которым относится 3% раствор перекиси водорода и 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата, после которых невозможно значительное снижение обсемененности кариозной полости [55].
4. Вторичное инфицирование в результате нарушения краевой адаптации реставрации к тканям зуба [29].
Неинвазивными методами можно лечить только кариес в начальной стадии – в стадии пятна. Патологический процесс на данном этапе находится в поверхностных слоях эмали, нарушая структуру участка эмали за счет изменения концентрации комплексов кальция, фосфора, фторидов и органической составляющей.
В основе неинвазивных методов лежит восстановление концентрации минеральных веществ в деминерализованном участке эмали и сохранение белковой матрицы [46]. Метод реминерализующей терапии заключается в восстановлении кристаллической решетки с изменением рН в щелочную сторону за счет образования фторапатита [46].
Фторид является главным компонентом практически каждого препарата для профилактики кариеса по причине своих свойств. Фтор встраивается в кристаллическую решетку гидроксиапатита, создавая более эффективные соединения – фторапатиты [121, 126]. В жидкой среде, окружающей эмаль, фториды снижают уровень деминерализации и поднимают уровень реминерализации [160, 185]. Также фториды снижают адгезию микроорганизмов к поверхности эмали, тормозят поступление углеводов в бактериальные клетки и их обмен веществ. Это происходит за счет блокады ферментов, активирующих в зубном налете процессы бескислородного гликолиза, образования полисахаридов.
Большое количество исследований активности кариеса зубов показало эффективность системного применения фторидов: фторирование питьевой воды [96], молока [74] и назначение фторидсодержащих таблеток [167].
Доказана эффективность применения препаратов фтора при местном применении – использование фторидсодержащих зубных паст и аппликаций фторидсодержащих препаратов [178].
Одним из направлений профилактики является поиск новых методов профилактики кариеса жевательных поверхностей. Такие методы должны повышать уровень минерализации эмали на дне фиссур и приостанавливать начальные стадии кариеса [107, 174]. В стоматологии детского возраста одним из способов профилактики кариеса жевательных поверхностей является герметизация фиссур. Она показана тогда, когда форма рельефа поверхности глубокая, и может возникнуть патологический процесс. В состав герметиков входят силанты с фторидами. Силанты обладают бактерицидными свойствами, механически закрывают доступ в фиссуры и вызывают гибель бактерий или снижение их патогенных свойств под герметиком [22, 137].
В настоящее время используют инфильтративный неинвазивный метод лечения кариеса оригинальным препаратом «Icon». Инфильтрация материалом высокой текучести позволяет остановить кариес на ранней стадии при поражениях эмали различной глубины и поверхностных слоев дентина (глубиной до 1/3), когда эмаль сохранена. Методика заключается в следующем: вначале для травления наносится гель «Icon-Etch», содержащий соляную кислоту, на пораженную область, чтобы удалить псевдоинтактный слой. Затем проводится сушка «Icon-Dry» с помощью этанола и воздуха. В заключении наносится текучий инфильтрант «Icon-Infiltrant». Этот материал за счет капиллярного эффекта глубоко проникает в пористую эмаль и там фотополимеризуется, блокируя пенетрацию органических кислот, вырабатываемых бактериями. По результатам независимых исследований было выявлено, что уровень колонизации микроорганизмов был снижен за счет полного снижения проницаемости эмали в 100% случаев [119].
В исследовании Николаенко С. А. и соавторов [62] изучалась адгезия композитного материала к кариозно-измененному дентину с помощью самопротравливающих адгезивных систем, сохраняющих смазанный слой. При морфологическом анализе шлифов зубов было определено, что бактериальная обсемеменность кариозной полости достигает второй зоны (полупрозрачный дентин) с начавшейся минерализацией. При испытании на разрыв доказано, что адгезионная прочность композитного материала и кариозно-измененного дентина (второй зоны) не отличается от прочности с интактным дентином [62].
Еще одним направлением профилактики является уменьшение кариесогенного действия зубного налета, т.к. главный фактор возникновения кариеса – процесс деминерализации эмали органическими кислотами из углеводов, метаболизируемых микроорганизмами [64, 183].
Но главным и первостепенным методом в профилактике кариеса является личная гигиена полости рта. Без этого применение противокариозных средств будет малоэффективно. Регулярное удаление налета путем чистки зубов предупреждает развитие кариеса и останавливает развитие очаговой деминерализации [2, 183, 188].
Производители медицинской продукции должны предоставлять населению эффективные и современные средства гигиены полости рта, главным образом, зубные пасты. Компоненты зубных паст, отвечающие за устранение зубного налета, должны содержать максимально щадящие компоненты по отношению к собственным тканям зуба [97].
Контактные поверхности зубов также находятся в группе риска возникновения кариеса. Поэтому очищение контактных поверхностей тоже является ежедневной обязательной процедурой. Для этого применяются дополнительные средства гигиены: флоссы, зубные ерши, зубочистки [121].
Появление зубного налета можно замедлить при помощи противомикробных препаратов, добавляемых к ополаскивателям и зубным пастам [183].
Противомикробные препараты оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие; их можно условно разделить на две группы – собственно антибиотики и неспецифические микробные препараты. Но применение антибиотиков ведет к уничтожению не только патогенных микроорганизмов, но и нормальной микрофлоры полости рта [116].
Применение растровой электронной микроскопии для определения глубины проникновения адгезива
Для проведения исследования были подготовлены 20 зубов.
Шлифы готовились одномоментно после проведения удаления зуба. На шлифовальном моторе делали поперечный распил вращающимся алмазным диском с водяным охлаждением таким образом, чтобы плоскость была параллельна крыше пульповой камеры (рисунок 2). Корни зуба также срезались. Далее сошлифовывали твердые ткани зуба с вестибулярной, оральной и апроксимамльных поверхностей до получения образца с площадью примерно 49 мм2 (7мм 7мм) и толщиной 5мм (рисунок 3).
Для подготовки образцов использовали однокомпонентный адгезив 5 поколения, класс ацетоновые адгезивы, «OneStep» («Bisco», США). Перед изготовлением образцов в 1 мл адгезива добавляли 5 мг порошка оксида алюминия (Al2O3) диаметром 50 микрон.
Алюминий был выбран, поскольку не входит в микро- и макроэлементный состав зубных тканей. Частицы алюминия используются в качестве маркера, т.к. хорошо обнаруживаются при растровой электронной микроскопии в дентинных канальцах и не влияют на вязкость адгезивной смолы. В стоматологической практике применяется адгезивная система 4 поколения «Optibond FL» 1991 года выпуска (Kerr, Германия), в состав которой входил 48% барий для придания рентгеноконтрастности адгезивного слоя. В 1998 году барий был заменен на 267% алюминий. В данном составе адгезивная система «Optibond FL» используется на стоматологическом приеме и в настоящее время.
После добавления оксида алюминия в адгезив полученную суспензию в течение 30 секунд перемешивали в амальгамосмесителе (SupplyDocInc.). В результате обработки размер частиц уменьшался до 0,1 - 0,5 микрон.
Для проведения тотального травления применяли гель «Травекс» («ВладМиВа», Россия), содержащий 37% ортофосфорной кислоты. Для проведения фотодинамической терапии использовали гель-фотосенсибилизатор ««Фотодитазин»» («Вета-Гранд», Россия) и аппарат «Латус» («Аткус», Россия). Режим работы был выбран непрерывный. Параметры облучения были следующие: длина волны 661+-5 нм, мощность 200 мВт, толщина гибкого волоконного световода – 400 мкм. Световая доза составила 6 Дж/см2. Время экспозиции гель пенетратора – 10 минут. Время облучения – 1 минута. В качестве препарата для медикаментозной антисептической обработки использовали 2% раствор хлоргексидина биглюконата «Consepsis» («Ultradent», США). Обработка препаратом «Consepsis» проводилась согласно инструкции: нанесение с помощью микробраша на 30 секунд, раздувание и подсушивание воздухом. Для реставрации использовали композитный реставрационный материал «Spectrum TPH3» («Dentsply», США).
20 шлифов были разделены на четыре одинаковые группы, в зависимости от вида антисептической обработки и техники тотального травления. Все действия проводились на жевательной поверхности параллельно своду полости зуба.
Образцы группы №1 обрабатывали по схеме №1:
Дальнейшие этапы - аппликация адгезива микробрашем; раздувание спреем, фотополимеризация в течение 20 секунд, нанесение композита, фотополимеризация – были одинаковы во всех четырех группах.
На полученных образцах алмазным диском с водяным охлаждением были проведены продольные распилы образцов в мезио-дистальном направлении (рисунок 4). Затем образцы были исследованы в лаборатории электронной микроскопии Центра коллективного пользования Сибирского федерального университета1. Для изучения структуры и элементного состава адгезива в дентине шлифы подвергались дополнительной обработке.
Исследование микроструктуры и элементного состава проводили с использование сканирующего электронного микроскопа JEOL JSM 7001F и энергодисперсионного спектрометра фирмы «Oxford Instruments», позволяющего анализировать химические элементы от B до U (рисунок 11). Сканирование элементного состава проводили точечным методом, в результате которого получали спектры характеристического рентгеновского излучения от всех химических элементов, находящихся в области возбуждения (рисунок 12).
Результаты проведения испытания на смещение
При проведении испытания на смещение (сдвиг) были получены следующие результаты. Наиболее высокие показатели были у методики проведения фотодинамической терапии после тотального травления (таблица 12, рисунок 28).
Общий вид образца после разрушения изображен на рисунке 29. На рисунке 30 (а) показано увеличенное изображение композита после разрушения, на рисунке 30 (б) – увеличенное изображение дентина.
В результате проведенного испытания в первой группе в пяти образцах разрыв произошел по соединению композит—дентин, при этом слой адгезива после разрыва оказывался на композите. Среднее значение напряжения для данной группы образцов составило 25,7±0,71МПа. (таблица 12)
Во второй группе во всех пяти образцах разрыв произошел по соединению композит—дентин. При этом слой адгезива также оказывался с композитным материалом. Среднее значение напряжения для данной группы составило 19,8±0,28 МПа. (таблица 12)
В третьей группе во всех пяти образцах разрыв произошел по соединению композит—дентин. Среднее значение напряжения для группы составило 22,84±0,44 МПа. (таблица 12)
В четвертой группе испытуемых образцов разрыв произошел во всех пяти образцах по соединению композит—дентин. Слой адгезива оказался с композитом. Среднее значение напряжения для этой группы составило 21,96±0,66 МПа. (таблица 12)
При выявлении корреляционной связи между результатами проведенного испытания по измерению глубины пенетрации адгезива и определению адгезионной прочности на сдвиг мы получили следующие значения (рисунок 31).
Сильная корреляция установлена между результатами глубины пенетрации адгезива и значениями адгезионной прочности при испытании на сдвиг r=0,71.
Можно заметить, что группы образцов, в которых антибактериальная обработка проводилась после тотального травления, показывает лучшие результаты, чем соответствующие группы со стандартной методикой тотального травления. В свою очередь, образцы, обработанные методом ФДТ с предварительной фотосенсибилизацией, показывают лучшие результаты, чем образцы, обработанные медикаментозно препаратом «Consepsis».
В таблице 13 мы провели сравнение показателей напряжения при применении общепринятой техники тотального травления при использовании ФДТ и 2% раствором хлоргексидина биглюконата (препарата «Consepsis»). Медикаментозная антибактериальная обработка оказалась менее результативной. Показатели напряжения при обработке ФДТ оказалась больше в 1,15 раз.
В таблице 14 мы проанализировали показатели напряжения при использовании ФДТ и медикаментозной обработки 2% раствором хлоргексидина биглюконата (препарат «Consepsis») при применении новой техники тотального травления. Медикаментозная антибактериальная обработка оказалась менее результативной. Показатели при обработке ФДТ оказались выше в 1,17 раз.
В таблице 15 мы сравнили показатели напряжения ФДТ при применении общепринятой и новой техники тотального травления. Использование ФДТ при новой технике оказалось эффективнее, и показатели были выше в 1,13 раз.
В таблице 16 мы проанализировали эффективность медикаментозной обработки 2% раствора хлоргексидина биглюконата (препарат «Consepsis») при применении общепринятой и новой техники тотального травления. Показатели напряжения при использовании новой техники оказались больше в 1,11 раз.
Таким образом, изученные параметры нагрузки на сдвиг показали, что опытные образцы, подготовленные по новой технике тотального травления с использованием ФДТ, имеют наиболее высокие значения. Следовательно, данная методика в сравнении с традиционной методикой является более эффективной и ее можно рекомендовать для применения в клинике.
Клиническая оценка результатов проведенного лечения
Проведенное исследование показало, что в процессе лечения при проведении фотодинамической терапии осложнения отсутствовали. Не наблюдалось побочных действий, аллергических реакций и болевых ощущений.
Сравнительный анализ субъективных ощущений пациентов показал, что на сегодняшний момент ни один пациент не предъявлял жалоб. Дискомфорт и болезненность при принятии пищи отсутствовали. Положительная температурная проба была в 1 случае в группе №4 через 24 месяца (3,3%).
По результатам можно отметить, что фотодинамическая терапия обеспечивает снижение воспалительной реакции пульпы и не сопровождается нагреванием окружающих тканей, о чем также говорит отсутствие послеоперационной чувствительности.
Осмотр через 6 месяцев
При анализе состояния пломб через 6 месяцев после лечения дефекты отсутствовали во всех четырех группах.
Осмотр через 12 месяцев
При анализе состояния пломб через 12 месяцев после лечения дефекты отсутствуют во всех четырех группах.
Осмотр через 18 месяцев
При анализе состояния пломб через 18 месяцев после лечения дефекты отсутствовали во всех четырех группах.
Осмотр через 24 месяца
При анализе состояния пломб через 24 месяца после лечения был обнаружен 1 дефект — в группе №2.
В группе 1, где антисептическая обработка проводилась методом фотодинамической терапии, через 24 месяца после проведенного лечения жалобы у пациентов отсутствовали. Анатомическая форма зуба сохранена, шероховатость поверхности отсутствовала, цвет не был изменен. Краевое прилегание оценивалось путем окрашивания индикатором кариеса на основе фуксина. Нарушения не выявились. По итогам сравнения реставрации получили самую высокую оценку Alpha (рисунок 36).
При осмотре в реставрации зуба группы №2, где обработка проводилась медикаментозно при стандартной технике тотального травления, вне границ пломбы обнаружен кариозный процесс на апроксимальной поверхности вблизи десневого края. При выявлении жалоб на этот зуб у пациента оказалось, что имеет место повышенная реакция на температурные раздражители. Реставрация была в хорошем состоянии — анатомическая форма зуба сохранена, шероховатость поверхности отсутствовала, цвет не был изменен. Оценка краевого прилегания нарушений не выявила. По итогам осмотра реставрация получила оценку Alpha.
В группе 4 антисептическая обработка проводилась 2% раствором хлоргексидина биглюконата после тотального травления. Жалобы у пациентов на состояние пломб отсутствовали. Анатомическая форма зуба сохранена, шероховатость поверхности отсутствовала, цвет не был изменен. При оценке краевого прилегания выявлено нарушение в одной реставрации на апроксимальной поверхности и наличие вторичного кариеса. Общая оценка реставрации – Bravo.
Осмотр через 30 месяцев
При осмотре реставраций зубов было выявлено следующее. В одной из реставраций первой группы был обнаружен незначительный скол (3,3%), который устранился при помощи шлифования и полирования (рисунок 37). Три случая нарушения краевого прилегания пломбировочного материала (9,9%) у группы №2, где антибактериальная обработка проводилась медикаментозно до тотального травления, и два случая (6,6%) у группы №4, где антибактериальная обработка проводилась медикаментозно после тотального травления. Остальные реставрации получили оценку Alpha (таблица 23, рисунок 38).
Исходя из полученных данных, можно утверждать, что нарушение краевого прилегания – дефект, прогрессирующий соответственно срокам наблюдения.
Наихудший результат – 9% — показан в группе 2, где антисептическая обработка проводилась медикаментозно препаратом «Consepsis» (2% раствором хлоргексидина биглюконата) до проведения тотального травления. Также наихудшим результатом можно нарушение краевого прилегания в группе 4 – два случая (6,6%). Наилучший результат показан в группе 1 и группе 3, где обработка проводилась методом фотодинамической терапии – 100% успешно выполненных реставраций.
Результаты клинической оценки качества реставраций через 36 месяцев представлены в таблице 24 и на рисунке 40.
В первой группе, где антибактериальная обработка проводилась методом фотодинамической терапии после проведения тотального травления, был выявлен 1 случай нарушения краевого прилегания (3,3%). Во второй группе, где антибактериальная обработка проводилась при помощи 2% раствора хлоргексидина биглюконата до проведения тотального травления, – 3 случая нарушения краевого прилегания (9,9%). В группе №4, где также была проведена антибактериальная обработка при помощи 2% раствора хлоргексидина биглюконата после проведения тотального травления, было отмечено 2 случая нарушения краевого прилегания (рисунок 39).
По результатам сравнения результатов можно утверждать, что через 36 месяцев после проведенного исследования состояние реставраций лучше всего было в группе 3 – 100% успешно проведенных реставраций. Наихудшие показатели оказались в группах 2 и 4, где были нарушения краевого прилегания. Стоит отметить, что в группах исследования 1 и 3, где проводилась обработка методом фотодинамической терапии, не выявлено ни одного случая возникновения кариеса дентина в пределах реставрации, и количество дефектов реставраций минимально.