Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материал и методы исследования 25
2.1. Материал исследования 25
2.1.1. Метод ортопедического лечения .26
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинические методы исследования .32
2.2.2. Лазерная допплеровская флуометрия 33
2.2.3. Компьютерная капилляроскопия .40
2.2.4. Электромиография .48
2.2.5. Метод определения состояния окклюзии 49
2.2.6. Методы статистической обработки данных 53
Глава 3. Результаты собственных исследований .54
3.1. Динамика показателей микроциркуляции в пародонте опорных зубов по данным ЛДФ при ортопедическом лечении 54
3.2. Динамика состояния микроциркуляции в тканях десны опорных зубов при несъемном ортопедическом лечении по данным компьютерной капилляроскопии 74
3.3 Электромиография жевательных мышц при частичных дефектах зубных рядов 87
3.4. Динамика состояния окклюзии при протезировании частичных дефектов зубных рядов 91
Глава 4. Обсуждение собственных результатов исследования и заключение .96
Выводы 109
Практические рекомендации .112
Список литературы
- Методы исследования
- Компьютерная капилляроскопия
- Динамика состояния микроциркуляции в тканях десны опорных зубов при несъемном ортопедическом лечении по данным компьютерной капилляроскопии
- Динамика состояния окклюзии при протезировании частичных дефектов зубных рядов
Методы исследования
Проведенные исследования ряда авторов, посвященные проблеме функциональных изменений в зубочелюстной системе после частичной потери зубов и уменьшения межальвеолярного расстояния, являются в настоящее время важными и актуальными. (51, 55, 56, 114, 115). Так, при частичной потере зубов дистальное смещение нижней челюсти выявлено у 18,7%, уменьшение высоты прикуса и нижней трети лица – у 24,4% больных (74).
Современная медицина предлагает целый ряд приборов нового поколения, которые позволяют провести комплексную оценку функционального состояния жевательных мышц. К таким приборам относится электромиограф FREELY (56, 131),
В мостовидном протезе опорные зубы находятся под большими внутренними напряжениями, при этом альвеолярная часть практически не задействована. В данной системе опорные зубы можно рассматривать как «слабое звено» при распределении внутренних напряжений, и в конечном итоге это может привести к их потере (53).
Кроме того, большую роль играет взаимосвязь и влияние изменений окклюзионного баланса зубных рядов и функционального состояния жевательной группы мышц (101, 113, 137, 157).
Получены современные данные о физиологической последовательности смыкания зубов и регуляции мышечной активности при формировании множественного фиссурно-бугоркового контакта (67).
Изучено долевое участие каждого зуба при восприятии окклюзионной нагрузки зубными рядами в норме, проведено сравнение полученных данных с показателями выносливости пародонта.
В результате проведенных исследований показаны новые возможности функционально-физиологической реабилитации пациентов путем формирования мышечно-окклюзионного равновесия при полной реконструкции зубных рядов несъемными протезами. Разработан алгоритм интеграции несъемных ортопедических реставраций путем оценки возможности коррекции окклюзии зубных рядов с применением аппарата T-Scan (67).
Результаты электромиографических исследований показали, что у пациентов с частичной потерей зубов, осложненной снижением высоты нижней трети лица, имеются существенные нарушения функции жевательных мышц. Эти нарушения имеют различия в зависимости от тяжести поражения структурных элементов зубочелюстной системы и превалируют при отсутствии большего количества пар зубов-антагонистов.
Данные исследования свидетельствуют, что при потере функциональной способности жевательного аппарата менее 50% отмечается увеличение амплитуды височных мышц и уменьшение этого показателя у собственно жевательных мышц при смыкании зубных рядов (74). И.Ю. Лебеденко с соавт. (2003г.) оценивая состояние электромиографической активности жевательной мускулатуры у группы пациентов с частичной потерей зубов, определил существенное снижение биоэлектрической активности мышц, участвующих в жевании (55). Это отражалось в уменьшении амплитуды ЭМГ кривых и снижении частоты осцилляций. Отмеченные изменения были более выражены у больных с концевыми дефектами.
Можно предположить, что нарушения основных элементов, составляющих зубочелюстную функциональную систему – зубов, пародонта, височно-нижечелюстных суставов, отражаются на функции жевания (его скорости, степени и силе сокращения жевательных мышц) (138).
Согласно результатам исследования ЭМГ – активность жевательной мускулатуры при частичной потере зубов, осложненной снижением межальвеолярного расстояния и дистальной окклюзией, во время жевания характеризуется снижением показателей амплитуды собственно-жевательных мышц – на 18,26% и значительным увеличением аналогичного показателя надподъязычных мышц – на 244,0%. Результаты свидетельствуют, что при частичной потере зубов, осложненной уменьшением межальвеолярного расстояния и дистальной окклюзии, увеличивается время биоэлектрической активности как мышц-синергистов (собственно жевательных и височных мышц), так и мышц-антагонистов (надподъязычных мышц) (74).
В большинстве методов поверхностной ЭМГ используются абсолютные показатели биоэлектрической активности, на основании которых можно лишь зарегистрировать факт асимметрии определенной группы мышц (1, 4).
Для сравнения функциональной активности различных групп мышц и понимания биомеханики движения нижней челюсти V. Ferrario и соавт. (2007г.) предлагают использовать индексы (выраженные в %), (131). Такие индексы позволяют установить степень асимметрии в работе одноименных мышц, торсионное скручивание челюсти, а также топографию центра приложения силы жевания в сагиттальной плоскости (ATTIV). Показатель активации (ATTIV) – это мера активности окклюзионых сил жевательных мышц по отношению к височным с обеих сторон, которая локализуется в сагиттальной плоскости в центре тяжести прилагаемых сил (131).
Была изучена диагностическая значимость абсолютных показателей биоэлектрической активности жевательных мышц и стандартизированных интегральных показателей активации жевательных мышц у пациентов с различным положением окклюзионного центра тяжести (56). Таким образом, для планирования и оценки эффективности стоматологического лечения целесообразно использовать стандартизированные интегральные показатели ЭМГ, которые позволяют достоверно определить точки приложения силы при жевании. Зная параметры перемещения окклюзионного центра тяжести вдоль окклюзионной плоскости, можно прогнозировать нагрузку на мыщелок, а так же рассчитывать модели формирования функциональной окклюзии у молодых пациентов (77).
На протяжении ряда лет не ослабевает интерес ученых-стоматологов к решению вопросов адаптации пациентов к съемным зубным протезам и ортопедическому лечению в целом (30, 55, 90). Проблема адаптации многогранны и остается до конца не изученной. Перспективным направлением в ее изучении является хронофизиологический подход, с позиций которого адаптация представляет собой волнообразный процесс, имеющий четко выраженную ритмическую организацию.
Основные принципы конструирования несъемных ортопедических конструкций сформулированы в ряде положений, касающихся решения данной проблемы, хотя в каждой клинической ситуации существует определенная доля эмпирического принципа проектирования зубного протеза (67). Медико-биологические подходы к выбору опор мостовидного протеза порой находятся в некотором противоречии друг к другу. С одной стороны, необходимо исключить травму пульпы и маргинального пародонта, с другой стороны, сошлифовывать значительный объем твердых тканей зуба для обеспечения ретенции, формы, эстетических качеств и надежности готовой конструкции. Большое значение при протезировании приобретает оптимальное взаимодействие между краем коронки и десной, необходимая ретенционная высота, способность пародонта опорных зубов нести дополнительную функциональную нагрузку (101).
По данным анализа проведенных исследований клинико-функционального и электромиографического и термометрического методов исследований, выявлено 4 типа реагирования жевательных мышц на функциональную нагрузку.
Таким образом, по данным поверхностной электромиографии, при функционально-физическом состоянии жевательных мышц БЭП – в пределах 0,03-0,05 мВ. Работа мышц синхронная, симметричная, коэффициент асимметрии – в пределах 0,9-1,2. Сократимость мышц в норме, время стабилизации амплитуды – 2с, соотношение амплитуды сжатия и амплитуды жевания – от 60 до 75%. Патологическая феноменология отсутствует.
При состоянии адаптивной компенсаторной гипертрофии жевательных мышц выше нормы, время стабилизации амплитуды – до 2с, соотношение амплитуды сжатия и амплитуды жевания – от 75 до 85%. Патологическая феноменология отсутствует. При состоянии патологической гипертрофии жевательных мышц БЭА – в пределах 0,05-0,08 мВ. Работа мышц асинхронная, асимметричная, коэффициент асимметрии в пределах 0,12-4. Сократимость мышц ниже нормы, время стабилизации амплитуды – более 2с, соотношение амплитуды сжатия и амплитуды жевания – менее 50%. Появляется патологическая феноменология.
При состоянии функциональной декомпенсации жевательных мышц БЭА – до 0,03 мВ. Работа мышц асинхронная, асимметричная, коэффициент асимметрии – в пределах более 4 и менее 0,8. Сократимости нет, время стабилизации амплитуды более 2с. Наблюдается на миограмме выпадение функции жевательных мышц (105).
Таким образом, на основании анализа литературных данных установлено, что имеется недостаточное число публикаций по исследованию микроциркуляции в тканях десны в области опорных зубов при ортопедическом лечении пациентов с частичной потерей зубов. Изучение влияния физических нагрузок на опорные зубы при частичной потере зубов проводилось ранее с использованием в основном реопародонтографии, что позволило оценить состояние регионарных сосудов. Однако важным является исследование процессов адаптации тканей пародонта опорных зубов на уровне системы микроциркуляции методом капилляроскропии. Также недостаточны сведения по функциональному обследованию состояния жевательной мускулатуры при частичной потере зубов, а также влияние ее на окклюзию. На этом основании изучение степени и характера изменений в системе микроциркуляции в области опорных зубов при протезировании у пациентов с частичной утратой зубов, а также нейромышечного баланса жевательных мышц и состояния окклюзии является актуальным.
Компьютерная капилляроскопия
Анализ результатов ЛДФ до протезирования показал, что в области пародонта опорных зубов, ограничивающих частичный дефект зубного ряда, при отсутствии 1-го зуба уровень тканевого кровотока ниже в 2,2 раза по сравнению с нормой (при интактных зубных рядах) (p 0,05) (Таблица 1). Коэффициент вариации (Kv), характеризующий вазомоторную активность микрососудов, был выше в области пародонта опорных зубов на 41% по сравнению с нормой.
Активность кровотока по показателю «а» была также повышена на 40% в области пародонта опорных зубов, по сравнению с нормой. Таким образом, в области тканей десны зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, отмечалось повышение интенсивности тканевого кровотока и вазомоторной активности микрососудов, по сравнению с интактными зубными рядами, что связано с компенсаторной реакцией. Таблица 1. Параметры микроциркуляции в тканях десны опорных зубов, ограничивающих дефект зубного ряда (до лечения) (M±m) Группы М, усл.ед. Kv, % а, усл. ед. Отсутствие 1-го зуба 8,23+0,95 р 0,05 17,68+1,07 р 0,05 1,68+0,10 р 0,05 Отсутствие 2-х зубов 9,18+0,92 р 0,05 15,50+3,70 р 0,05 1,08+0,10 р 0,05 Норма 18,00±0,85 12,00±1,20 1,20±2,20 При отсутствии 2-ух зубов в тканях десны опорных зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, уровень тканевого кровотока (М) был ниже нормы в 2 раза, вазомоторная активность микрососудов (Kv) - в пределах нормы, активность кровотока «а» - снижена в 2 раза, по сравнению с их значениями в норме (Рисунок 15).
Таким образом, в области пародонта зубов, ограничивающих частичный дефект зубного ряда, уровень микроциркуляции был снижен, по сравнению с нормой и более выражено, чем при отсутствии 1-го зуба.
По данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм в состоянии микроциркуляции в тканях десны в области опорных зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, также были выявлены значительные изменения. Полученные данные представлены в Таблице 2, Рисунке 16. В тканях десны опорных зубов (при отсутствии 1-го зуба) уровень вазомоций (ALF/ст) был ниже на 61% по сравнению с нормой, что свидетельствовало о снижении артериолярного притока крови в системе микроциркуляции.
Сосудистый тонус был выше нормы в 2,9 раза, что свидетельствовало о выраженной вазоконстрикции микрососудов.
Уровень высокочастотных флуктуаций (AHF/ст) тканевого кровотока был повышен на 63% по сравнению с нормой, уровень пульсовых флуктуаций (ACF/a) также был повышен в 2 раза, что свидетельствовало о венозном застое в тканях десны.
Интегральная характеристика амплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм, индекс флаксмоций (ИФМ) был снижен по сравнению с нормой на 13%, что свидетельствовало о выраженном снижении эффективности регуляции кровотока в системе микроциркуляции в области опорных зубов.
Таким образом, при частичном дефекте зубного ряда, в пародонте опорных зубов, ограничивающих дефект, отмечалось снижение эффективности механизмов регуляции тканевого кровотока, которое сопровождались вазоконстрикцией микрососудов и венозным застоем. Таблица 2. Гемодинамические механизмы микроциркуляции в тканях десны опорных зубов, ограничивающих дефект зубного ряда (до лечения) (M±m)
Амплитудно-частотные характеристики ЛДФ-грамм в тканях десны опорных зубов, ограничивающих дефект зубного ряда (до лечения) ( - норма, -отсутствие 1-го зуба, - отсутствие 2-х зубов)
При частичном дефекте зубного ряда (отсутствие 2-ух зубов) анализ амплитудно-частотных характеристик ЛДФ-грамм в области опорных зубов показал снижение уровня вазомоций (ALF/a) на 12% по сравнению с его значениями в норме, что свидетельствовало о снижении активных механизмов модуляции тканевого кровотока в системе микроциркуляции (Таблица 2, Рисунок 16).
Уровни высокочастотных (AHF/a) и пульсовых (ACF/a) флуктаций тканевого кровотока в области опорных зубов был повышен на 17% и 62%, соответственно, по сравнению с нормой, что свидетельствовало о венозном застое в микрососудах.
Интегральная характеристика - индекс флаксмоций (ИФМ) был ниже на 5% по сравнению с нормой, что свидетельствовало о тенденции снижения эффективности регуляторных механизмов тканевого кровотока.
Сосудистый тонус (a/ACF) при этом был повышен на 12% по сравнению с нормой, что свидетельствовало о вазоконстрикции.
Таким образом, в области пародонта зубов, ограничивающих дефект зубного ряда при отсутствии 2-х зубов, анализ ритмических составляющих ЛДФ-грамм показал, что эффективность функционирования системы микроциркуляции снижена, что обусловлено снижением миогенной активности микрососудов и связано с ухудшением микроциркуляции.
В качестве компенсаторной реакции наблюдалось усиление нейрогеннного компонента в регуляции микрососудов и повышение их тонуса. Подавление механизма активной модуляции тканевого кровотока сопровождалось подавлением роли пассивной модуляции и связано с затруднением венозного оттока в микроциркуляторном русле тканей десны опорных зубов.
Изменения ритмической структуры тканевого кровотока объективно отражала динамика индекса флаксмоций (ИФМ), который был снижен.
После фиксации протеза при частичном дефекте зубного ряда (отсутствие 1-го зуба) уровень кровотока (М) повышался на 22%, что свидетельствовало об усилении перфузии тканей кровью. При этом активность кровотока (а) падала на 41%, вазомоторная активность микрососудов (Kv) снижалась на 32%, что свидетельствовало о развитии застойной гиперемии в ответ на функциональную нагрузку (Таблица 3).
Подобная динамика показателей микроциркуляции может быть связана с усилением застойных явлений в тканях десны в связи с увеличивающейся нагрузкой на опорные зубы.
Через 1 месяц после фиксации ортопедической конструкции, уровень тканевого кровотока (М) увеличивался в еще большей степени, и был выше исходного уровня на 40%, что свидетельствовало об усилении перфузии тканей кровью. При этом активность кровотока (а) также возрастала (на 19%) по сравнению с предыдущим сроком исследования и соответствовала нормальным значениям. Вазомоторная активность микрососудов усиливалась (на 40%), приближаясь к исходным данным и соответствовала норме.
Следует отметить, что вазомоторная активность микрососудов крайне важна для поддержания нормального функционирования системы микроциркуляции, так как она обеспечивает активную модуляцию тканевого кровотока и его адаптацию к локальным метаболическим потребностям. В этой связи высокий уровень вазомоторной активности микрососудов направлен на Таблица 3. Динамика параметров микроциркуляции в тканях десны опорных зубов, ограничивающих дефект зубного ряда (М+ш)
Динамика состояния микроциркуляции в тканях десны опорных зубов при несъемном ортопедическом лечении по данным компьютерной капилляроскопии
После фиксации ортопедической конструкции в тканях десны в области опорных зубов отмечались изменения капиллярной сети, характеризующиеся ее увеличением. Характерными признаками в области переходной складки являлись преобладающий спазм прекапиллярных артериол, расширенность посткапиллярных венул с явлениями венозной гиперемии. Соотношение между диаметрами артериолярных и венулярных звеньев капилляров было смещено в сторону венозного компонента. Это вело к замедлению кровотока в капиллярах и появлению зернистости потока в них (Рисунок 22).
Диаметры венулярных и переходных отделов слегка извиты, имели неравномерный калибр на всем протяжении и возрастали на 40% в ВО, показатели диаметров в АО снижались на 36% . Плотность капиллярной сети в области маргинальной десны возрастала на 40%. Линейная скорость в АО падала в 2,6, в ВО на 56% , объемная скорость снижалась в АО в 6,5 раз, в ВО – на 72%, что свидетельствовало о затруднении оттока в венозном отделе микроциркуляторного русла (Таблица 8, Рисунок 23). Через 1 месяц после фиксации протеза тенденция изменений сохранялась. В маргинальной десне число капилляров оставалось повышенным (+1%), диаметры капилляров снижались в АО на 10%, а в ВО и ПО диаметры капилляров не изменялись. При этом линейная скорость кровотока оставалась прежней в АО, в ВО возрастала на 28%, объемная скорость в АО возрастала на 10%, в ВО на 4%, что свидетельствовало о застойных явлениях в венозном компоненте (Таблица 8).
Таким образом, наблюдалось тенденция снижения всех показателей микроциркуляции. Через 3 месяца после протезирования в маргинальной десне плотность капилляров повышалась на 22% и восстанавливалась до нормы, что характеризовало улучшение микроциркуляции. Диаметры капилляров также восстанавливались и повышались в АО на 22%, а в ВО и ПО диаметры снижались на 24% и 15%, соответственно, линейная скорость в АО повышалась на 11%, в ВО на 10%, объемная скорость возрастала в АО в 6 раз, в ВО на 11% и приближалась а б До протезирования
Микрососуды в маргинальной десне (МД) (а) и в переходной складке (б) в области пародонта опорных зубов при частичном дефекте зубного ряда (отсутствие 1-го зуба 1.4-1.6) до и после протезирования (опорный зуб 1.6) Таблица 8. Морфометрические и гемодинамические показатели микроциркуляции в тканях десны опорных зубов при частичном дефекте зубного ряда по данным компьютерной капилляроскопии (отсутствие 1-го зуба)
Морфометрические и гемодинамические показатели микроциркуляции в тканях десны опорных зубов при частичных дефектах зубного рада по данным компьютерной капилляроскопии ( - отсутствие 1-го зуба, - отсутствие 2-х зубов). к нормальным значениям, что свидетельствовало о восстановлении венозного оттока. Через 6 месяцев полученная динамика сохранялась. При частичном дефекте зубного ряда (при отсутствии 2-х зубов) капилляроскопическая оценка состояния микроциркуляции в тканях пародонта в области опорных зубов показала, что в них преобладают воспалительные изменения в микрососудах, которые в больше мере выражены в маргинальной части десны. Капилляры в этой зоне были расширены, кровоток в них замедлен, что свидетельствовало о нарушении венозного оттока. Сосуды перегружены кровью, особенно в венулярном звене, за счет нарушения венозного оттока, капилляроскопический фон мутный, что свидетельствовало о нарушении проницаемости гисто-гематического барьера (Рисунок 24).
В области переходной складки эти признаки изменений микрососудов сохранялись. В глубоких слоях слизистой оболочки несмотря на мутность капилляроскопического фона определялись артериолы, просвет которых был увеличен за счет снижения тонуса их стенки и резко расширенные венулы, переполненные кровью (Рисунок 25,26).
Диаметры капилляров во всех отделах были увеличены в АО они были повышены на 30%, в ВО – на 21%, в ПО на 32% (Таблица 9).
Плотность капиллярной сети была снижена по сравнению интактными зубными рядами в 4 раза. Линейная скорость кровотока была выше нормы в АО на 21%, в ВО скорость кровотока была выше в 2 раза по сравнению с нормой. Обьемная скорость кровотока была снижена в АО на 10%, в ВО повышен в 2 раза, что свидетельствовало о наличии отека и нарушении транскапиллярного обмена.
Таким образом, диаметральные показатели гемомикроциркуляции в тканях десны с области опорных зубов (при отсутствии 2-х зубов) повышались, по сравнению с нормой на 15-48%, а показатели линейной и объемной скорости кровотока снижались на 17-27%, что соответствует I степени (легкая) расстройств микроциркуляции, которая характеризуется компенсированными изменениями в системе микроциркуляции. (а)
Микрососуды в маргинальной десне (МД) (а) и в переходной складке (б) в области пародонта опорных зубов при частичном дефекте зубного ряда (отсутствие 2-х зубов 4.5-4.8) до и после протезирования (опорный зуб 4.5) Таблица 9. Морфометрические и гемодинамические показатели микроциркуляции в тканях десны опорных зубов при частичных дефектах зубного ряда по данным компьютерной капилляроскопии (отсутствие 2-х зубов).
Рисунок 27. Микрососуды в маргинальной десне (МД) в области пародонта опорных зубов при частичном дефекте зубного ряда (отсутствие 2-х зубов 4.5-4.8) до, после протезирования и через 3 месяца (опорный зуб 4.8)
После протезирования по данным капиляроскопии венулярные и переходные отделы капилляров были слегка извиты, имели неравномерный калибр на всем протяжении и переполнены кровью и их диаметры повышались на 22%. Показатели диаметров в АО возрастали на 12% .
Плотность капиллярной сети в области маргинальной десны практически возрастала в 2 раза. Линейная скорость возрастала на 2% в АО, в ВО снижалась на 25%. Объемная скорость возрастала в АО на 20%, в ВО на 37%, что свидетельствовало о затруднении оттока в венозном отделе микроциркуляторного русла (таблица 9, рисунок 27).
Таким образом, при функциональной нагрузке диаметральные показатели снижались в среднем на 12-14%, а гемодинамические показатели на 17-40%, по сравнению с нормой, что соответствует II степени (средне-тяжелой) микроциркуляторных расстройств, которая характеризуется субкомпенсированными структурными и гемореологическими сдвигами, а также снижением уровня микроциркуляции. Через 1 месяц полученная тенденция изменений сохранялась. Через 3 месяца после функциональной нагрузки опорных зубов в тканях десны структурные и реологические изменения в системе микроциркуляции пародонта были выражены во всех зонах десны. В переходной складке преобладал спазм артериолярного звена микроциркуляторного русла, посткапилляры и венулы расширены, отмечалось ослабление кровотока и застойные явления. Кровоток в венулах носил зернистый характер с признаками внутрисосудистой агрегации эритроцитов (Рисунок 26).
В маргинальной десне число капилляров было снижено на 44%, диаметры капилляров повышались на 66% в АО, а в ВО и ПО диаметры капилляров возрастали на 36% и снижались на 37%, соответственно.
При этом линейная скорость кровотока снижалась на 15% в АО, в ВО на 20%, объемная скорость кровотока возрастала в АО на 134%, в ВО на 48%, что свидетельствовало о застойных явлениях в венозном компоненте (Таблица 9).
Через 6 месяцев после функциональной нагрузки опорных зубов в маргинальной десне плотность капилляров возрастала на 140%, превышая исходные данные, но была ниже по сравнению с нормой. Диаметры капилляров снижались в АО на 55%, а в ВО и ПО на 50% и 11%, соответственно. Линейная скорость кровотока снижалась в АО на 3%, в ВО – на 15%. Обьемная скорость кровотока снижалась в АО на 43%, в ВО - на 66%, достигая нормальных значений, что свидетельствовало о восстановлении микроциркуляции (таблица 9).
Таким образом, обследование пародонта в области опорных зубов показало, что степень расстройств микроциркуляции в тканях пародонта находится в прямой связи от степени функциональной нагрузки, структурно-функциональные изменения в микрососудах и кровоток в них – важный диагностический признак, позволяющий прогнозировать степень нарушений и тяжесть течения процесса.
Динамика состояния окклюзии при протезировании частичных дефектов зубных рядов
Капилляроскопическая оценка состояния микроциркуляции в тканях пародонта в области опорных зубов при частичном дефекте зубного ряда (при отсутствии 2-х зубов) показала, что в микрососудах преобладают воспалительные изменения, которые в больше мере выражены в маргинальной части десны. Капилляры в этой зоне были расширены, кровоток в них замедлен, что свидетельствовало о нарушении венозного оттока. Сосуды перегружены кровью, особенно в венулярном звене, за счет нарушения венозного оттока, капилляроскопический фон мутный, что свидетельствовало о нарушении проницаемости гисто-гематического барьера.
В области переходной складки эти признаки изменений микрососудов сохранялись. В глубоких слоях слизистой оболочки, несмотря на мутность капилляроскопического фона определялись артериолы, просвет которых был увеличен за счет снижения тонуса их стенки и резко расширенные венулы, переполненные кровью.
Диаметры капилляров во всех отделах были увеличены: в АО – повышены на 30%, в ВО – на 21%, в ПО – на 32%.
Плотность капиллярной сети была снижена по сравнению интактным пародонтом в 4 раза. Линейная скорость кровотока была выше нормы в АО на 21%, в ВО скорость кровотока была выше по сравнению с нормой. Объемная скорость кровотока была снижена в АО на 10%, в ВО в 2 раза, что свидетельствовало о наличии отека и нарушении транскапиллярного обмена.
Таким образом, диаметральные показатели гемомикроциркуляции в тканях десны с области опорных зубов (при отсутствии 2-х зубов) повышались, по сравнению с нормой на 15-48%, а показатели линейной и объемной скорости кровотока снижались на 17-27%, что соответствует I степени (легкая) расстройств микроциркуляции, которая характеризуется компенсированными изменениями в системе микроциркуляции.
При функциональной нагрузке после фиксации протеза по данным капилляроскопии в тканях десны опорных зубов венулярные и переходные отделы были слегка извиты, имели неравномерный калибр на всем протяжении и переполнены кровью и диаметр повышался на 22%. Показатели диаметров в АО возрастали на 12% . Плотность капиллярной сети в области маргинальной десны практически возрастала в 2 раза. Линейная скорость возрастала на 2% в АО, в ВО снижалась на 25%. Объемная скорость возрастала в АО на 20%, в ВО снижалась на 37%, что свидетельствовало о затруднении оттока в венозном отделе микроциркуляторного русла. Таким образом, при функциональной нагрузке в пародонте опорных зубов (при отсутствие 2-ух зубов) диаметральные показатели снижались в среднем на 12-14%, а гемодинамические показатели падали на 17-40%, по сравнению с нормой, что соответствует II степени (средне-тяжелой) микроциркуляторных расстройств, которая характеризуется субкомпенсированными структурными и гемореологическими сдвигами, а также снижением уровня микроциркуляции.
Через 1 месяц гемомикроциркуляторные сдвиги сохранялись. Через 3 мес после функциональной нагрузки опорных зубов в тканях десны структурные и реологические изменения в системе микроциркуляции были выражены во всех зонах десны. В переходной складке преобладал спазм артериолярного звена микроциркуляторного русла, посткапилляры и венулы расширены, отмечалось ослабление кровотока и застойные явления. Кровоток в венулах носил зернистый характер с признаками внутрисосудистой агрегации эритроцитов.
В маргинальной десне число капилляров было снижено на 44%, диаметры капилляров повышались на 66% в АО, а в ВО и ПО диаметры капилляров возрастали на 36% и снижались на 37%, соответственно.
При этом линейная скорость кровотока снижалась на 15% в АО, в ВО на 20%, объемная скорость кровотока возрастала в АО на 134%, в ВО на 48%, что свидетельствовало о застойных явлениях в венозном компоненте.
Через 6 мес после функциональной нагрузки опорных зубов в маргинальной десне плотность капилляров возрастала на 140%, что характеризовало восстановление микроциркуляции. Диаметры капилляров снижались в АО на 55%, а в ВО и ПО на 50% и 11%, соответственно. Линейная скорость кровотока снижалась в АО на 3%, в ВО – на 15%. Объемная скорость кровотока снижалась в АО на 43%, в ВО - на 66%, достигая нормальных значений, что свидетельствовало о восстановлении микроциркуляции.
Таким образом, обследование пародонта в области опорных зубов показало, что степень расстройств микроциркуляции в тканях пародонта находится в прямой связи от степени функциональной нагрузки. Структурно функциональные изменения в микрососудах и кровоток в них – важный диагностический признак, позволяющий прогнозировать степень нарушений и тяжесть течения процесса. При этом установлено, что в патогенезе микроциркуляторных расстройств доминируют три фактора: а – снижение перфузии капилляров кровью, – нарушение кровотока в венулярном отделе, в – снижение количества функционирующих капилляров.
Для оценки действия функциональных нагрузок была проведена ЭМГ жевательных мышц.При анализе полученных результатов изучения функционального состояния исследованных мышц по данным ЭМГ до лечения было отмечено, что у обследованных групп пациентов регистрировалась спонтанная активность всех исследованных мышц.
Результаты электромиографического исследования демонстрировали, что у пациентов с частичным дефектом зубного ряда при отсутствии 1 зуба (в 1-ой группе) до протезирования асимметрия биоэлектрической активности височных мышц при максимальном напряжении составляла 24,8 %, а жевательных 31%, а при отсутствии 2-ух зубов (во 2-ой группе) - 35% и 48,2% соответственно.
Через 1 мес после фиксации протеза асимметрия БЭА височных мышц уменьшилась до14,8%, а жевательных до 15,4% в 1-й группе и до 23,8% и 9,9%, соответственно, во 2-й группе по сравнению с данными полученными до лечения. Однако сохранялась дискоординация работы жевательных мышц. Это проявлялось асимметрией сократительной способности исследованных мышц. Следовательно, процесс адаптации к новым окклюзионным взаимоотношениям после протезирования и перестройка координационных соотношений указанных мышц на момент исследования не были завершены.
Через 3 мес после протезирования анализ данных ЭМГ исследования показал симметричное участие височных и жевательных мышц в смыкании челюстей, что практически соответствовало значениям в норме.
Спонтанная активность снизилась в среднем на 35% в 1-ой группе, приблизилась к верхней границе нормального значения, что объясняется появлением равномерных окклюзионных контактов в положении центральной окклюзии на зубах правой и левой сторон после ортопедического лечения.
Через 6 месяцев во 2-ой группе спонтанная активность снизилась на 28% и соответствовала нормальным значениям.
Эти данные свидетельствовали о тенденции к завершению перестройки координационных соотношений исследованных мышц в процессе постоянного использования протеза. Анализ окклюзиограмм пациентов 1-й группы до лечения показал, что во всех случаях имелись нарушения окклюзии: неравномерное распределение окклюзионной нагрузки между левой и правой сторонами зубного ряда, увеличение времени достижения максимального межбугоркового контакта до 3,3±0,1сек (временной порог оценки, рекомендуемый производителем - 0,3сек), смещение суммарного вектора.
Анализ окклюзиограмм пациентов 2-й группы до лечения показал, что нарушения окклюзии были сходными с таковыми в 1-й группе: неравномерное распределение окклюзионной нагрузки между левой и правой сторонами зубного ряда, увеличение времени достижения максимального межбугоркового контакта в среднем до 2,0±0,1сек, смещение суммарного вектора.
Компьютерная окклюзиография с помощью аппарата T-Scan в обеих группах (100%) выявила окклюзионные нарушения в виде преждевременных контактов, а также смещения суммарного вектора окклюзионной нагрузки (93%) и нарушения баланса окклюзии (94%).
В целом, в первой и во второй группах исходно во всех случаях имелись суперконтакты и неравномерное распределение контактов по площади. В 99% случаев баланс между левой и правой сторонами был существенно нарушен: дисбаланс в среднем составлял 30% к 70%.
Очевидно, что схожесть признаков нарушения окклюзии в обеих группах сформировалась в результате длительного отсутствия зубов и адаптационно-компенсаторной перестройки зубочелюстной системы.
Полученные результаты исследования через 1 мес после фиксации протезов свидетельствовали о том, что в 1-й группе произошло более эффективное восстановление нарушенного баланса окклюзии. Так, баланс 50/50 определялся у 86% пациентов в 1-ой группе, тогда как во 2-й группе данное соотношение определялось у 55% пациентов. Время достижения максимального межбугоркового контакта уменьшилось в среднем до 0,2+ 0,01 сек. в 1-й группе и до 0,4+0,01 сек. во 2-й группе. В более отдаленные сроки (3 и 6 мес) наблюдения сохранялась аналогичная тенденция изменения показателя баланса окклюзии.
Таким образом, если до протезирования у пациентов 1-й группы баланс между правой и левой сторонами в среднем составлял 32,4% на правой стороне и 67,5% на левой, то через 3 мес после фиксации протезов, баланс составил 48,91% на правой стороне и 51,09% на левой стороне, что свидетельствовало о нормализации баланса и выравнивании долевого участия сторон в окклюзии.
Выравнивание процентного соотношения окклюзионного баланса у пациентов 2-й группы через 3 мес после фиксации протезов достигло значений 40%:60%.
Восстановление траектории относительной прямолинейности суммарного вектора окклюзионной нагрузки зарегистрировано у 92% пациентов 1-й группы и у 89% пациентов 2-й группы. Нормализация окклюзиционных взаимоотношений во 2-й группе отмечалась через 6 месяцев. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в 1-й группе произошло более быстрое и эффективное восстановление нарушенного баланса окклюзии, что можно объяснить меньшими изменениями зубочелюстной системы при отсутствии одного зуба. Таким образом, по данным функционального обследования в области пародонта опорных зубов выявлены особенности состояния микроциркуляции, нейро-мышечного баланса жевательной мускулатуры и окклюзии при функциональных нагрузках на опорные ткани в зависимости от протяженности дефекта зубного ряда при ортопедическом лечении.