Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 Бронхиальная астма. Общие сведения 10
1.1.2 Клинические проявления патологии полости рта при бронхиальной астме 15
1.2.2 Влияние базисной терапии бронхиальной астмы на здоровье полсти рта 18
1.2 Современные представления о состоянии местного иммунитета полости рта 24
1.2.1 Роль иммунологических факторов при бронхиальной астме 38
ГЛАВА 2. Методология и методы исследования 40
2.1 Характеристика обследованных групп 40
2.2 Клиническое обследование
2.2.1 Определение интенсивности кариозного процесса 41
2.2.2 Определение гигиенического состояние полости рта 42
2.2.3 Оценка состояний тканей пародонта 45
2.3 Лабораторные методы исследования 47
2.3.1 Иммуноферментный анализ 47
2.4 Статистическая обработка данных 49
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 50
3.1 Результаты стоматологического обследования пациентов 50
3.1.1 Состояние красной каймы губ у обследуемых детей 50
3.1.2 Соотношение зубных рядов у обследуемых детей 52
3.1.3 Анализ интенсивности кариозного процесса у обследованных детей по группам 53
3.1.4 Гигиеническое состояние полости рта у детей обследованных групп 57
3.1.5 Заболевания пародонта у детей обследованных групп 60
3.2. Исследование интенсивности кариозного процесса в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы 62
3.3 Исследование уровня антимикробных пептидов полости рта у детей основной группы и группы сравнения 64
3.4 Изучение концентрации антимикробных пептидов полости рта в зависимости от тяжести основного заболевания 66
3.5 Изучение концентрации антимикробных пептидов ротовой полости в зависимости от интенсивности кариозного процесса 68
3.6 Исследование гендерного различия уровня антимикробных пептидов у детей основной группы 71
3.7 Исследование компенсаторных механизмов регуляции АМП 73
ГЛАВА 4. Заключение 75
Выводы 85
Практические рекомендации 87
Список сокращений 88
Список литературы
- Влияние базисной терапии бронхиальной астмы на здоровье полсти рта
- Лабораторные методы исследования
- Анализ интенсивности кариозного процесса у обследованных детей по группам
- Изучение концентрации антимикробных пептидов полости рта в зависимости от тяжести основного заболевания
Введение к работе
Актуальность темы. Поражение твердых тканей зубов, слизистой оболочки рта, заболевания пародонта остаются ведущей проблемой в практической деятельности врача-стоматолога (Адмакин О.И., 2007; Елизарова В.М., 2013; Bax-Adamowicz, A., 2013). Состояние полости рта у детей в значительной степени зависит от сопутствующих заболеваний. Недооценка общей соматической патологии может привести к осложнениям во время лечения больного и к неэффективности стоматологической помощи (Зюськова С.А, 2006; G. Maupome et al., 2010).
Среди соматической патологии особое внимание уделяется аллергическим заболеваниям, в частности бронхиальной астме (Postma D. et al., 2009; Балаболкин И.И., 2015). Бронхиальная астма относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний органов дыхания. В общей популяции она встречается более чем у 5% населения, значительно варьируя в различных географических регионах мира от 1 до 30% (Геппе Н.А., 2012). В настоящее время сообщается о 300 млн человек, больных БА (Камалтынова Е.М., 2009; Намазова-Баранова Л.С., 2015). Заболевание, возникнув у детей, часто продолжается в зрелом возрасте. Оно представляет собой серьезную медико-социальную проблему, нарушая качество жизни пациентов и требуя высоких затрат на лечение (Исамулаева А.З., 2011; Чучалин А.Г., 2013).
Атопическая бронхиальная астма является мультифакторным заболеванием, в основе патогенеза которого лежат генетически детерминированные особенности иммунного ответа (повышение уровня IgE, бронхиальная гиперреактивность) (Балаболкин И.И., 2006). У детей с БА вследствие аллергического воспаления нарушается система местного иммунитета, снижаются барьерные свойства слизистой оболочки, в результате чего поддерживается хроническое воспаление и создаются неблагоприятные условия для формирования твёрдых тканей зубов и тканей пародонта (Крылова В.Ю., 2010; Наумова В.Н., 2011; Bax-Adamowicz A. et al., 2013). Однако,
несмотря на выявленную высокую частоту патологии мягких и твердых тканей полости рта при БА, практически не освещен вопрос о наличии ассоциативных связей между степенью тяжести, характером течения атопического заболевания, стоматологическим статусом и состоянием местного иммунитета пациентов детского возраста. В связи с этим, оценка местного иммунитета представляет большой клинический интерес для изучения защитных свойств слизистой оболочки полости рта.
Одним из малоизученных звеньев врожденного иммунитета являются эндогенные антимикробные пептиды (АМП) – кателицидины (LL-37), дефензины (-defensins 1-3), секретируемые эпителиальными клетками полости рта, нейтрофилами, лимфоцитами, моноцитами (Пинегин Б.В., 2010; Мамчур В.И., 2012; Hans M. et al., 2014). АМП имеют широкий спектр антимикробной активности против грамотрицательных и грамположительных бактерий, таких как Streptococcus mutants, Porphyromonas gingivalis и Actinobacillus actinomycetemcomitans, роль которых неоспорима в патогенезе развития кариеса и заболеваний пародонта (Pepperney A. et al., 2011).
По данным литературы, низкие уровни эндогенных антимикробных пептидов предрасполагают к развитию воспалительных реакций инфекционной этиологии, а значительное их повышение с большой вероятностью может свидетельствовать о наличии активного воспалительного процесса (Лазарев В.Н., 2010).
До настоящего времени изучение антимикробных пептидов в ротовой жидкости у детей с бронхиальной астмой не проводилось. В связи с этим оценка состояния полости рта и факторов местного иммунитета у детей с бронхиальной астмой является своевременной и актуальной.
Цель исследования
Повышение эффективности клинической и лабораторной диагностики стоматологических заболеваний у детей, страдающих бронхиальной астмой.
Задачи исследования
-
Определить показатели стоматологического статуса у детей с бронхиальной астмой и у практически здоровых детей.
-
Установить взаимосвязь между тяжестью бронхиальной астмы и интенсивностью кариозного процесса.
-
Определить концентрацию антимикробных пептидов (-дефензины, кателицидины) в ротовой жидкости у детей с бронхиальной астмой и практически здоровых детей.
-
Установить взаимосвязь стоматологического статуса детей с бронхиальной астмой с иммунологическими свойствами ротовой жидкости.
-
Изучить уровень АМП полости рта в зависимости от тяжести основного заболевания.
-
Выявить гендерные различия уровня антимикробных пептидов.
Научная новизна
Впервые определена концентрация антимикробных пептидов ротовой жидкости у детей с бронхиальной астмой.
Доказано, что у детей с бронхиальной астмой иммунологическая активность ротовой жидкости снижена во всех возрастных группах.
На основании проведенного сравнительного анализа уровня антимикробных пептидов у детей с различной степенью тяжести БА, выявлена зависимость уровня АМП (-дефензинов) от тяжести основного заболевания.
Установлена связь между уровнем АМП (-дефензинов) ротовой полости и состоянием твердых тканей зубов у детей с БА.
Впервые описаны гендерные различия при оценке иммунологических свойств ротовой жидкости у детей с БА.
Впервые выявлен компенсаторный механизм регуляции АМП у детей с БА (установлено, что при снижении уровня кателицидинов ниже границ
чувствительности метода происходит увеличение уровня -дефензинов в ротовой жидкости).
Практическая значимость работы
На основании выявленных характерных клинических изменений в полости рта при различной степени тяжести БА установлена необходимость регулярного динамического контроля за этой группой пациентов.
Определены показатели местного иммунитета полости рта (кателицидины (LL-37), дефензины (-defensins 1-3)) у детей с БА во всех возрастных группах.
Основные положения, выносимые на защиту
-
На основании сравнительного анализа стоматологического статуса пациентов различных групп, выявлено ухудшение ряда исследуемых стоматологических параметров у детей с БА в сравнении с практически здоровыми детьми.
-
Интенсивность кариозного процесса у детей с бронхиальной астмой связана с концентрацией антимикробных пептидов ротовой жидкости. При нарастании интенсивности кариеса отмечается снижение уровня антимикробных пептидов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертационное исследование проведено в соответствии с формулой специальности 14.01.14 – стоматология (медицинские науки), охватывающей проблемы здоровья полости рта в процессе развития ребенка, физиологии и патологии детского возраста, а также разработки методов диагностики, профилактики и лечения.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на:
- XIII Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и
детской хирургии» (Москва, 2014) [2 место конкурса молодых ученых];
II российском региональном конгрессе международной ассоциации детской стоматологии IAPD «Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний» (Москва, 2014) [3 место конкурса молодых ученых];
X научно-практической конференции «Стоматологическое здоровье ребенка» (Москва, 2014);
X научно-практической конференции по детской стоматологии «Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2014);
IX Международной (XVIII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2014);
XXXVI Итоговой студенческой научной конференции МГМСУ (Москва, 2014);
X Международной (XIX Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2015);
XI научно-практической конференции «Стоматологическое здоровье ребенка» (Москва, 2015).
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на расширенном межкафедральном заседании сотрудников кафедры детской стоматологии, кафедры педиатрии и кафедры детской челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова г. Москвы, протокол № 3 от 8 октября 2015 года. Диссертационное исследование одобрено Экспертным Советом по вопросам медицинской этики ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, протокол № 05 – 14.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре детской стоматологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова».
Личный вклад автора
Автором лично было проведено обследование 104 пациентов, опрос, осмотр, забор материала, изучение историй болезни пациентов, систематизация и статистическая обработка данных, подготовка основных публикаций по выполненной работе по теме диссертации.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ в материалах отечественных и международных конгрессов, 5 из них - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения и выводов. Библиографический указатель включает 131 источник, в том числе 67 отечественных и 64 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 30 рисунками.
Влияние базисной терапии бронхиальной астмы на здоровье полсти рта
Вопросы сочетанных поражений полости рта и органов дыхания занимают важное место в детской стоматологии. Многие авторы отмечают высокую частоту и распространенность заболеваний полости рта у детей с БА, нарушение барьерной функции слизистых оболочек, что в свою очередь приводит к избыточному проникновению аэроаллергенов и поллютантов, повышению сенсибилизации организма [14, 29, 38]. Однако данные о частоте заболеваний полости рта, полученные как в России, так и за рубежом, чрезвычайно немногочисленны, противоречивы и отличаются фрагментарностью. Установлено, что самой распространенной стоматологической патологией у детей с БА является кариес зубов [1, 14, 56, 96].
В.Н. Вольхина (2000) выявила высокую распространенность и интенсивность кариозного процесса, увеличивающуюся по мере нарастания тяжести БА у детей в возрасте 6-15 лет [14].
Результаты стоматологического обследования, проведенного О.И. Адмакиным (2007) среди детей 12 лет с аллергопатологией, выявили высокую поражаемость твердых тканей зубов. Так, распространенность кариеса у детей, страдающих БА, составила 89,3% (высокий уровень). Интенсивность кариеса соответствовала среднему уровню - 4,39±0,35 [1].
Исследование, проведенное Malin Stensson (2010), показало более высокую распространенность и интенсивность кариеса зубов, болезней пародонта у детей дошкольного возраста, школьников и подростков, больных БА, в сравнении со здоровой группой детей [118].
В тоже время рядом авторов показано, что БА не оказывает существенного влияния на риск развития кариеса зубов [68, 94, 98].
Так, группа ученых во главе с А.М. Meldrum (2001) изучали истории болезни пациентов 15-18 лет, страдавших бронхиальной астмой различной степени тяжести [99]. Исследование не выявило никаких причинно-следственных связей между тяжестью и длительностью течения бронхиальной астмы и распространенностью, интенсивностью кариеса.
Анализ, проведенный A. Bax-Adamowicz (2013), показал, что тяжесть астмы и длительность лечения, а также период заболевания (обострение или ремиссия) никак не влияли на риск развития кариеса зубов [69].
По мнению J.D. Shulman (2001), ассоциация между бронхиальной астмой и кариесом зубов имеет место, в первую очередь, у детей младшего детского возраста (во временном и сменном прикусе), но не в старшем [117].
У детей с бронхиальной астмой нередко выявляются поражения тканей пародонта в виде хронического катарального и гипертрофического гингивита, пародонтита [14, 28, 65]. Воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта, обильное отложение зубного налета и камня определенным образом зависят от длительности основного заболевания, частоты обострений БА.
По данным А.З. Исамулаевой (2011) индекс РМА прогрессивно ухудшался по мере нарастания тяжести бронхиальной астмы у детей 9-12 лет: при тяжелом течении бронхиальной астмы он был максимальным и составлял 81,1±2,64%. У больных со среднетяжелой формой бронхиальной астмы -68,4±1,53%, с легкой формой - 51,3±1 ,96%, в группе сравнения - 47,5+1,51% (р 0,001, p 0,001, р 0,05, соответственно) [24].
По мнению Hyyppa et al. гингивит у детей-астматиков возникает вследствие измененной иммунной реакции и дегидратации слизистой оболочки в результате ротового дыхания, особенно во время эпизодов острого астматического приступа [88]. Повышенная концентрация IgE в десневой жидкости так же предрасполагает к заболеваниям тканей пародонта [86]. Таким образом, взаимодействие бактериальных и иммунологических факторов является основной причиной заболеваний тканей пародонта у детей с БА.
Существует достаточно много наблюдений о развитии различных изменений слизистой оболочки полости рта, языка и губ у детей с бронхолегочной патологией [14, 24]. У большинства детей, страдающих БА, отмечается сухость слизистой оболочки полости рта, изменения со стороны красной каймы губ в виде эксфолиативного, ангулярного хейлита, хронических трещин губ, повышенного шелушения кожи в углах рта [51, 55]. Данные патологии могут быть связаны с преобладанием ротового дыхания и наличием одышки, особенно в период приступа.
У больных бронхиальной астмой отмечаются изменения показателей ротовой жидкости, снижение скорости слюноотделения и рН слюны по сравнению со здоровыми детьми. По данным В.Н. Вольхиной (1999) содержание кальция, неорганических фосфатов, щелочной фосфатазы в ротовой жидкости имеет тенденцию к снижению у детей со средней и тяжелой формами заболевания, особенно у детей, страдающих БА более З лет. Снижение показателей минерального обмена в ротовой жидкости ведет к образованию низкой концентрации минеральных компонентов на поверхности эмали, что приводит к высокой интенсивности и распространенности кариеса у детей с бронхиальной астмой [15].
В литературе имеются единичные данные о состоянии факторов врожденного иммунитета у детей с БА. Установлено достоверное снижение уровня sIgA, лизоцима в ротовой жидкости у больных бронхиальной астмой по сравнению со здоровыми детьми [14, 28].
Уменьшение скорости слюноотделения, снижение уровня биологически активных компонентов слюны, таких как амилаза, ионы кальция, секреторный IgA, пероксидаза и лизоцим способствует бактериальной колонизации и росту налета, и, как следствие, увеличению распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний. Однако, несмотря на выявленную высокую частоту патологии твердых тканей и слизистой оболочки полости рта при БА, практически не освещен вопрос о наличии ассоциативных связей между степенью тяжести, характером течения атопического заболевания и состоянием стоматологического здоровья пациентов детского возраста.
Лабораторные методы исследования
Настоящая работа выполнялась в течение 2012-2015 гг. в отделении аллергологии и клинической иммунологии (заведующий отделением - д.м.н., главный аллерголог-иммунолог ДЗ г. Москвы А.Н. Пампура), научно-исследовательской лаборатории общей патологии на базе Научно-Исследовательского Клинического Института Педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева РНИМУ им. Н.И. Пирогова. А также на кафедре детской стоматологии в Центре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (заведующая кафедрой - д.м.н., профессор Л.П. Кисельникова).
Всего обследовано 104 ребенка в возрасте 4-16 лет, из них 61 мальчик (59%) и 43 девочки (41%) (таблица 3). Критерием включения в основную группу (n=84) было наличие у ребенка бронхиальной астмы различной степени тяжести. Диагноз, степень тяжести заболевания были установлены на основании характерных жалоб, данных физикального, лабораторного и морфологического исследования и получены из историй болезни пациентов. Критерием исключения из исследования считали детей, младше 4-х и старше 16-ти лет; неконтактных детей; отказ пациентов от участия в исследовании.
Группу сравнения составили 20 практически здоровых детей без выявленной сопутствующей патологии, обратившихся на кафедру детской стоматологии в Центре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (таблица 3). Включение детей в группу сравнения производилось на основании данных анамнеза жизни, осмотра и анализа медицинской документации (форма № 043/у). Таблица 3 - Дети, включенные в исследование
Всем детям основной группы было проведено общеклиническое обследование на базе Научно-Исследовательского Клинического Института Педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Критерии диагноза и оценка степени тяжести бронхиальной астмы соответствовали общепринятым стандартам [7].
Для определения стоматологического статуса использовались данные основных и дополнительных методов обследования [30]. Объективное обследование включало в себя: внешний осмотр (состояние красной каймы губ); осмотр полости рта и зубов при помощи стандартного набора стоматологических инструментов. Оценивалось соотношение челюстей, слизистая оболочка губ, щек, языка, проводился осмотр зубных рядов, тканей пародонта. Полученные данные были внесены в медицинскую карту стоматологического больного (форма № 043/у).
Поражение твердых тканей зубов кариозным процессом оценивали на основании общепринятых индексов (в соответствии с рекомендациями ВОЗ, 1997).
Интенсивность кариеса зубов - с помощью индекса КПУз, отражающего степень поражаемости зубов кариесом у одного индивидуума [18, 22]. Интенсивность кариеса временных зубов: индекс КПУ зубов – это сумма кариозных, пломбированных и удаленных временных зубов у одного пациента;
Интенсивность кариеса зубов в период сменного прикуса: индекс КПУз – сумма всех постоянных и временных зубов, пораженных кариесом, пломбированных и удаленных;
Интенсивность кариеса постоянных зубов: индекс КПУ зубов – это сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов у одного пациента (зуб, имеющий одновременно кариозную полость и пломбу считается кариозным).
Для оценки гигиенического состояния полости рта у детей 4-6 лет применялся индекс гигиены Федорова-Володкиной (1971). Для обнаружения зубного налета вестибулярные поверхности шести нижних фронтальных зубов были окрашены специальным красителем на основе эритрозина Disclosing Solution (Sultan). Количественная оценка индекса производилась по следующей шкале (таблица 5) [18]. Таблица 5 - Коды и критерии оценки гигиенического индекса
Оценка гигиенического состояния полости рта детей 7-16 лет проводилась с использованием упрощенного индекса гигиены полости рта по Грин-Вермиллиону, отражающего количество (толщину и площадь) и качество зубных отложений (зубной налет, зубной камень). Перед проведением исследования для визуализации зубного налета поверхности зубов окрашивались специальными красителями на основе эритрозина Disclosing Solution (Sultan). Мягкий зубной налет выявлялся путем окрашивания вестибулярной поверхности 16, 11, 26, 31 зубов и язычной поверхности 36, 46 зубов красителем Disclosing Solution (Sultan). Наличие над- и поддесневых твердых зубных отложений определялось при помощи пародонтологического зонда на язычной и вестибулярной поверхностях тех же зубов.
Анализ интенсивности кариозного процесса у обследованных детей по группам
Бронхиальная астма является важной медико-социальной проблемой; по данным разных авторов от 1 до 30 % детского населения страдают этим заболеванием [2, 4, 17, 25]. В патогенезе бронхиальной астмы важную роль играет снижение местных факторов защиты. Аллергическое воспаление дыхательных путей подавляет систему врожденного иммунитета, к одному из компонентов которой относят антимикробные пептиды [8, 12]. До настоящего времени изучение антимикробных пептидов у детей с бронхиальной астмой не проводилось. Имеются единичные исследования уровня -дефензинов, кателицидинов в сыворотке крови, бронхоальвеолярном лаваже у взрослых индивидуумов [119].
Клиническое исследование количественного и качественного состава АМП стало предметом активного научного изучения, благодаря присутствию данных соединений во всех биологических жидкостях и тканях организма.
Антимикробные пептиды являются неотъемлемым элементом врожденного иммунитета, существующим на протяжении нескольких миллиардов лет [54, 108, 122]. Другое название этих соединений – натуральные антибиотики. К настоящему времени общепризнано антибактериальное, противовирусное, фунгицидное действие кателицидинов и -дефензинов. Помимо непосредственной антибактериальной функции, АМП являются медиаторами воспаления, участвующими в индукции синтеза цитокинов (IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, IL-16, TNF и GM-CSF) и хемокинов, стимулируют ангиогенез и ранозаживление, вызывают дегрануляцию тучных клеток. Имеет место и обратная связь - медиаторы воспаления стимулируют выработку АМП [46, 79, 107].
В последние несколько десятилетий наблюдается активное изучение структуры, механизмов действия и возможности использования АМП в различных областях медицины. Широкое распространение инфекционных заболеваний, рост числа антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов обуславливает постоянный поиск препаратов, способных эффективно бороться с развитием возбудителей различных заболеваний. Многогранность механизмов действия АМП открывает пути к созданию новых лекарственных препаратов и является перспективным путем решения проблемы устойчивости микроорганизмов к антимикробной терапии. В следствие чего, в ближайшем будущем АМП могут стать альтернативой известным антибиотическим и иммуномодулирующим препаратам.
В настоящей работе было проведено изучение активности антимикробных полипептидов полости рта у детей с бронхиальной астмой. Многочисленными исследованиями доказано влияние общего соматического статуса ребенка на состояние полости рта и развитие основных стоматологических заболеваний в разных возрастных группах детей. Учитывая то, что бронхиальная астма является часто встречаемой патологией, и дети на протяжении долгого периода времени ингаляционно или перорально получают лекарственные средства, нам показалось интересным и перспективным исследование антимикробных пептидов ротовой полости у детей, страдающих БА.
В исследовании приняли участие 104 ребенка в возрасте 4-16 лет, из них 61 мальчик (59%) и 43 девочки (41%). Численность основной группы (дети, страдающие бронхиальной астмой различной степени тяжести) составила 84 человека; группы сравнения – 20 человек. Дети основной группы наблюдались в аллергологическом отделении Научно-Исследовательского Клинического Института Педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Осмотр и забор материала у детей группы сравнения был осуществлен на кафедре детской терапевтической стоматологии в Центре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Дети основной группы были разделены на три возрастные подгруппы: 4-6 лет (дети в период временного прикуса (23 человека)), 7-12 лет (дети в период сменного прикуса (32 человека)), 13-16 лет (дети с постоянным прикусом) (29 человек)). А также по степени тяжести БА: дети с легким течением заболевания (19 человек), с БА средней степени тяжести (44 человека), с тяжелой степенью БА (21 человек).
Всем пациентам был проведен осмотр полости рта, оценены индексы интенсивности кариозного процесса, индексы гигиены полости рта по Федорову-Володкиной (для детей 4-6 лет), Грину-Вермиллиону (для детей 7-16 лет), индекс РМА (папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс), определены уровни антимикробных пептидов (LL-37, HNP 1-3) в ротовой жидкости, собранной в первой половине дня натощак. К достоинствам эксперимента при сборе проб ротовой жидкости относилось: неинвазивный характер методики, простота забора материала, небольшое количество исследуемого материала (до 2 мл), возможный многократный забор. Следует отметить, что забор ротовой жидкости вызывал большой интерес как у детей младшего дошкольного возраста, так и у старшей группы детей, что, несомненно, является огромным плюсом данной методики исследования. Для постановки эксперимента были использованы наборы HBT human LL-37 Elisa, HNP 1-3 Elisa (Hycult Biotech, Нидерланды), предназначенные для количественного определения АМП в культуральной среде, плазме и других жидкостях организма.
До настоящего времени в литературе не было данных об уровне антимикробных пептидов полости рта у детей с бронхиальной астмой. Так же, несмотря на выявленную высокую частоту патологии мягких и твердых тканей полости рта при БА, практически не освещен вопрос о наличии ассоциативных связей между степенью тяжести, характером течения атопического заболевания и состоянием стоматологического здоровья пациентов детского возраста.
Изучение концентрации антимикробных пептидов полости рта в зависимости от тяжести основного заболевания
Можно предположить, что высокая интенсивность кариеса у пациентов с тяжелой степенью бронхиальной астмы ассоциирована с низким уровнем показателей иммунологической резистентности. В свою очередь, высокая интенсивность кариозного процесса ведет к дополнительной сенсибилизации организма и значительно снижает показатели местного иммунитета.
Кроме того, высокая интенсивность кариозного процесса у пациентов с тяжелой степенью бронхиальной астмы может быть следствием приема препаратов базисной терапии БА (ингаляционные глюкокортикостероиды, препараты, содержащие моногидрат лактозы), получаемыми детьми.
Решая поставленные в исследовании задачи, мы определили уровень АМП (кателицидинов и -дефензинов) в ротовой жидкости всех групп детей. Анализ полученных результатов показал, что концентрация LL-37 и HNP 1-3 в ротовой жидкости детей основной группы оказалась достоверно ниже по сравнению с группой сравнения (p 0,001 и p=0,0094 соответственно). Средняя концентрация кателицидина (LL-37) в полости рта у детей с БА составила 0,33±0,27 нг/мл. В группе сравнения - 0,99±0,61 нг/мл. Средняя концентрация -дефензинов (HNP 1-3) ротовой жидкости у детей с БА составила 7,4±2,29нг/мл. В группе сравнения - 8,7±1,77 нг/мл.
Изучив показатели уровня АМП в зависимости от характера течения бронхиальной астмы, мы выяснили, что уровень -дефензинов (HNP 1-3) зависит от тяжести БА, и достоверно ниже (p=0,04) при тяжелой степени (7,05нг/мл), в отличии от легкой (9,15 нг/ мл). Уровень HNP 1-3 при среднетяжёлом течении БА составлял 7,5 нг/мл. Для LL-37 таких закономерностей прослежено не было. Уровень LL-37 при легкой степени БА составил 0,39 нг/мл; при среднетяжелой степени БА 0,32 нг/мл; при тяжелой БА 0,4 нг/мл. Таким образом, можно предположить, что основным фактором в развитии и увеличении степени тяжести бронхиальной астмы являются -дефензины, кателицидины играют роль «поддержки, помощника» HNP 1-3, своим присутствием усиливая действие этого пептида.
В ходе исследования нами был изучен уровень антимикробных пептидов у детей с различной интенсивностью кариеса (дети с природной санацией были включены в группу детей с компенсированной формой кариозного процесса).
При оценке стоматологического статуса детей основной группы нами было выявлено, что 70 обследованных пациентов имели кариес различной интенсивности. Компенсированная форма кариеса встречалась у 38 детей основной группы; субкомпенсированная форма кариеса - у 15 детей; декомпенсированная форма кариеса - у 17 детей. В ходе исследования было установлено, что при компенсированной форме кариозного процесса у детей основной группы уровень HNP 1-3 был достоверно выше (р=0,015), чем при декомпенсированной форме. И составлял при компенсированной форме 7,86 нг/мл, при субкомпенсированной - 7,18 нг/мл и декомпенсированной - 5,39 нг/мл. Высокий уровень дефензинов на ранних стадиях кариозного процесса, по всей видимости, необходим для обеспечения определенного уровня защиты от инфекционных агентов. С другой стороны, низкая концентрация HNP1-3 при декомпенсированной и субкомпенсированной формах кариеса может свидетельствовать об истощении их локальной продукции и снижении резервных возможностей продуцирующих их клеток. Для LL-37 таких закономерностей обнаружено не было. Концентрация LL-37 при компенсированной форме кариозного процесса составляла 0,34 нг/мл, при субкомпенсированной форме - 0,4 нг/мл и декомпенсированной форме - 0,32 нг/мл. Предполагается, что изменение концентрации HNP 1-3 может быть следствием воздействия цистеиновых протеаз катепсинов В, L и S. При множественном кариесе у детей достоверно увеличивается активность протеаз и концентрация белка в смешанной слюне. В настоящее время опубликован ряд работ, обнаруживших восприимчивость -дефензинов к воздействию цистеиновых протеаз. При увеличенной экспрессии катепсинов усиливается деградация HNP-2, -3, что в свою очередь способствует бактериальной инфекции и колонизации, и как следствие увеличению интенсивности кариеса.
С другой стороны, низкий уровень HNP 1-3 у детей с высокой интенсивностью кариозного процесса может свидетельствовать о наличии более устойчивых штаммов микроорганизмов к воздействию АМП.
Нами был проанализирован уровень АМП полости рта детей основной группы в зависимости от возраста и пола ребенка. Статистически достоверной зависимости между уровнем антимикробных пептидов и возрастом детей, участвующих в исследовании, прослежено не было. При оценке концентрации LL-37 в зависимости от пола ребенка, установлено, что уровень LL-37 у мальчиков был достоверно выше, чем у девочек (p=0,017). Среднее значение LL-37 у мальчиков составило 0,35 нг/мл, у девочек – 0,15 нг/мл. Повышенный уровень кателицидинов в ротовой жидкости у мальчиков в сравнении с девочками может быть следствием повышенного количества жизнеспособных нейтрофилов в слюне у мужчин. Являясь семейством антимикробных пептидов, обнаруженных, главным образом, в пероксидаз-отрицательных гранулах нейтрофилов, повышенное содержание уровня LL-37 в ротовой жидкости мальчиков может быть следствием повышенного содержания нейтрофильных гранулоцитов в секрете полости рта. Для HNP 1-3 таких взаимосвязей выявлено не было. Средняя концентрация -дефензинов у мальчиков составила 7,38 нг/мл; у девочек – 7,64 нг/мл.
Интересные данные были получены при изучении уровня -дефензинов в ротовой жидкости детей основной группы с концентрацией LL-37 ниже границ чувствительности метода (менее 0,14 нг/мл). При анализе было обращено внимание, на то, что у этих детей (n=12) уровень HNP 1-3 был достоверно выше (p=0,0047) в сравнении с детьми основной группы с концентрацией LL-37 выше границ чувствительности метода, и составлял 9,95 нг/мл. Уровень HNP 1-3 при концентрации LL-37 выше границ чувствительности метода составлял 7,4 нг/мл; в группе сравнения – 8,7 нг/мл. Учитывая то, что кателицидины и дефензины совместно оказывают антибактериальный эффект, подразумевающий их объединенную роль в синхронизации работы врожденного иммунитета, повышенный уровень HNP 1-3 у детей с концентрацией LL-37 ниже границ чувствительности метода, вероятно, связан с компенсаторным механизмом регуляции и требует дальнейшего анализа.
Обобщая вышеизложенные результаты, можно однозначно говорить о наличии четкой взаимосвязи между бронхиальной астмой и активностью основных АМП полости рта (кателицидинов (LL-37) и -дефензинов (HNP 1-3)).
Таким образом, полученные закономерности подтверждают предположение о том, что у детей с бронхиальной астмой вследствие снижения уровня АМП, снижается иммунологическая резистентность полости рта, что ведет к увеличению интенсивности кариозного процесса, распространенности заболеваний пародонта и слизистых оболочек губ. В свою очередь, высокая интенсивность и распространенность заболеваний полости рта ведет к дополнительной сенсибилизации организма и значительно снижает показатели местного иммунитета, создавая предпосылки для поддержания деструктивно-воспалительных процессов полости рта.
Данные, полученные в ходе исследования, говорят о четкой взаимной активности основных антимикробных пептидов полости рта. Увеличение активности -дефензинов (в сравнении с группой сравнения) было отмечено только при критическом значении LL-37 (ниже границ чувствительности метода). Проведенная работа позволила исследовать клинические особенности проявления различных заболеваний полости рта у детей с бронхиальной астмой. Так же в рамках данной работы впервые проводилось изучение уровня антимикробных полипептидов полости рта у данной группы детей.
Несомненно, что результаты нашей работы могут явиться базой для создания новых лекарственных средств на основе антимикробных пептидов. Также перспективным направлением научного поиска является изучение факторов, влияющих на активность антимикробных пептидов.