Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностические методы обследования пациентов с челюстно-лицевыми аномалиями и деформациями и отражение их результатов в медицинской документации. Обзор литературы 10
Глава 2. Материал и методы исследования .33
Глава 3. Законодательная и нормативная правовая база осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности и экспертизы качества медицинской помощи в контексте требований ведения медицинской документации 40
Глава 4. Использование медицинской карты ортодонтического пациента врачами-ортодонтами в стоматологических медицинских организациях различных систем здравоохранения и проблемы, связанные с ее заполнением 50
Глава 5. Анализ полноты заполнения медицинских карт ортодонтического пациента врачами–ортодонтами и применение ими основных и дополнительных методов диагностики челюстно-лицевых аномалий и деформаций 62
Заключение 97
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список сокращений 106
Список литературы 107
Приложение 131
- Диагностические методы обследования пациентов с челюстно-лицевыми аномалиями и деформациями и отражение их результатов в медицинской документации. Обзор литературы
- Законодательная и нормативная правовая база осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности и экспертизы качества медицинской помощи в контексте требований ведения медицинской документации
- Использование медицинской карты ортодонтического пациента врачами-ортодонтами в стоматологических медицинских организациях различных систем здравоохранения и проблемы, связанные с ее заполнением
- Анализ полноты заполнения медицинских карт ортодонтического пациента врачами–ортодонтами и применение ими основных и дополнительных методов диагностики челюстно-лицевых аномалий и деформаций
Диагностические методы обследования пациентов с челюстно-лицевыми аномалиями и деформациями и отражение их результатов в медицинской документации. Обзор литературы
В последнее время ортодонтия стала занимать более значимое положение в стоматологии. Современные исследования установили, что большинство людей, прошедших курс ортодонтического лечения, были удовлетворены его результатами и отмечали общее улучшение стоматологического состояния рта. Для оценки эффективности ортодонтического лечения необходимо проводить экспертизу качества медицинской помощи на основе стандартов диагностики челюстно-лицевых аномалий [34].
Диагностика в ортодонтии, проведенные в полном объеме, как и в других специальностях медицины, имеет большое значение, так как диагноз представляет собой, как правило, совокупность нескольких аномалий, устранение которых подразумевает комплексное обследование пациента, включающего осмотр, рентгенологическое обследование зубов, челюстей, ВНЧС, позвоночника, фотометрию, работу с диагностическими моделями челюстей, Т-сканирование, электромиографию. Необходимо изучать профиль лица, учитывать состояние мягких тканей, в том числе, мышц и языка [27,144,162,168,170,172,174,193].
В ортодонтической практике в целях получения и интерпретации объективной информации о пациенте используют методы диагностики такие, как клинический; биометрический (исследование диагностических моделей челюстей); рентгенологический; функциональный [116]. Адекватный опрос пациентов, корректное выяснение жалоб, их характер, информация о перенесенных и сопутствующих заболеваниях являются немаловажными факторами для постановки диагноза и дальнейшего лечения. В.В. Гатальский, как и многие другие исследователи, указывает на то, что невозможно добиться положительного эффекта от ортодонтического лечения без нормализации функции глотания. В связи с тем, что при ротовом дыхании высушивается слизистая оболочка нёба и верхней поверхности языка, отсутствует эффект прилипания, рот открыт, увеличивается объём рта, а также размер языка и его сила. Инфантильный тип глотания начинается с приоткрытыми губами при чрезмерной активности верхней и нижней губ, мышц подбородка. Зубные ряды разомкнуты, и язык располагается между ними, отталкивается от задней поверхности передних резцов верхней и нижней челюстей либо от задней поверхности нижних резцов и альвеолярного отростка нижней челюсти, от оральной поверхности боковых зубов, что приводит к развитию мезиальной окклюзии. Автор доказал, что для нормального развития костей лицевого скелета необходима адекватная функция глотания и артикуляция языка при глотании оказывает прямое влияние на положение зубов в альвеолярных отростках челюстей и гомеостаз органов ротоглотки, носоглотки [41].
Т.Н. Терехова (2013) объясняет, что функции челюстно-лицевой области (сосание, жевание, глотание, речь, дыхание) являются наиболее существенными из ряда постнатальных факторов, влияющих на формирование прикуса. Автор считает, что очень часто патология речи (дисфонии, дислалии) и нарушения прикуса взаимообусловлены. Так, при неправильной межзубной укладке языка для произнесения шипящих и свистящих звуков становится вероятным формирование той же патологии прикуса, что и при инфантильном глотании. С другой стороны, у детей с открытым прикусом и сужением зубных рядов встречаются дефекты в произнесении различных звуков. Также логопедические проблемы могут быть связаны с короткой уздечкой языка, низким тонусом мышц языка. Аномалии размера и прикрепления мягких тканей, таких как уздечки губ и языка, приводят к развитию челюстно-лицевых аномалий. Нормой считается носовое дыхание. При дыхании через рот поток воздуха, проходя через рот, оказывает положительное давление на твердое нёбо и поэтому стимулирует избыточный рост формирующих его костей. Такое нёбо выгибается в полость носа и имеет вид высокого, резко сужающегося кверху купола, и поэтому называется «готическим». Поскольку положительное давление потока воздуха практически не воздействует на альвеолярные дуги, они остаются недоразвитыми, а зубные ряды – суженными, со скученностью зубов. Дыхание через рот может быть затруднено временно в результате острого ринита и других острых респираторных заболеваний. Хроническое ротовое дыхание чаще всего связано с нарушением проходимости носовых ходов (хронический ринит, полипы и т.д.) и патологией носоглотки (гиперплазия аденоидов) [147].
Сведения о нарушении здоровья матери, сроках рождения ребенка имеют огромное значение при выборе диагностических вмешательств, методов лечения. С.В. Проскокова с профессором О.И. Арсениной (2010) установили сильную корреляционную связь между внутриутробной гипоксией плода и осложнённым течением первой половины беременности, распространенностью челюстно лицевых аномалий и внутриутробной гипоксией плода, челюстно-лицевыми аномалиями и осложненным течением второй половиной беременности. У детей, перенесших внутриутробную гипоксию, челюстно-лицевые аномалии представлены дистальной окклюзией и аномалиями отдельных зубов. Среди аномалий отдельных зубов наиболее часто встречались аномалии структуры твердых тканей зубов и аномалии положения отдельных зубов [132].
О.В. Гармаш с соавт. (2013), изучая вопрос взаимосвязи стоматологической патологии с синдромом задержки внутриутробного развития (СЗВУР), формирующимся при воздействии разнообразных этиологических факторов на систему мать-плацента-плод в процессе патологически протекающей беременности, установили, что аномалии развития уздечек губ встречались у 41% общего числа обследованных детей. Ортодонтическая патология была чрезвычайно разнообразной и проявлялась как в виде аномалий количества зубов, так и в виде аномалий прикуса. Сверхкомплектные зубы имели 10%, адентия была установлена у 5%. Из аномалий величины и формы зубов были обнаружены шиповидные латеральные резцы у 2,5%, а среди аномалий зубных рядов наиболее часто отмечали сужение верхнего зубного ряда и укорочение нижнего зубного ряда. Авторы указывают, что отсутствие сосательной нагрузки влечет за собой блокирование роста нижней челюсти и фиксацию её дистального положения, что в дальнейшем может приводить к развитию прогнатического прикуса. А случаи прогенического прикуса могут быть объяснены не функциональными, как в случае с прогнатией, а анатомическими нарушениями - адентией временных передних зубов [40].
Т.Н. Терехова (2013) считает необходимым для успеха ортодонтического лечения выяснять у пациентов или их родителей о наличии вредных привычек, так как в ряде случаев на основе рефлекса сосания возникают патологические привычки (парафункции), играющие негативную роль в формировании прикуса. Наиболее распространено длительное сосание «пустышек», но часто их роль выполняют язык, губы, щеки, различные пальцы рук и ног, карандаши, ручки и др. При этом прикус формируется в соответствии с характером механического давления, оказываемого на конкретные участки челюстей, как мышцами, так и самим предметом. Наблюдается избыточное развитие верхней челюсти в переднем отделе и наклон верхних резцов вперед, изменятся тонус губ: верхняя губа расслабляется, а нижняя избыточно напрягается, что способствует дальнейшему наклону верхних зубов вперед, а нижних внутрь. При глотании язык не находит привычной опоры и выдвигается вперед, из-за чего формируется патологическое инфантильное глотание, которое может привести к появлению промежутка между зубными рядами, т.е. открытому прикусу. Вредное влияние на формирование прикуса оказывает сон на высокой подушке или мягкой перине, подкладывание «ручек под щечку», вынужденное положение ребенка за столом и др. [147].
Н.В. Поповой (2009) выявлено, что у детей младшего возраста, находившихся на искусственном вскармливании с использованием стандартных сосок, аномалии зубных рядов и окклюзии выявлены у 76,4% пациентов. Среди нарушений окклюзии преобладает дистальная окклюзия (67,6%) с глубокой резцовой дизокклюзией (33,8%), глубокой резцовой окклюзией (26,5%), вертикальная резцовая дизокклюзия выявлена у 11,8% пациентов. Характерными признаками нарушенного формирования зубных рядов являлись: сужение в области боковых зубов и апикального базиса зубных дуг челюстей (на 10,3+1,5%), удлинение переднего отрезка верхней зубной дуги (на 10,5+0,3%) и уплощение переднего отрезка нижней зубной дуги (на 3,2+0,4%) [129].
Законодательная и нормативная правовая база осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности и экспертизы качества медицинской помощи в контексте требований ведения медицинской документации
Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ФЗ №323) является основным законом, регулирующим отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Для осуществления качественной и безопасной медицинской деятельности необходимо осуществлять контроль в различных формах и всевозможными путями. Статья 87 ФЗ №323 предусматривает следующие его формы: государственный контроль; ведомственный контроль; внутренний контроль.
Согласно статье 88 ФЗ №323 постановлением Правительства Российской Федерации от 12.11.2012 г. №1152 «Об утверждении положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности» утверждено положение о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, в котором предусмотрен один из путей его осуществления - это лицензирование медицинской деятельности, другой -проведение проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.
Приказом Минздрава России от 23.01.2015 г. №12н утвержден регламент по исполнению государственной функции по осуществлению государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в части проведения проверок «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по осуществлению государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок применения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи».
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 г. №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») важными лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, являются требования: соблюдение порядков оказания медицинской помощи; соблюдение установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Приказ Минздрава России от 17.07.2015 г. № 454н «Об утверждении Административного регламента федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по осуществлению лицензионного контроля медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», который в свою очередь устанавливает сроки и последовательность административных процедур (административных действий) Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, порядок взаимодействия между ее структурными подразделениями и территориальными органами при исполнении государственной функции.
Приказы Минздравсоцразвития России от 07.12.2011 г. №1496н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» и от 13.11.2012 г. №910н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» предполагают обязательным соблюдение следующего условия: ведение утвержденных форм учетной и отчетной медицинской документации и представление отчетов о своей деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством Российской Федерации. Таким образом, контроль за ведением медицинской документации является прерогативой должностных лиц Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальных органов в части осуществления государственного контроля.
Приказ Минздрава России от 26.01.2015 г. № 19н «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по осуществлению государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок соблюдения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья» предусматривает под государственной функцией проведение проверок соблюдения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья. Проводятся плановая и внеплановая проверки в форме документарной и (или) выездной проверки.
При проведении проверки осуществляются следующие мероприятия:
1) рассмотрение документов и материалов, характеризующих деятельность проверяемых лиц по соблюдению прав граждан в сфере охраны здоровья;
2) рассмотрение документов и материалов, характеризующих организацию проверяемым лицом работы по рассмотрению обращений граждан;
3) оценка соблюдения проверяемым лицом требований законодательства Российской Федерации к размещению и содержанию информации об осуществляемой деятельности в сфере охраны здоровья граждан;
4) экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту.
Согласно статье 89 ФЗ №323 вторым видом контроля качества и безопасности медицинской деятельности является ведомственный контроль, приказом Минздрава России от 21.12.2012 г. № 1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности» утвержден порядок его проведения.
Одним из видов ведомственного контроля являются проверки соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. Из этого вытекает, что субстратом для проведения данного контроля выступает учетная и отчетная медицинская документация.
Ведомственный контроль выполняет задачи по предупреждению, выявлению и пресечению нарушений требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан; по принятию мер по пресечению и (или) устранению последствий и причин нарушений, выявленных в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности; по обеспечению качества медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных органам исполнительной власти; по определению показателей качества деятельности подведомственных органов и организаций; по соблюдению объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных органам исполнительной власти; по созданию системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг.
Следующей формой контроля является внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях. Он регламентируется ФЗ №323 (статья 90), который осуществляется органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций. Из этого следует, что порядок и организацию контроля должен обеспечить руководитель медицинской организации. К сожалению, на уровне подзаконных актов регламента проведения данного контроля нет.
Использование медицинской карты ортодонтического пациента врачами-ортодонтами в стоматологических медицинских организациях различных систем здравоохранения и проблемы, связанные с ее заполнением
В соответствии с приказом Минздрава России «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» от 15.12.2014 г. № 834н утверждена форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента» (МКОП), которую рекомендовано внедрить в стоматологических медицинских организациях (СМО), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Однако по прошествии более трех лет ее использование в СМО вызывает множество вопросов, отношение к ней врачей-стоматологов неоднозначно.
Для изучения частоты использования МКОП в СМО различных систем здравоохранения, а также проблем, связанных с ее заполнением, проведено анкетирование врачей–ортодонтов на XVII Съезде ортодонтов России, посвященном значению комплексной диагностики при лечении аномалий окклюзии зубных рядов и использованию 3D технологий в ортодонтии, в мае 2016 года в Санкт-Петербурге, которые по регистрационным данным съехались из 70 городов РФ. Надо отметить, что нами было проведено пилотное исследование на Нижневолжском стоматологическом форуме в марте 2016 года в Волгограде, где были розданы анкеты-опросники врачам-ортодонтам города Волгограда и Волгоградской области. Удалось собрать 34 анкеты. Результаты показали, что МКОП позволяет наиболее детально фиксировать ортодонтический статус пациента, но врачи-ортодонты уточняли, что для практического здравоохранения ее использование неприемлемо, она оптимально подходит для научных исследований. Это стало предтечей нашего основного исследования.
В исследовании приняли участие 322 врача-ортодонта, проживающие на территории РФ, имеющие сертификат специалиста, ведущие прием пациентов в СМО различных систем здравоохранения: в государственных СМО (ГСМО) – 113 (35,1%), в муниципальных СМО (МСМО) -15 (4,7%), в частных СМО (ЧСМО) -194 (60,1%) врача (Рисунок 1).
Из Таблицы 1 видно, что только две трети врачей (216) используют МКОП в своей практике (67,1%), а у 106 врачей-ортодонтов нет этой формы в их медицинских организациях, причем, из ГСМО так ответили 19, а из ЧСМО - 87 врачей. Все респонденты (n=322) независимо от факта применения в их организации МКОП отвечали на поставленные вопросы [11,87].
Основной причиной, по мнению врачей, по которой не внедрена новая форма медицинской карты в их СМО, является незнание руководства о том, где и как их заказать (79,9%). Второй причиной респонденты называют незнание руководства о существовании приказа Минздрава России №834н и, естественно, о новой учетной форме МКОП (79,9%). Обе причины указали 45,1% врачей (Таблица 2).
Врачи-ортодонты находят ряд положительных сторон формы № 043-1/у (Таблица 3).
Врачи-ортодонты из ГСМО в 12,3% случаев, из МСМО в 53,3%, из ЧСМО в 32,0% не отметили ни одного положительного пункта в МКОП. Один положительный момент, возможность использования электронной версии, выделили 5,2% респондентов из ЧСМО, а из ГСМО - 4,4% врачей отметили два положительных момента - в МКОП отражен корректный алгоритм действия врача-ортодонта на первичном приеме и систематизированы жалобы пациента.
Врачи-ортодонты из ГСМО нашли позитивным в МКОП возможность более полного обследования пациентов (21,2%), использование электронной версии (19,5%), дополнительных методов обследования (17,7%).
Более четверти врачей-ортодонтов из МСМО (26,7%) отметили три пункта как положительные: возможность более полно отразить данные осмотра и анализ обследований, введение рентгенологических методов обследований и функциональных проб.
Врачи-ортодонты из ЧСМО отметили важным возможность более подробно производить осмотр лица (23,7%) и рта (17,0%), в карте систематизированы жалобы пациента (22,7%), она содержит схемы для характеристики зубных дуг (17,0%), создан алгоритм действия врача-ортодонта на первичном приеме (20,6%). Следующий вопрос предполагал узнать мнение врачей-ортодонтов о недостатках новой формы медицинских карт для ортодонтического приема (Таблица 4). Респонденты из СМО различных систем здравоохранения в 46,3% случаев указывают на чрезмерно большой объем МКОП, причем наибольшее их число из ГСМО (58,8%). Включение диагностических манипуляций, которые применимы не для всех пациентов, увеличивает количество граф для заполнения, так думают 27,3% врачей-ортодонтов, из них в ГСМО - 43,4%, в ЧСМО – 20,1%.
Для диагностики зубочелюстных аномалий и деформаций необходимо проведение функциональных методов исследования, которые дают важную объективную информацию. Периотестометрия позволяет количественно оценить пародонтальные изменения, а также реакции костной ткани на фиксацию ортодонтического аппарата. Электромиография (ЭМГ) регистрирует биопотенциалы мышц для изучения их физиологической активности. Например, повышение биоэлектрической активности подбородочной мышцы в покое наблюдается у больных с дистальным, мезиальным прикусом. Однако периотестометрия, миография, ЭМГ недоступны большинству государственных организаций и не оплачиваются в системе ОМС, по этой причине более двух трети респондентов (69,0%) отметили данные пункты как неуместные, из них в ГСМО – 56,6%, в МСМО -26,7%, из ЧСМО – 34,0%.
Необходимость в расширении раздела эстетических жалоб или создания отдельного место для их написания требуется только 7,2% врачей из ЧСМО. Для качественного заполнения диагноза нужна инструкция, так считают 12,4% врачей из ГСМО и 11,9% из ЧСМО.
Согласно приказа №834н в Порядке заполнения учетной формы №043-1/у указано, что титульный лист МКОП заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента, однако 24,8% врачей из ГСМО и 15,0% из ЧСМО отметили, что этим занимаются они и тратят много времени также, как и на заполнение паспортной части – жалуются 33,6% врачей из ГСМО и 8,3% из ЧСМО. Медицинские регистраторы отказываются заполнять повторно эти данные, так как в большинстве случаев у пациента в медицинской организации уже есть медицинская карта стоматологического больного формы №043/у, а МКОП используют как вкладыш. Респонденты обращают внимание на громоздкость и неудобную форму МКОП (37,6%), причем из ГСМО таких 39,8%, из МСМО – 93,3%, из ЧСМО – 32,0% врачей.
Более двух трети врачей из МСМО (66,7%), 27,4% из ГСМО и 18,1% из ЧСМО считают нелогичным расположение плана обследования после его проведения.
Наличие твёрдого переплета у медицинской карты для практичности хотели бы видеть в ГСМО 9,7% и в ЧСМО 7,7% врачей.
Отсутствие специальной графы для измерений гипсовых моделей челюстей у детей с «молочным» прикусом отметили 9,7% врачей из ГСМО и 7,7% из ЧСМО.
Врачи-ортодонты из МСМО и ГСМО указывают в графе «другое», что у них материально-техническое оснащение для диагностики челюстно-лицевых аномалий включает лишь рентгенологическое оборудование, очень мало времени для заполнения такой объемной МКОП, неудобный формат, неудобна для записей других специалистов стоматологического профиля.
На вопрос о возможности внедрения электронной версии МКОП респонденты из всех СМО положительно ответили в 61,5% случаев. Врачи-ортодонты из ЧСМО в 78,9% считают, что в их организациях есть такая возможность, из ГСМО – в 38,1%, а в МСМО только 13,3% (Таблица 5).
Анализ полноты заполнения медицинских карт ортодонтического пациента врачами–ортодонтами и применение ими основных и дополнительных методов диагностики челюстно-лицевых аномалий и деформаций
Для решения очередной задачи исследования было составлено 627 Протоколов экспертизы качества заполнения МКСБ при диагностике челюстно-лицевых аномалий и деформаций, из них 101 по результатам проверки медицинских карт в Москве, 169 – в Рязани, 88 – в Казани, 179 – в Волгограде, 94 – в Иваново (Таблица 6). Нами были составлены письма-обращения к руководителям медицинских организаций из этих городов для оказания содействия в наборе первичного материала, с их письменного согласия нам была предоставлена возможность проведения нашего исследования [32].
Проверка медицинских карт осуществлялась в организациях ГСЗ и ЧСЗ, 533 Протокола экспертизы были составлены в государственных, а 94 – в частных клиниках. Из проверяемых карт 241 (38,4%) заполнялась врачами, стаж которых не превышал 10 лет, 335 (53,4%) врачами, со стажем работы от 10 до 19 лет, и 51 карта (8,2%) – врачами со стажем работы более 20 лет.
Нами было выявлено, что только 230 карт (36,7%) соответствовали форме №043-1/у (нового образца), а 397 (63,3%) карт были старого образца, т.е. формы №043/у. В Москве (53,5%) чаще, чем в других городах врачи-ортодонты используют карту нового образца, реже в Казани – только каждая четвертая карта соответствует форме №043-1/у (Таблица 7) [88,89]. Таблица 7. Сведения об использовании медицинских картах (по городам)
Результаты обработки паспортной части Протоколов экспертизы показали, что наиболее полно указываются дата заполнения медицинской карты (93,0%), фамилия, имя, отчество пациента (99,5%), пол (92,0%), дата рождения (99,2%), место рождения (99,2%) (Таблица 8 и Рисунок 3). Менее чем в половине карт указаны местность проживания (44,2%), документ, удостоверяющий личность (43,5%), диагноз, установленный направляющей медицинской организацией (38,3%), информация о полисе ОМС (28,5%), наименование страховой медицинской организации (26,6%), место работы пациента (24,6%). Менее чем в 20% медицинских карт указаны СНИЛС (19,1%), вид оплаты (19,0%), образование пациента (15,8%), занятость (15,5%), семейное положение (10,8%), код категории льготы (1,1%). Конечно же, порядок заполнения медицинской карты, титульного листа, предусматривает заполнение ее в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента, но врач-ортодонт обязан следить за полнотой и правильностью регистрации необходимых данных. В некоторых медицинских организациях карта формы №043-1/у, по данным исследования, используется в виде вкладыша, в других, как самостоятельная, но вторая карта одно и того же пациента, что является противозаконным.
Как видно из Таблицы 9 нет ни одной карты, где бы все пункты были заполнены. Приближается к идеалу отметки в медицинских картах о фамилии, имени, отчестве (99,5%), дате рождения (99,2%), месте регистрации (98,4%), дате заполнения (93,0%) и гендерной принадлежности (92,0%).
В системе персонифицированного учета в соответствии со статьей 94 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации№ от 21.11.2011г. №323-ФЗ должна осуществляться обработка следующих персональных данных о лицах, которым оказывается медицинская помощь:
1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
2) пол;
3) дата рождения;
4) место рождения;
5) гражданство;
6) данные документа, удостоверяющего личность;
7) место жительства;
8) место регистрации;
9) дата регистрации;
10) страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования;
11) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица (при наличии);
12) анамнез;
13) диагноз;
14) сведения об организации, осуществляющей медицинскую деятельность;
15) вид оказанной медицинской помощи;
16) условия оказания медицинской помощи;
17) сроки оказания медицинской помощи;
18) объем оказанной медицинской помощи, включая сведения об оказанных медицинских услугах;
19) результат обращения за медицинской помощью;
20) серия и номер выданного листка нетрудоспособности (при наличии);
21) сведения о проведенных медицинских экспертизах, медицинских осмотрах и медицинских освидетельствованиях и их результаты;
22) примененные стандарты медицинской помощи;
23) сведения о медицинском работнике или медицинских работниках, оказавших медицинскую помощь, проводивших медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования.
В связи с этим, местность проживания, семейное положение, сведения об образовании и занятости не являются обязательными сведениями о пациенте.
Выявлены статистически значимые различия в заполнении медицинских карт старого (ф. 043/у) и нового образца (ф. 043-1/у) (Таблица 9). Паспортная часть в картах нового образца заполняется более полно, чем в картах старого образца. В частности, номер документа, удостоверяющего личность, указан в 51,3% карт нового образца и только в 39% карт старого образца.
Сведения о занятости пациента в картах нового образца встречаются вдвое чаще, чем в картах старого образца (в 21,7% карт против 11,8%). Аналогичная ситуация со сведениями о месте работы пациента: они указаны в 38,3% карт нового образца и только в 16,6% карт старого образца. Чаще в картах нового образца приведены и сведения об оплате: в 25,2% случаев против 15,4% [90,91].
Форма собственности медицинских организаций также явилась фактором, определяющим полноту заполнения карт. Было установлено, что врачи в частных медицинских организациях указывают более полные сведения о пациенте, чем врачи государственных (Таблица 10). В частности, информация о местности проживания пациента указана всего в 39% медицинских карт, заполненных врачами государственных организаций, и в 73,4% карт, заполненных врачами частных. Сведения о семейном положении пациента приведены в 9,8% карт, заполненных врачами государственных организаций, и в 17,0% карт, заполненных врачами частных клиник.
При проверке диагностической части медицинских карт обнаружилось следующее. В 90 картах из 627 (14,4%) отсутствуют сведения о жалобах пациентов (Таблица 12 и Рисунок 4). Более чем в половине карт (57,9%) указана только одна жалоба. Две-три жалобы отмечены в 12,3% карт, более трех жалоб встречаются в 15,5% карт. Таблица 12. Результаты заполнения данных о жалобах пациента
Выявлено статистически значимое влияние стажа работы врача на полноту указания сведений о жалобах пациентов. Врачи с меньшим стажем работы приводят более полные описания жалоб пациента. У врачей со стажем работы до 10 лет отсутствие сведений о жалобах встречается в 9,1%, у врачей со стажем работы 20 и более – в 54,9% медицинских карт (Таблица 13).