Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Ненадлежащее оказание медицинской помощи: состояние вопроса 10
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 19
2.1. Методы исследования 19
2.2. Материалы исследования 21
ГЛАВА 3. Изучение причин возникновения дефектов оказания медицинской помощи населению 30
Глава 4. Изучение и анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз при выявлении дефектов оказания медицинской помощи 40
ГЛАВА 5. Правовая оценка дефектов оказания медицинской помощи 73
Заключение 96
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 1
- Методы исследования
- Материалы исследования
- Изучение причин возникновения дефектов оказания медицинской помощи населению
- Правовая оценка дефектов оказания медицинской помощи
Введение к работе
Актуальность проблемы
Часть 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации наделяет каждого человека правом на охрану его здоровья и медицинскую помощь. Статья 10 Федерального закона №323 «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» определяет одним из основных принципов охраны здоровья граждан в России - доступность и качество медицинской помощи, которые включают в себя параметры: организация оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; наличие необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; возможность выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом; применение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставление медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктур в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения и т.д.
Однако, в силу разных обстоятельств, врачами могут совершаться деяния, выражающиеся в действии или бездействии, которые влекут за собой причинение вреда жизни и здоровью пациентов. Неудовлетворенные проведенным лечением пациенты или их родственники обращаются в следственные органы с жалобами, что на сегодняшний день активно освещается в средствах массовой информации.
Современный этап развития медицинской науки связан с разработкой инновационных технологий, моделированием современной аппаратуры, созданием лекарственных препаратов нового поколения, однако, все это не
гарантирует исключение неблагоприятных исходов лечения, поэтому проблема ненадлежащего оказания медицинской помощи в здравоохранении является актуальной, как с медицинской, так и с юридической точки зрения (Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Терентьева Л.В., Черкалина Е.Н., 2012).
Не только в нашей стране, но и во всем мире поиск причин совершения ошибочных действий врачей является актуальным, изучение и анализ которых позволяет разрабатывать пути предупреждения и профилактики возможного ненадлежащего оказания медицинской помощи (Пашинян Г.А., 2006; Терентьева Л.В., 2006; Грудолова Н.А. и соавт, 2011; Пашинян Г.А., Добровольская Н.Е., Бабаян А.Э., 2009; Татаринцев А.В., 2011; Хохлова А.В., 2011; Косухина О.И., 2010, 2011, 2014; Баринов Е.Х., 2013; Горюнов М.С., 2015, 2016). Одним из источников выявления случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи является заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы, проведенной на основании постановлений следственных органов и определений суда (Тимофеев Д.Н., Кукушкина И.С.,2009; Тягунов Д.В., Самойличенко А.Н., 2009; Балашова И.Л. с соавт. 2011; Баринов Е.Х., 2013; Кузнецов С.В., 2013; Вакуленко И.В., Джуваляков П.Г., Джуваляков Г.П., 2015; Балеевских Т.Ю., Каменева К.Ю., Лыскова С.В., 2016; Перепечина И.О., Панченко И.В., 2016). Важной задачей экспертной комиссии является объективная оценка правильности проведенного лечения и тяжести вреда здоровью пациентов, причиненного при оказании медицинской помощи. Детальная клинико-экспертная оценка при выявлении дефекта оказания медицинской помощи способствует предотвращению повторения подобных случаев, может служить пособием для повышения уровня профессиональной квалификации медицинских работников. Рекомендации по проведению комиссионных судебно-медицинских экспертиз постоянно дополняются и совершенствуются, полученные в результате исследования данные выявленных причин дефектов оказания медицинской помощи анализируются и проводятся поиски путей предупреждения и профилактики неблагоприятных исходов лечения, что подтверждает актуальность проводимого исследования.
Степень разработанности темы диссертации:
Проведены многочисленные работы по исследованию случаев и поиску причин и методов профилактики ненадлежащего оказания медицинской помощи по разным специальностям: в стоматологии (Беляева Е.В., Тангиева Т.А., 2009; Пашинян Г.А, Добровольская Е.Н, 2009;), дерматологии (Волкова Е.Н., Ившин И.В., Бабаян А.Э., 2009), акушерстве и гинекологии (Терентьева Л.В., 2006), хирургии (Татаринцев А.В., Баринов Е.Х., Ярема В.И., 2012), в том числе и пластической хирургии (Михеева Н.А., 2011).
Анализ специализированной литературы указывает на значительный интерес к данной проблеме. Однако, комплексная оценка дефектов оказания медицинской помощи с позиции судебно-медицинской и организационно-правовой практики не исследовалась, поэтому изучение данного вопроса позволит установить нераскрытые аспекты проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи и повысить научную обоснованность выводов комиссионных судебно-медицинских экспертиз.
Цель исследования: на основании комплексного анализа заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских и уголовных дел, а также организационно-правого анализа судебной практики в отношении медицинских работников выявить основные дефекты оказания медицинской помощи, предложить меры по их предупреждению.
Задачи исследования:
-
Провести системный анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз, для выявления частоты встречаемости дефектов оказания медицинской помощи.
-
Исследовать исходы ненадлежащего оказания медицинской помощи, в виде степени тяжести вреда здоровью, причиненного пациентам.
-
Изучить судебные решения по делам, связанным с причинением вреда здоровью пациентов, с целью выявления условий наступления ответственности медицинских работников.
-
Разработать рекомендации по предупреждению ненадлежащего
оказания медицинской помощи.
5. Усовершенствовать и расширить алгоритм экспертной оценки ненадлежащего оказания медицинской помощи при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз.
Научная новизна исследования: впервые
-
проведена комплексная судебно-медицинская и правовая оценка ненадлежащего оказания медицинской помощи в рамках уголовного судопроизводства.
-
проведен анализ судебных решений, связанных с условиями наступления уголовной ответственности медицинских работников.
-
проведен социологический опрос врачей, с целью выявления уровня правого знания профессиональной ответственности и адекватной оценки случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи.
-
предложены практические рекомендации, направленные на формирование оптимальных условий, обеспечивающих возможность реализации права граждан на охрану здоровья и качественную медицинскую помощь.
-
сформулированы научно-обоснованные критерии экспертной оценки при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с вопросами дефектов оказания медицинской помощи.
Теоретическая и практическая значимость работы
Проведенный анализ заключений комиссионных и комплексных экспертиз, связанных с оказанием медицинской помощи, позволил выявить основные причины возникновения дефектов оказания медицинской помощи и профессиональных ошибок, а также условия наступления уголовной ответственности врачей.
Предложены критерии экспертной оценки при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с вопросами ненадлежащего оказания медицинской помощи.
Предложены практические рекомендации, способствующие снижению количества случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи.
Полученные данные могут быть использованы в организационной работе лечебно-профилактических учреждений, в судебно-медицинской практической деятельности и в учебно-методических пособиях для подготовки специалистов медицинского и юридического профиля, как на этапе получения основного образования, так и на этапах последипломной подготовки.
Методология и методы диссертационного исследования
В соответствии с целью исследования были изучены и проанализированы:
нормативно - правовые акты, регламентирующие проведение комиссионных и комплексных экспертиз, касающиеся оказания медицинской помощи - 6;
заключения комиссионных судебно - медицинских экспертиз, касающихся оказания медицинской помощи, выполненных в ГБУЗ АО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» - 638;
судебные решения в рамках уголовного судопроизводства в отношении медицинских работников на территории Астраханской области - 47;
данные анонимного анкетирования врачей в рамках выявления отношения к ненадлежащему оказанию медицинской помощи пациентам в Астраханской области и уровня медико-правовой грамотности опрошенных — 100 (2340 ответов);
годовые отчеты структурного подразделения ГБУЗ АО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» - отдела комиссионных и комплексных экспертиз за период с 2006 по 2016 гг. — 11 отчетов. Статистическую обработку результатов исследования проводили на
персональном компьютере с программным обеспечением Windows 7, с использованием метода вариационной статистики. Для обработки данных была использована программа Microsoft Excel 2007.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Проведенный анализ заключений комиссионных судебно -медицинских экспертиз, касающихся ненадлежащего оказания медицинской помощи - позволил выявить наиболее частые – диагностические дефекты
оказания медицинской помощи, которые заключались в недостаточном проведении лабораторно - диагностических мероприятий, консультаций специалистов, необоснованности выставленного диагноза.
-
Усовершенствованный алгоритм экспертной оценки при производстве комиссионных судебно - медицинских экспертиз, касающихся оказания медицинской помощи, позволит повысить качество и научную обоснованность выводов проводимого экспертного исследования.
-
Разработаны рекомендации организационных решений направленных на снижение и профилактику ненадлежащего оказания медицинской помощи и профессиональных правонарушений медицинских работников.
Связь работы с научными программами, планами
Диссертационное исследование выполнено по проблеме 14.03.05 – Судебная медицина и входит в план НИР ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России (№ государственной регистрации 01201267126).
Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России (протокол № 08 от 03 мая 2017 года).
Проведенное исследование на тему: «Экспертная и правовая оценка дефектов оказания медицинской помощи» одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России (протокол №8 от 4 мая 2017 года).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.03.05 - Судебная медицина (медицинские науки).
Личный вклад соискателя: представленный в диссертации материал получен, обработан и проанализирован автором лично. Диссертантом самостоятельно изучены нормативно-правовые акты, регламентирующие профессиональную деятельность медицинских работников. Проведен анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Бюро судебно -медицинской экспертизы» Астраханской области, касающихся качества
оказанной медицинской помощи; изучены и проанализированы судебные решения в отношении медицинских работников в Астраханской области; годовые отчеты структурного подразделения государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бюро судебно - медицинской экспертизы» Астраханской области — отдела комиссионных и комплексных экспертиз; обработаны результаты анонимного анкетирования врачей.
Степень достоверности и апробация результатов.
Достоверность полученных результатов диссертационной работы подтверждается достаточным объемом архивного материала (638 заключений комиссионных судебно - медицинских экспертиз), использованием методик, адекватных поставленным задачам, с применением современных методов статистического анализа. Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными (акт проверки состояния первичной проверки документации от 3 апреля 2017 года).
Диссертация апробирована и рекомендована к защите на расширенном межкафедральном заседании ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России (протокол №19 от 13 апреля 2017 года).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно - практической конференции ассоциации учреждений судебно - медицинской экспертизы Южного и Северо - Кавказского федеральных округов (Пятигорск, 2016), на заседаниях кафедры судебной медицины ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России (2016, 2017).
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России и в работу организационно - методического отдела и отдела комиссионных и комплексных экспертиз ГБУЗ АО «Бюро судебно-медицинской экспертизы».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 – в рецензируемых журналах ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура работы
Диссертация написана в одном томе, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка источников использованной литературы. Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного текста. Список источников использованной литературы включает в себя 183 наименования, 147 из которых отечественных и 36 иностранных. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 13 рисунками.
Методы исследования
По статистике Всемирной организации здравоохранения (2011) -стационарное лечение, опаснее для жизни, чем полеты на самолетах. Данная информация предоставляется в открытом доступе, что позволяет анализировать ее не только медицинским работникам для поиска путей профилактики дефектов, но и для населения, что вызывает вопросы безопасности получаемой медицинской помощи.
В России статистика случаев неблагоприятных исходов медицинской помощи не ведется. По данным опроса, проведенного специалистами Фонда «Общественное мнение» и Лиги защиты пациентов, из-за врачебных ошибок или де фектов медицинской помощи в стране гибнут до 50-ти тысяч человек в год, ненадлежащее оказание медицинской помощи де сяткам тысяч пациентов в год приводит к инвалидизации.
По результатам проверки Генеральной прокуратуры Российской Федерации исполнения законодательства об охране здоровья несовершеннолетних: «…имеются факты ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих служебных обязанностей, повлекшего причинение тяжкого вреда здоровью, а также смерть детей. С 2010 по 2011 гг. только в 35 регионах возбуждено 133 уголовных дела по фактам причинения смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ст. 109 УК РФ), а также халатности (ст. 293 УК РФ)» - новость от 14.05.2012г.
Сложностью квалификации правильности действия медиков является еще и то, что отсутствует определение понятия врачебная ошибка (Сергеев Д.Ю., Ерофеев С.В., 1998, 2001; Новоселов В.П., 2001; Баринов Е.Х., Нагорнов М.Н., 2001; Баринов Е.Х. с соавт. 2011, 2012, 2013). Наиболее часто встречаемое в литературе, предложенное И.В. Давыдовским: добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов, либо в результате атипичного течения заболевания или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживаются элементы халатности, невнимательности и медицинского невежества (Попов В.Л, 1997); неправильное действие (или бездействие) врача, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике.
Случаи ненадлежащего исполнения врачами своих профессиональных обязанностей подробно были изучены многими авторами (Новоселов В.П., 2001; Нагорнов М.Н., 2001; Баринов Е.Х., 2001). В своих работах исследователи пытались разграничить смысл, вкладываемый в понятие врачебной ошибки в здравоохранении и юриспруденции, суждения о которых могут разниться (Ерофеев С.В., 2000, 2004; Сергеев Д.Ю., Ерофеев С.В., 2001; Баринов Е.Х., 2013).
Детальное изучение причин возникновения неблагоприятных исходов лечения, их анализ, обсуждение и разъяснение ошибочности совершенного деяния, может позволить снизить частоту случаев неблагоприятных исходов медицинской помощи.
Изучением случаев не соответствующего требованиям заполнения медицинской документации, занимались не только в нашей стране (Актандилов Г.Г., 1996; Акопов В.И., Маслов Е.Н., 2002; Малый А.Ю., 2000, 2001, 2003; Пашинян Г.А., 2006; Терентьева Л.В., 2006; Тучик Т.С., Хохлова Т.Ю., Грудолова Н.А., 2008; Пашинян Г.А., Добровольская Н.Е., Бабаян А.Э., 2009; Татаринцев А.В., 2011; Косухина О.И., 2010, 2011, 2014; Баринов Е.Х., 2013; Горюнов М.С., 2015, 2016) но и за рубежом (De Ville Kenneth, 1998; Del Rio Maria Teresa Criado, 1999). Ошибки в заполнении медицинской документации встречаются довольно часто, особенно среди хирургов. Неразборчивые записи операций, послеоперационного периода, выписок при направлении больного в другое медицинское учреждение крайне затрудняют понимание того, что происходило с больным.
Особое внимание не только в России но и в других странах, уделяется медицинской этике и деонтологии в вопросах касающихся «врачебных дел». Обсуждаются такие темы на Международных конгрессах, в результате чего разрабатываются и принимаются правила, кодексы и декларации, которые в дальнейшем могут носить международных характер, как например Международный кодекс медицинской этики (1949) (Сундуков В.А., 1998; Новоселов В.П., 2001; Михеева Н.А., 2011).
Анализ качества проведенных манипуляций при оказании медицинской помощи проводится при назначении комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз при участии высококвалифицированных специалистов, имеющих большой практический опыт в здравоохранении. Разработаны методические рекомендации о порядке проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи (Ковалев А.В., 2015).
Врачи–судебно-медицинские эксперты решают вопросы, установления степени вреда здоровью, причиненного пациентам. Экспертизы, касающиеся правильности и своевременности установления диагноза, оценки качества проведенного лечения, своевременности оказания медицинской помощи больному очень трудоемкие, требующие больших знаний в области здравоохранения. Заключение судебно-медицинской экспертизы является одним из важнейших доказательств по уголовным и гражданским делам связанным с неблагоприятными исходами лечения, доказательное значение при рассмотрении таких дел подтверждается как на этапах предварительного расследования, так и в судебном процессе при рассмотрении дел (Пашинян Г.А., Григорьев Н.Н., Ромодановский П.О., Пашинян А.Г., 2004; Мосейчук С.Н., 2004; Пашинян Г.А., Ромадоновский П.О., Беляева Е.В., Тангишева Т.А., 2004; Тимофеев Д.Н., Кукушкина И.С., 2009; Тягунов Д.В., Самойличенко А.Н., 2009; Вакуленко И.В., Джуваляков Г.П., Джуваляков П.Г., 2014; Балашова И.Л. с соавт. 2011; Баринов Е.Х., 2013; Кузнецов С.В., 2013; Вакуленко И.В., Джуваляков П.Г., Джуваляков Г.П., 2016, 2017; Балеевских Т.Ю., Каменева К.Ю., Лыскова С.В., 2016; Перепечина И.О., Панченко И.В., 2016), однако, в практике встречаются случаи проведения комиссионных и комплексных экспертиз, не соответствующих требованиям достоверности и научной обоснованности (Черкалина Е.Н., 2009; Тягунов Д.В., Самойлиниченко А.Н., 2009; Баринов Е.Х. с соавт. 2010, 2011, 2012, 2013; Косухина О.И. 2014, 2015). Нарушение принципов безопасности оказания медицинской помощи и недобросовестное исполнение медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей играют важную роль в судебном процессе по «врачебным делам», в связи с чем установление этих принципов должно лежать в основе экспертных исследований (Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В., 2009; Ромодановский П.О. с соавт. 2010, 2011; Баринов Е.Х., 2013). Также, отмечается важность выводов экспертного заключения при доказательстве вины конкретного лица или медицинского учреждения.
Материалы исследования
Изучению неблагоприятных исходов лечения, их причин, отношения врачей к дефектам оказания медицинской помощи, а также правовой грамотности медицинских работников посвящены работы ряда авторов (Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н., Михеева Н.А., Татаринцев А.В., 2011). Состояние данного вопроса изучалось и в зависимости от специальности медицинских работников: хирургии, стоматологии, неонатологии, акушерстве, терапии (Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Tepeнтьeвa JI.B., Черкалина Е.Н. 2012; Баринов Е.Х., Pомодановский П.О., 2012; Татаринцев А.В., Баринов Е.Х., Ярема В.И. 2012; Mиxeeвa H.A., Баринов E.X., 2013; Kocyxинa O.И., 2014; Cyxapeвa M.A., Kocyxина O.И., Баринов E.X., 2014).
До настоящего времени вопрос правого знания профессиональной деятельности врачей в Астраханской области не рассматривался.
Стоит отметить, что по мнению многих практикующих специалистов — разбор случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи может служить источником повышения профессиональной компетенции и профилактикой совершения дефекта медицинской помощи в дальнейшем.
Социологический опрос врачей был проведен с целью сбора объективного мнения относительно ненадлежащего оказания медицинской помощи, а также выяснения отношения медицинских работников к возможным своим ошибкам и правовой грамотности относительно этого вопроса.
В ходе проведения анкетирования были опрошены 100 человек, которые добровольно согласилис ь правдиво ответить на поставленные вопросы. В ходе анкетирования было получено, а затем обработано 2340 ответов. При анализе полученные данные были распределены на группы по выбранным категориям, занесены в таблицы и построены графики-диаграммы.
Анализируя данные анкетирования, все опрошенные были разделены на 4 возрастных группы, было выявлено, что наибольшее количество опрошенных врачей вошло в возрастную группу от 31 до 40 лет, их количество составило 35, что в процентном соотношении составило 35%. Больше всего врачей оказалось в возрастных группах 20-30 лет и 31-40 лет. Наименьшее количество опрошенных было выявлено в группе старше 50 лет, составило 14% (Таблица 1).
Стаж работы по специальности анкетируемых составил от 1 года до 44 лет. Наибольшее количество опрошенных имеет стаж работы по специальности от 10 до 15 лет.
Среди анкетируемых 76% являются работниками государственных учреждений системы здравоохранения, 34% - работники коммерческих организаций.
Среднее время, необходимое специалистам на первичный прием (осмотр) пациентов в 37% случаев составило 15-20 минут, 63% опрошенных временных ограничений в работе с пациентом не имеют, если того не требуют экстренные показания и тяжелое состояние пациента. Среди 37 врачей, имеющих ограниченный временной интервал на первичный осмотр, в 10 случаях на вопрос об успеваемости качественного сбора анамнеза и оформлении медицинской документации был дан отрицательный ответ. Таблица 2 Место и время заполнения медицинской документации
Анализ полученных ответов показал, что большинство опрошенных во всех возрастных группах, медицинскую документацию оформляют при пациенте, наибольшее количество в возрастной группе от 31 до 40 лет, показатель составил 18, в возрастной группе от 20 до 30 лет и от 41 до 50 лет по 15 и 13 соответственно, в группе от 50 и старше 6 врачей (Рисунок 1). Получив данные, мы можем полагать, что своевременно заполненная медицинская документация содержит более полно собранный анамнез и данные первичного осмотра, так как заполнение при пациенте позволяет сразу вносить данные в соответствующие графы медицинской документации. Ни один из анкетируемых не дал ответа о заполнении медицинской документации дома. В конце приема медицинскую документацию заполняют 10 врачей из возрастной группы 20-30 лет, 12 из группы 31-40 лет, 3 из возрастной группы 41-50 лет, и 5 врачей-хирургов из группы старше 50 лет (Таблица 2). Следует отметить, что среди врачей, оформляющих медицинскую документацию в конце приема, 27 врачей из числа имеющих временное ограничение на первичный прием (осмотр).
Обучению оформления медицинской документации в 57 случаях был дан ответ — коллеги по работе, в 38 — преподаватели ВУЗа, в 13 случаях — заведующий отделением, главный врач и в двух анкетах было предложено высказать свой ответ, где было отмечено самостоятельное обучение.
На вопрос «Нуждается ли по Вашему мнению существующая история болезни в корректировке?» - 13% респондентов дали отрицательный ответ. Положительные ответы распределились следующим образом: по мнению 46 специалистов существующая форма истории болезни нуждается в корректировке, так как она не позволяется разобраться в случае возникновения конфликтной ситуации с пациентом, 18 врачей предложили убрать некоторые пункты за ненадобностью, в 10 случаях вписав свой ответ — согласие на обработку персональных данных пациентов, 11 опрошенных отметили необходимость добавить дополнительные пункты, графы, 15 врачей считают необходимым упростить историю болезни для заполнения (Рисунок 2).
Мнение респондентов о корректировке принятой формы истории болезни да, необходимо упростить историю болезни для заполнения; 18; 20% нет; 13; 15% да, изменить, т.к. существующая форма не позволяет разобраться в случае возникновения конфликтной ситуации между врачом и пациентом; да, необходимо 46; 52% добавить в нет документацию дополнительные пункты и графы; 11; 13% да, необходимо упростить историю болезни для заполнения да, необходимо добавить в документацию дополнительные пункты и графы да, изменить, т.к. существующая форма не позволяет разобраться в случае возникновения конфликтной ситуации между врачом и пациентом респондент дал положительный ответ на вопрос о том, совершались ли в практике ошибки в заполнении медицинской документации, 39 опрошенных дали отрицательный ответ. О новых методах лечения и диагностики: 20 опрошенных специалистов узнают из интернет ресурсов, рекламы, 44 — читают современную литературу, участвуют в научно-практических конференциях, на курсах повышения квалификации и от коллег по 18 врачей дали положительный ответ.
Известны ли Вам случаиненадлежащего оказаниямедицинской помощи вВашем лечебномучреждении? нет да известны случаи вдругих лечебныхучреждениях 22
Откуда Вы узнали ослучае ненадлежащегооказания медицинскойпомощи? из средств массовой информации от коллег на врачебном консилиуме 36
О случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи в своем лечебно-профилактическом учреждении известно 60 респондентам, случаях в других лечебно-профилактических учреждениях 22 специалистам, 18 о данном явлении не слышали. Источником данных о ненадлежащем оказании медицинской помощи стали: наибольшим показателем стал ответ на врачебном консилиуме - 36, однако в общей структуре является достаточно низким, от коллег – 32, из средств массовой информации – 14 (Таблица 3).
Свои ошибки при оказании медицинской помощи, как случайность, оценили 26 специалистов, неизбежный процесс — 8, уверены, что не совершают ошибок в своей работе — 16, 50 опрошенных допускают определенный процент ошибок в своей работе, но стараются избежать их в дальнейшем, вариант о некачественно оказанной услуге не отметил ни один опрошенный (Рисунок 3). Полученные данные позволяют сделать вывод, что 50% процентов опрошенных критично относятся к выполняемой работе и признают наличие в ней ошибок, которые осмысливаются для избежания повторения в дальнейшем. Однако, на вопрос об указании своей совершенной ошибки в истории болезни лишь в 37 случаях был дан положительный ответ, в 51 случае респонденты затруднялись с ответом, в 12 — врачи признали, что в случае совершения какого-либо дефекта медицинской помощи, указывать в истории болезни они этого не будут.
Изучение причин возникновения дефектов оказания медицинской помощи населению
В ходе изучения и анализа заключений комиссионных судебно-медицинский экспертиз, касающихся оказания медицинской помощи терапевтического профиля было установлено следующее: в 2006 году дефектов оказания медицинской помощи терапевтического профиля выявлено не было. В 2007 году был выявлен 1 лечебно-тактический дефект, который заключался в назначении несоответствующих тяжести состояния доз препаратов. В 2008 году в 1 заключении отмечен 1 диагностический дефект, который заключался в неполном объеме проведения диагностических мероприятий; 2 лечебно-тактических дефекта - оказанная медицинская помощь не была адекватной и своевременной по отношению к характеру и тяжести заболеваний. В 2009 году выявлены по 1 диагностическому и лечебно-тактическому дефекту. В 2010 году установлены 2 лечебно-тактических и 1 диагностический дефект. В 2011 году в 4 случаях отмечен неполный объем проведения диагностических мероприятий; в 2 случаях отмечена неверная тактика ведения пациента, в 3 случаях назначение несоответствующих тяжести состояния доз препаратов; в 1 случае выявлен организационный дефект. В 2012 году в 1 случае выставленный диагноз основного заболевания был ошибочным, в 2 случаях не были проведены все необходимые методы лабораторно - инструментального обследования, не выполнен план диспансерного наблюдения, не проведены консультации специалистами; в 4 заключениях отмечено несоответствующее тяжести состояния назначение доз препаратов. В 2013 году в 3 заключениях выставленный диагноз не был подтвержден объективными данными динамического клинического наблюдения, в 3 заключениях отмечено не полное проведение диагностических мероприятий; в 2 заключениях выявлен лечебно-тактический дефект, который заключался в неверно выбранной тактике лечения основного заболевания; в 3 случаях оказанная медицинская помощь не была адекватной и своевременной по отношению к характеру и тяжести заболевания, что в 1 случае привело к причинению вреда здоровью пациента. В 2014 году в 1 заключении отмечен неполный объем проведения диагностических мероприятий; в 4 случаях оказанная медицинская помощь не была адекватной и своевременной по отношению к характеру и тяжести заболеваний, что в 1 случае привело к причинению вреда здоровью пациента. В 2015 году в 1 заключении отмечен диагностический дефект, заключающийся в поздних сроках проведения диагностических мероприятий; в 4 случаях были установлены лечебно-тактические дефекты. В 2016 году в 1 заключении отмечен неполный и несвоевременный объем проведения диагностических мероприятий и консультаций специалистов, в 7 заключениях отмечены лечебно-тактические дефекты оказания терапевтической помощи пациентам (Рисунок 10).
Анализ полученных данных позволят прийти к выводу, что наиболее часто встречающимися в терапевтической практике являются лечебно-тактические дефекты, которые были выявлены в 63,6% случаев, на втором месте по частоте оказались диагностические дефекты оказания медицинской помощи – 34,6% и в 1,8% - организационные, технические дефекты оказания терапевтической помощи выявлены не были. Рисунок 10 Распределение выявленных дефектов оказания терапевтической помощи по основным группам
В ходе изучения и анализа заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, касающихся акушерско-гинекологической помощи были получены следующие результаты: в 2006, 2008 и 2009 годах дефектов оказания акушерско-гинекологической помощи выявлено не было. В 2007 году выявлен 1 лечебно-тактический дефект, который заключался в неверно выбранной тактике ведения пациентки. В 2010 году выявлен лечебно-тактический дефект, который заключался в назначении несоответствующих тяжести состояния доз препаратов; 1 технический дефект, который привел к причинению вреда здоровью пациентки. В 2011 году выявлено 3 диагностических дефекта, которые заключались в поздних сроках проведения диагностических мероприятий; 2 лечебно-тактических дефекта; 1 организационный дефект. В 2012 году в 3 случаях был установлен не полный объем проведения лабораторно-инструментальных методов диагностики. В 2013 году в 7 заключениях выявлены диагностические дефекты - не были проведены все необходимые методы лабораторно - инструментального обследования, не выполнен план диспансерного наблюдения, не проведены консультации специалистами; в 2 случаях установлена тактическая ошибка ведения пациенток и применение несоответствующих тяжести состояния, доз препаратов, что в 1 случае привело к причинению вреда здоровью пациентки; в 2 случаях отмечены организационные дефекты. В 2014 году в 2 случаях отмечены лечебно-тактические дефекты - оказанная медицинская помощь не была адекватной и своевременной по отношению к характеру и тяжести состояния, в 2 заключениях отмечены технические дефекты проведения родоразрешения, что привело к причинению вреда здоровью пациенток. В 2015 году в 1 случае отмечен диагностический дефект, который заключался в поздних сроках проведения диагно стиче ских мероприятий; в 2 случаях выявле ны технические дефекты. В 2016 году в 2 заключениях отмечены диагностические дефекты, которые заключались в не полном объеме проведенных лабораторно-инструментальных методов диагностики; в 2 случаях отмечены лечебно-тактические дефекты – назначение несоответствующих тяжести состояния доз препаратов (Рисунок 11). Таким образом, среди дефектов оказания медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике наибольшее количество было выявлено диагностических дефектов, которые составили 47%, лечебно-тактические – 29,5%; технические – 14,7%, организационные – 8,8%.
Правовая оценка дефектов оказания медицинской помощи
Подсудимая А., не должным образом исполнила свои профессиональные обязанности при следующих обстоятельствах:
В родильное отделение с диагностированным сроком беременности 39 недель поступила потерпевшая Б. Лечащим врачом была назначена А., после чего в нарушение требований Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, должностной инструкции заведующей акушерско-гинекологического отделения, а так же требований приказов Министерства Здравоохранения, должным образом не наблюдала Б., а именно не провела последней УЗИ, скрининговое исследование плода, при диагностике хронической фетоплацентарной недостаточности, не провела дополнительное обследование с целью оценки состояния внутриутробного плода, тест на шевеление плода, УЗИ плода с доплеровским исследованием кровотока, КТГ в динамике. Достоверно зная, что у Б. при осмотрах в течение беременности были выявлены заболевания, которые неблагоприятно влияли на состояние женщины и внутриутробного плода: ожирение 1 ст., диффузный зоб 1 ст., анемия 1 ст., хроническ ий пиелонефрит, ХУГИ (хроническая урогенитальная инфекция), ЦМВ и ВПГ 1 и 2 типа, не провела дополнительного обследования для выявления возбудителей урогенитальной инфекции, не провела динамический инструментальный контроль состояния плода, УЗИ для определения размеров и состояния плода, не исследовала кровоток в плаценте, которые позволили бы определить более точные размеры плода и в плановом порядке произвести операцию кесарево сечение. После того, как на следующий день в 09 часов 30 минут началась родовая деятельность, с учетом имеющихся медицинских показаний - нарастание тахикардии, развившейся дистоции матки, гипертонуса нижнего сегмента, превышения частоты сердцебиения плода, А., диагностировав наличие у роженицы крупного плода (4100-4400), как лечащий врач обязана была принять решение о родоразрешении оперативным путем.
Однако, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, А., несмотря на имеющиеся показания к экстренному оперативному родоразрешению, будучи обязанной предвидеть возможность наступления внутриутробной гибели плода, вновь назначила консервативную терапию с последующими родами через естественные родовые пути, не предвидя возможное в указанной ситуации наступление внутриутробной смерти плода от асфиксии при родах. Между тем, имея соответствующее образование и квалификацию, стаж работы по специальности, а также зная требования вышеуказанных приказов Министерства Здравоохранения РФ, могла и была обязана предвидеть указанные последствия.
В результате ненадлежащего исполнения А. своих профессиональных обязанностей, лишь спустя 7-8 часов после появления показаний для экстренного родоразрешения, А.Ю. была сделана операция кесарево сечение, что в результате длительного потужного периода (2 часа 15 минут) до родоразрешения путем кесарева сечения и запоздалого оперативного родоразрешения при расположении головки плода в полости малого таза привело к смерти ребенка от асфиксии при родах и причинению тяжкого вреда здоровью Б. по признаку опасности для жизни.
Подсудимая А. в судебное заседание не явилась, попросила суд рассмотреть дело в её отсутствие. Из её показаний на предварительном следствии, вину свою она не признала. По её мнению операция кесарево сечение была проведена своевременно. Первоначально причин для проведения такой операции не было, а также считает, что ее действия носили грамотный и профессиональный характер.
Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы смерть плода наступила интранатально, то есть, в родах. Во время операции кесарева сечения возникла острая асфиксия плода за счёт аспирации околоплодных вод, сопровождавшаяся родовой травмой плода. Тактика родоразрешения была выбрана неправильно. Если бы масса плода была определена правильно до родов, было бы целесообразно провести операцию-кесарево сечение. При наличии такого крупного плода было необходимо провести функциональную оценку клинического несоответствия между размерами плода и размерами таза, своевременно ставить вопрос об оперативном родоразрешении. Этот момент тоже был упущен. При правильном и своевременном оказании пособия в родах, заключающегося в выполнении операции ке с арево сечение в более ранние сроки, имелась высокая вероятность благоприятного исхода (живорождения ). Дефекты оказания медицинской помощи Б. состоят в прямо й причинно-следственной связи с наступлением смерти её плода: возможно было избежать интранатальной гибели плода при своевременной диагностике.
Суд приговорил: признать А. виновной в совершении преступления предусмотренного ст. 293 ч. 2 УК РФ и назначить ей наказание в виде ограничения свободы сроком на 2 года с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 2 года.
Анализ судебных решений в отношении медицинских работников на территории Астраханской области показал, что обвинительный приговор был вынесен в 32% случаев от общего числа решений. По ч.2 ст.109 - причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей в 55,5% судебных решений был вынесен обвинительный приговор. По ч.2 ст.124 - неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью в 20% судебных решений был вынесен обвинительный приговор. По ч.2 ст. 293 - халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должнос тным лицом своих обязанностей вследствие недобро совестного или небрежного отношения к службе либо обязанностей по должности, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека в 15,8% случаев был вынесен обвинительный приговор. Назначенная мера наказания выражалась в виде ограничения свободы с лишением права заниматься профессиональной деятельностью сроком до 3 лет. В 2 случаях имело место лишение свободы сроком до 3 лет. Признание вины врачами нашло свое отражение в 80% случаев. Условиями наступления уголовной ответственности стали недобросовестное отношение к исполнению своих профессиональных обязанностей, неоказание помощи больному в виду недостаточной оценки характера и тяжести состояния, неисполнение своих должностных обязанностей, что повлекло причинение вреда здоровью пациента. Таким образом, анализируя судебные решения, были выявлены случаи ненадлежащего оказания медицинской помощи и условия наступления уголовной ответственности медицинских работников, а также отношение врачей к своим профессиональным проступкам (признание, непризнание вины), мера наказания, назначенная медицинским работникам.