Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Медико-правовые аспекты ответственности медицинских работников за нарушение профессиональных обязанностей 12
1.2. О профессиональных ошибках и неблагоприятных исходах при оказании стоматологической помощи 30
Глава 2. Материал и методы исследования 45
2.1. Социологическое исследование стоматологов-терапевтов 50
2.2. Социологическое исследование врачей стоматологов, занимающихся стоматологической имплантацией 51
2.3. Социологическое исследование врачей стоматологов-ортопедов 52
2.4. Социологическое исследование пациентов стоматологических учреждений 53
2.5. Анализ медицинских карт стоматологических больных 55
2.6. Статистические методы обработки результатов исследований 56
Глава 3. Экспертный анализ ошибок и неблагоприятных исходов при оказании эндодонтической помощи 58
3.1. Анализ качества оформления медицинских карт амбулаторных стоматологических больных при оказании эндодонтической помощи 76
3.2. Анализ результатов социологического исследования мнения врачей стоматологов-терапевтов и пациентов 86
Глава 4. Экспертный анализ ошибок и неблагоприятных исходов при оказании стоматологической имплантологической помощи 96
4.1. Анализ медицинских карт амбулаторных стоматологических больных, которым была оказана имплантологическая помощь 105
4.2. Анализ результатов социологического исследования стоматологов, занимающихся стоматологической имплантацией 110
4.3. Анализ социологического исследования мнения пациентов, которым была оказана стоматологическая имплантологическая помощь 114
Глава 5. Экспертный анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании стоматологической ортопедической помощи 124
5.1. Анализ качества ведения медицинской документации при оказании ортопедической стоматологической помощи 147
5.2. Результаты социологического исследования врачей стоматологов-ортопедов и пациентов, обратившихся за стоматологической ортопедической помощью 158
Глава 6. Анализ комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз по оценке неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи 164
Заключение 221
Выводы 242
Практические рекомендации 246
Список литературы
- Медико-правовые аспекты ответственности медицинских работников за нарушение профессиональных обязанностей
- Социологическое исследование врачей стоматологов, занимающихся стоматологической имплантацией
- Анализ качества оформления медицинских карт амбулаторных стоматологических больных при оказании эндодонтической помощи
- Анализ результатов социологического исследования стоматологов, занимающихся стоматологической имплантацией
Введение к работе
Актуальность исследования
Проблеме обеспечения качества медицинской помощи в настоящее время во всем мире придается большое значение. Однако, до сих пор ни в России, ни за рубежом нет однозначного понимания критериев определения качества медицинской помощи. Ясно лишь одно, что качественная медицинская помощь должна обеспечивать продолжительность и качество жизни пациента, экономическую и медико-социальную эффективность программ развития здравоохранения. Причины возникновения профессиональных ошибок, дефектов и осложнений, вызванных медицинскими воздействиями, несмотря на актуальность, так же в настоящее время являются недостаточно изученными. Систематическое исследование причин и частоты различных осложнений, приведших к неблагоприятным исходам при оказании медицинской помощи, позволяет анализировать конкретные действия медицинских работников, наметить пути своевременной профилактики, диагностики и лечения возможных осложнений и побочных явлений.
В литературе существует целый ряд исследований, освещающих вопросы наступления профессиональной ответственности медицинских работников в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи [4, 6, 8, 48, 50, 71, 73, 75, 76, 79, 103, 139, 140, 151, 152, 157, 167, 173, 176, 216, 217, 218, 257].
Однако, в указанных работах рассматриваются в основном вопросы уголовной ответственности медицинских работников, без учета особенностей других видов юридической ответственности. Правовые вопросы отражаются не всегда квалифицированно и часто противоречиво. Кроме того, подавляющее большинство указанных работ основано на ранее действовавшем и в настоящее время утратившим свою силу законодательстве [175].
В последние годы в Российской Федерации отмечается значительное увеличение количества комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи [9, 45, 80, 81, 219, 239].
Анализ литературы свидетельствует, что актуальность изучения проблемы судебно-медицинской экспертизы в случаях неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи обострилась, и недостаток полноценной информации по этому вопросу испытывают клиническая и экспертная оценка, сферы организации здравоохранения и медицинского страхования [175,219].
В настоящее время во многих регионах Российской Федерации наблюдается стойкая тенденция к назначению судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, врачам и средним медицинским работникам [239].
Многие авторы этот процесс связывают, прежде всего, с новым Гражданским кодексом РФ и необходимостью использования заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз в гражданском судопроизводстве по искам пациентов по возмещению вреда, причиненного некачественным оказанием медицинской помощи [50, 75, 79, 128, 129, 170, 171, 173, 257].
Отнесение медицинской деятельности ГК РФ к сфере услуг существенно расширило права пациентов, однако не создало механизма оценки качества и целесообразности медицинской услуги [128, 139, 172, 173].
При судебно-медицинских комиссионных (комплексных) экспертизах по «врачебным делам» важным является установление характера профессиональных ошибок и дефектов оказаний медицинской помощи, т.к. до настоящего времени ни с медицинской, ни с юридической точки зрения нет единого мнения как правильно их расшифровать [22, 25, 167, 175].
При судебном рассмотрении уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, одним из важных доказательств является заключение комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз [190, 214].
В настоящее время изучение проблемы судебно-медицинской экспертизы в случаях профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов особо актуально при оказании стоматологической помощи, т.к. количество жалоб и гражданских исков пациентов по указанной специальности ежегодно устойчиво увеличивается
и занимает первое место среди других медицинских специальностей. При судебно-медицинской экспертизе по гражданским искам пациентов к стоматологическим учреждениями и стоматологам многие вопросы их организации и производства до сих пор не определены и не изучены.
Не разработаны научно-обоснованные, объективные критерии оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи (услуги), не используются в судебно-медицинской практике эффективные методы и способы анализа лечебно-диагностического процесса, что затрудняет всесторонний анализ конкретной клинической ситуации.
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности выбранной темы диссертационного исследования.
Цель исследования: На основании комплексного клинического, медико-правового и экспертного исследования разработать научно-обоснованные количественные критерии оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи на всех этапах лечебно-диагностического процесса и разработать комплекс мер по их предупреждению.
Задачи исследования:
Провести ретроспективный анализ медицинской документации (медицинских карт стоматологических больных) в клиниках терапевтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологии, выявить частоту встречаемости профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при ока-зании стоматологической помощи на всех этапах лечебно-диагностического процесса.
Провести анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по материалам гражданских дел, касающихся оценки качества медицинской помощи в клиниках терапевтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологии.
3. Выявить и проанализировать причины возникновения профессиональных
ошибок, лежащих в основе неблагоприятных исходов при оказании эндодонтиче-
ской, имплантологической и ортопедической стоматологической помощи на различных этапах лечебно-диагностического процесса.
Изучить медико-правовые взаимоотношения врача-стоматолога и пациента, уровень их юридической осведомленности для анализа причин возникновения возможных конфликтов между ними.
Разработать объективные количественные критерии оценки качества ведения медицинской документации, качества диагностики и лечения стоматологических заболеваний и качества реабилитации с использованием компьютерных технологий.
Разработать систему подготовки специалистов-экспертов по стоматологии а также алгоритм проведения комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов при профессиональных ошибках и неблагоприятных исходах оказания стоматологической помощи для объективизации и научной обоснованности экспертных выводов и суждений.
Разработать комплекс мер по предупреждению профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи и конфликтов между врачами-стоматологами и пациентами.
Научная новизна
- впервые в судебной медицине и стоматологии проведено комплексное кли
ническое, медико-правовое и экспертное исследование для выявления профес
сиональных ошибок и неблагоприятных исходов в клиниках терапевтической, хи
рургической (имплантологической) и ортопедической стоматологии и разработан
комплекс мер по их предупреждению;
- выявлены и проанализированы причины, лежащие в основе возникновения
профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в клиниках терапевтиче
ской, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологии на
всех этапах лечебно-диагностического процесса.
- впервые в судебной медицине и стоматологии разработаны количествен
ные критерии экспертной оценки качества оформления медицинской документа
ции, качества диагностики, лечения и реабилитации с помощью компьютерной
технологии;
изучены медико-правовые основы взаимоотношений врача-стоматолога и пациента, уровень их юридической осведомленности для выявления причин возникновения возможных конфликтов между стоматологами и пациентами.
разработана система подготовки специалистов-экспертов по терапевтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологии и алгоритм комплексных судебно-медицинских экспертиз профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи для объективизации и научной обоснованности экспертных выводов и суждений.
разработан комплекс мер по предупреждению возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в стоматологической практике и конфликтов между врачами и пациентами.
Научные положения диссертации, выносимые на защиту:
Анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в терапевтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологической практике свидетельствует, что одним из основных источников возникновения гражданских исков пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи является неполное и некачественное ведение медицинской документации.
Для объективной оценки качества ведения медицинской документации в стоматологической клинике разработаны объективные количественные критерии оценки их качества с помощью компьютерной технологии. Предложенная программа оценки качества медицинской документации проста в использовании и может быть внедрена в практику стоматологических и судебно-медицинских учреждений.
Для объективизации экспертных выводов и суждений о профессиональных ошибках и неблагоприятных исходах оказания эндодонтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической помощи разработаны объективные критерии количественной оценки качества оказания стоматологической услуги, которые можно внедрить при производстве комплексных судебно-медицинских экс-
пертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание им медицинской помощи.
Для уменьшения количества жалоб пациентов и конфликтных ситуаций, необходимо улучшить информированность пациентов о планах лечебно-диагностической помощи, возможных осложнениях и побочных явлениях при применении различных средств и методов терапии. Следует строго соблюдать де-онтологические и этические аспекты взаимоотношений между врачами и пациентами.
Анализ комплексных судебно-медицинских заключений свидетельствует, что основными причинами возникновения гражданских исков пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи являются недостаточные клинико-лабораторные обследования пациентов, пренебрежение наличием у них определенной соматической патологии, отсутствие четкого плана лечения и реабилитации больных, недостатки профессиональной подготовки специалистов.
Разработанная система подготовки специалистов-экспертов и алгоритм производства комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи позволяет объективизировать и научно обосновать экспертные выводы и суждения.
Практическая значимость
Разработанные количественные критерии оценки качества медицинской документации, лечебно-диагностического процесса и реабилитации больных позволяют значительно улучшить объективность и научную обоснованность экспертных выводов и суждений при производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи.
Анализ медицинской документации стоматологических учреждений и заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, возникновение профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи позволили выявить основные причины их возникновения и разработать комплекс мер по их предупреждению.
Разработанная система подготовки специалистов-экспертов и алгоритм производства комплексных судебно-медицинских экспертиз позволяют оперативно анализировать профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы оказания стоматологической помощи.
Личный вклад автора
Диссертантом самостоятельно проведён анализ 1024 комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по «уголовным» и «гражданским» вра-чебным делам в том числе 350 экспертиз гражданских судебных дел по стоматологии.
Автором проведено клинико-экспертное обследование 150 пациентов, обратившихся в судебные инстанции с исками о некачественном оказании стоматологической помощи.
Автор принимал непосредственное участие при проведении 75 комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз.
Самостоятельно проведён анализ 650 медицинских карт амбулаторных больных, социологическое исследование 650 стоматологов и 650 пациентов стоматологических учреждений.
Автором разработаны количественные критерии экспертной оценки ошибок и неблагоприятных последствий при оказании стоматологической помощи, а также алгоритм производства комиссионных экспертиз по «гражданским врачебным делам».
Автором разработан комплекс мер по предупреждению возникновения конфликтов между стоматологическими учреждениями и пациентами и по улучшению лечебно-диагностического процесса.
Внедрение результатов исследований Материалы диссертации включены в соответствующие разделы учебной программы кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ, кафедр судебной медицины РМАПО, Воронежской, Ивановской медицинских академий и используются при проведении занятий со студентами и врачами-курсантами.
Результаты исследований внедрены в практику Бюро судебно-медицинской
экспертизы ДЗ г. Москвы, Ивановского, Воронежского, Архангельского, Кировского областных Бюро судебно-медицинских экспертиз.
Результаты исследований внедрены также в учебный процесс кафедры пропедевтической стоматологии МГМСУ и стоматологических учреждений г. Москвы.
Апробация работы Основные положения диссертации были представлены на: Пироговских чтениях (май 2007, г.Пенза), III Всероссийском съезде (национальный конгресс) по медицинскому праву (Москва, май 2007), Пленуме Всероссийского общества судебных медиков (июнь 2007, г.Воронеж), заседании Московского общества судебных медиков (2006, 2007), на заседании стоматологической ассоциации Воронежской области (июнь 2007), на межкафедральном совещании кафедр Судебной медицины и Медицинского права, Пропедевтической стоматологии, Факультетсткой терапевтической стоматологии, Факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ (февраль 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 42 научные работы, из них 7 статей в ведущих российских журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников и литературы. Объем диссертации составляет 286 машинописных страниц, список литературы содержит 405 источников, из них — 262 отечественных и 143 иностранных.
Медико-правовые аспекты ответственности медицинских работников за нарушение профессиональных обязанностей
Проблема ответственности медицинских работников за нарушение профессиональных обязанностей является одной из актуальных в медицине и праве. Эту проблему можно решить только комплексно, при объединении усилий юристов и медиков. До настоящего времени многие аспекты названной проблемы являются недостаточно разработанными, а другие требуют пересмотра в связи с кардинально изменившимся уголовным и гражданским законодательством [180].
Проблемам охраны жизни и здоровья человека, его прав и свобод при оказании медицинской помощи, а также ответственности медицинских работников за нарушение профессиональных обязанностей посвящены исследования таких известных правоведов, как М.Д. Шаргородский (1970), И.И.Горелик (1971), И.Ф.Крылов (1972), Н.С.Маленн (1975,1985), В.А. Ойзенхит (1976), А.Н.Савицкая (1982, 1984), М.И.Ковалев (1987), М.Н. Маленина (1984, 1985), А.Н. Красиков (1999), А.А. Мохов (2002, 2004),А.А. Мохов, И.Н. Мохова (2007) и др.
Этой проблеме посвящены также работы судебных медиков, внесших значительный вклад в разработку многих вопросов теории и практики уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения, а также использование возможностей судебно-медицинской экспертизы при рассле- довании и судебном рассмотрении уголовных дел по названной проблеме [49,153,219,221,260].
В современной судебно-медицинской литературе появился ряд исследований, в которых авторы пытаются разработать различные критерии для установления ненадлежащего оказания медицинской помощи, повлекшие те или иные неблагоприятные последствия, исходя из специфических особенностей медицинской деятельности [7,10,45,139,140,168,170,192,194,215,219,223,239].
Преступления медицинских работников, связанных с нарушением профессиональных обязанностей, ряд авторов обозначают как «профессиональные преступления медицинских работников» [7,152,172,221].
К таким преступлениям, по мнению Н.А. Зыковой и М.С. Ривенсона (1998), относятся умышленные и неосторожные деяния, совершенные медиками в нарушение профессиональных обязанностей и причинившие существенный вред здоровью отдельных людей, здравоохранению и интересам государства.
Профессиональные преступления медицинских работников Г.А. Пашинян и соавт. (2001), Ю.И. Пиголкин и соавт. (2002) определяют как преступления (противоправные действия или бездействия), которые совершаются при осуществлении чисто профессиональных функций с нарушением современных требований медицинской науки и практики, положений медицинской этики и врачебной деонтологии, предписаний закона, принятых нормативных актов.
Под профессиональным преступлением в медицинской деятельности, по мнению Ю.Д. Сергеева, СВ. Ерофеева (2001), понимается умышленное или по неосторожности совершенное лицом медицинского персонала в нарушение своих персональных обязанностей такое общественно опасное деяние, которое причинило (или реально могло причинить) существенный вред здоровью отдельных граждан или вызвало опасность для их жизни.
Почти аналогичное определение профессиональных преступлений медицинских работников предлагает А.В. Серова (1999).
По мнению юриста В. Флоря (2003) врачебные преступления необходимо определять следующим образом: «Это общественно опасное, противоправное, виновное и наказуемое деяние, посягающее на жизнь, здоровье, свободу, честь и достоинство пациентов, их имущество, которое совершается медицинским работником в нарушение закона, моральных, профессиональных или служебных обязанностей, причинившие или могущие причинить существенный вред интересам правового государства в сфере охраны здоровья населения, общественным отношениям в области медицинского обслуживания населения, повлекшее гибель или тяжкие увечья пациента, существенный материальный и моральный ущерб».
В специальной литературе существуют противоречивые мнения о том, какие именно преступления медицинских работников следует считать профессиональными [175].
Ряд авторов, ссылаясь на современное уголовное законодательство, к числу профессиональных преступлений медицинских работников указывают и умышленные преступления против жизни и здоровья, и неосторожные преступления, признаки которых не являются характерными для медицинской профессии [180].
Проблема анализа и оценки профессиональных правонарушений в медицинской деятельности представляет одну из вечных проблем медицины и права.
Одним из первых эту проблему в отечественной медицине поднял и исследовал выдающийся хирург Н.И. Пирогов (1810-1881 гг.). В «Анналах хирургического отделения клиники Императорского Дерптского университета» он представил анализ своей врачебной деятельности и ошибок, допущенных им в процессе оказания медицинской помощи. Н.И. Пирогов утверждал, что только беспощадная критика в отношении к своим ошибкам может быть адекватной «расплатой» за их «высокую цену». В 1839 году он сформулировал задачу тщательно изучить ошибки, допущенные в медицинской практике, возвести их познание в особый раздел медицинской науки, которая сейчас именуется врачебной эрологией.
В дальнейшем проблемой «врачебных ошибок» занимались отечественные правоведы и судебные медики, которые пытались дать им оценку с позиций действующего законодательства и судебно-медицинской науки [180].
В течение длительного времени исследования проблемы «врачебных ошибок», допускаемых в профессиональной медицинской деятельности, продолжаются, однако и по настоящее время не сформулирована общая позиция ни с юридической, ни с медицинской точки зрения [24, 25 ,63, 174, 177, 180, 181, 215, 218, 220, 228, 246]. По данным Ю.Д. Сергеева (1994), в медицинской литературе содержится не менее шестидесяти пяти промежуточных определений, понятий и признаков врачебных (медицинских) ошибок.
Ряд авторов [27, 103, 223] считают, что врачебные ошибки не относятся к юридическим понятиям. Однако, по мнению В.А. Ойгензихт (1976), врачебная ошибка является и медицинским, и правовым понятием, хотя и относится к специфике медицинской деятельности.
В действующих «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» в статье 63 имеется упоминание о «профессиональной ошибке», право страхования которой признается за медицинскими и фармацевтическими работниками, однако содержание понятия «профессиональная ошибка» в ней не раскрывается. Действующий Уголовный кодекс РФ нормы, раскрывающей понятие ошибки вообще и, в частности, врачебной ошибки также не содержит [180].
В медицине до сих пор самым распространенным определением «врачебной ошибки» является предложенная профессором И.В. Давыдовским (1941) формулировка: «добросовестное заблуждение, основанное на несовершенстве самой медицинской науки и ее методов, или в результате атипичного течения заболевания или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, небрежности, невнимательности или медицинского невежества». Сущность этого определения заключается в том, что врачебная ошибка носит «невиновный», «ненаказуемый» характер.
Социологическое исследование врачей стоматологов, занимающихся стоматологической имплантацией
Социологическое исследование стоматологов-имплантологов проводилось с целью анализа существующих проблем организации лечебно-диагностического процесса и выяснения правовой осведомленности специалистов.
С помощью специально разработанных анкет, состоящих из четырех разделов и 20 пунктов, нами анонимно опрошено 150 стоматологов-имплантологов, работающих в государственных и частных стоматологических учреждениях, в возрасте от 30 до 65 лет, со стажем работы по указанной специальности от 1 до 5 лет, от 6 до 10, от 11 и более лет, не имеющих квалификационную категорию, со второй, первой и высшей квалификационной категорией. За основу разработанной нами анкеты взята анкета, предложенная А.В. Камаляном (2007).
К указанной анкете нами добавлен четвертый раздел, а также скорректирован ряд вопросов. В первый раздел анкеты включены вопросы, относящиеся непосредственно респонденту (возраст, стаж по специальности, наличие сертификата, категории и т.п.). Во втором разделе анкеты вопросы сформулированы таким образом, чтобы возможно было бы определить уровень профессиональной подготовки специалиста. В этом разделе четыре вопроса относятся к оформлению медицинской карты амбулаторного больного. Следующие два вопроса относятся к анализу ошибок и осложнений при стоматологической имплантологии. В четвертом разделе анкеты мы добавили ряд вопросов, позволяющих выяснить, каким образом информируются пациенты о наличии у них фактора риска при оказании стоматологической имплантологической помощи, о возможных вредных последствиях при несоблюдении режима гигиены полости рта и других вредных привычек. Как уже было отмечено, социологическое исследование проведено у 150 сто-матологов-имплантологов, работающих в государственных и частных стоматологических учреждениях. На 22 вопроса анкеты в среднем получено 44 ответа. Всего обработано 6 600 ответов статистическими методами и построены графики.
Методом анонимного анкетирования было опрошено 250 врачей стоматологов-ортопедов. Отбор опрашиваемых осуществлялся методом случайной выборки. Возраст респондентов составлял от 28 до 65 лет, стаж работы от 5 до 40 лет, различных врачебных категорий.
Статистическое исследование проводилось с использованием специально разработанных анкет опроса, включающих 31 вопрос. Врачам предоставлялась возможность при необходимости давать несколько вариантов ответов.
Первые 2 вопроса были посвящены месту работы анкетируемого, отмечали возраст респондентов и стаж работы по специальности.
Следующие 7 вопросов касались отношения врачей к правильному оформлению и ведению амбулаторной карты стоматологического больного. 11 вопросов анкеты (№№10-20) были посвящены изучению знаний врачами современных методов диагностики и ортопедического лечения, профильной патологии зубочелюстной системы, знанию современных диагностических и функциональных методов исследования и навыкам их применения, знаниям и умению применять методы контроля качества диагностики и лечения, а также выяснению причин, препятствующих, по мнению респондентов, применению их на практике.
Следующие 6 вопросов анкеты касались изучения особенностей лечения предшествующего ортопедическому, плана лечения, выбора конструкции протеза и отражения этих данных в амбулаторной карте.
Заключительные 8 вопросов анкеты преследовали цель выяснить отношение врачей к ошибкам и осложнениям, возникшим в процессе оказания ортопедической помощи пациентам, необходимости отражения таких фактов в медицинской документации и информирования о них пациента, информирования о правилах эксплуатации, гарантийных сроках службы протеза. Нас также интересовало, как сами врачи оценивают юридическую силу существующей документации в случае возникновения конфликтной ситуации с пациентом и что, по мнению опрашиваемых, может реально защитить права медицинского работника.
Всего было получено 20 500 ответов. Обработка полученных данных осуществлялась вышеуказанными методами. При обобщении-информации был использован графический метод построения секторных и столбиковых диаграмм. На основании изучения результатов анкетирования оценивали уровень правовой грамотности врачей; выявлены причины конфликтных ситуаций с пациентами, намечены пути устранения недостатков в работе врачей.
С целью изучения степени удовлетворенности пациентов уровнем оказываемой стоматологической помощи и определения ориентировочной линии поведения в случае возникновения конфликтной ситуации между ними и врачами методом анонимного анкетирования (случайной выборки) было опрошено 650 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет и старше, различных социальных слоев населения, со средним и высшим образованием.
Анкета опроса пациента включала 18 вопросов. На каждый из вопросов было предложено несколько вариантов ответов, из которых респондент по своему усмотрению мог выбрать один и более ответов. При ответе на некоторые вопросы респонденту предоставлялась возможность дать свой варианта ответа.
Социологическое исследование было проведено среди пациентов, обратившихся за терапевтической стоматологической помощью (250 человек), за стоматологической имплантологической помощью (150 человек) и за ортопедической стоматологической помощью (250 человек).
В связи с тем, что большинство вопросов и предложенные варианты для всех пациентов имеют много общего, мы посчитали возможным привести только вопросы, разработанные для пациентов, обратившихся за стоматологической ортопедической помощью.
Первые три вопроса анкеты были посвящены изучению отношения пациентов к посещению врача-стоматолога и оценке собственного отношения к проблеме лечения заболеваний зубов. Следующие 10 вопросов позволяли определить уровень стоматологической культуры пациента, его отношение на приеме к поведению врача и уровень требований к организации приема стоматологических больных, причины предпочтительного лечения в государственных или частных стоматологических учреждениях, уровень и причины доверительного отношения между врачом и пациентом.
Анализ качества оформления медицинских карт амбулаторных стоматологических больных при оказании эндодонтической помощи
Анализ качества медицинской документации стоматологических больных при оказании эндодонтическои помощи осуществлялся в медицинских учреждениях разных форм собственности (государственных и частных) методом случайной выборки по специально разработанным анкетам, включающим восемнадцать пунктов.
Всего изучено 250 амбулаторных карт стоматологических больных, получено и статистическими методами обработано 13 500 ответов на интересующие нас вопросы по качеству их оформления и, естественно, качеству оказания стоматологической помощи.
Результаты наших исследований показали, что в стоматологических учреждениях ведется первичная медицинская документация (медицинская карт амбулаторного стоматологического больного) — форма №043/У. Однако, практически мы не обнаружили ни одной карты, которая полностью отвечала бы всем требованиям. Прежде всего, следует отметить наиболее частые и типичные ошибки, которые были обнаружены нами; - небрежное или неполное заключение паспортной части карты; - полное отсутствие сведений о перенесенных и сопутствующих заболеваниях пациента; - отсутствие или неполное указание диагноза, по поводу чего назначено лечение; - краткость записей о данных обследования пациента, использование непонятных сокращений, наличие непонятных слов и предложений; - полное или частичное несоответствие описания данных обследования, клиники и поставленному диагнозу, отсутствие описания выполненных медицинских процедур; - отсутствие зубной формулы пациента; - отсутствие плана лечения; - отсутствие данных рентгенологического исследования; - отсутствие обоснования применяемых методов лечения; - отсутствие указаний о завершении эндодонтического лечения; - полное отсутствие сведений об осложнениях или побочных явлениях, возникших при проведении тех или иных методов лечения.
Наличие или отсутствие у пациента перенесенной или сопутствующей патологии нередко определяют стратегию и тактику эндодонтического лечения, поэтому пренебрежение этой важной информацией может иметь серьезное отрицательного значение в исходе лечения.
Указанное обстоятельство может создать большой риск при эндодонтическом лечении, особенно при применении различных лекарственных средств (от обморока до остановки сердца и анафилактического шока) [154, 171, 202].Указанное положение приобретает особую актуальность в настоящее время в связи с широким применением в стоматологической практике новых многочисленных лекарственных средств и материалов и вероятности возникновения в связи с этим у пациентов аллергических реакций.
Правильно установленный диагноз фактически определяет обоснованность и необходимость проводимого лечения.
Наши исследования показали, что в 22% МКАСБ диагноз вообще отсутствовал. В 8% случаев диагноз был указан неполно или неточно (не указана форма заболевания, стадия или степень тяжести). Естественно, что при неправильно установленном диагнозе неизбежно будет выбран и неправильный метод лечения, что приведет к серьезной ошибке и неблагоприятным исходам.
Общеизвестно значение рентгенологического исследования для правильной постановки диагноза и адекватного лечения в стоматологии. К сожалению, в 26% случаев в амбулаторных картах стоматологических больных, получивших эндо-донтическую помощь, мы не обнаружили данных о проведении рентгенологических исследований. В 22% случаев рентгенологическое исследование было прове -83 дено только в стадии завершения эндодонтического лечения как контроль пломбирования. В 16% случаев имелись рентгеновские снимки, однако их описание в МКАСБ отсутствовало. Отсутствие рентгенологического исследования в начальной стадии лечения ставит под сомнение правильность поставленного диагноза, стратегию и тактику выбранного метода лечения и качество эндодонтической помощи.
Необходимую объективную информацию о правильности и обоснованности поставленного диагноза, о качестве пломбирования корневых каналов, наличие (или отсутствие) зон перфорации, остатков инструментов и т.д.можно получить только анализируя рентгенограммы (ортопантограммы, панорамные рентгенограммы, дентальные рентгеновские снимки различных типов при их правильном выполнении).
Во всех медицинских картах амбулаторного стоматологического больного отсутствовало обоснование применяемых методов эндодонтического лечения, указаний об их завершении, а также каких-либо сведений о случаях осложнений или возникших побочных явлениях.
В связи с тем, что существующий порядок хранения медицинской документа -84 ции не исключает возможности внесения в нее дополнительных записей, приписок и искажений задним числом, объективность информации, содержащейся в МКАСБ, ставится под сомнение. В связи с изложенным при оценке содержания записей в медицинской карте амбулаторного стоматологического больного при производстве комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи необходимо убедиться в их обьективности и полноценности.
На наш взгляд, необходимо разработать систему оценки качества оформления медицинской документации и хранения. Нами также были анализированы результаты эндодонтического лечения по записям в медицинской документации.
Результаты наших исследований показали, что в 38% случаев выявлена неполная и неоднородная обтурация корневых каналов. В 18% случаев не были выявлены корневые каналы, а в 16% случаев было выведение пломбировочного материала за верхушку зубов. Перфорация в области корневой части зуба была обнаружена в 6% случаев, а в области корня зуба - в 8% случаев. Остатки частей эндо-донтических инструментов в корневом канале было выявлено в 4% случаев. Другие виды ошибок и осложнений нами выявлены в 6% случаев.
Анализ результатов социологического исследования стоматологов, занимающихся стоматологической имплантацией
Социологическое исследование врачей-стоматологов, оказывающих имплантологическую помощь, проведено анонимно с помощью специально разработанных анкет. Нас интересовали многие вопросы, в том числе: действительно ли материально-техническое состояние их учреждений (как государственных, так и частных) полностью обеспечивает успешное выполнение стоматологического имплантологического лечения: - как относятся стоматологи-имплантологи к наличию определенного риска при проведении указанного вида лечения; - какие возможные причины ошибок, по мнению респондентов, можно было бы избежать при соблюдении определенных условий.
Стоматологам-имплантологам ( всего 150 врачей) представлялась возможность выбрать, по их мнению, правильный ответ, или предложить несколько вариантов ответов, или дать собственный ответ. Нас прежде всего интересовали ответы на вопросы, затрагивающие уровень профессиональной подготовки стоматоло-гов-имплантологов.
Получено и обработано 6600 ответов на поставленные вопросы. Результаты исследований показали, что только 20% врачей-стоматологов в своей работе используют современные методы стоматологического имплантологического лечения. Не постоянно, не часто используют современные методы лечения 40% респондентов, а 20% стоматологов предпочитают пользоваться старыми «проверенными» методами, чтобы избежать неприятностей. Еще 20% респондентов отметили, что не могут использовать новые современные методы из-за отсутствия материально-технической базы (см. рисунок 4.2.1).
Весьма любопытные ответы были получены на вопрос: как стоматологи-имплантологи оценивают свои знания и практические навыки. 64% респондентов оценили свои знания и практические навыки как удовлетворительные. 22% отметили неудовлетворительные навыки, особенно при проведении операции в сложных случаях. При этом, по мнению респондентов, практически нет таких курсов усовершенствования, где можно было бы научиться чему-либо новому. 14% респондентов отметили, что не удовлетворены не только своими знаниями и практическими навыками по стоматологической имплантологии, но и не видят перспективу их совершенствования (см. рисунок 4.2.2.).
Следующие вопросы анкеты были посвящены отношению респондентов к профессиональным ошибкам и возникшим неблагоприятным исходам после оказания стоматологической имплантологической помощи.
Никто из стоматологов-имплантологов в медицинских документах не указывает допущенные профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы, считая, что такая информация кроме неприятностей ничего больше не принесет. Кроме того, 26% респондентов считает, что неблагополучные исходы лечения и профессиональные ошибки - это неизбежный процесс после стоматологической имплантологической операции, поэтому не следует об этом указать в медицинских документах .
Вышеизложенные данные свидетельствуют, что необходимо усилить правовую осведомленность врачей-стоматологов, особенно по вопросам медико-правового обеспечения лечебно-диагностического процесса.
Для выяснения причин неудовлетворенности качеством оказания стоматологического имплантологического лечения, нами проведено социологическое исследование 150 пациентов с помощью специально разработанных для этой цели анкет. Респондентам были предложены не только вопросы, но и возможные варианты ответов. Кроме того, пациенты могли предложить несколько ответов или собственный вариант ответа.
Для большинства пациентов получить качественную и своевременную имплантологическую помощь - это большая и очень сложная проблема (так ответили 82% респондентов).
Больше половины пациентов (52%) не уверены в хорошем исходе после стоматологической имплантологической помощи, однако вынуждены согласиться на операцию, так как другого выхода нет. 20% пациентов согласны даже на удовлетворительные результаты, а вот 28% респондентов не согласны даже на удовлетворительные результаты (см. рисунок 4.3.1 и 4.3.2). 58% пациентов предпочитают получать стоматологическую имплантологическую помощь в государственных учреждениях, где, по их мнению, более четко поставлен контроль за качеством лечебной помощи, а 32% респондентов считают лучше обратиться в частные клиники, где имеется хорошее оборудование.
В заключение данной главы мы приводим случай из экспертной практики, где комплексная судебно-медицинская экспертиза рассматривала гражданский иск пациента на некачественное оказание стоматологической имплантологической помощи.
