Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса лучевой диагностики повреждений костей при экспертизе в отношении живых лиц (обзор литературы) 15
1.1. Современное состояние судебно-медицинской экспертизы в отношении живых лиц при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека 15
1.2. Методы лучевой диагностики травм 23
1.3. Особенности судебно-медицинской оценки повреждений костей с применением методов лучевой диагностики 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Материалы исследования 28
2.2. Методы исследования 36
2.3. Статистическая обработка данных 40
Глава 3. Оценка результатов стандартной рентгенографии и судебно-медицинская характеристика повреждений костей при экспертизе 42
3.1.Характеристика качества рентгеновских изображений повреждений костей при стандартной рентгенографии 42
3.2. Судебно-медицинская оценка морфологических проявлений повреждений костей, выявленных при стандартной рентгенографии 59
Глава 4. Оценка результатов СКТ и судебно-медицинская характеристика повреждений 70
4.1. Характеристика повреждений, определяемых при выполнении СКТ пострадавших (1 группа пострадавших) . 70
4.2. Оценка морфологических проявлений повреждений костей, выявленных при СКТ у пострадавших 2 группы 76
4.3. Характеристика качества изображений СКТ различных повреждений костей 79
Глава 5. Сопоставление рентгенологических признаков переломов костей с соответствующими пунктами медицинских критериев для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека .82
Заключение 94
Выводы 109
Практические рекомендации 109
Список литературы 115
- Современное состояние судебно-медицинской экспертизы в отношении живых лиц при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека
- Судебно-медицинская оценка морфологических проявлений повреждений костей, выявленных при стандартной рентгенографии
- Характеристика повреждений, определяемых при выполнении СКТ пострадавших (1 группа пострадавших)
- Сопоставление рентгенологических признаков переломов костей с соответствующими пунктами медицинских критериев для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека
Современное состояние судебно-медицинской экспертизы в отношении живых лиц при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека
Судебная медицина является отраслью медицины и представляет собой совокупность знаний и специальных методов исследований, применяемых для решения медико-биологических вопросов, возникающих в процессе расследования и судебного рассмотрения уголовных и гражданских дел, дел об административных правонарушениях, а также некоторых конкретных задач здравоохранения [39].
Многолетние теоретические и практические обобщения понятия «судебная медицина», проведенные профессором В. Л. Поповым, позволили ему дать наиболее полное определение (2013): «Судебная медицина - специальная медицинская дисциплина, представляющая собой систему научных знаний о закономерностях возникновения, выявления, исследования и оценки медицинских фактов, служащих источником доказательств при проведении предусмотренного законом расследования» [49].
Судебная медицина, являясь специальной медицинской дисциплиной, связанной с практикой, существенно отличается от других медицинских дисциплин. Для разработки и решения ее специфических задач в ней довольно широко применяются в теории и на практике достижения и методы исследования не только других медицинских, но и немедицинских дисциплин [42, 48].
Наиболее тесно судебная медицина связана с патологической анатомией, патологической физиологией, рентгенологией.
Из числа немедицинских специальностей судебная медицина связана с судебной экспертной наукой, юриспруденцией, криминалистикой, уголовным, гражданским и административным правом, а также математикой, физикой, химией, учением о сопротивлении материалов, механикой разрушения, трибологией и другими естественными и техническими науками [45].
Использование в судебной медицине знаний немедицинских и небиологических наук вовсе не означает, что судебной медициной разрабатываются проблемы математики, физики, химии и других наук. Такое положение есть не что иное, как проявление интеграции научных знаний в целях установления медицинских и биологических фактов, явлений и обстоятельств для решения специальных задач, относящихся к предмету судебной медицины [40].
Вместе с тем интегрирование судебной медициной знаний различных наук и научных дисциплин дополнительно свидетельствует о научном характере самой судебной медицины, поскольку интеграция знаний является одной из характерных особенностей современной науки [52].
По мере развития судебной медицины как науки, от нее отделились некоторые разделы, ставшие впоследствии самостоятельными науками: криминалистика, судебная психиатрия, судебная химия, судебная токсикология, судебная биология, судебная молекулярная генетика, идентификация личности и др.
Таким образом, судебная медицина - это научная дисциплина, создающая и систематизирующая специальные медицинские знания о закономерностях возникновения, связях и отношениях медико-биологических явлений, разрабатывающая методологию научной и экспертной оценки, которые необходимы для доказывания юридически значимых обстоятельств. Система судебной медицины включает теоретические, процессуальные, организационные, методические и практические основы [46, 53].
Теоретические основы, включающие понятие, предмет, систему знаний и методов судебной медицины, содержат учение о смерти и трупных явлениях (судебно-медицинская танатология), учение о повреждениях (судебно-медицинская травматология), учение о судебно-медицинской идентификации личности.
Процессуальные основы определяют процессуальный статус судебно-медицинского эксперта, его обязанности, права и ответственность, правовые формы его участия в процессе и неотложных следственных действиях, процессуальный порядок назначения и производства судебно-медицинской экспертизы [66, 68].
Организационные основы охватывают систему, функции и структуру учреждений судебно-медицинской экспертизы, полномочия руководителя ГСЭУ [69].
Методические основы - это содержание и задачи судебно - медицинской экспертизы и судебно-экспертной деятельности, классификация судебно-медицинских экспертиз, профессиональные и квалификационные требования, предъявляемые к судебно-медицинскому эксперту, а также методы, методики, медицинские технологии и медицинские критерии, определяющие порядок производства судебно-медицинских экспертиз [73].
Как известно, практические основы содержат конкретные виды судебно-медицинских экспертиз: экспертиза в отношении живых лиц, экспертиза трупов, экспертиза вещественных доказательств биологического происхождения, экспертиза по материалам дел и медицинским документам [76, 73].
По мнению ряда авторов, надежным фундаментом для создания последовательной и четкой системы судебной медицины служат теория и практика судебно-медицинской экспертизы, являющиеся предметом судебной медицины [86, 102, 108].
Кроме того, как известно, предмет судебной медицины объективно отражает сложившиеся закономерности в науке. Сфера предмета судебной медицины определяется и ограничивается следующими существенными характеристиками:
-научным характером деятельности, предполагающим получение новых знаний и их систематизацию;
-медико-биологическим характером изучаемой действительности;
-правовой значимостью изучаемых проблем;
-практической направленностью вырабатываемых новых знаний.
Таким образом, предметом судебной медицины являются закономерности, связи и отношения медико-биологических явлений, используемые в целях доказывания юридически значимых обстоятельств, а также методология формирования информации об этих фактах [70, 111].
Реализация теории судебной медицины, достигается путем производства судебно-медицинской экспертизы - экспертного исследования, основанного на использовании специальных знаний для решения медико-биологических вопросов, возникающих при расследовании преступлений и судебном разбирательстве уголовных и гражданских дел, дел об административных правонарушениях [44, 47].
Следовательно, судебно-медицинская экспертиза - это конкретное применение судебной медицины в процессе исследования и дачи заключения.
Система судебной медицины неразрывно связана с объектами судебно-медицинской экспертизы, которыми являются, в том числе, живые лица [41, 43].
Судебно-медицинская экспертиза в отношении живых лиц встречается наиболее часто, и, в подавляющем большинстве случаев, назначается для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Значительно реже при определении состояния здоровья, половых состояний и преступлений, а также по другим поводам. Осуществляется она, как правило, в судебно-медицинских амбулаториях отделов экспертизы живых лиц, включая районные, межрайонные и городские СМО.
По мнению ряда авторов, судебно-медицинская экспертиза решает две большие задачи: первая - это экспертное сопровождение деятельности правоохранительных органов и органов судебной власти в делах, связанных с преступлениями против жизни и здоровья граждан, и вторая - оказание помощи органам здравоохранения и их подведомственным учреждениям в улучшении качества оказания медицинской помощи населению.
Несмотря на то, что сотрудники органов предварительного расследования, судьи и адвокаты обладают некоторыми «специальными медицинскими знаниями», они не вправе делать выводы по обстоятельствам, которые могут быть установлены только с помощью судебно-медицинских экспертных исследований. Медицинская (экспертная) задача состоит в даче заключения эксперта с использованием специальных медицинских знаний, Правил и Медицинских критериев (МК) вреда здоровью [37, 69].
Таким образом, решение указанной задачи является исключительной прерогативой врача - судебно-медицинского эксперта, основывается на специальных медицинских знаниях эксперта и применении им нормативных правовых актов, регулирующих порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
Вред, причиненный здоровью человека, определяется в зависимости от степени его тяжести (тяжкий, средней тяжести, легкий вред) на основании квалифицирующих признаков и в соответствии с Медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека [36].
Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, содержат перечни квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью Медицинские критерии не предназначены для оперирования ими субъектом право применения (дознавателем, следователем, прокурором, судьёй). Данного субъекта в экспертной части процесса нет. МК не содержат в своих текстовых определениях структуру нормы права, например, дефинитивные определения гипотезы, диспозиции и санкции запретительной нормы уголовного права, но содержат текстовые формулировки, определяющие морфолого-клинические признаки (границы) повреждений, как варианты реальных объектов экспертного восприятия для их экспертной оценки. Причём данные варианты подпадают под конкретные нозологические формы патологии, отраженные в соответствующих рубриках класса XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин» МКБ-10 [74].
Судебно-медицинская оценка морфологических проявлений повреждений костей, выявленных при стандартной рентгенографии
В ближайший и отдаленный периоды посттравматического периода всем пострадавшим, имевшим квалифицирующие признаки тяжкого ВЗ и средней тяжести ВЗ, во всех случаях, на этапе стационарного лечения, оказывалось оперативное лечение, включавшее шинирование фрагментов (отломков) костей: в 85 случаях пострадавшим с переломами костей, имевшим квалифицирующие признаки тяжкого ВЗ открытую репозицию, а также различные варианты остеосинтеза; в 80 случаях пострадавшим с переломами костей, имевшим квалифицирующие признаки средней тяжести ВЗ, закрытую репозицию.
На завершающем этапе лечения все пациенты получали амбулаторное лечение по месту проживания.
При этом, сроки физиотерапевтического лечения пациентов по восстановлению функциональной активности мышц, составило не более 10 месяцев.
Общая продолжительность лечения и временной нетрудоспособности в данной группе наблюдений превысила 21 сутки во всех случаях. Исходами проведенного лечения в 56 случаях стала инвалидность, и в 39 случаях улучшение, в 70 выздоровление.
Все выполненные СМЭ случаев травм с переломами костей, были комиссионными и включали обязательное участие в экспертизах рентгенолога. Оценку морфологических проявлений мы определяли по следующим признакам: давность, ход линии перелома, вид края отломков, смещения отломков.
Сроки выполнения лучевых методов исследования от момента получения повреждений представлены в таблице 8.
Как видно из таблицы, рентгенография при повреждениях костей была выполнена пострадавшим в течение 1 - 6 суток с момента травмы.
Почти в половине случаев (44,4 %) стандартная рентгенография была выполнена в первые трое суток, что определяло возможность установления острого процесса повреждений и соответствие их медицинским критериям квалифицирующих признаков вреда здоровью, в соответствии с приказом Министерства Здравоохранения и Социального развития РФ «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» № 194н от 24 апреля 2008 года.
Давность повреждений по рентгенограммам в двух проекциях можно было установить только у пострадавших с повреждениями, имевшими соответствующие рентгенологические признаки. На свежее повреждение указывало наличие острых, неровных резких краев перелома.
Приводим примеры экспертного наблюдения.
Пример 6. Пациент Ч., 33года. Получил травму в качестве пешехода в апреле 2017 года в ДТП, в результате удара по передней поверхности тела частями движущегося легкового автомобиля. Поступил в ЦРБ г. Лобни в отделение травматологии: «закрытый перелом правой большеберцовой кости». Рентгенография проведена на 3-и сутки после получения повреждения. Медицинские документы и результаты рентгеновских исследований (рентгенограммы голеней в прямой и боковой проекциях) поступили в РСМО для проведения судебно-медицинской экспертизы. Рентгенологически давность определялась по наличию острых, неровных краев перелома диафиза большеберцовой кости (рис.10).
В ходе исследования проведена оценка основных морфологических признаков переломов костей скелета: наличие линии перелома, смещения отломков, изменение расстояния между соседними структурами, изменения окружающих мягких тканей.
Вторым этапом при проведении судебно-медицинской экспертизы в отношении живых лиц необходимо было установить локализацию повреждений опорно-двигательного аппарата, их объем, анатомо-функциональные параметры повреждений пострадавших по результатам стандартной рентгенографии. Представленные рентгенограммы были выполнены с применением стандартных методик как минимум в 2-х проекциях (прямой и боковой).
На рентгенограммах у пострадавших визуализировать прямые рентгенологические признаки повреждений костей: наличие линии перелома и смещения костных отломков. Пример экспертного наблюдения представлен на рисунке 11: стандартная рентгенография костей голени - наличие линии перелома средней трети диафиза большеберцовой кости со смещением дистального отломка; наличие линии перелома верхней трети и диафиза малоберцовой кости со смещением дистального отломка.
Пример 7. Пациент Ф., 21 год. Получил травму в качестве пешехода в 2014 года в ДТП, в результате удара по нижним конечностям частями движущегося легкового автомобиля. Поступил в ЦРБ г. Одинцово в отделение травматологии: «закрытый перелом правой большеберцовой кости».
Рентгенография проведена на 3-и сутки после получения повреждения.
Медицинские документы и результаты рентгеновских исследований (рентгенограммы голеней в прямой и боковой проекциях) поступили в РСМО для проведения судебно-медицинской экспертизы.
Рентгенологически визуализировались прямые рентгенологические признаки повреждений костей: наличие линии перелома и смещения костных отломков (рис.11).
Механизм образования перелома можно было установить по традиционной стандартной рентгенографии у 75 потерпевших (45, 4 %).
Механизм образования перелома оценивали по зоне разрыва, зоне долома и образования дополнительных трещин: на зоны разрыва указывали относительно ровные, острые, прямоугольные края, на зоны долома – истончение, зубчатость краев переломов.
Пример 8. Пациент Ф., 25 год. Получил травму в качестве пешехода в 2015 года в ДТП, в результате удара по нижним конечностям частями движущегося легкового автомобиля. Поступил в ЦРБ г. Истры в отделение травматологии: «переломы левой нижней конечности».
Медицинские документы и результаты рентгеновских исследований (рентгенограммы голеней в прямой и боковой проекциях, рис.12) поступили в РСМО для проведения судебно-медицинской экспертизы.
На рентгенограмме в прямой проекции имеется оскольчатый перелом средней трети диафиза большеберцовой кости: конец проксимального отломка на передней поверхности расщеплен, истончен, остроугольный с некоторым отгибанием компакты кнаружи, что характерно для зоны долома (белая стрелка, рис.12.).
Костный осколок имеет форму неправильного треугольника, основанием обращенный кнаружи и кзади. Верхний конец осколка ровный, прямоугольный (излом со свободной поверхностью составляет прямой угол). Верхний конец нечеткий, истонченный, закругленный. Стороны треугольного осколка дугообразные, без остроугольной вершины.
Кроме того, определяется без оскольчатый перелом средней трети диафиза малоберцовой кости: концы отломков на задне-наружной поверхности истончены, зубчатые с незначительным выкрашиванием, конец проксимального отломка на внутренней поверхности ровные, прямоугольные.
Рентгенологическая картина переломов свидетельствует о том, что они образовались в результате ударного воздействия тупого твердого предмета, направление внешнего воздействия снаружи и сзади.
Характеристика повреждений, определяемых при выполнении СКТ пострадавших (1 группа пострадавших)
В исследование вошли 171 пострадавший, медицинская документация, включая пленки (диски) СКТ, которых была предоставлена для проведения судебно- медицинской экспертизы. СКТ костей (в зависимости от локализации повреждений) были выполнены в более поздние сроки в сравнении с традиционными рентгенограммами (таблица 11).
По представленным данным СКТ исследование было проведено после традиционной рентгенографии в срок от 8 суток до 6 месяцев после полученной травмы. Более чем у 2/3 пациентов (67,8%) СКТ была выполнена в течение 8-10 суток (на второй неделе от получения травмы), что давало возможность визуализации рентгенологических признаков острого повреждения. На свежие повреждения при СКТ указывало наличие острых, неровных краев перелома. На 3-4 неделе СКТ проведена 49 пострадавшим (28,7%).
Таким образом, в подавляющем большинстве СКТ - исследование было проведено в течение первого месяца от момента получения травмы, в результате чего при оценке костных повреждений можно было установить давность образования повреждений.
Лишь в 3,5% случаев (6 пострадавших) СКТ проведена в срок более 12 недель (через 6 месяцев), что затрудняло определение некоторых морфологических признаков повреждений: состояние краев переломов.
СКТ позволяла выявить не только повреждения костей, но и оценить наличие костных фрагментов, состояние околокостных структур, головного и спинного мозга. Повреждения мозга визуализировались на СКТ как гипо- или гиперденсные зоны.
Гиперденсные зоны на СКТ отражали очаги кровоизлияния, гиподенсные-отек, участки аксональных повреждений и некроза.
По данным СКТ во всех случаях были выявлены повреждения костей (таблица 13).
Как следует из таблицы 13 выявлено 197 признаков костных повреждений: линия перелома диагностирована в 59 % случаев, наличие костных фрагментов в 17,5% и смещение костных отломков в 25,1 % случаев, экстрадуральные и внутричерепные гематомы в 14,5 % случаев.
Построение мультипланарных реконструкций в стандартных плоскостях позволило более точно представлять распространение патологических изменений, установить компрессионный компонент повреждений, а также достоверно подтвердить давность повреждений и механизм образования повреждений.
Все это значительно улучшило диагностические возможности в определении объема и характера повреждений, что необходимо для установления тяжести вреда причиненного здоровью человека при проведении судебно-медицинской экспертизы.
Применение СКТ при травмах черепа позволило не только судить о наличии переломов и их локализации, оценить края и характер линии перелома, но и установить наличие повреждений самого головного мозга. Далее приводим пример экспертного наблюдения.
Пример 9. Пострадавший Н. Получил травму в качестве пассажира микроавтобуса. Поступил в лечебное учреждение. СКТ проведено на 7 сутки. Выявлен вдавленный перелом свода черепа, локализованный на затылочной кости слева, погружение вдавленного отломка на 5,4 мм. Оперативного лечения не требовалось.
На 17 сутки выписан на амбулаторное лечение. На СКТ снимках полностью визуализируются наличие, характер и морфологические свойства повреждений: наличие острого вдавленного перелома свода черепа, локализованного на затылочной кости слева, погружение вдавленного отломка на 5,4 мм (рис. 13).
Таким образом, анализ двух методов лучевого исследования повреждений костей, полученных при травмах (чаще ДТП) показал преимущества СКТ перед стандартной рентгенографией (таблица 14).
СКТ - исследование дает возможность в каждом случае оценить весь комплекс повреждений: костей, околокостных структур, мягких тканей и структур головного мозга в полной мере применить при проведении судебно-медицинской экспертизы медицинские критерии, квалифицирующих признаков, в соответствии с приказом Министерства Здравоохранения и Социального развития РФ «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» № 194н от 24 апреля 2008 года.
По аналогии с методом стандартной рентгенографии по рутинным методам (положительный результат, отрицательный результат) мы определили чувствительность метода СКТ при выявлении костных повреждений в результате травмы (таблица 15).
Таким образом, чувствительность метода СКТ более чем в 2 раза превышает чувствительность метода традиционной рентгенографии.
Мы отдельно сравнили чувствительность рентгенологических методов (стандартной рентгенографии и СКТ) у пострадавших с повреждениями черепа, костей таза, локтевого и коленного суставов (таблица 16).
Высокая чувствительность метода СКТ при выявлении всех морфологических признаков повреждений костей черепа и таза, коленного, локтевого суставов отмечена у всех пострадавших. В каждом случае была возможность установить соответствие повреждений медицинским критериям, квалифицирующих признаков тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Тогда как при традиционных методах рентгенографии морфологические признаки повреждений вышеуказанных костных образований для установления квалифицирующих признаков тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не были визуализированы.
Сопоставление рентгенологических признаков переломов костей с соответствующими пунктами медицинских критериев для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека
Качество и вид рентгенологических исследований (на различных носителях), предоставляемых для производства судебных экспертиз, является необходимым условием для определения квалифицирующих признаков правил и медицинских критериев определения вреда, причинённого здоровью человека.
В предыдущих главах представлен анализ чувствительности традиционной рентгенографии и СКТ с учетом анатомической локализации повреждений костей у 171 пострадавших, направленных на судебно-медицинскую экспертизу.
По нашим данным, чувствительность стандартной рентгенографии, при выявлении повреждений костей и крупных суставов составляет 43,8 %, таким образом, не визуализируется переломы и повреждения окружающих тканей более, чем у половины потерпевших (рис.19).
Мы проанализировали достаточность традиционного лучевого метода обследования (рентгенограмма) и метода СКТ для производства судебномедицинской экспертизы в соответствии с медицинскими критериями (МК) определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
Соответствие анатомической локализации травм костей пунктам МК, квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью человека, представлено в таблице 20.
В целом по МК квалифицирующих признаков тяжкий вред здоровью, причиненный пострадавшим в ДТП, установлен в 85 случаях из 165 судебно-медицинских экспертиз, что составило 51,5 %, средний вред здоровью - в 80 случаях - 48,5 %. Ни в одном случае легкого вреда здоровью не было установлено.
Как видно из представленных данных, чаще всего судебно-медицинская экспертиза пострадавшим проводилась по поводу переломов трубчатых костей (31 %). Примерно в одинаковых долях повреждения были связаны с травмами локтевого и коленного суставов (41 % и 37 % соответственно), реже - с переломами костей таза (8,5 %).
Все травмы трубчатых костей у потерпевших были отнесены к тяжкому вреду здоровья: среди всех случаев квалифицирующих признаков МК в отношении тяжкого вреда здоровью (85 человек) они составили более половины (60 %), повреждения, соответствующие п. 6.11.6 МК квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью составили 36,5 % и п. 6.11.5 - 23,5 %.
К тяжкому вреду здоровья были отнесены все повреждения, связанные с травмами костей черепа - их доля среди всех случаев тяжкого вреда здоровья составила 25,5 %. Чаще всего при установлении тяжкого вреда здоровью применяли МК п.6.1.2. - у 15 из 22 потерпевших, реже - п.6.1.3 - у 7 из 22 потерпевших с травмами черепа.
Кроме того, к тяжкому вреду здоровья были отнесены часть повреждений, связанные с травмами локтевого сустава и костей, составляющих его - у трети пострадавших (29,3 %). Среди всех случаев, квалифицирующих признаки тяжкого вреда здоровью, повреждения локтевого сустава составили лишь 14,2 %, и по МК соответствовали п. 6.11.7.
Большая же часть повреждений локтевого сустава по МК была отнесена к средней тяжести вреду здоровья - у 29 потерпевшего из 41 с данным видом травмы, и среди всех случаев установления среднего вреда здоровью их доля составила чуть более трети - 36,3 %. Чаще всего (в 28 случаях из 29) повреждения локтевого сустава попадали под действие п.7.1 МК длительное расстройство здоровья на срок более 21 дня. Лишь в одном случае повреждения локтевого сустава по МК отнесены к п.7.2 значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть. К средней тяжести вреду здоровья при проведении судебно-медицинской экспертизы были отнесены все случаи повреждений коленного сустава, полученные пострадавшими в условиях ДТП.
Их доля среди всех случаев, отнесенных по МК к средней тяжести вреду здоровья, составила 46,2%.
Как и в случае с травмами локтевого сустава, повреждения коленного сустава попадали преимущественно под действие п.7.1. МК (у 33 пострадавших из 37), реже - под действие п.7.2 (в 4 случаях из 37).
Переломы костей таза во всех случаях (14 пострадавших) были отнесены к средней тяжести вреду здоровья. Из них: в 6 случаях (7,5%) применен п.7.1 МК и в 8 случаях (10% от всех случаев средней тяжести вреда здоровью) - п.7.2.
Таким образом, судебно-медицинская экспертиза пострадавшим в ДТП чаще всего проводилась по поводу определения тяжести вреда здоровью с повреждениями длинных трубчатых костей (31 %), крупных суставов (46 %). Реже - по поводу повреждений костей черепа (13,3 %) и костей таза (8,5 %).
Тяжкий вред здоровью в соответствие с МК квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью был установлен во всех случаях повреждений длинных трубчатых костей и костей черепа, частично (в трети случаев) костей локтевого сустава.
Средний вред здоровью установлен во всех случаях повреждений коленного сустава, костей таза и в большинстве случаев (70,7 %) локтевого сустава.
В целом в соответствии с МК устанавливали тяжкий вред здоровью и средней тяжести примерно в равных долях (рис. 20).
Как видно из представленной таблицы обзорная рентгенограмма была достаточно информативной при определении тяжести вреда здоровью в случае травмы длинных трубчатых костей, преимущественно при переломах диафиза бедренной кости - п. 6.11.6.
Вместе с тем, по обзорной рентгенограмме не представлялось возможным установить вред здоровью в соответствии с пунктами МК при повреждениях костей черепа и вещества мозга, особенно по пункту 6.1.3. МК (внутричерепная травма: размозжение вещества головного мозга, ушиб головного мозга, травматическое эпидуральное или субдуральное или субарахноидальное кровоизлияние). Практически невозможно установление степени и тяжести вреда здоровью на основании только обзорной рентгенограммы при переломах костей крупных суставов.
Спиральная компьютерная томография позволяет визуализировать не только переломы костей, но и состояние окружающих тканей, в том числе и кровоизлияния в оболочки и вещество головного мозга, что является обязательным условием для определения признаков, соответствующих медицинским критериям.
Поскольку на рентгенологическую визуализацию повреждений костных структур могут оказывать влияние и дефекты производства рентгеновских снимков (дефекты описаны в предыдущей главе), мы проанализировали частоту встречаемости дефектов изображений стандартной рентгенографии за период с 2011 по 2016 гг. (рис.21).