Содержание к диссертации
Введение
1. Проблема мужского бесплодия и анализ путей её решения 12
1.1. Анализ распространенности, обращаемости, ранней обращаемости, уровня изученности и результативности лечения; преимущества и проблемы ранней диагностики и профилактики 12
1.2. Пути ранней диагностики признаков предрасполагающих к мужскому бесплодию заболеваний 25
1.3. Организационные основы скрининга предрасполагающих к мужскому бесплодию заболеваний 36
1.4. Цель и задачи исследования 42
Выводы первой главы 44
2. Пути автоматизации ранней диагностики мужского бесплодия 45
2.1. Анализ методов выявления диагностических признаков мужского бесплодия, возможности использования в ранней диагностике скрининг-анкеты 45
2.2. Организация пространства признаков для формирования алгоритмов и моделей ранней диагностики устранимого мужского бесплодия посредствам скрининг-анкеты: описание нозологии, описание однородных нозологических групп и отчетливых клинических симптомов-признаков в этих группах, выделение обобщенных отчетливых симптомов, расширение поля признаков для определения степени устранимости 62
2.3.Прогнозирование развития патологии, потенций её устранимости, выбора срока явки и состава лечебно-диагностических действий 89
Выводы второй главы 100
3. Алгоритмизация и моделирование процесса ранней диагностики и лечения мужского бесплодия посредствам скрининг-анкеты 101
3.1. Задачи, особенности и компоненты алгоритмов и моделей построения скрининг-анкет ранней диагностики мужского бесплодия. Алгоритм построения скрининг-анкеты 101
3.2. Скрининг - анкета выявления однородных устранимых тестикулярных причин мужского бесплодия: травм, операций, воспалительных заболеваний органов мошонки, эпидемического паротита 118
3.3.Компоненты алгоритмов и моделей автоматизированной обработки скрининг-анкеты 125
Выводы третьей главы 144
4. Автоматизация диагностики группы устранимых тестикулярных причин мужского бесплодия посредствам скрининг-анкеты 145
4.1. Основы алгоритмизации и моделирования автоматизированной обработки анкеты, формирования диагностического заключения, анализа сочетаний симптомов, отнесения случая к категории устранимости 145
4.2. Описание программы автоматизированной диагностики 156
4.3. Результаты клинической апробации ранней диагностики мужского бесплодия посредствам автоматизированной скрининг-анкеты 164
Выводы четвертой главы 167
5. Практические рекомендации 168
6. Заключение 169
7. Список литературы 175
8. Приложения
- Пути ранней диагностики признаков предрасполагающих к мужскому бесплодию заболеваний
- Организация пространства признаков для формирования алгоритмов и моделей ранней диагностики устранимого мужского бесплодия посредствам скрининг-анкеты: описание нозологии, описание однородных нозологических групп и отчетливых клинических симптомов-признаков в этих группах, выделение обобщенных отчетливых симптомов, расширение поля признаков для определения степени устранимости
- Скрининг - анкета выявления однородных устранимых тестикулярных причин мужского бесплодия: травм, операций, воспалительных заболеваний органов мошонки, эпидемического паротита
- Описание программы автоматизированной диагностики
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема повышения качества диагностики и лечения мужского бесплодия стала актуальной в России в последние 10-15 лет, в связи с социальными переменами, повышением информированности населения, успехами в лечении женского бесплодия, появлением первых врачей, специализирующихся в области диагностики и лечения мужского бесплодия. Мужское бесплодие является сложной медицинской проблемой. Диагностика и лечение мужского бесплодия существенно отстают по уровню изученности и организации в сравнении с женским бесплодием. Для повышения эффективности лечения бесплодного брака необходимо обоюдно эффективное лечение женского и мужского бесплодия.
Трудности, связанные с зачатием испытывает каждый 6 -10 брак или 10-18 % всех браков /Горюнов В.Г. и соавт., 1982; Bruckert Е. et. al., 1991; Juul S. et. al., 1999/. Численность мужского бесплодия считают приблизительно равной численности женского бесплодия. Отмечается рост численности бесплодных браков; и, в частности, рост мужского бесплодия, которое по данным некоторых авторов преобладает по отношению к женскому /Лопаткин Н.А.и соавт., 1976/. В странах с низкой рождаемостью бесплодный брак является социальной проблемой.
В Воронежской области, исходя из общепринятых статистических данных о распространенности мужского бесплодия, проживает 42 тыс. мужчин репродуктивного возраста /18-45 лет/, страдающих бесплодием, но при этом ежегодно регистрируется менее 1 тысячи обратившихся.
Андрологические профосмотры юношей 14-17 лет, проводимые нами, показывают, что предрасполагающие для мужского бесплодия заболевания выявляются у 32,3% обследуемых.
В наиболее квалифицированных лечебных учреждениях результативность лечения мужского бесплодия не высокая и составляет 16,3-25% / Тер-Аванесов Г.В., 1996/ забеременевших женщин от всех лечившихся мужчин, что связано с отсутствием способов лечения, позволяющих радикально регенерировать поврежденный сперматогенный эпителий /Райцина С.С, 1983/. Длительность лечения может составлять 2-4 года, при отсутствии успеха рекомендуется прибегать к методам искусственного зачатия, которые являются дорогостоящими и не высоко эффективными. По мнению ведущих андрологов: «Мужское бесплодие относится к числу состояний, трудности лечения которого позволяют считать каждый шаг вперед в этом направлении существенным достижением» / Корякин М.В., Акопян А.С., 1995/.
Профилактические меры в отличие от лечения состоявшегося бесплодия являются более эффективными. Проведение профилактики возможно при условии проведения ранней диагностики предрасполагающих заболеваний.
По литературным данным методы ранней диагностики в подавляющем большинстве сводятся к «непосредственному» обследованию пациента -
выявлению клинической симптоматики, определяемой путем опроса, осмотра, пальпации. В работе подтверждается рациональность этого подхода.
Для проведения массовой /скрининговой/ ранней диагностики посредствам выявления клинической симптоматики необходимо произвести описание отчетливых ранних клинических признаков, которые можно использовать в ранней диагностике, дифференцировать выявляемые случаи по степени устранимости, осуществлять автоматизированную обработку диагностической информации, позволяющую минимизировать участие кадров.
Работа выполнена в соответствии с одним из основных научных направлений ГОУ ВПО «Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко» «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине».
Цель и задачи исследования. Целью работы является разработка алгоритмов и моделей рационального управления процессом ранней диагностики и лечения устранимого мужского бесплодия с использованием скрининг-анкетного выявления ранних клинических признаков, автоматизированной обработкой диагностических данных для определения степени устранимости патологии и планирования сроков явки и структуры лечебно-диагностического процесса.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие
задачи:
выбрать категорию диагностических признаков - отчетливых клинических признаков, позволяющих осуществлять массовую раннюю диагностику мужского бесплодия, провести разделение на однородные группы по степени отчетливости симптомов, прогнозу, тактике для подготовки к алгоритмизации;
ввести деление причин мужского бесплодия на категории устранимости /легкоустранимые, устранимые, трудноустранимые/, которые позволяют рационализировать процесс ранней диагностики и лечения за счет различий в тактике;
сформулировать принципы построения анкеты, обеспечивающей выявление разнообразных типов клинических симптомов /анамнестических, сперматологических, физикальных/ различной степени устранимости;
разработать алгоритм построения анкеты ранней диагностики мужского бесплодия, позволяющий учитывать все вероятные признаки за счет использования базы дополнительной информации о многообразии симптоматических проявлений признака;
разработать алгоритмы автоматизированной обработки анкеты, позволяющие формировать диагностическое заключение с учетом определения категории устранимости патологии, срочности явки и структуры лечебно-диагностических мероприятий;
- разработать графико-логические модели экспресс-визуальной оценки
количества, разнообразия и степени устранимости выявленных
патологических признаков для снижения трудоемкости обработки персоналом компьютеризированных диагностических заключений;
разработать программные средства автоматизированной системы ранней диагностики группы устранимых тестикулярных причин мужского бесплодия, что позволяет минимизировать участие персонала;
внедрить результаты исследования в практическую деятельность, оценить эффективность и перспективы применения автоматизированной скриниг-анкетной системы массовой ранней диагностики мужского бесплодия.
Методы исследования. Для решения поставленных задач применялось исследование клинической и лабораторно-параклинической симптоматики мужского бесплодия и предрасполагающих заболеваний; методы системного анализа, теории управления и информационных систем, методы прикладной математической статистики, экспертного оценивания; имитационного моделирования и исследований операций.
Научная новизна. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:
клиническая симптоматика мужского бесплодия и предрасполагающих заболеваний, позволяющая выявлять в ранние сроки наибольшее количество значимых диагностических признаков;
- оценка степени устранимости /легкоустранимые, устранимые,
трудноустранимые/ причинной для, мужского бесплодия патологии,
позволяющая рационализировать лечебно-диагностическую тактику при
мужском бесплодии;
алгоритм построения скрининг-анкеты, позволяющий учитывать все вероятное многообразие симптоматических проявлений признака за счет создания базы дополнительной информации о признаках;
графико-логическая модель экспресс-визуальной оценки количества, разнообразия и степени устранимости выявленных патологических признаков для снижения трудоемкости обработки персоналом компьютеризированных диагностических заключений.
Практическая значимость. Предложенный способ ранней
диагностики позволяет улучшать качество и повышать эффективность лечения мужского бесплодия и предрасполагающих заболеваний, проводить профилактику, уменьшать численность запущенных случаев.
Автоматизированное скрининг-анкетирование позволяет осуществлять массовую, действующую непрерывно диагностику предрасполагающих к мужскому бесплодию заболеваний с минимальным врачебным участием у любого контингента лиц мужского пола, в любом населенном пункте.
Автоматизированное определение степени устранимости патологии позволяет рационализировать лечебно-диагностический процесс и является основой для управления поступлением пациентов на обследование и лечение.
Рационализация лечебно-диагностической тактики в выявленных по анкете случаях позволяет большее количество лечебных и диагностических
вопросов решать на амбулаторном этапе, уменьшая количество запущенных случаев и необходимость в стационарном лечении.
Проведенные исследования частоты встречаемости, отчетливости клинической симптоматики, её описание при мужском бесплодии и предрасполагающих заболеваниях имеют значение не только для ранней диагностики, но и для совершенствования общей диагностики мужского бесплодия.
Применение скрининг-анкетирования позволяет дополнять лечебно-диагностическую деятельность андрологического подразделения /кабинета/ профилактической, реабилитационной и диспансерной работой.
Ранняя диагностика мужского бесплодия, лечение выявленных случаев внедрена в областном центре планирования семьи и репродукции, ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1».
Апробация работы.
Положения работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы бесплодия в браке» (Воронеж, 1997); областной конференции педиатров и подростковых врачей «Профилактика и диспансеризация у детей и подростков» (Воронеж, 1998); Всероссийской конференции «Лапароскопические методы лечения бесплодия» (Воронеж, 1998); Международной конференции «Лазеры в медицине» (Судак, 1999); областной конференции «Проблемы бесплодного брака и ЭКО» (Воронеж, 2002); областной конференции «Проблемы брака и семьи» (Воронеж, 2008);
на научно-методическом семинаре кафедры акушерства и гинекологии №2 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (2006, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателю принадлежат: [4, 13] - комплексный метод клинического обследования при мужском бесплодии; [3, 7] - методика лазеротерапии в профилактике и лечении мужского бесплодия и воспалительных заболеваний; [1, 2, 8] - системный подход к выявлению клинической симптоматики мужского бесплодия; [14, 15, 16] - анализ и интерпретация клинического материала в катамнезе.
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 146 наименований, приложения. Основная часть работы изложена на 152 страницах, содержит 6 таблиц, 22 рисунка, 10 фотографий.
Пути ранней диагностики признаков предрасполагающих к мужскому бесплодию заболеваний
Бесплодный брак является важной медицинской, а в странах с низкой рождаемостью - социальной проблемой. Общим мнением является то, что в среднем, с бесплодием сталкиваются 10-15% [6,17]. Соотношение женского/мужского бесплодия составляет 55% / 45%. Существуют данные, утверждающие, что соотношение женского/мужского бесплодия - 60%/25% [134].
Доля бесплодных браков в различных регионах существенно различается. Но даже в наиболее изученном регионе - Европе нет абсолютно точных данных о распространенности бесплодия. Примерная распространенность бесплодия /первичного и вторичного/ в Европе превышает 15% всех пар репродуктивного возраста [83,107], в Индии, штат Кашмир, распространенность бесплодия составила так же 15% [146]. Имеются данные о меньшей распространенности бесплодия в Азиатских странах: распространенность бесплодия /первичного и вторичного/ в Сев. Индии составила 2,9% [129], в Гамбии 9% [135]; в Китае общий уровень бесплодия относительно низок и сотавляет 1,3%, максимально в некоторых регионах до 3,7% [114]. Имеются данные, что приблизительно 80 млн. человек во всем мире бесплодны[118].
Откладывания брака и рождения первого ребенка, нетрадиционные семейные формы, рост заболеваний передающихся половым путем, экономическое неблагополучие - как установка не иметь детей: объясняют увеличение численности бесплодия по социально-демографическому аспекту [115,126].
По данным научного комитета Всемирной Организации Здравоохранения /ВОЗ/ кроме основных причин бесплодного брака, существуют дополнительные, которые могут увеличить его частоту до 30% и более; критический уровень, определенный ВОЗ составляет 15% [67].
О распространенности мужского бесплодия существуют весьма разноречивые данные: оно составляет в причинах бесплодного брака 24,4 % [146], 52% [127], 56% [17], в 60% случаев бесплодие в браке обусловлено стерильностью мужчин [12,20,63]. Имеются сведения, что численность мужского бесплодия в 2 раза превышает женского [32].
Отмечается прогрессивное ухудшение сперматологических показателей в человеческой популяции в XX веке, уменьшение количества сперматозоидов в сперме здоровых мужчин [2,85].
По мнению экспертов ВОЗ разноречивая статистика о распространенности бесплодия в браке и, в частности, мужского бесплодия является следствием недостаточной разработанности вопроса, а так же, различия методологических подходов. Анализ распространенности и структуры бесплодия, в основном, проводится по обращаемости в соответствующие учреждения. Ущербность подобного подхода в изучении реальной распространенности очевидна [67].
Особенно ценными являются исследования, в которых проводится изучение репродуктивной функции мужчин не по обращаемости, а на популяционном уровне. Так, данные исследований мужского бесплодия в Томске показали, что частота бесплодных браков составяет 16,7%, патоспермия обнаружена у 42,5% мужчин; высок удельный вес описательных диагнозов, к которым относится идиопатическая патоспермия - у 20,9%, что говорит о низком уровне изученности предмета [64].
Если исходить из общепринятых показателей: 15% всех браков бесплодны, 50% в причинах бесплодного брака составляет мужской фактор, то следует принять, что 7,5% всех мужчин репродуктивного возраста сталкиваются с проблемой бесплодия. Это означает, что распространенность мужского бесплодия превосходит распространенность заболеваний, считающихся эндемичными [120].
Таким образом, если численность мужчин детородного возраста /18 -45 лет/ проживающих в настоящее время в Воронеже и Воронежской области составляет 600 тысяч, то численность бесплодных мужчин составляет - 45 тысяч. Ежегодно по данным Областного бюро медицинской статистики регистрируется 800-900 мужчин, обследовавшихся по поводу мужского бесплодия, что составляет, приблизительно, 2% и говорит о крайне низкой обращаемости, даже с учетом того, что определенная часть пациентов может лечиться от бесплодия под другими диагнозами.
Косвенно о распространенности мужского бесплодия можно судить по распространенности причинных заболеваний. Такую информацию могут предоставить андрологические профилактические осмотры. Но полнота сведений неудовлетворительна, так как, отмечается различная направленность диагностических исследований при проведении уролого-андрологических профосмотров. Чаще авторов интересует лишь часть патологии, которая требует оперативной коррекции, направленность на выявление всего объема патологии, которая приводит к репродуктивным расстройствам обнаруживается реже.
Так, на профосмотрах у школьников 7-16 лет выявлена андрологическая патология у 12,6% осмотренных. Лидирующими среди патологических состояний являются синехии крайней плоти, варикоцеле, фимоз. Значительно ниже уровень распространенности водянки оболочек яичка, гипоспадии, энуреза, ещё более редко встречаются крипторхизм, анорхизм, гипогонадизм. В подавляющем большинстве случаев 91,9% заболеваний у детей было выявлено впервые в ходе проведения осмотра; в 6,1% оно было известно ранее / по поводу заболевания пациенты обращались за медицинской помощью/; в 2% несмотря на наличие заболевания, его лечение не проводилось. В 60,2% случаев выявленные заболевания подлежали консервативному лечению, общая потребность в оперативном лечении составила 2,2%. [27].
По данным других авторов патология выявлена у 10,13% обследуемых детей и подростков, из них: фимоз 4,45%, варикоцеле 3,45%, /до 14 лет -2,1%/, крипторхизм 0,38%, гипоспадия 0,12%, водянка и кисты придатка яичка 0,96% [8].
Организация пространства признаков для формирования алгоритмов и моделей ранней диагностики устранимого мужского бесплодия посредствам скрининг-анкеты: описание нозологии, описание однородных нозологических групп и отчетливых клинических симптомов-признаков в этих группах, выделение обобщенных отчетливых симптомов, расширение поля признаков для определения степени устранимости
Выявление клинических симптомов не требует диагностического оборудования, следовательно, соответствующих материальных затрат. Проблема недостатка кадров минимизируется за счет применения скрининг-анкеты и автоматизированной обработки. Массовость и непрерывность процесса выявления ограничиваются более возможностями лечебно-диагностического обслуживания выявленных случаев.
Профессиональная простота/сложность выполнения диагностического исследования. Выявление клинических признаков не требует диагностического оборудования. Определение клинических признаков доступно для обследуемых в любом населенном пункте, при любом уровне организации медицинского учреждения.
Метод применим для диагностики предрасполагающих факторов в детском возрасте с привлечением родителей. Оценка
Применяемый метод не предполагает непосредственного участия медицинских кадров в опросе и осмотре. Более того, соответствующим образом составленныя скрининг-анкета и автоматизированная система обработки данных, помимо выявления патологических признаков, позволяет выполнять отборочную работу по срокам явки, составу необходимых данному пациенту методов обследования и лечения.
Применение анкетирования снимает всякие ограничения и трудности, связанные с профессиональным участием врачей-андрологов. Срок выполнения автоматизированной обработки представленной анкеты составляет в среднем 1,5 минуты. Оценка: +++. 2.3. Целесообразность автоматизации обработки анкеты и формирования диагностического заключения и рекомендаций о сроке явки и структуре обследования и лечения - высокие. Оценка: +++.
Высокая отчетливость клинической симптоматики и сроков манифестации заболеваний позволяют составить простой и легкий для автоматизированной обработки опросник по выявлению симптоматики и определению нозологической принадлежности. Четкая дифференциация признаков, позволяющих относить случай к категории устранимости, дает возможность определять необходимые различия в тактике. Проведение массового анкетирования, обработки нескольких сотен анкет ежедневно целесообразно осуществлять только посредствам автоматизированной системы с минимальным использованием специалистов. Необходимость разработки эффективного программного обеспечения очевидна
Лабораторно-параклинические признаки и оценка их пригодности для массовой ранней диагностики. Сперматологические исследования.
Они являются высоко информативными. Исследование эякулята рассматривается в качестве скринингового метода диагностики мужского бесплодия меньшим колическтвом авторов, в сравнении с выявлением клинической симптоматики [14,124]. По лабораторному исследованию эякулята можно судить о нарушении количества, жизнеспособности, подвижности и степени нормальности/дегенеративности морфологического строения сперматозоидов; так же, предположительно можно судить о нарушении содержания половых гормонов, воспалительном заболевании, глубине уровня повреждения семенников, в целом, об оплодотворяющей способности и сохранности репродуктивной функции. Исследование эякулята - это в большей степени интегральный метод диагностики, в сравнении с исследованием клинической симптоматики и специфичность его иная, в сравнении с клиническим обследованием. Рассмаиваются следующие показатели: объем порции эякулята, его вязкость, РН среды, концентрация сперматозоидов, количество и соотношение живых и мертвых, активность движения сперматозоидов, количество и соотношение сперматозоидов нормального и патологически измененного строения, наличие юных сперматозоидов и клеток сперматогенеза, наличие других клеточных элементов - лейкоциты, эритроциты, бактерии, эпителий, наличие слизи, и кристаллов Бетхера.
Тест более точно определяет признаки воспалительных заболеваний, в меньшей степени - гормональные расстройства. В остальном, тест не пригоден к выявлению причины нарушений, так как, показатели эякулята на неё не указывают [76,106], для решения этой задачи требуются дополнительные исследования - в первую очередь клинические.
Тест имеет существенное значение для прогноза. Прогностическое значение имеют показатели концентрации и подвижности сперматозоидов [94,145].
Тест не применим у лиц до 16 -17 лет в связи с отсутствием сформировавшегося сперматогенеза и эякуляций. Это возрастное ограничение имеет существенное значение. Достаточно отметить, что как раз к этому возрасту формируется 61,8 - 65% тяжелого, трудноизлечимого мужского бесплодия [15,36].
Возможность выявления высоко специфичных для мужского бесплодия /и предрасполагающих заболеваний/ признаков. Оценка: ++++. Тест высоко специфичен в выявлении основного диагностического признака мужского бесплодия - патоспермии, то есть, нарушения нормальных лабораторных показателей спермы, он является основным методом диагностики мужского бесплодия.
Скрининг - анкета выявления однородных устранимых тестикулярных причин мужского бесплодия: травм, операций, воспалительных заболеваний органов мошонки, эпидемического паротита
Современные патогенетические способы лечения могут производить глубокие саногенные воздействия. Они способны изменить ход заболевания, их применение имеет выраженное саногенное действие. При благоприятных условиях возможен исход без ущерба для функции. При большей тяжести поражения - при проведенном лечении, исход значительно более благоприятный, чем без лечения.
Патогенетически и многосторонне действующим, высокоэффективным лечебным средством является лазеротерапия. Лазеротерапия широко применяется в лечения урологических заболеваний и бесплодия [18,35,42,51].
Лазеротерапию целесообразно использовать при заболеваниях любой степени устранимости. Лазеротерапия следует рассматривать как важный консервативный метод лечения для патологии первой и второй степени устранимости. Она обладает набором универсальных лечебных свойств, не воспроизводимых медикаментозными способами лечения, её отличают краткость во времени, низкая трудоемкость, низкая стоимость, универсальная саногенность. Лазеротерапия имеет выраженное противовоспалительное и притивоотечное действие, высокую эффективность для рассасывания гематом и воспалительных инфильтратов [16,34]. Её проведение способствует более физиологичному формированию рубцовой ткани, что имеет значение для сохранения функциональной структуры яичка. Отмечается бактериостатический эффект лазеротерапии и повышение эффективности антибактериальной терапии, при проведении её на фоне лазеротерапии. Существенно улучшается и нормализуется микроциркуляция, повышается напряженность кислорода в тканях. Отмечается повышение количества и функциональных свойств сперматозоидов при применении лазеротерапии [4,23,39].
Отмечается нормализация патологических сдвигов в иммунной системе, обеспечивающей нормальное протекание репродуктивных физиологических процессов, снижение аутоиммунизации и сглаживание иммунологических механизмов развития бесплодия. Лазеротерапия способствует восстановлению трофики любых тканей, в том числе сперматогенных, и тканей, участвующих в формировании спермоплазмы [49].
В целях профилактики репродуктивных расстройств, лазеротерапия является эффективным средством, заслуживающим более широкого применения.
Показанием для применения лазеротерапии являются: 1) острые воспалительные процессы, сосудистые заболевания /ишемия, тромбофлебит, венозная недостаточность яичка, лимфостаз/, острые травмы / требующие только консервативного или оперативного лечения/, реабилитация в послеоперационном периоде; 2) подострые патологические процессы той же этиологии, что и острые, реабилитация в более отдаленном послеоперационном периоде; 3) хронические патологические процессы той же этиологии; 4) дистрофические процессы; 5) стимуляция сперматогенеза и улучшение функциональных свойств сперматозоидов; 6) нормализация и улучшение иммунных реакций; 7) улучшение гормональной функции. Применение лазеротерапии позволяют на порядок снизить тяжелую деструкции органов мошонки и количество оперативных вмешательств [35]. Устранимые причины мужского бесплодия. Диагностические критерии вероятной устранимости перечислены ниже. 1 .Длительность существования заболевания или патологического происшествия средняя и большая. 2.Степень тканевой микро- деструкции и дистрофии средней выраженнности. 3.Степень макродеструкции органа не выражена или умеренно выражена. 4.Степень глубины причинной детерминированности заболевания.
Причина заболевания может быть внешней, но существовать длительно, что, без эффективного своевременного лечения, приводит к усугублению патологических нарушений. Исходное состояние здоровья нормальное. Устранимой причиной могут быть анатомические, функциональные, гемодинамические нарушения: варикоцеле, гидроцеле и подобные.
Описать устранимое заболевание можно следующим образом. Заболевание /повреждение/ возникло в результате действия, внутренней причины /внутренняя анатомо-функциональная расположенность к заболеванию/, или более длительного действия своевременно не устраненной острой внешней причины с последующим нарушением структуры, трофики, хронизацией или подострым течением патологического процесса /воспаления/; может иметь место умеренно выраженная анатомическая деструкция или дистрофические изменения.
Подострое воспаление или травма, эпидемический паротит в анамнезе. Варикоцеле, гидроцеле, киста органов мошонки, крипторхизм и тому подобное.
В срочном лечении в случаях устранимой патологии нет необходимости: лечение отсроченное, после планового обследования.
Цель лечения: восстановление анатомического соответствия /хирургическим путем/, восстановление трофики, микроциркуляции, качественное улучшение характера протекания патологического процесса, достижение компенсации, улучшения функциональных свойств путем применения патогенетических методов лечения.
Предполагается обследование среднего или большего объема, дообследование в ходе лечения. Виды лечения: оперативное, физиотерапевтическое, гормональное, антибактериальное, биогенные средства.
При благоприятных условиях, своевременном и эффективном патогенетически обоснованном лечении возможно улучшение структуры и функции, компенсация, в некоторых случаях полное излечение, прекращение усугубления, улучшение функциональных свойств тканей.
Причина заболевания внешняя, интенсивная или достаточно длительно действовавшая, вызвавшая выраженную деструкцию; без своевременного излечения при нормальном фоновом состоянии /хронические воспалительные процессы и хронические последствия травм/. Наличие тяжелых предрасполагающих анатомических, генетических, метаболических, гемодинамических факторов; глубинные нарушения процессов нормальной жизнедеятельности тканей.
Описать подобное заболевание можно следующим образом. Внешние причины: тяжелые последствия внешней травмы, выраженное или длительно существующее воспаление, повлекшее тяжелые деструктивные и дистрофические изменения. Внутренние причины: нарушение нормальных анатомических соответствий, выраженная деструкция и дистрофия, генетическая патология, тяжелая гормональная и метаболическая патология. Обследование плановое, комплексное, возможно, с привлечением консультантов, обследование предшествует началу лечения. Лечение плановое, после завершения комплексного обследования. Цель лечения - профилактика усугубления расстройства сперматогенеза, паллиативная поддерживающая терапия и стимуляция сперматогенеза.
Средства: диета, фитотерапия, заместительная гормонотерапия.
Патогенетическое лечение в случаях трудноустранимых причин, чаще, не разработано, существующие способы лечения направлены на профилактику усугубления. Цель последующего наблюдения - профилактика действия дополнительных повреждающих факторов, которые могут присоединяться к основным и усугубить состояние.
Прогнозирование устранимости строится на отнесении случая/диагностического признака/ к одной из категорий устранимости.
При сочетании различных патологических процессов, различных заболеваний могут коррегироваться сроки, тактика, план лечения.
У одного пациента обследуемого возможно обнаружить сочетание патологии, относящейся к различным категориям устранимости. Принцип тактики: более легкокоустранимые патологические состояния, требующие срочной явки и лечения должны лечиться в первую очередь. Любой острый симптом заслуживает срочной явки и срочных лечебно-профилактических мер; если он развился на фоне какого - либо хронического, то тактика в отношении последнего должна соотноситься с приоритетом устранения острого заболевания. Сочетанные заболевания, так же, могут потребовать срочной явки.
Описание программы автоматизированной диагностики
Затраты на обследование первичные -15% от полного андрологического обследования. При острой патологии требуется минимум диагностических исследований. Как правило, диагноз очевиден после расспроса и осмотра пациента, иногда дополнительно требуется минимальный объем лабораторных исследований для оценки глубины повреждения.
Так, при остром эпидидимоорхите диагноз очевиден: имеется выраженный отек и гиперемия яичка, боль, гипертермия. Для уточнения диагноза может потребоваться исследование отделяемого уретры / на наличие уретрита - как источника инфицирования и причинного фактора развития воспаления/, УЗИ для определения очагов нагноения с целью их хирургического дренирования. Другие исследования, то есть, гормонального профиля, рентген черепа и турецкого седла, генетические исследования излишни когда целью лечения является спасение повреждаемого органа от воспалительной деструкции.
Хирургическая активность может понадобиться, предположительно, у 20% выявленных пациентов.
Следует заметить, что при современном консервативном лечении с применением физиотерапии, необходимость в хирургическом лечении при воспалительных заболеваниях и травмах существенно снижается. Так, применение лазеротерапии уменьшает необходимость оперативного лечения при остром эпидидимите - в 10 раз [16,34,35] .
Дневной стационар потребуется 75% выявленных пациентов, так как, большинство пациентов в острой стадии заболевания нуждаются в соответствующем дневному стационару объеме лечения.
Физиотерапия может применяться у 85% пациентов. Наш опыт демонстрирует высокую эффективность и необходимость более широкого применения физиотерапии при острой патологии, и лазеротерапию как стержневой физиотерапевтический метод [42,49,51]. Консервативное /медикаментозное/ лечение понадобится 80% из выявленных случаев. Устранимые. Отсроченные явки. Затраты на первичное обследование 35-45%. Они, так же, как и при острой патологии не велики, так как, в начале лечения требуется восстановительный этап после перенесенного острого заболевания.
Хирургическое лечение 5-7%. Его необходимость редка в этой группе, и требуется существенная диагностическая и предоперационная подготовка. Дневной стационар 80-90%. Стационарное консервативное лечение 20%. Физиотерапия 70-90%. Консервативное /медикаментозное/лечение 80%. Трудноустранимые. Плановые явки. Затраты на обследование первоначальные 75-100%. Хирургическая активность 10-15%. Дневной стационар 25%. Стационарное консервативное лечение 15-30%. Физиотерапия 25-40%. Консервативное /медикаментозное/лечение 90-100%.
Исходя из объема и состава лечебно-диагностических мероприятий, соответствующих каждой категории устранимости, производится планирование общей деятельности подразделения или кабинета.
Принципы планирования лечебно - диагностической деятельности андрологического кабинета/подразделения в зависимости от количества пациентов, принадлежащих к той или другой из трех категорий устранимости.
Срочность явки и состав лечебно-диагностической деятельности требуют обеспечения определенных временных, кадровых ресурсов, базы. Врач андрологического кабинета, лечебно-диагностическое подразделение в целом должны быть готовы к принятию необходимого количества пациентов и обеспечению их медицинского обслуживания. Проведение скрининг-анкетирования может обеспечить постоянный приток пациентов: обследуемых и лечащихся, которых не возможно принять всех одновременно, без предварительного планового их распределения в зависимости от срока явки и состава лечебно-диагностической помощи.
Особенности, влияющие на планирование, для каждой из трех категорий устранимости.
Эти пациенты требуют организации максимально срочной явки, всвязи с тем, что потенции устранимости существенно снижаются с течением времени, а при особо острых процессах для успешного излечения значение имеют часы.
Диагноз, как правило, очевиден и не требует длительных диагностических изследовании: может ограничиться непосредственным обследованием пациента /жалобами, анамнезом и физикальным обследованием/, что зачастую является достаточным для необходимости применения срочных лечебных мер.
Лечение, напротив, в сравнении с обследованием, требует существенно большего временного объема и усилий медицинского персонала: стационарного или в дневно-стационарного лечения, занимающего, чаще, 10-15 дней.
Необходимо иметь резерв ресурсов койко-мест, резерв возможностей использования лечебно - диагностического оборудования для проведения неотложных лечебно - диагностических мероприятий.
В последующем, для этих пациентов необходима плановая реабилитация и диспансеризация.
Сроки явки - отсроченные, так как, пациенты не требуют срочной помощи, в то же время, откладывать обследование и лечение на несколько недель не следует, так как, не исключается прогрессирование патологического процесса.
Диагностический объем, как правило, средний. Лечение по длительности и трудоемкости, чаще, превосходит лечение легкоустранимых заболеваний, но оно проводится в плановом порядке; занимает 15-20 дней.
В последующем - плановая реабилитация и диспансеризация. Для этих пациентов требуется плановая явка /обычно 3-5 недель/. Объем обследования, может быть, максимальным, учитывая самую большую глубину причины патологического процесса. Могут привлекаться консультанты, проводиться генетическое обследование, прочие узкоспециализированные методы обследования для оценки причин и индивидуальных особенностей заболевания.
В лечении высок удельный вес амбулаторных манипуляций, лечебных назначений на дом /прием препаратов, инъекции/. Лечение стационарное и в дневном стационаре - в плановом порядке. В последующем, плановая реабилитация и диспансеризация. Принципы планирования. Задача планирования состоит в рациональном использовании лечебно диагностических ресурсов для обеспечения своевременной явки и выполнения всего необходимого объема лечебно-диагностических мероприятий пациентам при разной степени устранимости патологии.
Похожие диссертации на Алгоритмизация и моделирование рационального управления процессом ранней диагностики и лечения устранимого мужского бесплодия
