Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Методическое обеспечение экспертных систем мониторинга околоземного пространства оптическими средствами Муртазов Андрей Константинович

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Муртазов Андрей Константинович. Методическое обеспечение экспертных систем мониторинга околоземного пространства оптическими средствами: диссертация ... доктора Технических наук: 05.13.01 / Муртазов Андрей Константинович;[Место защиты: ФГБОУ ВО Рязанский государственный радиотехнический университет], 2017.- 348 с.

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Обзор литературы 10

1.1 Эпидемиология 10

1.2 Морфология и физиология желчевыводящих путей у пожилых 11

1.3 Частота заболеваний желчевыводящих путей у пожилых людей 12

1.3.1 Холелитиаз 13

1.3.3 Опухоли гепатодуоденальной зоны 16

1.4 Варианты миниинвазивных вмешательств при патологии желчных путей 18

1.5 Результаты методов в зависимости от возраста и коморбидности 25

1.6 Заключение 27

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 28

2.1 Материалы исследования 28

2.2 Методы исследования

2.2.1 Оценка тяжести состояния 36

2.2.2 Дооперационные методы обследования 40

2.2.3 Интраоперационный период 45

2.2.4 Способы декомпрессии 47

2.2.5 Детоксикационная терапия 55

2.2.6 Оценка качества жизни 56

2.2.7 Статистическая обработка данных 57

ГЛАВА III. Результаты исследования в дооперационном и раннем послеоперационном периоде 58

Клинический пример №1 77

Клинический пример №2 83

ГЛАВА IV. Отдаленные результаты и качество жизни в основной и контрольной группах 87

Заключение 96

Выводы 103

Список сокращений 105

Практичекие рекомендации 104

Введение к работе

Актуальность исследования. Учение академика В.И. Вернадского о биосфере и ноосфере – мировоззренческая база всего естествознания XX века, – рассматривает мир в целом и Землю в частности, как единую глобальную экосистему. Окружающей средой, естественным образом входящей в экосистему Земли, служит околоземное космическое пространство (ОКП), являющееся предметом неослабевающего внимания исследователей разных стран, включая и Россию.

Уже с начала космической эры (1957) понятие окружающей среды закономерно стало включать в себя представление об околоземном космическом пространстве, которое тесно взаимодействует с составляющими «классической» среды обитания человека, осуществляя своеобразную связь между ними и космосом.

В связи с этим актуальной проблемой современной науки является исследование загрязнения ОКП космическим мусором, изучение воздействия естественного и техногенного мусора на физическое состояние системы «ОКП – биосфера», в частности, прямое воздействие мусора на биосферу Земли. За последние 40 лет зарегистрированы и занесены в международные каталоги свыше 16000 случаев возвращения техногенных объектов в атмосферу Земли и их сгорания.

Масса техногенного мусора в ОКП заметно нарастает со временем, что создает реальную опасность, как для космических аппаратов, в частности, пилотируемых, так и непосредственно для биосферы Земли. Общее количество обнаруженных и сопровождаемых техническими средствами объектов с эквивалентным диаметром более 10 см превысило уже 14000. Среди этих объектов 94% – это доля техногенного космического мусора.

Объем космического мусора растет за счет взаимных столкновений и взрывов космических аппаратов на орбитах. Так 11.01.2007 г. на высоте 800 км китайская ракета уничтожила отработавший свой срок спутник Фэньюнь, в результате чего появилось более 2000 новых обломков мусора размером в несколько см, и загрязнение ОКП увеличилась почти на 22 %. Позднее 10.02.2009 г. на высоте около 790 километров зафиксирован первый случай столкновения двух ИСЗ. Спутник связи «Космос-2251», запущенный в 1993 году и выведенный из употребления, столкнулся с коммерческим спутником американской компании спутниковой связи «Iridium-33». В результате столкновения образовалось около 600 обломков, большая часть которых остается на прежней орбите.

Успешное освоение ОКП невозможно без знания его текущего состояния, без анализа источников и закономерностей существования и эволюции техногенного мусора. В свою очередь результаты исследований космического мусора теснейшим образом связаны с космодинамикой, геофизикой, экологией и безопасностью жизнедеятельности.

Кроме того, в последнее время в связи с разработкой проблемы «космической опасности» резко возрос практический интерес к загрязнению ОКП естественным мусором, к источникам этого загрязнения, к наличию в общем потоке метеороидов опасных для Земли космических тел.

Известное Челябинское событие 2013 г. показало, что даже тела небольших размеров представляют опасность для биосферы и человека и способны вызвать региональную экологическую катастрофу.

Проблема развития метода оптического мониторинга объектов в геостационарной зоне околоземного пространства, опасных тел естественного происхождения в ближнем и дальнем космосе представляется в связи с этим весьма актуальной.

В глобальном смысле проблема мониторинга ОКП обусловлена, с одной стороны, продолжающимся освоением ОКП, с другой - проблемами безопасности жизни на Земле.

Актуальность темы диктуется также необходимостью получения детальной информации:

1) об оптических свойствах искусственных космических объектов для их идентификации;

  1. об оптических свойствах поверхностей малых тел Солнечной системы (в том числе опасных) для решения проблемы их раннего обнаружения оптическими системами;

  2. о содержании опасных тел в околоземном космическом пространстве для оценки риска функционирования космической техники и пилотируемой космонавтики.

Первые две проблемы связаны с решением основной задачи фотометрии астрономических объектов, которая впервые была сформулирована В.М. Григоревским (1976), и активно начала разрабатываться многими астрономическим и военными организациями страны с начала 80-х гг. ХХ века с развитием методов телевизионной астрономии. В решении проблемы принимали участие многие видные ученые из крупных организаций и отдельных обсерваторий и институтов.

Третья проблема весьма актуальна в связи с увеличивающейся метеороидной опасностью для космической техники при монотонно возрастающем числе объектов в ближнем космосе, и свое развитие получила уже в XXI веке.

К тому же, несмотря на достаточно развитую сеть оптического мониторинга естественных и техногенных объектов в ОКП и сложившуюся систему контроля космического пространства, 35 лет назад отсутствовал единый подход к организации мониторинга ОКП оптическими средствами, который и разрабатывается в диссертации.

Анализ проблемы показывал, что оптический мониторинг объектов в ОКП должен был основываться на единой методической базе и системном подходе и нуждался в усовершенствовании и оптимизации.

Таким образом, создание и системное развитие комплексной системы мониторинга естественных и техногенных объектов в околоземном пространстве оптическими средствами является важной и актуальной научной проблемой, имеющей важнейшее теоретическое и прикладное значение.

В работе решается крупная научно-техническая проблема, связанная с поиском, обнаружением и распознаванием тел различного происхождения в околоземном космическом пространстве (в том числе опасных космических тел) оптическими системами.

Объектом исследования являются тела естественного и техногенного происхождения в околоземном космическом пространстве.

Цель работы состоит в разработке теоретических основ и методологии мониторинга околоземного пространства оптическими системами для повышения эффективности как фундаментальных научных исследований, так и экологических и оборонных разработок, обеспечении безопасности космических полетов, прогнозировании чрезвычайных ситуаций.

Для достижения этой цели в работе решаются следующие основные задачи:

систематизация процессов в ОКП как среды мониторинга;

разработка и совершенствование методов решения прямой и обратной задач спектрофотометрии объектов естественного и искусственного происхождения в ОКП как ядра мониторинга;

разработка методики физического моделирования оптических характеристик техногенных объектов в ОКП и безатмосферных тел Солнечной системы;

разработка методики распознавания техногенных поверхностей в ОКП по сравнительному анализу данных их оптических наблюдений и физического моделирования;

разработка модели метеороидного риска в околоземном пространстве.
Методы исследования. В исследовании околоземного космического пространства

использованы методы системного анализа ситуаций, методы практической астрофизики, физического и математического моделирования, методы экспертных оценок, теории принятия решений, методы статистического анализа данных.

Научная новизна. В процессе многолетних исследований получены следующие новые результаты:

разработаны методические основы оптического мониторинга загрязнения околоземного пространства телами естественного и техногенного происхождения;

разработана методика физического моделирования оптических характеристик поверхностей естественных и искусственных космических тел, позволяющая идентифицировать объекты в ОКП;

разработана методика обработки и анализа экспериментальных лабораторных данных о полях рассеяния и спектральных характеристиках объектов в ОКП, позволившая повысить эффективность их распознавания;

создан банк данных о пространственной плотности и распределении крупных ме-теороидов в метеорных потоках для оценки их опасности;

разработана математическая модель метеороидного риска в околоземном космическом пространстве, позволяющая оценить меру естественной опасности для космической техники в околоземном космическом пространстве.

Теоретическая значимость работы. Теоретическая ценность работы включает в себя следующие основные положения:

разработана строгая математическая постановка прямой и обратной задачи спек-трофотомерии объектов естественного и искусственного происхождения в ОКП как ядра системного мониторинга ОКП;

существенно модернизированы методы распознавания техногенных поверхностей в ОКП по данным их оптических наблюдений для определения материального состава космического мусора;

введено понятие и разработана методика оценки метеороидного риска в околоземном пространстве для оценки их опасности для космической техники, в том числе для пилотируемых объектов.

Практическая ценность работы. Практическая значимость работы состоит в создании и обеспечении систем оптического мониторинга опасных объектов в околоземном пространстве для контроля безопасной жизнедеятельности на Земле. Подобные системы могут быть организованы и успешно функционировать на базе как крупных, так и малых наблюдательных станций.

Системно разработаны теоретические основы и методики мониторинга тел в околоземном пространстве оптическими средствами, позволяющие получать значимые для экологии околоземного пространства результаты.

Полученные лично автором экспериментальные и теоретические результаты легли в основу экспертных систем распознавания объектов в ближнем космосе по результатам их оптического мониторинга.

Основные положения, защищаемые в диссертации:

методика мониторинга околоземного пространства, основанная на системном подходе и позволяющая проводить поиск и обнаружение космических объектов телевизионными оптическими системами;

математическая постановка основной задачи фотометрического мониторинга космических объектов и направления ее решения;

методика физического моделирования оптических характеристик поверхностей космических тел, естественного и техногенного космического мусора, как ядра экологического мониторинга ОКП оптическими средствами;

критерии распознавания искусственных и естественных поверхностей по данным их оптического мониторинга;

методика определения формы и состава поверхностей космических объектов при сравнительном анализе данных моделирования и результатов их оптических наблюдений, позволяющая достоверно распознавать эти объекты;

понятие и математическая модель метеороидного риска в околоземном пространстве, основанная на данных широкоугольного оптического мониторинга опасных тел в метеорных потоках и позволяющая оценить меру опасности для космической техники.

Достоверность. Достоверность научных результатов исследования подтверждена соответствием результатов математического и физического моделирования результатам мониторинга и данным предприятий-изготовителей космической техники, а также соответствием результатов, представленных на многочисленных международных конференциях, результатам других отечественных и иностранных исследователей и организаций.

Реализация и внедрение. Диссертационная работа включает в себя исследования, проведенные в рамках:

гранта Российского фонда фундаментальных исследований (проект 04-02-3005д);

аналитической ведомственной целевой программы «Развитие научного потенциала высшей школы (2006-2008 г.)» (проект 2.2.3.1.1609) Министерства образования и науки РФ;

государственного задания на выполнение работ «Исследование загрязнения околоземного пространства опасными космическими телами различного происхождения» (2012-2013 гг.);

гранта Российского фонда фундаментальных исследований (проект 11-02-00203 «Телевизионный мониторинг метеорных явлений»);

задания на выполнение государственных работ в сфере научной деятельности в рамках базовой части государственного задания Минобрнауки РФ «Исследование свойств опасных тел в околоземном космическом пространстве» (2014-2016 гг.);

хоздоговорных НИР: «Сфера», «Копье», «Планета», «Флора», «Сеть», «Ренес-санс-06-7», «Блеск» (1980-1994 гг.) совместно с Крымской астрофизической обсерваторией; институтом астрономии РАН; ЦНИИМаш; НПО им. С.А. Лавочкина; НПО «Орион». Результаты исследований внедрены в НИИ «Фотон» Рязанского государственного радиотехнического университета; Рязанском государственном университете имени С.А. Есенина, институте астрономии РАН, ГАИШ МГУ, Иркутском государственном университете, резиденте Сколково ООО Гаскол, РКЦ «Прогресс», НПК «Рекод».

Созданное новое научное направление, связанное с экологическими аспектами проблемы, представлено во внедренном в РГУ имени С.А. Есенина учебном курсе «Экология околоземного пространства», который разработан и читается автором студентам-экологам.

Апробация работы. Основные результаты исследований были представлены на: съездах Международного евро-азиатского астрономического общества (Москва, 2002-2012, 2015); Международных, Всероссийских и Всесоюзных конференциях: «Астрономия и геодезия в новом тысячелетии» (Казань, 2001); «Космическая защита Земли» (Евпатория, 2001); «Космонавтика. Радиоэлектроника. Геоинформатика» (Рязань, 2001, 2008); «Инженерная география и экология урбанизированных территорий» (Ярославль, 1999); «Проблемы оптических наблюдений искусственных космических объектов» (Алма-Ата, 1986; Суздаль, 1987; Ашхабад, 1989; Ужгород, 1990; Кацивели, 1995); «Околоземная астрономия и проблемы изучения малых тел Солнечной системы» (Обнинск, 1999; Терскол, 2003); «Панорама философской мысли в России XX века» (Рязань, 2001, 2004); «Околоземная астрономия XXI в» (Звенигород, 2001); ”Comets, Asteroids, Meteors, Meteorites, As-troblemes, Craters” (Винница, 2002, 2005, 2008); «Космос и биосфера. Космическая погода и биологические процессы» (Крым, 2003); Чтения К.Д. Ушинского (Ярославль, 2004-2010), «Экологические проблемы биосферы и околоземного космического пространства: теория и практика» (Рязань, 2006); «Современные проблемы астрономии» (Одесса, 2007), «Космические рубежи XXI века» (Казань, 2007), «Наблюдения ОКО» (Звенигород, 2008), «Актуальные проблемы космонавтики (астрономии) и общества» (Ярославль, 2008), «100 лет Тунгусскому феномену» (Москва, 2008), «Современная экология - наука XXI века» (Рязань, 2008), «Экологические системы, приборы и чистые технологии» (Москва, 2008-2012), «Актуальные проблемы экологии и природопользования» (Москва, 2009), «Околоземная астрономия» (Казань, 2005;Терскол, 2007; Казань, 2009; Красноярск, 2011; Туапсе, 2013; Терскол, 2015), «V Бредихинские чтения (Заволжск, 2014); «Инновации в науке,

производстве и образовании» (Рязань, 2011, 2013, 2014); International Meteor Conference (UK, 2010; Romania, 2011; Spain, 2012; Poland, 2013; Austria, 2015; Netherlands, 2016), European Planet Science Congress (UK, 2013; France, 2015); International Conference «Asteroids, Comets, Meteors» (Finland, 2014); 40th COSPAR Scientific Assembly (Moscow, 2014); International Conference on Climate Changes, Global Warming, Biological Problems (South Korea, 2015), International Conference «Meteoroids-2016» (Netherlands, 2016).

Результаты исследований обсуждались на научных семинарах института астрономии РАН, Крымской астрофизической обсерватории, НПО «Орион», НИИ «Фотон» РГРТУ. Результаты проведенных автором исследований признаны международным научным сообществом.

Личный вклад автора. В диссертационной работе представлены результаты, которые автор получил самостоятельно, либо его вклад был решающим на всех этапах совместных исследований от постановки задачи и проведения наблюдений до их анализа и интерпретации.

Автором разработана концепция физических основ экологии околоземного пространства и места в ней объекта исследований – тел естественного и искусственного происхождения.

Разработана методика решения основной задачи спектрофотометрии космических объектов, включающая, наряду с математическим, и метод физического моделирования оптических свойств поверхностей в космосе.

Разработана и реализована методика физического моделирования оптических характеристик поверхностей космических объектов. Спектральные индикатрисы рассеяния космических поверхностей, полученные впервые в стране, составляли ядра в уравнениях для решения задач по их идентификации.

Автор участвовал в фотометрических наблюдениях геостационарных ИСЗ в группе телевизионной астрономии Крымской астрофизической обсерватории под руководством доктора физико-математических наук В.В. Прокофьевой. Здесь были выполнены первые работы по распознаванию космических объектов, используя сравнительный анализ результатов наблюдений и данных экспериментов по физическому моделированию оптических свойствах техногенных поверхностей.

Теоретические работы по решению прямой и обратной задачи фотометрии объектов в ОКП проводились в составе исследовательской группы на станции наблюдений ИСЗ Рязанского госпединститута (ныне РГУ имени С.А. Есенина).

Исследования по оптическому мониторингу метеорного вещества в околоземном пространстве организованы автором на базе астрономической обсерватории Рязанского госуниверситета. На основании многолетних наблюдений опасных метеороидов в метеорных потоках автором разработана модель риска в околоземном пространстве.

Публикации. Диссертация включает исследования, выполненные автором начиная с 1983 г. По теме диссертации представлено 80 опубликованных работ. Из них 34 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ; 17 –в изданиях, входящих в международные системы цитирования Web of Science, Scopus, Astrophysics Data System (NASA). Вопросы экологии ОКП и его мониторинга оптическими средствами включены в учебные пособия, разработанные автором для студентов-астрофизиков и экологов.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, списка использованных источников, включающего 260 наименований, приложения, имеет 336 страниц, 116 рисунков и 29 таблиц.

Морфология и физиология желчевыводящих путей у пожилых

Для больных пожилого и старческого возраста с синдромом механической желтухи выбор способа хирургического вмешательства определяется степенью тяжести общего состояния, выраженностью сопутствующих заболеваний [10, 13, 21, 44, 94, 96, 107].

Существует лишь небольшое количество исследований, описывающих результаты хирургического лечения в группе пациентов старше 90 лет. Так, исследование, проведенное A. Dubecz с соавт. (2012), продемонстрировало, что пациенты в возрасте старше 90 лет удовлетворительно переносят стресс, при поэтапном лечении связанный с проведением ОХ или ЛХ [140]. Внутрибольничная смертность в данной группе составила 4,5%, что сопоставимо с данными пациентов в возрасте старше 80 лет. Несмотря на невозможность прямого сравнения, можно говорить об определенной степени экстраполяции данных, полученных у пациентов в возрасте старше 80 лет на группу пациентов в возрасте старше 90 лет.

Включенная в исследование популяция состояла преимущественно из женщин, что отражает соотношение мужчин и женщин в данной возрастной группе, причем более 50% пациентов находились в критическом состоянии в предоперационном периоде и имели тяжелые системные осложнения холецистита.

Более половины включенных в исследование пациентов подверглись ОХ, хотя по данным опубликованной литературы ЛХ превосходит ОХ сопровождающимися симптомами холецистолитиаза [160]. Причинами столь высокой частоты ОХ явились опасения удлинения периода общей анестезии при возникновении необходимости в конверсии в открытый доступ, а также меньшая значимость косметического фактора и продолжительности пребывания в стационаре в пожилой популяции.

По данным Феклюнина А.А. (2009) частота послеоперационных осложнений при традиционных вмешательствах по поводу хронического калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста составила 9,3%, летальность – 2,3%, а при наличии холедохолитиаза — 14,3% и 4,8% соответственно. Лапароскопические оперативные вмешательства сопровождались меньшим числом осложнений – 1,3% при отсутствии летальности. Продемонстрировано, что такие операции как эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующей ЛХ показаны больным старших возрастных групп с выраженной, нарастающей механической желтухой и высоким операционно-анестезиологическим риском [104].

Разработанное Бондаренко В.А. (2005) миниинвазивное хирургическое лечение пациентов пожилого и старческого возраста с механической желтухой, позволило снизить количество послеоперационных осложнений на 12,8% и летальность на 7,0% [11]. Данная методика заключалась в последовательном выполнении операций в несколько этапов (2-3), которые включали в себя лапароскопическую холецистэктомию с наружным дренированием общего желчного протока и интраоперационной холангиографией или ОХ через мини-доступ, ЭПСТ с удалением камней из просвета общего желчного протока; для более пожилых пациентов было рекомендовано проводить ЭПСТ с литоэкстракцией или назобилиарным дренированием общего желчного протока при невозможности удаления камня, далее ЛХ, а в случаях назобилиарного дренирования – литоэкстракцию с эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией, а далее – ЛХ.

Применение миниинвазивных технологий у больных пожилого и старческого возраста позволяет уменьшить количество послеоперационных специфических осложнений в 3 раза, а неспецифических — в 5 раз, в сравнении с традиционным доступом и имеет следующие преимущества: возможность ранней активизации больных (первые сутки), уменьшение периода выраженности болевого синдрома, сокращение сроков пребывания больного в стационаре в 1,5 раза [59]. Применение Гончаровым К.В. (2005) поэтапных миниинвазивных вмешательств при холедохолитиазе у лиц пожилого и старческого возраста сократило число послеоперационных осложнений в 2 раза, а летальность в 3 раза по сравнению с результатами традиционного лечения [27].

Миниинвазивные технологии в лечении патологии желчных протоков позволяют достоверно сократить время операции и длительность госпитализации пациентов пожилого и старческого возраста [57, 96].

Несмотря на широкое применение новых медицинских технологий в клинической практике, многие вопросы касающиеся их оптимального использования при лечении больных пожилого и старческого возраста при патологии желчных протоков неопухолевой и опухолевой этиологии остаются дискутабельными [84]. По данным литературы, миниинвазивные методы исследования превосходят традиционные как по степени риска в процессе операции, так и по отдаленным исходам. ЛХ в настоящее время продолжает оставаться стандартом лечения у пациентов с патологией желчных протоков, хотя доказательства превосходства данной методики по сравнению с миниинвазивными методиками отсутствуют, в то время как такие показатели как продолжительность оперативного вмешательства и стоимость операции говорят в пользу использования миниинвазивных методов лечения [1,50]. Таким образом, требуется дальнейшее изучение применения миниинвазивных хирургических вмешательств у пациентов пожилого и старческого возраста с патологией желчных протоков с позиций доказательной медицины.

Методы исследования

Срочные ЭРХПГ, ЭПСТ также выполняли в условиях рентгенкабинета. После введения в ДПК фибродуоденоскопа через инструментальный канал вводили контрастное вещество под контролем электроннооптического преобразователя и выполняли холангиографию. Далее определяли уровень обструкции желчевыводящих путей, количество камней и их размеры.

Далее в общий желчный проток вводили папиллотом таким образом, чтобы снаружи оставалось не менее половины длины струны. Положение папиллотома контролировалось рентгеноскопически. При натяжении токопроводящей струны рассекали БДС в смешанном режиме «коагуляция» и «резание» протяженностью до 1,2-1,5 см. После проведения данной процедуры через инструментальный канал эндоскопа в просвет общего желчного протока вводили корзинку Дормиа, проводили ее выше уровня камней, раскрывали петлю корзинки, захватывали и удаляли камень в просвет ДПК. Если по каким-либо причинам не удавалось удалить все камни, или их предварительно фрагментировали, или если в ДПК начинала поступать желчь с признаками инфицирования, то процедура заканчивалась установкой транспапиллярного "потерянного" дренажа. 2. Декомпрессия билиарного тракта антеградным способом Микрохолецистстомия под УЗИ контролем

Показанием к микрохолецистостомии являлся острый калькулезный и бескаменный холецистит при наличии высокого операционного риска, а также МХ, развившаяся на фоне холедохолитиаза при неэффективности изначально выполненных эндоскопических транспапилярных вмешательств.

Проведение холецистостомы под контролем УЗИ у пациентов с СБГ пожилого и старческого возраста было возможным при значительных размерах желчного пузыря и небольшой глубиной его расположения. Точка для выполнения холецистостомы подбиралась индивидуально в связи с вариабельностью расположения желчного пузыря, а также в зависимости от наличия или отсутствия увеличения печени (рисунок 9).

Чаще всего пункцию проводили из точки, расположенной ниже реберной дуги по срединно-ключичной линии. Направление иглы осуществляли к области тела пузыря [67]. В плоскости максимального продольного просвета желчного пузыря располагался конвексный датчик. Далее с помощью «акустической» тени от плотного предмета, который устанавливали перпендикулярно к плоскости сканирования между рабочей поверхностью датчика и кожей, отмечали первую точку, которая соответствовала наиболее широкой части просвета желчного пузыря, которая прилежала к печени и минимальной толщине паренхимы печени. В данной точке проводилась инфильтрационная анестезия.

Далее в плоскость поперечного сечения желчного пузыря устанавливали датчик и отмечали вторую точку, которая соответствовала середине ложа желчного пузыря. В результате чего акустическая тень пополам разделяла окружность поперечного среза желчного пузыря. После этого датчик снова располагали вдоль продольной оси желчного пузыря, смещая его до второй точки, и выполняли пункцию из первой точки по направлению ко второй. Если первая и вторая точки совпадали, то пункцию проводили в положении поперечного сканирования желчного пузыря, перпендикулярно к окружности его поперечного сечения, при помощи инструментария указанного на рисунке 10.

Инструментарий Чрескожная чреспеченочная холангиостомия под УЗ и RTV контролем При проведении данного вмешательства пункция проводилась под УЗИ контролем, а введение дренажной трубки под контролем электроннооптического преобразователя (Philips BV Endura мобильная С – дуга) (рисунок 11).

Для этого визуализировали наиболее удобный для дренирования желчный проток. Наружную иглу проводили через разрез, сделанный в намеченной точке. На входе через просвет наружной иглы осуществляли пункцию прокола специальной иглой Chibo. После визуализации иглы удаляли стилет. По вытеканию желчи контролировали правильность положения иглы. Затем заводили ангиографический проводник с J-образным концом как можно дальше, таким образом, чтобы его конец был направлен к обтурированному отделу билиарного тракта, после чего иглу извлекали.

По проводнику последовательно вводили бужи, которыми расширяли отверстие в передней стенке желчного протока. Далее до уровня обструкции заводили полипропиленовую дренажную трубку, удаляли проводник и проводили аспирацию максимально возможного количества желчи. При выполнении антеградной холангиографии определяли правильность положения катетера и место локализации препятствия (рисунок 13). Данная методика характеризуется минимальным травматизмом и кровопотерей.

Всем пациентам, включенным в исследование, параллельно с диагностическими исследованиями непрерывно проводилась комплексная детоксикационная терапия, которая заключалась в инфузионно дезинтоксикационной (физиологический раствор, реамберин, трисоль, дисоль), спазмолитической (ревалгин, дротаверин, спазган) терапии. При наличии симптомов системной воспалительной реакции назначалась антибактериальная терапия, в том числе при диагностированном остром гнойном холангите. Пациентам с выраженной холемией и признаками прогрессирующей печёночно – почечной недостаточности применялись эфферентные методы детоксикации (гемосорбция, гемофильтрация, плазмаферез) в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [38]. Коррекция сопутствующей патологии осуществлялась по согласованию с терапевтом и другими специалистами.

Из 189 пациентов, включенных в исследование, у 136 (72,0%) выживших был прослежен катамнез через два-три года после выписки, из них у 76 (55,9%) пациентов из основной и 60 (44,1%) контрольной группы.

Детоксикационная терапия

Средняя длительность пребывания пациента в стационаре является одним из наиболее важных и часто используемых для оценки качества и эффективности лечения, которая зависит от ряда параметров, в том числе таких, как специализация коечного фонда, возраст, характер патологии и тяжести состояния пациентов, организация лечебно-диагностического процесса, оснащение стационара лечебно-диагностическим оборудованием, степени внедрения современных технологий и др. В связи с чем была проведена оценка длительности пребывания больных пожилого и старческого возраста с механической желтухой как до, так и после оперативного вмешательства.

Продолжительность койко-дня у пациентов, лечение которым проводили с использованием миниинвазивных вмешательств, была значимо меньше как до, так и после лечения в 1,67 и 1,63 раз соответственно, по сравнению с группой пациентов, лечение которым проводилось с использованием традиционных методов лечения (p 0,05). Так, средняя продолжительность койко-дня у пациентов основной группы составила 6±1 дней, тогда как в контрольной – 17±3 дней (рисунок 19). Такие различия можно объяснить более длительной предоперационной подготовкой (коррекция сопутствующей патологии) при проведении лечения с использованием традиционных методов, а также с более благоприятным течением послеоперационного периода в связи с меньшим количеством осложнений.

Таким образом, миниинвазивные технологии у пациентов пожилого и старческого возраста с механической желтухой позволяют сократить длительность оперативного вмешательства и сроки послеоперационной реабилитации.

Проанализированы причины и сроки летальных исходов у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от типа проведенного хирургического лечения.

В основной группе умерло 5 пациентов, что в 3,5 раза меньше, чем в контрольной (p 0,05).При проведении чрескожного дренирования желчного пузыря под УЗИ-контролем и РХПГ в сочетании с ПСТ и литоэкстракцией умерло по 2 пациента. Летальных исходов в группе пациентов, которым проводилось чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под УЗИ-контролем+РХПГ отсутствовала. В группе пациентов, которым проводилось чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под УЗИ-контролем умер 1 (7,1%) пациент. Не было летальных исходов в группах пациентов, которым проводились следующие оперативные вмешательства: лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование общего желчного протока; антеградное стентирование под УЗИ контролем. В контрольной группе на госпитальном этапе умерло 18 пациентов.

Больше всего при проведении традиционной холецистэктомии, холедохолитотомии и дренировании общего желчного протока – 11 (61,1%) пациентов; самой частой причиной были раковая интоксикация и осложнение основного заболевания. При проведении холецистоэнтероанастомоза или традиционной холецистэктомии в сочетании с холедоходуоденоанастомозом умерло по 3 пациента пожилого и старческого возраста. Среди пациентов, которым проводилось только консервативное лечение, умерло 20,0% пациентов, что составило 5,6% от общего числа летальных исходов в группе пациентов, лечение механической желтухи которым проводили с использованием традиционных методов лечения.

Основной причиной летальных исходов была раковая интоксикация – у 3 (3,2%) пациентов, которым провели лечение с использованием миниинвазивных техник и у 9 (9,4%) при традиционных методиках (p 0,05). Такие причины летальных исходов как холангиогенный сепсис, печеночно-почечная недостаточность, острый ИМ/ТЭЛА отмечены у 1 (1,1%), 1 (1,1%) и 0 пациентов пожилого и старческого возраста в основной группе и у 3 (3,1%), 5 (5,3%) и 1 (1,0%) в контрольной соответственно (таблица 21). Таблица 21. Причины летальных исходов у больных Причина летального исхода Основная группа (n=93) Контрольная группа (n=96) Итого (n=189) Холангиогенный сепсис 1 (1,1%) 3 (3,1%) 4 (2,1%) Печеночно-почечнаянедостаточность (в т.ч. полиорганнаянедостаточность) 1 (1,1%) 5 (5,3%) 6 (3,2%) ОИМ, ТЭЛА - 1 (1,0%) 1 (0,6%) Раковая интоксикация 3 (3,2%) 9 (9,4%) 12 (6,3%) Всего 5 (5,4%) 18 (18,8%) 23 (12,2%) При оценке сроков летальных исходов пациентов пожилого и старческого возраста с механической желтухой выявлено, что в контрольной группе наиболее частые осложнения и летальные исходы отмечены у пациентов в раннем послеоперационном периоде в 9,9 раз (p 0,05), тогда как в основной группе в период 14-21 дня у 11 (64,7%) пациентов, что в 4,65 раз чаще, чем в контрольной группе (p 0,05). У пациентов, которым проводилось лечение с использованием миниинвазивных вмешательств в течение первых пяти дней, летальный исход был связан с развитием ТЭЛА.

Такие различия можно объяснить тем, что традиционные хирургические способы лечения механической желтухи хуже переносятся пациентами пожилого и старческого возраста.

При оценке зависимости летальности от возраста выявлена прямая корреляционная связь (r=0,804; p 0,01) с летальностью по мере увеличения возраста обследуемых пациентов, как в основной, так и в контрольной группах. Меньше всего умерло пациентов в возрасте от 60 до 69 лет – 3 (3,1%) и 5 (5,2%) в основной и контрольной группах соответственно. В возрастной группе от 70 до 79 лет в группе пациентов, которым проводилось лечение с использованием миниинвазивных методик умерло 5 (5,4%) пациентов, при использовании традиционных методов лечения – 10 (10,4%). Больше всего умерло пациентов в возрасте старше 80 лет - 9 (9,7%) и 21 (21,9%) в основной и контрольной группах соответственно, что в 2,99 и 4,20 раз больше, чем в возрастной группе 60-69 лет и в 1,80 и 2,11 раз больше по сравнению с группой 70-79 лет соответственно (p 0,05) (рисунок 20).

Клинический пример №2

Показатель SAPS II в момент госпитализации у больных пожилого и старческого возраста с механической желтухой составил 46,7±12,4, у пациентов основной группы – 45,1±13,0, контрольной – 46,8±12,2 балла.

Хирургическое лечение пациентов пожилого и старческого возраста с механической желтухой осуществлялось по принятой в клинике тактике, направленной на максимально раннее устранение гипертензии в желчном дереве с выполнением различных видов декомпрессий ЖВП.

В основной группе умерло 5 пациентов, что в 2,12 раз меньше, чем в контрольной (p 0,05). При проведении чрескожного дренирования желчного пузыря под УЗИ-контролем и РХПГ в сочетании с ПСТ и литоэкстракцией умерло по 2 пациента. Летальных исходов в группе пациентов, которым проводилось чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под УЗИ-контролем был 1 (7,1%). При РХПГ, ПСТ умерло по 1 (5,9%) пациенту. Не было летальных исходов в группах пациентов, которым проводились следующие оперативные вмешательства: чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под УЗИ контролем+РХПГ; лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование общего желчного протока; антеградное стентирование под УЗИ контролем. Также рекомендовано прослеживать общий желчный проток выше и ниже впадения пузырного протока. При невозможности визуализации последнего следует переходить на вариант холецистэктомии «от дна», либо на конверсию. При работе с коагуляционным крючком следует пережигать только захваченный участок ткани и направлять конец крючка только к печени при тракции вверх. Этим избегается возможность повреждения соседних органов и стенки желчного пузыря.

В контрольной группе на госпитальном этапе умерло 18 пациентов. Больше всего при проведении традиционной холецистэктомии, холедохолитотомии и дренирования холехода – 11 (61,1%) пациентов; самой частой причиной были раковая интоксикация и осложнение основного заболевания. При проведении холецистоэнтероанастомоза умерло 3 (21,4%) пациента пожилого и старческого возраста. Среди пациентов, которым проводилось только консервативное лечение умерло 20,0% пациентов, что составило 5,6% от общего числа летальных исходов в группе пациентов, лечение механической желтухи которым проводили с использованием традиционных методов лечения.

Продолжительность койко-дня у пациентов пожилого и старческого возраста, лечение которым проводили с использованием миниинвазивных вмешательств, была значимо меньше как до, так и после лечения в 1,67 и 2,06 раз соответственно, по сравнению с группой пациентов, лечение которым проводилось с использованием традиционных методов лечения (p 0,05).

При оценке причин и сроков летальных исходов у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от типа проведенного хирургического лечения было получено, что в основной группе пациентов летальных исходов было в 2,1 раз меньше, чем в контрольной (p 0,05). Основной причиной летальных исходов была раковая интоксикация – у 3 (3,2%) пациентов, которым провели лечение с использованием миниинвазивных техник и у 9 (9,4%) при традиционных методиках (p 0,05). Такие причины летальных исходов, как холангиогенный сепсис, печеночно-почечная недостаточность, острый ИМ/ТЭЛА отмечены у 1 (1,1%), 1 (1,1%) и 0 пациентов пожилого и старческого возраста в основной руппе и у 3 (3,1%), 5 (5,3%) и 1 (1,0%) в контрольной соответственно.

В контрольной группе наиболее частые осложнения и летальные исходы отмечены у пациентов в раннем послеоперационном периоде в 9,9 раз (p 0,05). У пациентов, которым проводилось лечение с использованием миниинвазивных вмешательств в течение первых пяти дней, летальный исход был связан с развитием ТЭЛА.

Такие различия можно объяснить тем, что традиционные хирургические способы лечения механической желтухи хуже переносятся пациентами пожилого и старческого возраста, тогда как причина летальных исходов после миниинвазивных операций в срок 14-21 день преимущественно связана с осложнениями основного заболевания (например, раковая интоксикация).

При выполнении миниинвазивных методов лечения в основной группе отмечено 9 (9,7%) общих осложнений, при традиционных хирургических вмешательств в основной - 21 (21,9%), что в 2,3 раза больше (p 0,05).

Таким образом, в результате проведенного исследования, нами было показано, что к основным достоинствам миниинвазивных методик относятся: малая травматичность, менее выраженный болевой синдром и парез кишечника, уменьшение сроков пребывания больных в стационаре, снижение осложнений, а также возможность оперировать больных с противопоказаниями к наложению пневмоперитонеума.

В катамнестическом периоде продолжительностью 3 года умерло 26 пациентов. В основной группе умерло 12 больных - в период 21 день – 6 месяцев – 1 (8,3%), в период 6 месяцев – 1 год – 3 (25,0%), в период 1-3 года – 8 (66,7%). В контрольной группе умерло 14 пациентов. В период от 21 дня до 6 месяцев – умерло 6 (42,9%), от 6 месяцев до 1 года - 3 (21,4%) и от 1 года до 3 лет – 5 (35,7%).

При проведении анализа КЖ по шкале SF-36 у пациентов пожилого и старческого возраста после оперативного вмешательства по поводу механической желтухи с использованием традиционных и миниинвазивных методик, было выявлено, что у пациентов обеих групп показатели были снижены.

Значимые различия между пациентами основной и контрольной групп обнаружены по показателю физической боли на 43% (в 1,76 раз), общего восприятия здоровья на 33,4% (в 1,5 раза), ролевого эмоционального функционирования на 39,2% (в 1,65 раз), жизнеспособности в 1,7 раз (на 41,2%), психологическому здоровью на 22,6% (в 1,29 раз) (p 0,05).

Проведённый в катамнестическом периоде анализ клинического состояния показал, что у пациентов основной группы в 73,2% случаев наблюдались хорошие результаты лечения, что было статистически значимо чаще, чем в контрольной группе в 2,2 раза (p 0,05).

Таким образом, КЖ пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших миниинвазивные операции по поводу механической желтухи, является эффективным критерием оценки отдаленных результатов лечения. Исследование КЖ дает дополнительную информацию об отдаленных результатах хирургического лечения и может использоваться для количественной оценки результатов различных видов оперативного вмешательства. Таким образом, в результате нашего исследования было показано, что показаниями к выполнению миниинвазивных вмешательств на внепеченочных желчных протоках при механической желтухе у пациентов пожилого и старческого возраста являются необходимость декомпрессии желчных протоков как первый подготовительный этап к радикальной операции при опухолевом поражении или рубцовых стриктурах и как окончательный вариант лечения при метастатических процессах в воротах печени, печеночно-двенадцатиперстной связке, склерозирующих поражениях протоков.

Миниинвазивные операции являются альтернативой традиционным операциям при механической желтухе любого генеза и уровня обструкции желчных протоков, как метод временной или окончательной декомпрессии желчных путей и как метод подготовки к радикальной операции.