Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Основы и функциональные возможности методики кардиоинтервало-метрии. пути её совершенствования (литературный обзор)
1.1. Общая характеристика вариабельности сердечного ритма 13
1.2. Научно-теоретические основы использования анализа вариабельности сердечного ритма для оценки степени напряжения регуляторных систем организма 15
1.3. Физиологическое значение измерений ВСР 21
1.4. Понятие о сердечной регуляции. Автоматизм сердца и влияние нервногуморальных факторов на функцию синусового узла 23
1.5. Методы исследования ВСР и стандарты на измерения 25
1.5.1. Ритмокардиограмма 27
1.5.2. Гистограмма и вариационная пульсограмма 3О
1.5.3. Спектральный анализ сердечного ритма. 33
1.6. Методы анализа нелинейных, сложных, хаотических, фрактальных процессов в физиологии и медицине 35
1.7. Клиническое значение исследования вариабельности сердечного ритма. Изменение ВСР при заболеваниях сердечнососудистой системы 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика исследования 45
2.2. Клиническая характеристика больных 47
2.3. Характеристика методов исследования больных 49
2.3.1. Суточное мониторирование АД 49
2.3.2. Холтеровское мониторирование ЭКГ 51
2.3.3. Исследование электрической стабильности миокарда 52
2.3.4. Анализ вариабельности сердечного ритма 53
2.4. Статистическая обработка результатов 60
ГЛАВА 3. Состояние гемодинамики, электрической нестабильности миокарда и вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертензиеи на фоне нарушений углеводного обмена
3.1. Состояние системной гемодинамики у больных артериальной гипертензиеи на фоне нарушений углеводного обмена 64
3.2. Состояние электрической нестабильности миокарда у больных артериальной гипертензиеи на фоне нарушений углеводного обмена 68
3.3. Состояние углеводного и липидного обмена у больных артериальной гипертензиеи и нарушением углеводного обмена 88
ГЛАВА 4. Основы прогнозирования жизне-угрожающих нарущении ритма сердца у больных артериальной гипертензиеи и нарушением углеводного обмена по показателям вариабельности ритма сердца и электрической стабильности миокарда 93
ГЛАВА 5. Оценка эффективности антиаритмической и антигипертензивной терапии у больных аг и нарушением углеводного обмена с помощью кардиоинтервалографии и новых подходов статистического анализа ритмической деятельности сердца 111
Заключение 141
Выводы 159
- Научно-теоретические основы использования анализа вариабельности сердечного ритма для оценки степени напряжения регуляторных систем организма
- Клиническое значение исследования вариабельности сердечного ритма. Изменение ВСР при заболеваниях сердечнососудистой системы
- Анализ вариабельности сердечного ритма
- Состояние системной гемодинамики у больных артериальной гипертензиеи на фоне нарушений углеводного обмена
Введение к работе
Актуальность работы
За последние два десятилетие были выявлены существенные взаимосвязи между вегетативной нервной системой и смертностью от сердечнососудистых заболеваний, включая внезапную смерть. Экспериментальные подтверждения связи между предрасположенностью к летальным аритмиям и признаками повышенной симпатической или пониженной вагуснои активности стимулировали развитие в области исследований количественных показателей вегетативной активности (American Heart Association Inc., Europian Society of Cardiology 1996).
Вариабельность сердечного ритма (BCP) представляет собой один из наиболее многообещающих показателей такого рода. Сравнительно несложная модификация метода популяризовала его применение. По мере появления все большего количества устройств, обеспечивающих автоматическое измерение ВСР, у кардиолога появляется достаточно простой инструмент для решения как исследовательских, так и клинических задач. ВСР обладает потенциалом для обеспечения ценной информацией о физиологических и патофизиологических состояниях и для улучшения оценки риска внезапной сердечной смерти.
Современное развитие методов анализа вариабельности сердечного ритма позволяет судить о том, что сердечно-сосудистая система является неким индикатором изменений в организме и позволяет выявить наличие патологий в донозологический период.
Многообразные влияния на ВСР, включая нейрогуморальные механизмы высших вегетативных центров, обусловливают нелинейный характер изменений сердечного ритма, для описания которого требуется использование специальных методов (Краснокутский СВ., 2000; Goldberger А., 1990).
Применение нелинейных динамических методов дает возможность учитывать эффекты комбинированного воздействия различных факторов, поведения ансамблей нелинейных генераторов больших размерностей, и
определить возможные состояния организма в норме и патологии. Отдельной задачей является исследование переходов организма из одного состояния в другое. Это очень важно для планирования лечения и подборе медикаментов.
Таким образом, применение новых методов анализа позволяет отойти от исследования линейных, стационарных процессов и перейти к анализу существенно нелинейных систем, со значительной долей случайных факторов, воздействующих на ритм сердца, и как следствие на общее состояние организма человека.
При артериальной гипертензии (АГ) имеется сочетание факторов, каждый из которых способен играть существенную роль в инициации или поддержании жизнеугрожающих аритмий (Аметов А.С, Орлов В.А., 2002). У больных АГ и нарушением углеводного обмена значительно повышается риск развития аритмий, внезапной смерти ввиду быстрого формирования автономной кардиальной нейропатии со структурным повреждением нервных волокон (Балаболкин М.И., 2000). Имеются сведения, что автономная кардиальная нейропатия (АКБ) у больных сахарным диабетом (СД) формируется уже в подростковом возрасте (Щербак А.В., 2002). Кроме того, у больных АГ и СД со временем формируется хроническая активация симпатической нервной системы, которая может провоцировать нарушения ритма сердца за счет различных механизмов (Дедов И.И., 2003). Вышеизложенное объясняет несомненную актуальность поиска предикторов и новых методов ранней диагностики диабетической кардионейропатии у больных АГ и сахарным диабетом путем выявления особенностей нарушения вегетативной регуляции ритма сердечной деятельности на начальных этапах болезни либо на фоне нарушения толерантности к глюкозе (HIT). В' этом направлении перспективным является использование кардиоинтервалометрии для оценки ритмической деятельности сердца.
Для профилактики развития аритмий и внезапной смерти у больных АГ и СД, осложненных АКН, возможно использование антиаритмических средств
7 (Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А., 2003). Длительное применение ряда антиаритмических лекарственных средств у больных СД нежелательно, учитывая их негативное влияние на метаболические показатели (увеличение гликемии и липидемии, усиление инсулинорезистентности) (Старкова Н.Т., 1996). Для назначения антиаритмической терапии у больных АГ и СД, осложненных АКН, необходимы четкие критерии своевременности и объема терапии, служащие повышению эффективности профилактики аритмических осложнений. В рамках такого подхода практически значимым видится применение провокационных проб, сопровождающихся активацией симпатической нервной системы, и оценка в ходе них вариабельности ритма сердца.
Цель исследования
Целью работы является дополнение метода кардиоинтервалометрии показателями нелинейной динамики для оценки и прогнозирования функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных с высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий.
Задачи исследования
1. Оптимизировать методику кардиоинтервалометрии путем
использования функциональной окклюзионной пробы и пробы с
изометрической нагрузкой путем применения методов нелинейной
динамики для оценки переходных процессов.
2. Провести стратификацию риска развития внезапной сердечной
смерти и аритмических событий у больных АГ на фоне НТГ либо
диабетической АКН, путем оценки вариабельности сердечного ритма с
применением методов нелинейной динамики.
3. Сравнить чувствительность стандартных методов временного и
частотного анализа и показателей нелинейной динамики в оценке
вариабельности сердечного ритма при разной степени стратификационного
риска внезапной сердечной смерти и аритмических событий у больных АГ
на фоне НТГ либо диабетической АКН.
Выявить высокоинформативные предикторы внезапной сердечной смерти и аритмических событий у больных АГ на фоне НТГ либо диабетической АКН при кардиоинтервалометрии.
Определить чувствительность усовершенствованной кардиоинтервалометрии (КИГ) при оценке эффективности антиаритмической терапии.
Научная новизна исследования
Впервые, используя стандартные частотные и временные методы анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР), а также методы нелинейной динамики произведена стратификация риска развития внезапной сердечной смерти и аритмических событий у больных АГ на фоне НТГ либо диабетической АКН. В работе определена информативность оценки вариабельности сердечного ритма с подключением провокационных проб для диагностики нарушений ритмогенеза в сердце. Установлена информативность острой фармакологической пробы с бета-адреноблокатором для оценки последующей эффективности длительной терапии. В диссертационной работе с помощью предложенной оптимизации проведения КИГ у больных АГ и НТГ установлены нарушения автономной иннервации сердца, проявляющиеся до симптомов кардионейропатии, обусловленной хронической гипергликемией. Изучена динамика показателей вариабельности ритма сердца при провокационных функциональных пробах и определена их значимость для диагностики нарушений ритмогенеза в сердце.
Практическая значимость исследования
Применение методов нелинейной динамики повысило информативность кардиоинтервалометрии при оценке функционального состояния сердечнососудистой системы у больных АГ на фоне НТГ либо диабетической АКН. Использование провокационных проб при кардиоинтервалометрии (КИГ) расширило возможности выявляемое ранних нарушений ритмогенеза в сердце у больных АГ на фоне НТГ либо диабетической АКН. Разработка
9
способов проведения функционального тестирования при
кардиоинтервалометрии и адекватного статистического аппарата переходных процессов явилось основой для повышения диагностической чувствительности и специфичности методики КИГ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Среди больных артериальной гипертензией на фоне нарушения толерантности к глюкозе либо сахарного диабета 2 типа необходимо выявлять пациентов с высоким риском развития нарушений ритма и проводимости сердца, используя разработанный прогностический аппарат с учетом состояния нейрогуморальной регуляции сердца и электрической стабильности миокарда.
У больных артериальной гипертензией на фоне нарушения углеводного обмена перед курсовым применением бета-адреноблокатора карведилола необходимо проводить острую фармакологическую пробу с оценкой динамики частотных показателей вариабельности ритма сердца. При отсутствии изменений общей мощности спектра ритма сердца и индекса вагосимпатического равновесия при острой фармакологической пробе назначение карведилола нецелесообразно ввиду его низкой антиаритмической эффективности.
3. При анализе вариабельности сердечного ритма необходимо применять
методы нелинейной динамики, что повышает информативную значимость
оценки хаотичности ритмической деятельности сердца.
Возможные области применения и формы внедрения
Материалы исследования могут быть использованы при разработке программного обеспечения и проведении оценки ритмической деятельности сердца у больных с помощью кардиоинтервалометрии "в лабораториях научно-исследовательских институтов и лечебных учреждений.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в работе лаборатории кафедры медицинской и биологической
10 физики РостГМУ в отделении эндокринологии с курсом детской эндокринологии ФПК и ІШС Ростовского государственного медицинского университета г. Ростова-на-Дону, а также в Муниципальном лечебно-профилактическом учреждении здравоохранения клинико-диагностическом центре «Здоровье» г. Ростова-на-Дону.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на научных мероприятиях: конференции «Информационные технологии в здравоохранении и практической медицине» (Киев, 2006); Северо-Западного региона РФ «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения» (Санкт-Петербург, 2007); «Математические методы в технике и технологиях - ММТТ-20» (Ярославль, 2007); «Медицинские информационные системы» (г.Таганрог, 2008); 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Функциональное состояние и здоровье человека» (г. Ростов-на-Дону, 2008); Международной научной конференции «Проблемы и опыт реализации болонских соглашений» (Черногория 9-16 сентября 2008г); Материалы Ежегодной Всероссийской научной школы-семинара «Методы компьютерной диагностики в биологии и медицине — 2008» (Саратов, 2008) и обсуждены на заседании кафедры медицинской и биологической физики РостГМУ.
Публикации
По результатам диссертации опубликовано 18 научных работ из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК России.
Научно-теоретические основы использования анализа вариабельности сердечного ритма для оценки степени напряжения регуляторных систем организма
Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) в последние годы получает все более широкое распространение как в нашей стране, так и за рубежом. В связи с этим целесообразно обсудить ряд ключевых вопросов этого нового научно-практического направления. Во-первых это исторический аспект развития метода. Исследования вариабельности сердечного ритма (ВСР) были начаты в СССР еще в начале 60-х годов одновременно в космической медицине (Баевский P.M., Газенко О.Г. 1963) и клинической практике (Жемайтите Д., 1965). В 1966 году в Москве состоялся 4-й Всесоюзный симпозиум по математическому анализу сердечного ритма, на котором было представлено свыше 50 докладов (Ларин В.В., Баевский P.M., 1968). В 60-70-е годы состоялось несколько симпозиумов по вариабельности сердечного ритма в Литве, в рамках различных кардиологических конференций и конгрессов. 2-й Всесоюзный симпозиум состоялся в 1977 году в Павловском Посаде Московской области и на нем было представлено уже свыше 300 докладов. В Западной Европе и США широкие исследования по ВСР получили развитие только в 80-е годы и особенно активно это направление развивается в настоящее время. В 1996 году группой западных исследователей были предложены так называемые рекомендации по стандартам измерения физиологической интерпретации и клиническому использованию ВСР (Task Force, 1996).
Однако и в России в 90-е годы продолжалось активное развитие методов анализа ВСР и расширялась сфера его применения. На состоявшемся в 1996 году в г. Ижевске Международном симпозиуме по теоретическим и прикладным аспектам анализа ВСР было представлено более 150 докладов. Специальное внимание было уделено обследованиям детей и подростков. Шлык Н.И. на основе изучения более 1800 школьников и дошкольников в возрасте от 2 до 16 лет показала возможность оценки и прогнозирования уровня здоровья, управления физическими и умственными нагрузками. Было показано, что адаптационные возможности детского организма тесно связаны с типом регуляции сердечного ритма. В 1997 году в Новокузнецке состоялся симпозиум по изучению медленных колебаний в организме человека, на котором обсуждались вопросы связи ВСР с нейровегетативными и энергометаболическими нарушениями (Хаспекова Н.Б., 1997, Флейшман А.Н., 1997, 2001). В последние годы в России активно развивается методика анализа ВСР. Так, для анализа 24-х часовых записей, где существует много ограничений, обусловленных наличием переходных процессов и локальных нестационарностей, а также многочисленными артефактами Г.В. Рябыкиной и А.В. Соболевым (1998) предложен оригинальный метод оценки вариаций коротких участков ритмограммы с последующим их статистическим анализом. Это позволяет получить устойчивые результаты анализа суточных записей ВСР. Другим оригинальным направлением является развитие подходов к анализу ВСР при аритмиях, что очень важно для расширения клинического применения метода. Впервые в мире в России издан атласе ритмокардиограмм (Миронова Т.Ф., Миронов В.А. 1998).
Таким образом, в нашей стране и за рубежом сформировались определенные подходы к анализу ВСР, которые, дополняют друг друга. Западные исследователи в основном рассматривают ВСР как показатель состояния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и исследуют изменения их баланса при различных заболеваниях и в процессе терапевтических, в основном фармакологических воздействий. В нашей стране с самого начала наряду с этим клиническим направлением возникло и физиологическое понимание ВСР как процесса активации различных регуляторных механизмов, обеспечивающих поддержание сердечно-сосудистого гомеостаза и адаптацию организма к изменениям условий окружающей среды. Оценка адаптационных возможностей организма и уровня стресса представляет не только научный, но и практический интерес и открывает большие перспективы использования анализа ВСР для создания приборов индивидуального пользования для самоконтроля и индикации опасных состояний.
Оценка ВСР как результата деятельности регуляторных систем, обеспечивающих поддержание гомеостаза и приспособление организма к условиям окружающей среды основывается на концепции о сердечнососудистой системе как индикаторе адаптационных реакций всего организма. Эта концепция получила свое обоснование в космической медицине более четверти века назад (Ларин В.В., Баевский P.M., Волков, Ю.Н., Газенко О.Г., 1967). В нашей стране в 60-её 70-е годы были проведены обширные исследования с использованием анализа ВСР в кардиологии, хирургии, физиологии труда и спорта, экспериментальной физиологии, благодаря которым получили развитие представления о значении показателей вегетативного баланса для оценки неспецифических адаптационных реакций. Эти данные были обобщены в монографии "Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе" (Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З., 2002).
Концепция здоровья, разработанная в космической и профилактической медицине и развиваемая в настоящее время в валеологии, рассматривает переход от здоровья к болезни как процесс постепенного снижения адаптационных возможностей организма (Баевский P.M., Берсенева А.П., 2001). Для оценки адаптационных возможностей организма на основе анализа ВСР был разработан специальный комплексный показатель активности регуляторных систем (ПАРС) и была использована следующая классификация функциональных состояний: Норма - класс функциональных состояний с достаточными функциональными (адаптационными) возможностями организма. Понятие нормы включает в себя способность организма адаптироваться к определенным воздействиям факторов окружающей среды. Адекватность ответа организма на воздействие тех или иных факторов - тоже один из важных, компонентов нормы (Баевский P.M., 2001).
Клиническое значение исследования вариабельности сердечного ритма. Изменение ВСР при заболеваниях сердечнососудистой системы
Вариабельность сердечного ритма (ВСР) - это изменчивость продолжительности интервалов R-R последовательных циклов сердечных сокращений за определенные промежутки времени.
ВСР - это выраженность колебаний частоты сердечных сокращений (ЧСС) по отношению к ее среднему уровню. В настоящее время определение ВСР признано наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма. Считается, что снижение показателей ВСР свидетельствует о нарушении вегетативного контроля сердечной деятельности и неблагоприятно для прогноза. Наивысшие показатели ВСР регистрируются у здоровых лиц молодого возраста, спортсменов, промежуточные - у больных с различными органическими заболеваниями сердца, в том числе с желудочковыми нарушениями ритма, самые низкие - у лиц, перенесших эпизоды фибрилляции желудочков.
Результаты первого исследования ВСР были опубликованы в 1965 г. (Hon и Lee). При изучении внутриутробного поражения плода было отмечено, что грубому нарушению сердечного ритма плода предшествуют изменения в структуре ритма. В 1973 г. (Sayers et al.) были описаны физиологические колебания сердечного ритма. В 70-х годах проводились работы по изучению коротких участков ритмокардиограмм у больных с диабетической полинейропатией. Первое сообщение о связи ВСР со смертностью больных, перенесших инфаркт миокарда, было опубликовано в 1978 г. (Wolf M.W. et al.). В 1981 г. (Acselrod et al.) для изучения ВСР был предложен метод спектрального анализа. Первоначально, исследование ВСР ограничивалось определением относительно простых показателей, таких как выраженность синусовой аритмии, разница между минимальным и максимальным интервалом R-R, стандартное отклонение интервала R-R на коротких отрезках ЭКГ; проводился анализ только коротких фрагментов записи (2-5мин), что было обусловлено трудоемкостью исследования и низкими возможностями используемых приборов. С широким введением в практику холтеровского мониторирования, а также появления высокоскоростных ЭВМ и соответствующего программного обеспечения, появилась возможность исследовать ВСР в течение 24 часов. Длительная регистрация позволяет учитывать циркадные (суточные) колебания биологических ритмов человека и менее подвержена влиянию случайных факторов. Именно поэтому большинство известных фирм, занимающихся производством холтеровских мониторов, включили в программное обеспечение анализа записей программы, дающие возможность оценивать ВСР.
Несмотря на большое число исследований по изменению ВСР у больных с широким спектром заболеваний, клиническое использование определения ВСР в настоящее время ограничивается оценкой риска после перенесенного инфаркта миокарда и ранним выявлением диабетической полинейропатии. Снижение ВСР во время острой фазы инфаркта миокарда коррелирует с: более высокой госпитальной смертностью высоким риском развития "аритмических осложнений" инфаркта миокарда Снижение ВСР у больных инфарктом миокарда является независимым от других известных показателей (размер зоны некроза, выраженность дисфункции левого желудочка и т.д.) фактором риска смертности и развития осложнений. Прогностическая точность метода возрастает при увеличении продолжительности периода мониторирования, делает предпочтительным использование суточных записей. Оценка риска целесообразна примерно через неделю после инфаркта миокарда. Развитие диабетической полинейропатии увеличивает смертность в течении ближайших 5 лет на 50%, в то же время ее клинические проявления, как правило, не позволяют диагностировать это состояние на достаточно ранней стадии. Изменения ВСР являются ранним (субклиническим) признаком полинейропатии, позволяющим выявить это состояние еще до манифестации клинических признаков. Анализ суточной записи обладает более высокой чувствительностью, однако и. 5-минутные записи вполне информативны. Могут использоваться все методы анализа ВСР, однако наиболее постоянными признаками являются следующие изменения параметров спектрального анализа: снижение мощности всех спектральных компонентов; «отсутствие увеличения LF при ортостатической пробе; "нормальное" отношение LF/HF; снижение центральной частоты низкочастотного компонента ВСР (пик LF смещен влево). Оценка ВСР применялась и в других случаях, однако клиническое значение изменений ВСР точно в настоящее время не установлено. Использование ВСР в клинической практике далеко не исчерпало себя. Возможно как использование новых методов математического анализа ВСР и исследование ВСР в процессе физиологических (например, ортостатической) или фармакологических проб, так и расширение показаний к исследованию ВСР у различных категорий больных. Также рассматривается вопрос дальнейшей стандартизации методики измерения ВСР с целью получения воспроизводимых на всех установках результатов.
Анализ вариабельности сердечного ритма
В настоящее время определение вариабельности сердечного ритма (ВСР) признано наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердца.
Исследование и анализ ВСР включал три этапа: 1. измерение и представление динамических рядов кардиоинтервалов; 2. анализ динамических рядов кардиоинтервалов; 3. оценка результатов анализа ВСР. При исследовании ВСР использовали кратковременные в течение 10 мин и долговременные в течение суток записи. Кратковременную запись сердечного ритма проводили в утренние часы натощак или через 1,5-2 часа после еды при температуре 20-22С. У больных в положении лежа после 6-8 минутного отдыха регистрировали RR-интервалы в течение 10 минут в состоянии функционального покоя. Затем проводили две провокационные вегетативные пробы: окклюзионную и с изометрической нагрузкой. Тест с изометрической нагрузкой (максимальный жим недоминантной рукой в течение 1 мин) проводили через 30 мин после завершения пробы с реактивной гиперемией. После проб повторно регистрировали RR интервалы с последующим сравнительным анализом с исходным состоянием. Запись и анализ кардиоинтервалов были реализованы с использованием автоматизированной системы «Кармин» (г.Таганрог). ЭКГ — сигнал регистрировали во II стандартном отведении. С учетом рекомендаций рабочей группы Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1996) оценивали временные и спектральные показатели ВСР. Используемые методы анализа ВСР были представлены следующими разновидностями: 1. исследование общей вариабельности (статистические методы во временной области); 2. исследование периодических составляющих ВСР (частотный анализ); 3. исследование внутренней организации динамического ряда кардиоинтервалов (методы нелинейной динамики, корреляционная ритмография). Статистические методы во временной области применялись для непосредственной количественной оценки ВСР в исследуемый промежуток времени. При их использовании кардиоинтервалограмма рассматривалась как совокупность последовательных временных промежутков — интервалов RR. Наиболее важными временными статистическими характеристиками динамического ряда кардиоинтервалов, анализируемые в работе, являлись: — SDNN (стандартное отклонение) или СКО (среднее квадратическое отклонение) — величина, равная квадратному корню из дисперсии RR интервалов. Выражается в мс. Указывает на суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС). Увеличение этого показателя свидетельствует о смещении вегетативного гомеостаза в сторону преобладания парасимпатических влияний, уменьшение — симпатических. — RMSSD (квадратный корень средних квадратов разницы между смежными RR-интервалами) отражает быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР, которые продуцируются парасимпатическими влияниями. — NN50 - количество пар последовательных интервалов RR, различающихся более чем на 50 миллисекунд, полученное за весь период записи. - PNN50 (%) — процент NN50 от общего количества последовательных пар интервалов, различающихся более чем на 50 мс, полученных за весь период записи. - CV — коэффициент вариации. Он удобен для практического использования, так как представляет собой нормированную оценку дисперсии (D) и может сравниваться у лиц с различными значениями частоты пульса. - ЧСС (частота сердечных сокращений), или среднее значение RR интервала, характеризует средний уровень функционирования сердечно сосудистой системы. К числу использованных в работе статистических геометрических методов относится так называемая вариационная пульсометрия. Сущность вариационной пульсометрии заключалась в изучении закона распределения кардиоинтервалов как случайных величин. При этом строилась вариационная кривая (кривая распределения кардиоинтервалов или гистограмма) и определялись ее основные характеристики: амплитуда моды, вариационный размах: — АМо (амплитуда моды) — доля кардиоинтервалов, соответствующая значению моды, т. е. величине наиболее часто встречающегося кардиоинтервала. — MxDMn (вариационный размах) — разность между длительностью наибольшего и наименьшего RR-интервала. В западных работах этот показатель обозначается как TINN (trangular interpolation of NN intervals), поскольку вычисляется по интерполирующему кривую распределения треугольнику. Данные показатели описывали влияние ВНС на структуру сердечного ритма. При этом АМо в большей степени характеризовали симпатические влияния, a MxDMn — парасимпатические. — ИН (стресс индекс) — индекс напряжения, предложенный P.M. Баевским, для описания степени напряжения механизмов регуляции сердечного ритма. ИН рассчитывали по формуле ИН = AMo/2 Mo MxDMn. Сущность метода корреляционной ритмографии заключалась в графическом отображении последовательных пар кардиоинтервалов (предыдущего и последующего) в двухмерной координатной плоскости. При этом по оси абсцисс откладывали величину R-R, а по оси ординат — величина R-Rn+i. График и область точек, полученных таким образом (пятна Пуанкаре или Лоренца), называли корреляционной ритмограммой или скаттерграммой (scatter-рассеивание). Этот способ оценки ВСР относится к методам нелинейного анализа и является особенно полезным для случаев, когда на фоне монотонности ритма встречаются редкие и внезапные нарушения (эктопические сокращения и (или) "выпадения" отдельных сердечных сокращений).
Состояние системной гемодинамики у больных артериальной гипертензиеи на фоне нарушений углеводного обмена
Установленные изменения углеводного обмена укладывались в 1-й группе больных в рамки нарушения толерантности к глюкозе, а во 2-й группе свидетельствовали о наличии у больных СД.
Исследования, направленные на изучение нарушений ритма и проводимости сердца у больных АГ и нарушением углеводного обмена, начавшиеся относительно недавно, принимают новые обороты по мере развития качественно новых диагностических технологий и накопления знаний в области кардиологии, аритмологии и диабетологии. Многие вопросы диагностики и этногенеза аритмий сердца у больных АГ и СД стоят в первых рядах актуальных проблем медицины. Среди многочисленных факторов, обуславливающих риск возникновения аритмий сердца у больных с нарушением углеводного обмена, диабетическая кардионейропатия заслуживает особого внимания. У больных с диабетическим сердцем создаются все условия для возникновения нарушений ритма и проводимости сердца: расстройства микроциркуляции, хроническая гипоксия миокарда, электролитные нарушения, повышение обменных процессов под влиянием катехоламинов и др. (Соколов Е.И., 2002). Выбор методов диагностики аритмий сердца зависит как от информативности метода, так и от оснащения клиник. В настоящее время имеется ряд высокоинформативных неинвазивных электрокардиологических методов исследования миокарда: суточное мониторирование ЭКГ, оценка вариабельности сердечного ритма, электрокардиография высокого разрешения, картография поверхности миокарда и др. Рациональное сочетание этих методик с применением новых методов статистического анализа биопотенциалов сердца увеличивает ценность получаемой информации.
У больных АГ на фоне НТГ или СД 2т при оценке ВСР мы обнаружили прямую зависимость между выраженностью патологических изменений в миокарде и снижением вариабельности сердечного ритма, что является неблагоприятным фактором возникновения электрической нестабильности миокарда, нарушений ритма и проводимости сердца, в том числе жизнеугрожающих аритмий. Таким образом, реальные успехи в профилактике и лечении осложнений диабетической кардионейропатии возможны на основе удовлетворительного контроля над показателями, прямо или косвенно характеризующими нарушенный метаболизм и вызывающих, в ряде случаев, изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Анализируя полученные данные, мы находим, что поражение сердца при диабете связано не только с атеросклерозом, который развивается при этом заболевании значительно раньше и протекает тяжелее, чем при других болезнях, но и с диабетической кардиопатией. Выявление лиц со скрытыми нарушениями ритма и проводимости сердца представляет в этом смысле большой интерес, так как причиной их развития может являться влияние висцеральной нейропатии на сердечную мышцу, развитие диабетической кардиальной нейропатии. В тоже время известно, что при нарушении ритма сердца достаточно высок риск внезапной смерти и при длительном течении они сопровождаются выраженными нарушениями гемодинамики. Изменения автономной нервной системы, представленной блуждающим и симпатическими нервами, у больных АГ и нарушением углеводного обмена проявляются персистирующей тахикардией, ортостатической дисрегуляцией, ригидным ритмом сердца, электрической нестабильностью миокарда. У больных АГ и СД 2т ритмограмма и структура спектральной мощности ВРС указывали на стабилизацию регуляции сердечного ритма с переходом ее с рефлекторного вегетативного уровня руководства на более низкий - гуморально-метаболический, который не способен быстро обеспечивать гомеостазис. Общая мощность спектра нейрогуморальной модуляции значительно снижалась. Состояние нейрогуморальной регуляции характеризовалось низким уровнем вагальных, симпатических и гуморально-метаболических влияний в модуляции сердечного ритма. Баланс отделов вегетативной нервной системы смещался в сторону относительного преобладания активности симпатического отдела, что сопровождалось усилением хаотической составляющей в ритмогенезе сердца. Имела место ригидность барорефлекторных механизмов, и вегетативное обеспечение ортостатической пробы осуществлялось преимущественно за счет гуморально-метаболических влияний.
Итак, у больных АГ и нарушением углеводного обмена наблюдалось уменьшение ВСР, выраженность которого нарастала с утяжелением патологии от НТГ к СД. Нарушения ВСР в сочетании с признаками электрической нестабильности миокарда можно рассматривать как один из предикторов формирования диабетической кардионейропатии.
Похожие диссертации на Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией и нарушением углеводного обмена путем кардиоинтервалометрии с применением методов нелинейной динамики
