Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные проблемы терапии рожи (обзор литературы) 11
1.1. Анализ новых концепций этиологии и патогенеза рожи 11
1.2. Современные подходы к лечению рожи 17
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Клиническая и социально-демографическая характеристика больных рожей 33
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Методы исследования иммунного статуса 40
2.2.2. Методика применения озонированного раствора 42
2.2.3. Методика применения суперлимфа 43
2.2.4. Методы статистической обработки данных 44
ГЛАВА 3. Анализ клинической эффективности комплексной терапии больных рожей 47
3.1. Влияние традиционной терапии на клинико-лабораторные показатели больных рожей 47
3.2. Эффективность озонотерапии у больных рожей 62
3.3. Клинико-лабораторная эффективность суперлимфа в комплексной терапии больных рожей 79
3.4. Исследования динамики клинико-лабораторных показателей у больных рожей, получивших комбинированное лечение суперлимфом в сочетании с озонотерапией на фоне традиционного лечения 96
Выводы третьей главы 111
ГЛАВА 4. Исследование основных факторов, влияющих на клинико-иммунологические показатели у больных буллезными формами рожи 112
4.1. Исследование основных факторов, влияющих на уровень про- и противовоспалительных цитокинов у больных буллезными формами рожи 112
4.2. Исследование основных факторов, влияющих на длительность стационарного лечения и рецидивирование буллезных форм рожи 130
Выводы четвертой главы 141
ГЛАВА 5. Выбор рациональной тактики лечения рожи на основе классификационно-прогностического моделирования 142
5.1. Моделирование клинического течения буллезных форм рожи 142
5.2. Построение математической модели выбора вида лечебного воздействия на основе дискриминантного анализа 146
5.3. Прогнозирование рецидивирования буллезных форм рожи 152
Выводы пятой главы 156
Основные результаты работы 157
Практические рекомендации 158
Список литературы 159
- Анализ новых концепций этиологии и патогенеза рожи
- Клиническая и социально-демографическая характеристика больных рожей
- Влияние традиционной терапии на клинико-лабораторные показатели больных рожей
- Исследование основных факторов, влияющих на уровень про- и противовоспалительных цитокинов у больных буллезными формами рожи
Введение к работе
Актуальность темы. На протяжении многих лет рожа считалась тяжелым эпидемическим заболеванием, протекающим с опасными осложнениями и высокой летальностью. Однако широкомасштабное применение антибиотиков привело к изменению существовавших представлений. Рожу стали относить к числу спорадических малоконтагиозных инфекций (Черкасов В.Л., 1986). Вместе с тем, приоритетное использование антибиотикотерапии при данном заболевании не обеспечило желаемых результатов. Современное состояние проблемы рожи характеризуется значительной, не поддающейся заметному снижению заболеваемостью (Бречка В.Г. и соавт., 1999; Навасардян А.С., 2000; Миноранская Н.С. и соавт., 2006); отчетливой тенденцией к развитию частых и упорных рецидивов заболевания у 18-45% наблюдаемых пациентов (Микерин СМ. и соавт., 1999; Амбалов Ю.М. и соавт., 2005; Белова Е.А. и соавт., 2006); эволюцией клинического течения рожи с увеличением числа больных с буллезной и геморрагической формами заболевания, возрастанием частоты случаев с длительной лихорадкой и замедленной репарацией в очаге воспаления (Бречка В.Г., 2000; Горобченко А.Н., 2006; Cousquer G., 2005).
Особо следует подчеркнуть, что при роже, независимо от формы, кратности и течения болезни, развивается вторичный иммунодефицит различной выраженности, причем при рецидивирующей роже формируется состояние универсального иммунодефицита — снижение клеточного, гуморального иммунитета и факторов естественной антиинфекционной резистентности (Глу-хов СВ., 1997; Алферина Е.Н., 2000; Белова Е.А. и соавт., 2006; Васильева Н.Г. и соавт., 2006).
Широко применяемая схема «традиционного» лечения больных рожей с использованием антибиотиков пенициллинового ряда, нестероидных противовоспалительных средств, антигистаминных препаратов и витаминов в ряде случаев не обеспечивает быстрого и эффективного купирования клинических
признаков заболевания и коррекции иммунодефицита, что приводит к существенной фармакологической нагрузке на пациента, выраженным остаточным явлениям, а так же к увеличению периода стационарного лечения (Еро-виченков А.А. и соавт., 2002; Жаров М.А., 2006), Вышеперечисленные данные являются основанием для разработки и внедрения в медицинскую практику новых методов лечения рожи.
В литературе имеются данные об успешном применении озонированного физиологического раствора хлорида натрия в терапии различных заболеваний (Глухов А.А. и соавт., 1998; Густов А.В., 1999; Зайцев А.Б., 2000; Куприна Н.П. и соавт., 2004). Системная озонотерапия оказывает бактерицидное, иммуномодулирующее, противовоспалительное, анальгезирующее действия, усиливает микрогемодинамику, стимулирует процессы синтеза в очаге воспаления (Зайцев А.Б., 2000; Павлов Д.С., 2003; БрындинаИ.Г. и соавт., 2006; Варганов М.В., 2008; Bocci V., 1999). В доступной литературе имеются единичные исследования о применении системной озонотерапии в лечении различных форм рожи (Навасардян А.С., 2000; Девятилов А.Н. и соавт., 2006).
В связи с вышесказанным, вполне оправдана целесообразность изучения клинической эффективности внутрисосудистой озонотерапии и ее влияние на иммунитет и цитокиновый профиль сыворотки крови и буллезного экссудата у пациентов с буллезными формами рожи. Помимо этого, в настоящее время представляется перспективным применение иммуномодуляторов, получаемых на основе цитокинов (Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Левченко В.А., 2003). Разработанный на кафедре иммунологии РГМУ новый иммунотроп-ный препарат «Суперлимф» с прямым противомикробным действием представляет собой стандартизированный комплекс цитокинов, среди которых определена активность интерлейкинов (ИЛ-1,2,6), фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а), фактора, ингибируїощего миграцию фагоцитов (МИФ), трансформирующего фактора роста бета (ТФР-Р) (Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., 1995).
В настоящее время алгоритмы определения эффективности лечения больных рожей в практической деятельности в достаточной мере не реализованы. Дальнейшее совершенствование подходов к рациональной терапии рожи может быть достигнуто использованием современных информационных технологий, математических методов теории автоматического регулирования и управления, математической статистики. При выборе тактики лечения перспективной представляется возможность прогнозирования физиологических параметров (цели управления) на основе моделей процессов лечения.
Таким образом, актуальность темы обосновывается необходимостью оптимизации тактики терапии буллезных форм рожи с использованием информационных технологий.
Работа выполнена в рамках программно-целевых исследований «Современные технологии диагностики, профилактики и коррекции иммунологических расстройств» 01. 200. 202006 и в соответствии с одним из основных научных направлений ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава «Биомедицинская кибернетика и компьютеризация в медицине».
Целью настоящего исследования является повышение эффективности терапии буллезных форм рожи путем применения в комплексном лечении озонотерапии и суперлимфа на основе классификационно-прогностического моделирования.
Задачи исследования.
Изучить особенности иммунно-лабораторного статуса больных буллезными формами рожи, включая динамику показателей цитокинового профиля, в зависимости от различных вариантов лечения заболевания.
Оценить прогностическую значимость параметров клинико-лабораторного статуса и показателей цитокинового профиля у больных бул-лезной формой рожи.
Построить прогностические модели клинического течения бул-лезных форм рожи в зависимости от иммуно-лабораторных данных и цито-кинового профиля.
Исследовать эффективность применения различных вариантов комплексного лечения больных буллезными формами рожи с использованием озонотерапии и суперлимфа.
Разработать и апробировать модели выбора рациональной схемы лечения больных буллезными формами рожи, способствующие повышению эффективности лечебно-профилактических мероприятий.
Научная новизна
В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:
анализ уровня про- и противовоспалительных цитокинов в буллезном экссудате у пациентов с буллезными формами рожи в зависимости от различных вариантов лечения заболевания;
прогностические модели клинического течения буллезных форм рожи в зависимости от иммуно-лабораторных показателей и цитокинового профиля;
дифференциально-диагностические критерии выбора озоно-, цитоки-нотерапии и их комбинации в лечении буллезных форм рожи на основе сравнительной оценки эффективности традиционного лечения, озоно-, цитокино-терапии и их комбинации;
дифференцированный подход к выбору схемы лечения больных с буллезными формами рожи на основе методов дискриминантного анализа, способствующие повышению эффективности лечебно-профилактических мероприятий.
Практическая значимость
Обоснована целесообразность применения системной озонотерапии, ци-токинотерапии препаратом суперлимф и их комбинации в комплексном ле-
чении буллезных форм рожи. Показано взаимное потенцирование клинических и иммуномодулирующих эффектов при совместном применении системной озонотерапии и препарата суперлимф. Разработана и внедрена в клиническую практику комбинация озонотерапии с суперлимфом в комплексном лечении буллезных форм рожи.
Применение в комплексном лечении буллезных форм рожи озонотерапии в сочетании с суперлимфом способствует более быстрому купированию общеинтоксикационных проявлений и локальных клинических признаков заболевания, снижению фармакологической нагрузки на пациентов, уменьшению числа остаточных явлений и осложнений, сокращению сроков лечения. Построена математическая модель выбора схемы лечения больных с буллезными формами рожи на основе методов дискриминантного анализа, позволяющая выбрать вид лечения с наилучшим клиническим эффектом.
Достоверность и, обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.
Внедрение в практику.
Результаты проведенных исследований внедрены в лечебную практику ГУЗ «Воронежская областная клиническая инфекционная больница». Получено решение о выдаче патента от 27.06.2008 - заявка на изобретение №2007139186 (042892) от 22.10.2007 «Способ оценки эффективности коррекции воспалительного процесса на фоне лечения больных с буллезными формами рожи»; решение о выдаче патента от 07.10.2008 - заявка на изобретение № 2007123220 (025284) от 20.06.2007 «Способ определения цитокинов в буллезном содержимом». Построенные модели и алгоритмы терапии буллезных форм рожи внедрены в клинический и научно-педагогический про-
цесс на кафедре инфекционных болезней с инфекционными болезнями ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава.
Апробация работы.
Основные положения диссертации, полученные результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием (Воронеж, 2005), научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии» (Ростов-на-Дону, 2005), юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ (Курск, 2005), I Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2007), П Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008).
Публикации.
Основные результаты диссертации опубликованы в 11 печатных работах, в том числе 1 статья в издании, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, иллюстрирована'36 таблицами и 68 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 192 отечественных и 53 зарубежных источников.
Анализ новых концепций этиологии и патогенеза рожи
Рожа — инфекционная болезнь, протекающая в острой и хронической форме, вызываемая р-гемолитическим стрептококком группы А и характеризующаяся очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи, слизистых оболочек, лихорадкой и общетоксическими проявлениями. Данная патология в настоящее время занимает четвертое место в структуре инфекционных болезней после гриппа, дизентерии, вирусного гепатита, а больные данной инфекцией составляют не менее 8-12% от общего числа лиц, госпитализируемых в инфекционные стационары [12, 30, 61, 145, 182, 184]. Современное состояние проблемы рожи характеризуется значительной, не поддающейся заметному снижению заболеваемостью (12-20 на 10 000 населения); отчетливой тенденцией к развитию частых и упорных рецидивов; большим значением рожи в формировании вторичной слоновости; эволюцией клинического течения с увеличением случаев геморрагической рожи и замедленной репарацией в очаге воспаления; малой противорецидивной эффективностью традиционных методов лечения [ 10, 21, 32, 51, 61, 115, 118, 166,173,209].
Первичная рожа, повторная рожа и поздние рецидивы болезни (через 6-12 месяцев и позднее) являются острым циклическим инфекционным процессом, возникающим в результате экзогенного инфицирования Р- гемолитическим стрептококком группы А. Источником инфекции при этом являются больные различными стрептококковыми инфекциями и здоровые бактерионосители стрептококка, основной механизм передачи — контактный (микротравмы, потертости, опрелость кожи и др.) [ 10,61,173,184,236].
В патогенезе рожи можно выделить следующие стадии: внедрение стрептококка в кожу при ее повреждении (при первичной роже) или путем инфицирования из эндогенного. очага инфекции (при рецидивах заболевания); размножение микробов в лимфатических капиллярах дермы; проникновение токсинов стрептококка в кровь, что приводит к возникновению интоксикации; развитие местного очага инфекционно-аллергического воспаления кожи; нарушение капиллярного лимфообращения и микроциркуляции в коже с возможным образованием геморрагии и булл; формирование очагов хронической эндогенной стрептококковой инфекции в коже и регионарных лимфоузлах, что приводит у части больных к развитию рецидивов заболевания; элиминация вегетативных форм стрептококка с помощью иммунных механизмов и выздоровление пациента [ 7,9,13, 62, 173,232].
Основная проблема данной инфекции заключается в рецидивировании, нередко многократном. Частота рецидивирующих форм достигает 18-45% всех случаев заболевания [ 12, 30, 61, 118]. Рецидивирующая рожа формируется после перенесенной первичной или повторной рожи вследствие неполноценного лечения, наличия фоновых и сопутствующих заболеваний, развития вторичной иммунологической недостаточности, дефектов неспецифической защиты организма [7, 10, 34, 62, 184, ].
Одним из основных аспектов патогенеза рецидивирующей рожи является наличие очага хронической эндогенной стрептококковой инфекции в коже и лимфатических узлах, который формируется чаще всего в зонах кожи с измененной архитектоникой лимфатической и венозной систем. Нередко у больных выявляются очаги инфекции иной локализации: в небных миндалинах, придаточных пазухах носовой полости, кариозных зубах, участках трофических изменений на фоне варикозной болезни и посттромбофлебитиче-ского синдрома [ 9,13,20, 34,40, 55,114, 130, 173].
Наряду с бактериальными формами р-гемолитического стрептококка А при хронизации процесса имеют значение L-формы стрептококка, которые персистируют в макрофагах кожи и органов мононуклеарно-фагоцитарной системы. Наличие L-форм стрептококка в организме больных рецидивирующей рожей и способность L-форм возбудителя реверсировать в исходные бактериальные формы при воздействии провоцирующих факторов является пусковым процессом в развитии рецидивов [ 7,10, 13, 62, 114, 184, 232].
Рожа протекает на фоне выраженной сенсибилизации к гемолитическому стрептококку, сопровождается формированием фиксированных иммунных комплексов в дерме, в том числе и периваскулярно. При инфицировании стрептококком болезнь развивается лишь у лиц, имеющих к ней врожденную или приобретенную предрасположенность [ 9, 13, 20, 61, 84, 136, 184].
Доказано, что при роже, независимо от формы, кратности и течения болезни, развивается вторичный иммунодефицит различной степени выраженности [ 7,13, 21,41, 44, 50,107,118,131, 173, 184, 188].
Анализ показателей клеточного иммунитета в остром периоде рожи выявил снижение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов (CD3+) и субпопуляции Т-хелперов (CD4+), уменьшение иммунорегулятор-ного индекса - коэффициента CD4+/CD8+ лимфоцитов, параллельно с увеличением числа лейкоцитов крови. Со стороны популяции В-лимфоцитов (CD20+) существенных отклонений от нормальных величин не зарегистрировано [ 14, 21, 44, 50, 61, 107, 118, 136, 187]. Отмечается повышение в крови уровня ЦИК, в составе которых длительное время циркулируют антигены гемолитического стрептококка, поддерживая сенсибилизацию организма к возбудителю, что способствует развитию рецидивов заболевания [ 20, 173, 184 ]. К моменту выписки пациентов из стационара наблюдается тенденция к нормализации количества Т- и В-клеток, хотя оно и не достигает нормы [41, 63, 107, 187, 188, 173]. Изменения показателей клеточного иммунитета особенно выражены при частом рецидивировании заболевания.
Клиническая и социально-демографическая характеристика больных рожей
Клиническая часть диссертационной работы выполнена на базе ГУЗ «Воронежская областная клиническая инфекционная больница» и кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО ВГМА им. ЕШ.Бурденко Росздрва. В исследование на условиях добровольного информированного согла сия включены 129 больных рожей в возрасте от 50 до 75 лет, средний возраст 56,95±1,13 года (44 мужчины и 85 женщин) и 25 здоровых добровольцев, со ставляющих группу контроля. Для определения клинических форм рожи ис пользовалась общепринятая классификация Черкасова В.Л., Рыскинда P.P. (1975). Согласно клинической классификации рожи выделяют следующие формы болезни: по характеру местных проявлений — эритематозная, эрите матозно-буллезная, эритематозно-геморрагическая, буллезно геморрагическая; по кратности течения- первичная, повторная, рецидиви рующая; по тяжести течения- легкая, среднетяжелая, тяжелая. Все находившиеся под наблюдением пациенты имели среднюю тяжесть заболевания. По характеру местных проявлений у 69 больных (53,5%) зарегистрирована эритематозно-буллезная форма рожи, у 60 человек (46,5%) - буллезно-геморрагическая форма. Суммарно первичная рожа встречалась у 70 (54,3%) больных, рецидивирующее течение заболевания зарегистрировано у 51 (39,5%) пациентов, у 8 (6,2%) человек отмечались частые и многократные рецидивы. К последней подгруппе относили больных с числом рецидивов не менее трех за последние 12 месяцев. Как правило, у данных пациентов рецидивы рожи развивались регулярно на протяжении ряда лет. По локализации местного процесса обследованные распределялись следующим образом: патологический процесс регистрировался преимущественно на нижних конечностях - 93 (72,0%) наблюдавшихся, рожа верхних конечностей отмечалась у 19 (15,0%) больных, лица - у 17 (13,0%) пациентов, что иллюстрирует рисунок 1. Госпитализация большинства пациентов (101 человек) осуществлялась в первые три дня, а в 28 случаях больные поступали в стационар на четвер-тый-пятый день болезни. Провоцирующие факторы- микротравмы, переохлаждения, стрессы-при первичной роже были в анамнезе у 58 больных. Значительно реже эти факторы встречались при рецидивирующей роже - у 16 человек. Сравнение симптомов болезни у пациентов всех групп наблюдения до начала терапии выявило следующие особенности. В начальном периоде рожи клинические признаки были схожими у всех наблюдавшихся. Рожа начиналась остро, с повышением температуры и появлением озноба у 93,7% больных, у 6,3% пациентов наблюдался короткий продромальный период (до одних суток). Подъем температуры тела до 39,1С-40С отмечалось у 13,3% больных, до 38С-39С у 46,5% пациентов, субфебрильная температура зарегистрирована у 40,2% наблюдавшихся. Параллельно развивались симптомы интоксикации, такие как головная боль (96,3%), слабость (95,7%), общее недомогание (100%), тошнота (39,6%), однократная рвота (14%), ломота в теле и диффузные миалгии (46%), бессонница (32%). Появление местного очага, по данным анамнеза, у 95,3% больных отмечалось через 1-24 часа вслед за первыми проявлениями заболевания, у 4,7% - одновременно с общетоксическими явлениями. Многие пациенты, особенно в старшей возрастной группе, имели сопутствующую хроническую патологию, что иллюстрирует рисунок 2. Так, микозы стоп имелись у 38 человека (29,5%), у 96 пациентов (74,4%) -заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС), ожирение встречалось у 32 человек (24,8%), заболевания ЛОР-органов - у 26 больных (20,16%), варикозная болезнь с явлениями хронической лимфовенозной недостаточности (ХЛВН)- у 83 больных (64,3%). Во всех группах наблюдения сопутствующие и фоновые заболевания встречались с одинаковой частотой.
Влияние традиционной терапии на клинико-лабораторные показатели больных рожей
Группу пациентов, которым проводилась обычная базисная терапия заболевания, составили 35 человек, из них 24 женщины и 11 мужчин (средний возраст 57,46±2,03 лет).
Все находившиеся под наблюдением пациенты имели среднюю тяжесть болезни. По характеру местных проявлений у 15 (42,9%) пациентов данной группы была эритематозно-буллезная форма рожи, у 20 (57,1%) больных - буллезно-геморрагическая.
На рисунке 3 представлено распределение наблюдавшихся пациентов в зависимости от локализации местного процесса. Как видно из рисунка, обследованные распределялись следующим образом: рожа лица зарегистрирована у 3 (8,5%) больных, верхних конечностей - у 5 (14,3%) человек, нижних конечностей - у 27 (77,1%) пациентов. Как следует из рисунка 4, в зависимости от кратности случаев заболевания рожей пациенты данной группы распределялись следующим образом. Так, первичная рожа отмечалась у 19 (54,3%) человек, рецидивирующее течение заболевания зарегистрировано у 16 (45,7%) больных (у 2 человек (5,6%) были частые рецидивы — число рецидивов не менее трех за последние 12 месяцев, у 14 (40,1%) наблюдавпвяхся рецидивы заболевания регистрировались 1-2 раза в год).
Статистически достоверной разницы в показателях гемограммы, биохимического анализа крови, иммунологическим параметрам, включая данные цитокинового профиля буллезного экссудата и сыворотки крови, у пациентов с рецидивирующей и часто рецидивирующей рожей в данной группе больных и в других наблюдаемых контингентах не отмечено, поэтому далее в тексте используется определение «рецидивирующая рожа».
Все наблюдавшиеся пациенты были разделены на две подгруппы — в первую подгруппу включены 19 человек с первичной рожей, вторую подгруппу составили 16 больных с рецидивирующим течением заболевания. Наблюдавшимся пациентам обеих подгрупп проводилась традиционная терапия по общепринятой стандартной схеме: антибактериальная терапия (бензилпенициллин 500 000 ЕД внутримышечно 6 раз в день, курс лечения 7-10 дней); кларифер 0,1 г перорально 1 раз в день, курс 7-10 дней; ин-дометацин 0,025г перорально 3 раза в день, курс лечения 5-7 дней.
Влияние проводимой традиционной терапии на динамику клинических проявлений рожи (общетоксические и локальные признаки) у пациентов с первичным и рецидивирующим заболеванием иллюстрируют показатели, представленные на рисунке 5.
Как видно из рисунка, у пациентов с первичной рожей продолжительность слабости в среднем составляла 8,63±0,83 дней, тошнота беспокоила на протяжении 4,74±0,56 дней, головная боль отмечалась в течении 5,84±0,57 дней. Локальные болевые ощущения в очаге воспаления регистрировались в среднем в течение 8,18±1,03 дней. Отек в очаге воспаления сохранялся на протяжении 10,19±1,09 дней. Геморрагические элементы наблюдались в среднем в течение 6,72±1,51 дней. Буллезные элементы регрессировали на протяжении 10,06±1,32 дней. Период существования эритемы составлял 12,79±1,18 дней. Регионарный лимфаденит отмечался в среднем в течение 3,79±0,74 дней. Длительность лихорадочного периода в среднем составила 7,05±0,53 дней.
Длительность койко-дня больных с первичной рожей, которым проводилась общепринятая терапия, в среднем составила 15,06±0,99 дней. На рисунке 5 представлены также данные, иллюстрирующие влияние проводимой традиционной терапии на клинические признаки рецидивирующей рожи. Как видно из рисунка, клиническое улучшение у больных с первичной и рецидивирующей рожей наступает приблизительно в одинаковые сроки. Так, у пациентов с рецидивами заболевания слабость сохранялась в среднем в течение 8,25±0,8 дней, тошнота регистрировалась на протяжении 4,19±0,56 дней, головная боль отмечалась в течение 4,38±0,73 дней. Локальные болевые ощущения беспокоили на протяжении 9,63±0,98 дней, отек в очаге воспаления сохранялся на протяжении 12,05±1,18 дней. Геморрагические элементы наблюдались в среднем в течение 7,79±1,83 дней. Эрозивные поверхности на месте вскрытых булл заживали на протяжении 11,75±0,93 дней.
Длительность сохранения эритемы составляла 13,63±1Д7 дней. Регионарный лимфаденит отмечался в среднем в течении 3,25±0,80 дней. Продолжительность лихорадочного периода у пациентов с рецидивирующим течением рожи составила в среднем 6,63±0,66 дней. Длительность койко-дня у больных рецидивирующей рожей составила 15,84±0,89 дней, что сопоставимо с длительностью койко-дня у пациентов с первичным заболеванием (15,06±0,99 дней).
Резюмируя результаты сравнения динамики клинических признаков рожи, можно отметить, что различий в сроках обратного развития признаков заболевания у пациентов с первичной и рецидивирующей рожей не установлено. Показатели периферической крови больных первичной и рецидивирующей рожей до начала традиционной терапии и по окончании лечения представлены в таблицах 2 и 3.
Как видно из таблицы 2, у больных с первичной рожей, которым проводилась традиционная терапия, после завершения лечения в анализах оставалось достоверно повышенным содержание палочкоядерных нейтрофилов и ускоренное СОЭ.ХЮ сравнению со здоровыми донорами.
Исследование основных факторов, влияющих на уровень про- и противовоспалительных цитокинов у больных буллезными формами рожи
Как видно из рисунка, до начала лечения уровень ФНО-d в буллах составлял в среднем 23,05±4,89пкг/мл ( норма в сыворотке крови составляет 0-2,5 пкг/мл), на 3-4-ый день лечения ФНО-d достоверно снизился относительно исходного уровня до 9,16±2,58пкг/мл (р 0,05). Значение ИЛ-1р в буллезном экссудате составляло в среднем 119,73±19,83пкг/мл (норма в крови от 0 до 5 пкг/мл), на фоне лечения показатель относительно начального количества снизился до 46,05±7,60пкг/мл (р 0,05). Уровень ИЛ-10 в экссудате булл до начала терапии в среднем составлял 42,47±16,73пкг/мл ( норма цитокина в крови от 0 до 14 пкг/мл), на фоне лечения суперлимфом содержание данного цитокина достоверно (р 0,05) возросло относительно начального значения и было зарегистрировано на уровне 256,76± 60,57пкг/мл.
Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что применение суперлимфа в комплексной терапии рецидивирующей рожи способствует выраженной коррекции цитокинового спектра булл за счет выравнивания имеющегося дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов— достоверно снижает уровень провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-ір относительно их исходного значения, и стимулирует продукцию противовоспалительного цитокина ИЛ-10. Указанное влияние на цитокины способствует скорейшему купированию местного воспалительного процесса.
Оценивая влияние суперлимфа на цитокины буллезного содержимого у больных с первичной рожей и с рецидивами заболевания, можно отметить следующий момент.
На фоне проведения традиционного лечения в сочетании с суперлим-фом количество провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-1р в буллезном экссудате снижается у пациентов как с первичной рожей, так и с рецидивами, причем достоверного различия между уровнями данных цитокинов не было. Количество ИЛ-10 на фоне лечения суперлимфом также увеличивалось у пациентов с первичной и рецидивирующей рожей, однако достоверного различия по данному показателю не отмечено. Таким образом, применение суперлимфа одинаково эффективно корректирует цитокиновыи спектр булл у пациентов с первичной и рецидивирующей рожей.
Сравнивая влияние суперлимфа и традиционного лечения на цитокиновыи профиль булл при рецидивирующей роже можно заключить,что применение суперлимфа обеспечивает более выраженную динамику цитокинов. Данные показатели представлены на рисунке 27.
Сравнительные данные уровня цитокинов в буллах у пациентов с рецидивирующей рожей на фоне традиционного лечения и на фоне сочетания суперлимфа с традиционной терапией Так, при применении суперлимфа ФНО-d уменьшался в 2,5 раза, ИЛ-1(3 снизился в 2,9 раза по сравнению с группой контроля.Уровень ИЛ-10 вырос в 2,6 раза по сравнению с влиянием традиционной терапии.Таким образом, на фоне традиционной терапии и при лечении суперлимфом отмечается снижение провоспалительных цитокинов ФНО-d и ИЛ-фи рост противовоспалительного цитокина ИЛ-10, однако их содержание при применении суперлимфа достоверно отличается от показателей при традиционной терапии.
По данным литературы., ИЛ-1(3 индуцирует большую часть местных и общих проявлений воспалительной реакции,в том числе контролирует реализацию экссудативного компонента воспалительной реакции. Поскольку данный цитокин является индуктором ФНО-а, отмечающаяся в ходе воспаления гиперпродукция ФНО-а также участвует в развитии воспалительного процесса и процессах деструкции ткани,что наблюдается у больных с бул-лезной рожей. Гиперпродукция ФНО-d и ИЛ-ір сдерживает выработку ИЛ-10,который обладает противовоспалительными свойствами,способствуя торможению и локализации процесса воспаления.
Таким образом, снижение уровня провоспалительных цитокинов ФНО-d, ИЛ-lp и существенный рост противовоспалительного цитокина ИЛ-10, при использовании в схеме лечения суперлимфа, приводит к ограничению выраженности местного воспалительного процесса, уменьшении процессов экссудации и повреждения покровных тканей.
В таблице 13 представлены данные, иллюстрирующие динамику содержания ФНО-d, ИЛ-1{3, ИЛ-10 в сыворотке крови у пациентов с рецидивирующей рожей, до начала лечения комбинацией традиционной терапии с суперлифом и после завершения терапии. Как видно из таблицы, значение цитокинов в сыворотке крови до начала терапии и после комбинированного лечения оставались в пределах нормальных значений. Включение цитокинотерапии препаратом «Супёр-лимф» в комплексное лечение больных с буллезными формами первичной и рецидивирующей рожи обеспечивает, в первую очередь, скорейшее купирование локальных признаков заболевания, а так же оказывает позитивное влияние на динамику общетоксические проявлений по сравнению с аналогичными показателями у пациентов, которым проводилась традиционная терапия.
При использовании суперлимфа в комплексном лечении рожи нами наблюдалась хорошая переносимость данного препарата у всех наблюдаемых пациентов, а также отсутствовали побочные влияния и осложнения на фоне проводимой цитокинотерапии.
Исследование иммунного статуса у пациентов с первичной и рецидивирующей рожей, которым проводилось лечение суперлимфом, выявило следующие изменения со стороны иммунологических параметров.
У пациентов с первичной рожей до лечения суперлимфом зарегистрированы достоверные (р 0,05) изменения 9 иммунологических показателей из 13 изученных относительно показателей здоровых лиц : снижение фагоцитарного числа и НСТ-теста активированного, уменьшение.
