Содержание к диссертации
Введение
1. Анализ состояния и пути повышения функциональной эффективности в ортопедической стоматлогии 16
1.1. Методы определения и оценки эффективности ортопедического лечения 16
1.2. Методы диагностики и рационального управления лечением патологических состояний слизистой оболочки полости рта и паро-донта при зубном протезировании 32
1.3. Цель и задачи исследования 59
2. Анализ состояния стоматологической заболеваемости и ортопедической помощи в регионе 61
2.1. Исследование стоматологической заболеваемости на основе визуализации и трансформации информации 61
2.2. Динамика развития заболеваемости и ортопедической стоматологии в регионе 80
2.3. Прогностические модели развития стоматологической заболеваемости в регионе 85 Выводы второй главы 103
3. Методические основы зубного протезирования 104
3.1. Сравнительная характеристика несъемных ортопедических конструкций при замещении дефектов зубных рядов 104
3.2. Изменение метаболизма твердых и мягких тканей зубов при их препарировании ПО
3.3. Методика препарирования твердых тканей зубов при изготовлении искусственных коронок и мостовидных протезов 117
Выводы третьей главы 132
4. Моделирование, прогнозирование и оценка рационального лечения патологических состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта при замещении дефектов зубных рядов съемными и несъемными ортопедическими конструкциями
4.1. Критерии оценки и клинические характеристики состояния слизистой оболочки полости рта и пародонта при зубном протезировании 133
4.2. Анализ результатов рационального лечения патологических состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта при зубном протезировании 137
4.3. Моделирование, прогнозирование и оценка эффективности лечения при различных пломбированных материалах 147
Выводы четвертой главы 160
5. Исследование и оценка функциональной эффективности пластинчатого протеза полного зубного ряда с использованием клеевой композиции 162
5.1. Методы исследования и оценки клеевой композиции при формировании пластинчатого протеза полного зубного ряда 162
5.2. Результаты лабораторных исследований клеевой композиции 175
5.3. Результаты клинической оценки исследований клеевой композиции у пациентов со съемными пластиночными протезами 182 Выводы пятой главы 196
6. Анализ, апробация и практическая реализация результатов исследования 197
6.1. Структура автоматизированной системы интеллектуальной поддержки принимаемых решений при рациональном управлении процессом лечения патологических состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта при зубном протезировании \ 97
6.2. Результаты исследования 209
6.3. Практические рекомендации 218
Заключение 220
Список литературы
- Методы диагностики и рационального управления лечением патологических состояний слизистой оболочки полости рта и паро-донта при зубном протезировании
- Динамика развития заболеваемости и ортопедической стоматологии в регионе
- Методика препарирования твердых тканей зубов при изготовлении искусственных коронок и мостовидных протезов
- Анализ результатов рационального лечения патологических состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта при зубном протезировании
Введение к работе
Актуальность проблемы Одной из актуальных медико-социальных задач ортопедической стоматологии является оптимальное восстановление утраченных функций зубочелюстной системы при полной потере зубов с использованием съемных пластиночных протезов Даже при качественно изготовленных протезах добиться их хорошей фиксации и стабилизации не всегда возможно, что наиболее часто обусловлено сложными анатомо-физиологическими условиями протезного ложа Вопросами улучшения фиксации и стабилизации съемных пластиночных протезов занимались многие отечественные и зарубежные ученые Для решения данной проблемы они предлагали такие методы, как применение имплантантов, магнитов, костной пластики для увеличения высоты альвеолярного гребня Другая группа авторов видела решение данной проблемы в применении модифицированных съемных пластиночных протезов (они предлагали протезы с воздушными камерами, с мягкими прокладками, различными «присосками»)
Качеством ортопедического лечения является быстрая адаптация слизистой оболочки протезного ложа и пародонта к изготовленным ортопедическим конструкциям
Протезы травмируют слизистую оболочку полости рта, а травматические протезные стоматиты особенно выражены в случаях неправильного выбора конструкций, недостаточно точного снятия функциональных слепков, неправильного выбора и некачественности слепочных материалов, нарушения технологии изготовления и недостаточно точного проведения коррекции протезов
Вопросами повышения функциональной эффективности съемных пластиночных протезов полного зубного ряда занимались многие отечественные и зарубежные ученые (А И Дойников, Е И Гаврилов, П Т Танрыкулиев, Н В Калинина, И Ю Лебеденко, В Н Копенкин и соав , Fnedlauder A et al)
Для решения данной проблемы исследователи предлагали модифицировать съемные пластиночные протезы, усовершенствовать технологии их изготовления, применять новые материалы для базисов протезов (Э С Каливраджиян, Н И Лесных, А С Щербаков, В Н Трезубов, О А Маек, Р L Frost)
В целях повышения функциональной эффективности протезов предлагали методики хирургического вмешательства, использование имплантатов, магнитов, увеличение высоты альвеолярного гребня с применением костной пластики (А И Дойников и соавторы, Б П Марков)
Одним из методов улучшения фиксации съемных пластиночных протезов является применение адгезивных препаратов За рубежом и в нашей стране используются различные порошки, кондиционеры, клеи, прокладки, кремы (адгезивы) Исследователи (К А Макарова, М 3 Штенгарта, Н Н Ура-заевой) отмечали, что применение адгезивных препаратов снижает степень ат-рофических процессов альвеолярных гребней и слизистой оболочки протезного ложа, сокращает период адаптации к съемным протезам
Исследуя адгезивные препараты, авторы указывают, что их можно назначать только при качественно изготовленных и хорошо припасованных протезах, так как использование неполноценных, плохо припасованных протезов ведет к постоянному травмированию слизистой оболочки, а следовательно, и постоянному воспалению, что способствует резорбции костной ткани и повышает интенсивность атрофических процессов (Niedermeier W et al)
Зарубежные ученые отмечали эффективность применения адгезивов с противогрибковыми препаратами для лечения протезных стоматитов, вызванных ростом грибковой флоры (Н A Bartels , OW R К К , Beam Е М , Wegman V , Merten S )
Таким образом, в настоящее время существует большое количество способов и методов для улучшения фиксации и стабилизации протезов, но они в своем подавляющем большинстве требуют усовершенствования, поэтому на сегодняшний день остается актуальной задачей разработка новых методов и способов улучшения фиксации и стабилизации протезов посредством адгезивных препаратов как наиболее эффективных и безвредных
Стоматологические заболевания носят вероятностный характер, большинство диагностических признаков выражаются качественными показателями, недостаток априорной информации приводит к тому, что принятие решений врачом на всех этапах лечения осуществляется в условиях ряда неопределенностей, а характеристики больного являются индивидуальными Для повышения эффективности лечения в настоящее время все больше используются в стоматологической практике высокие медицинские технологии
Применение современных компьютерных технологий, математических методов решения задач диагностики, выбора тактики лечения, прогноза, а также визуализации результатов обработки медицинской информации в условных графических образах, влияющих на интуицию и мышление врача, позволяет значительно повысить качество диагностики и лечения стоматологических заболеваний
Таким образом, актуальность проблемы заключается в необходимости новых методов и способов в улучшении зубного протезирования с целью по-
вышения функциональной эффективности протезов зубного ряда и быстрой адаптации слизистой оболочки протезного ложа и пародонта к изготовленным ортопедическим конструкциям и их рационального лечения на начало ортопедической помощи
Работа выполнена в соответствии с одними из основных научных направлений Воронежской государственной медицинской академии им Н Н Бурденко «Современные методы и технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний челюстно-лицсвой области и полости рта» и «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине»
Цель и задачи исследования Целью работы является разработка методологии исследования и рационального управления процессом лечения при коррекции патологических состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта при зубном протезировании , выбор и исследование средств и способов повышения функциональной эффективности ортопедических конструкций, внедрение результатов в поликлиническую стоматологию
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи
провести анализ состояния стоматологической заболеваемости в регионе, построить прогностические модели и оценить уровень риска заболеваемости по территориальным единицам и нозологическим формам,
разработать комплекс методов ранней диагностики для выявления патологических состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта при протезировании в наиболее ранние сроки,
выделить основные этиологические факторы, приводящие к патологическим состояниям слизистой оболочки полости рта и пародонта при зубном протезировании,
разработать клеевую композицию для улучшения фиксации съемных пластиночных протезов,
изучить физико-химические свойства и биологические эффекты клеевой композиции (адгезива),
провести сравнительный анализ эффективности применения исследуемой клеевой композиции с известными аналогами,
изучить степень повышения эффективности использования
нового адгезивного препарата путем оценки жевательной функции
с помощью специализированной автоматизированной системы обработки изображений,
определить процедуру оптимального принятия решений на основе математических моделей и алгоритмизации процесса лечения стоматологических заболеваний в ортопедической стоматологии,
разработать и реализовать структуру компьютерной системы интеллектуальной поддержки принимаемых решений при рациональной коррекции сопутствующих стоматологических заболеваний в ортопедической стоматологии
Научная новизна В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной
медицинский мониторинг и модели динамики и прогнозирования стоматологических заболеваний в регионе, позволяющие осуществлять рациональный выбор лечебно-профилактических мероприятий на основе прогностических моделей развития и риска заболеваний,
комплекс методов исследования и диагностики для выявления патологических состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта при зубном протезировании в наиболее ранние сроки, обеспечивающих рациональный выбор методов коррекции заболеваний,
математические модели и алгоритмы анализа и оценки влияния пломбировочных материалов на эффективность профилактики и лечения стоматологических заболеваний, позволяющие объективным образом планировать реабилитационные мероприятия,
комплекс лабораторных методик оценки эффективности клеевой композиции, обеспечивающий возможность вести целенаправленный поиск оптимальной рецептуры адгезивных средств и проведение их сравнительной оценки,
технология диагностики функционально-динамических характеристик зубочелюстной системы, обеспечивающая возможность в режиме реального времени восстановления и комплексной визуализации траекторий движения нижней челюсти с применением бесконтактной компьютерной диагностики,
макрогистохимический метод, позволяющий диагностировать патологические изменения слизистой оболочки протезного ложа и полости рта при пользовании съемными пластиночными протезами с применением адгезивных препаратов,
сравнительная оценка жевательной эффективности исследуемой клеевой композиции с зарубежными аналогами, позволяющая с полным отсутствием зубов методом бесконтактной регистрации движения нижней челюсти оценивать эффективность разработанного адгезива,
автоматизированная система диагностики и лечения, обеспечивающая обработку данных в числовой и графической интерпретации, сокращение сро-
ков принятия решений и лечения стоматологических заболеваний, а также повышение производительности труда врачей-стоматологов
Практическая значимость работы и результаты внедрения Разработанный комплекс методов позволяет в наиболее ранние сроки выявлять патологические состояния слизистой оболочки полости рта и пародонта при зубном протезировании и на ранних стадиях этих процессов определять тактику их лечения Модифицированная методика лазеротерапии позволяет в комплексе с медикаментозной терапией в более короткие сроки ликвидировать патологические процессы слизистой оболочки полости рта и пародонта, выявляемые на клинических этапах ортопедического лечения, и ускоряет процессы адаптации тканей протезного ложа и опорных зубов к ортопедическим конструкциям
Разработана клеевая композиция на основе термоэластопласта ДСТ-30-01, отличающаяся достаточными адгезивными свойствами, простотой применения, а также предложено устройство для нанесения клеевой композиции на базис съемного пластиночного протеза (рационализаторское предложение №2271 от 11 11 97 г)
Применение созданной новой клеевой композиции позволяет улучшить фиксацию и стабилизацию съемных пластиночных протезов полного зубного ряда при сложных анатомо-физиологических условиях протезного ложа
Данные лабораторных и клинических исследований показали, что клеевая композиция отвечает современными требованиям (наносится один раз в течение пяти суток, не растворяется при употреблении горячей пищи, ингибирует патогенную флору) и по данным компьютерной визуализации движений нижней челюсти не уступает зарубежным аналогам «Protefix» при исследовании функции жевания, обеспечивает повышение функциональной эффективности съемных пластиночных протезов полного зубного ряда с применением адгезивного препарата термоэластопласта ДСТ-30-01, что подтверждается результатами исследования предложенным бесконтактным методом регистрации динамических характеристик зубочелюстной системы у больных со съемными пластиночными протезами с использованием клеевой композиции с применением компьютерной системы
Дші реализации процедуры исследования клеевой композиции и обеспечения рационального зубного протезирования разработаны и внедрены в стоматологическую практику способ переноса данных о податливости слизистой оболочки на гипсовую модель для изготовления дифференциального базиса из мягкой пластмассы в съемном пластиночном протезе (рацпредложение № 2550 от 04 03 2002), способ изготовления съемного протеза с дифференцированным слоем мягкой пластмассы (рацпредложение № 2551 от 04 03 2002), устройство
для определения силы фиксации протеза с клеевой композицией по отношению к протезному ложу (рацпредложение № 2274 от 0] 12 1997), устройство для определения силы адгезии клеевой композиции по отношению к базису протезного ложа (рацпредложение № 2273 от 01 12 1997), устройство для нанесения клеевой композиции на базис (рацпредложение № 2271 от 11 11 1997), устройство для равномерного распределения адгезивных препаратов на съемные пластиночные протезы и эндопротезы у сложночелюстных больных (рацпредложение № 2459 от 19 04 2000), слепочная ложка для одномоментного снятия слепков с верхней и нижней челюсти под естественным жевательным давлением (рацпредложение № 2563 от 20 05 2002)
Результаты исследований в виде информационного и программного обеспечения автоматизированных подсистем диагностики и выбора лечения стоматологических заболеваний в ортопедической стоматологии внедрены на кафедре терапевтической стоматологии ВГМА им Н Н Бурденко, в терапевтическом отделении студенческой стоматологической поликлиники ВГМА, а также в учебный процесс ВГТУ по дисциплинам «Моделирование биологических процессов и систем», «Управление в биологических и медицинских системах»
Апробация работы Основные результаты исследования докладывались и обсуждались на следующих симпозиумах, конференциях и семинарах-совещаниях XV областной стоматологической конференции, II конференции стоматологической ассоциации Воронежской области, конференции, посвященной 40-летию образования стоматологического факультета ВГМА им Н Н Бурденко (Воронеж, 1997), межрегиональной научной конференции молодых ученых (Воронеж, 1997), совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии, ортопедического центра А В Крицкого, кафедры патологической анатомии с курсом клинической гистологии факультета усовершенствования врачей Воронежской государственной медицинской академии им Н Н Бурденко (Воронеж, 1998), научно-практической конференции стоматологической поликлиники ВГМА им Н Н Бурденко (Воронеж, 1998), научной сессии ВГМА им Н Н Бурденко, посвященной ее 80-летию (Воронеж, 1998), областной научно-практической конференции «Новые технологии стоматологии» (Воронеж, 1999), XVI областной практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Воронеж, 1999), XI областной научно-практической конференции (Липецк, 1999), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2000), Всероссийской конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Воронеж, 2000, 2001), научной конференции к дню рождения В Ю Курляндского (Москва, 2002), X юбилейной Международной конференции и дискуссионном
научном клубе (Гурзуф, 2002), Международной научно-практической конференции «Современные сложные системы управления (СССУ/HTCS 2003)» (Воронеж, 2003), Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2003, 2006), Всероссийской конференции «Интеллектуальные информационные системы» (Воронеж, 2003, 2005), научно-тематическом семинаре ВГТУ «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине» (Воронеж, 2005, 2006), научно-методическом семинаре кафедры «Системный анализ и управление в медицинских системах» (Воронеж, 2006), XI съезде стоматологической ассоциации и VIII съезде стоматологов России (Москва, 2006), научно-методическом семинаре кафедры пропедевтической стоматологии ВГМА им Н Н Бурденко (Воронеж, 2007)
Публикации Основные результаты диссертации опубликованы в 49 научных работах, в том числе 12 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ
В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, соискателем проанализированы и предложены способы и методы повышения эффективности лечения пациентов, пользующихся ортопедическими конструкциями [1, 4, 7, 8, 11, 14, 33, 37, 40, 44, 47], изучено влияние базисных пластмасс на ткани протезного ложа у пациентов, пользующихся съемными протезами, предложены новые подходы для улучшения фиксации и стабилизации протезов с помощью модернизации ортопедической конструкции - пластмасс на основе взаимопроникающей сетки, пластмассы с мягким базисом [3, 9, 13, 15, 19, 21, 25, 29, 39], проведен анализ использования адгезивных препаратов в ортопедической стоматологии в качестве дополнительного способа улучшения фиксации и стабилизации съемных пластиночных протезов [17, 20, 24, 26], изучена и выявлена эффективность применения адгезивных препаратов у пациентов со сложными анатомо-физиологическими условиями протезного ложа, у пациентов после костной пластики на нижней челюсти [18, 22, 23, 28, 38], проведена сравнительная оценка эффективности отечественного адгезивного препарата с зарубежными аналогами у пациентов с полным отсутствием зубов и выявлена эффективность его применения [17, 27], исследована микробная загрязненность съемного тастиночного протеза у пациентов, пользующихся адгезивными препаратами [16, 32], а также изучены пути предотвращения переноса перекрестной инфекции на ортопедическом приеме [30, 31, 34, 35, 36], проведен ситуационный анализ вариантов рационального лечения пациентов с полным отсутствием зубов и на этой основе дана оценка эффективности применения предложенных методов, процедур и моделей, которые отображены в учебном методическом пособии [41, 48, 49], обоснованы и использованы методы интеллектуальной поддержки принимаемых решений при диагностике и ра-
циональном управлении процессом зубного протезирования [2, 10, 12, 42, 43], сформулирована база данных для анализа состояния стоматологической заболеваемости и ортопедической помощи в регионе, дана интерпретация результатов обработки информации, верификации прогностических моделей и визуализации информации [5, 6, 45, 46]
Структура її объем работы Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, списка литературы из 383 наименований и приложения, изложена на 222 страницах, содержит 59 рисунков и 31 таблицу
Методы диагностики и рационального управления лечением патологических состояний слизистой оболочки полости рта и паро-донта при зубном протезировании
По статистическим данным, лицам старше 50 лет, показаны съемные пластиночные протезы в 63-80 % случаев [28, 84]. Нередко и в молодом возрасте используются данные конструкции [64]. Однако даже при качественно изготовленных протезах далеко не все пациенты пользуются ими [87, 111], что наиболее часто обусловлено сложными анатомо-физиологическими условиями полости рта, протезного ложа [31, 48, 69, 232], наличием общих заболеваний [85, 302, 322, 334]. Это подтверждается зарубежными авторами, а также данными ВОЗ [323, 328, 332, 366]. Для повышения функциональной эффективности съемных пластиночных протезов полного зубного ряда использовались различные методы фиксации и стабилизации протезов [142, 347]. Ученые считали, что адгезия, когезия и поверхностное натяжение - явления, способствующие фиксации протезов и пришли к выводу, что вышеуказанные факторы максимально действуют тогда, когда толщина пленки жидкости между протезом и слизистой оболочкой составляет 10 мк [289]. Таким образом, между базисом протеза и слизистой оболочкой создается мениск из слюны. При смещении протеза пространство увеличивается, мениск слюны отступает с учетом вязкости слюны и создается отрицательное давление.
Величина атмосферного давления зависит от скорости перемещения протеза, периферического прилегания и вязкости слюны. Поэтому любой метод сохранения слюнного мениска является положительным для ретенции протеза [325]. Существует мнение, что сила фиксации съемного пластиночного протеза зависит от натяжения капилляров слизистой оболочки, прямо пропорциональна поверхностному натяжению жидкого слоя слюны, площади базиса протеза и углу контакта жидкости с твердой поверхностью, и обратно пропорциональна толщине жидкостного слоя слюны [302, 373]. Имеются сообщения о разработке вварного клапана, с помощью которого, при необходимости можно эвакуировать слюну и воздух из-под протеза, что способствует увеличению отрицательного давления и улучшению фиксации протеза [299]. С этой целью для оптимальной адгезии протезов предлагались присасывающие камеры, в том числе присосы с резиной (присос Рауэ), принцип действия этих камер также основался на действии вакуума. Однако камеры, особенно присос, вызывали гиперплазию тканей и могли быть причиной возникновения злокачественных новообразований [298]. Некоторые исследователи предлагали обратить внимание на 1-й этап протезирования, который начинается со снятия слепка, отмечали, что для обеспечения хорошей фиксации и стабилизации съемного пластиночного протеза необходимо применять дифференцированные, компрессионные слепки и учитывать степень податливости слизистой оболочки [86, 63, 30]. Другие ученые применяли миодинамический и миостатическии методы снятия слепков, отмечая их эффективность при резкой атрофии альвеолярного гребня на верхней челюсти, подчеркивая возможность формирования небной границы врачом в момент снятия слепка, что улучшает фиксацию съемных протезов [325, 374]. Группой исследователей предлагалось проводить формирование протезного ложа хирургическими методами, что по их мнению способствовало созданию оптимальных условий для протезирования и улучшению фиксации и стабилизации протезов. Было показано, что у больных с полной утратой зубов необходимо по показаниям удалять экзостозы, болтающиеся гребни [144, 145, 154].
Для улучшения ретенции съемных пластиночных протезов полного зубного ряда при резко выраженной атрофии альвеолярного гребня предлагалось использовать новую конструкцию внутрикостного имплантанта [320]. Длина имплантанта для верхней челюсти - 24 мм, для нижней челюсти - 15 мм. Имплантацию начинали с верхней челюсти, по исчезновению послеоперационного воспаления приступали к изготовлению съемных пластиночных протезов. Анатомическое строение нижней челюсти позволяло осуществлять оперативное построение «ретромолярного мягкотканного кармана». Ученые отмечали, что за счет расширения «ретромолярных крыльев протеза» в этот мягкотканный карман, удается добиться стабилизации и фиксации съемных протезов полного зубного ряда [354]. Основываясь на четырехлетнем опыте применения гидро-ксилапатита, который рядом авторов использовался для увеличения высоты альвеолярных гребней, было показано, что происходит не только увеличение высоты альвеолярного гребня, но и восстановление его контура, улучшается фиксация съемных пластиночных протезов [233, 335]. Вместе с тем, предлагались методики наращивания альвеолярного гребня и альвеолярной части под-надкостничными имплантантами из хряща, кости, металла, керамики с последующим ортопедическим лечением полными съемными протезами [293, 335]. Однако, ученые рекомендовали обратить внимание на то, что хирургическое вмешательство требует большой осторожности и строгих показаний так как, в последствии возможно ухудшение анатомо-физиологических условий для протезирования и больные неохотно соглашаются на сложные операции из-за возрастных противопоказаний [291, 321]. Для улучшения фиксации и стабилизации протезов у пациентов с полным отсутствием зубов, ученые рекомендуют применять имплантанты и постоянные магниты [166]. При экзостозах, резко выраженной челюстно-подъязычной линии многие авторы использовали эластичные прокладки, которые наносили на весь базис протеза. Они отмечали улучшение фиксации и стабилизации протезов при использовании данных конструкций [11]. Другая группа авторов рекомендовала в целях улучшения стабилизации протезов, распределять эластичный слой только по периферийному краю протеза [59]. Однако, слой мягкой пластмассы в полости рта под действием агрессивной среды (слюна) постепенно утрачивал свою эластичность, грубел - это являлось существенным недостатком [70]. Поэтому сложилось мнение использовать эластичные пластмассы лишь как временный материал в целях улучшения адаптации к протезам [263]. В 1990 году с целью повышения качества ортопедического лечения больных с полной утратой зубов предлагали использовать модифицированную конструкцию полного съемного пластиночного протеза с внутрибазисным слоем эластичной пластмассы различной толщины [146]. Для снижения атрофических процессов в тканях протезного ложа, сохранения высоты нижнего отдела лица и функциональной ценности протезов была предложена новая конструкция полного съемного пластиночного протеза для верхней челюсти, которая отличалась от общеизвестных наличием воздушной камеры, расположенной в области твердого неба. Применение пустотелых полных пластиночных зубных протезов давали определенные преимущества, позволяющие существенно снизить избыточную массу протеза в среднем на 20-25 % по сравнению с массой обычного протеза [101, 241].
Динамика развития заболеваемости и ортопедической стоматологии в регионе
Прежде чем перейти к выбору методов диагностики и лечения патологических состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта, кратко рассмотрим влияние на эти заболевания конструктивных особенностей при зубном протезировании.
Съемные протезы оказывают на слизистую оболочку полости рта и нерв-но-рецепторный аппарат механическое, химико-токсическое, сенсибилизирующее и термоизолирующее воздействие.
Механическое раздражение слизистой оболочки протезного ложа под жесткими базисами съемных протезов является наиболее мощным и постепенно действующим фактором [96].
Для определения воздействия базиса съемного протеза на слизистую оболочку протезного ложа ученые проводили гистологическое исследование материала биопсии слизистой оболочки пациента. Авторы обнаружили изменения слизистой оболочки протезного ложа, истончение рогового слоя и паракератоз.
В результате исследований пациентов на протяжении 1 года, обнаружили высокое содержание кератина в слизистой оболочке полости рта, что доказывает фактор раздражения съемным протезом тканей протезного ложа [96].
Одновременно с этим существует мнение [42], что хорошо припасованный съемный протез стимулирует выработку кератина в слизистой оболочке протезного ложа, что является защитным фактором. Исследования проводили на биопсийном материале, на сроках 3-х месячного пользования съемными протезами и до начала пользования ими.
У больных, пользующихся съемными протезами, нередко имеет место хроническое воспаление слизистой оболочки, которое бывает очаговым и диффузным [173]. У больных с отсутствием зубов до протезирования отмечалось уменьшение в 1,5 раза диаметра и числа капилляров в поле зрения. Сокращались средняя длина, и более чем в 3 раза, - общая площадь капилляров в поле зрения. Это указывает на редукцию капиллярного кровообращения и атрофиче-ские процессы в десне, претерпевающей адаптационные изменения. При воспалении, развивающемся через неделю после протезирования, увеличиваются число и диаметр капилляров в поле зрения. Возрастает и их длина. В 2 раза по сравнению с нормой и в 6 раз по сравнению с периодом до протезирования увеличивается средняя площадь капилляров. Резкая активация капиллярного кровообращения воспринимается как воспалительная гиперемия. В отдаленные сроки данные схожи с данными до протезирования, но не достигают нормы. Сроки образования сгустка сокращаются за счет активации тромбопластиновой и протромбиновой фаз свертывания. Через неделю после протезирования повышается содержание факторов свертывающей системы в слюне. Первоначальная активность слюны не достигается при пользовании съемными протезами.
Для лучшего функционального использования протеза, кроме оценки ре-паративных возможностей слизистой, необходимо точно и в ранние сроки выявить зоны острого воспаления слизистой оболочки, возникшие от механического воздействия протеза. Раннее обнаружение зон перегрузки предупреждает развитие язв, ссадин, пролежней, резорбции костной ткани [96, 188].
На ранних стадиях воспалительной реакции при трудности ее визуального диагностирования раствор Шиллера-Писарева демонстрирует наличие гликогена в эпителии слизистой оболочки десны - признак воспаления.
В различных индексах показывается количественное выражение результатов клинического обследования [20, 60, 113]. Кроме использования индексов, для оценки состояния пародонта предлагались методы измерений глубины па-родонталыюго кармана [342]. При исследовании слизистой оболочки протезного ложа после ребазирования съемных протезов большое значение отводится бактериоскопическому исследованию. При этом нередки случаи выявления патогенной грибковой флоры под базисами протезов, результаты бактериоскопи-ческого исследования имеют особую важность [127, 341].
При протезировании несъемными ортопедическими конструкциями (штампованные, пластмассовые, цельнолитые коронки, металлокерамические и металлоакриловые, мостовидные паяные, цельнолитые, металлокерамические и металлоакриловые протезы) встречается раздражение слизистой оболочки па-родонта, характеризующееся воспалительной реакцией.
Для быстрой адаптации слизистой оболочки иародонта к изготовленным полным и частичным съемным протезам необходимо наиболее точное отображение рельефа слизистой на базисе, что значительно уменьшает возможность развития реакции воспалительного ответа.
Проблемы адаптационных процессов тканей пародонта к изготовленным несъемным ортопедическим конструкциям обширны и значимы.
Имеются указания [9] на высокий удельный вес (85,5 %) стоматитов и па-родонтальных изменений у лиц, пользующихся протезами.
Обращают внимание [30] на неблагоприятное влияние несъемных мосто-видных протезов на гемодинамику пародонта опорных зубов. Обращается внимание на зависимость величины тела протеза и кровообращения в тканях пародонта, то есть, чем больше тело протеза, тем значительнее нарушается венозный отток. В связи с этим, авторы рекомендуют при отсутствии 3 жевательных зубов подключать дополнительные опорные зубы.
Механическое и химическое воздействие на маргинальный пародонт, которое вызывает его повреждение и хроническую воспалительную реакцию, приводящую к атрофии десны и костной ткани. Механическое раздражение наблюдается в случаях глубокого продвижения края коронки или при широко изготовленной коронки и при этом производится травмирование десневого края. Некачественно изготовленные пломбы или протезы оказывают отрицательное влияние на слизистую оболочку полости рта и пародонта [29, 83, 94, 340]. Установлено и изучено отличие [30] особенностей функционального состояния пародонта после препарирования депульпированных опорных зубов под искусственные коронки. Зубы под цельнолитые и металлокерамические коронки препарируют больше, чем при изготовлении обычных коронок. В паро-донте депульпированных зубов происходят следующие изменения: физиологические изменения сосудов, снижение эластичности стенок артериол, увеличение тонического напряжения сосудов, уровня кровенаполнения, происходит ухудшение венозного оттока, периферического сопротивления. Отмечается, что эти изменения влияют на метаболизм и функциональные свойства пародонта, его реактивность, компенсаторные и адаптационные свойства, способствуют неадекватным реакциям, воспалению и дистрофии пародонта [30].
После диагностирования воспалительных изменений слизистой оболочки полости рта и пародонта необходимо их купирование до начала протезирования с целью скорейшей адаптации к изготовленным конструкциям. В этих целях используется медикаментозное, физиотерапевтическое лечение и правильная коррекция изготовленных протезов. Эти методы могут использоваться в комплексе.
Методика препарирования твердых тканей зубов при изготовлении искусственных коронок и мостовидных протезов
Бактериосконическое исследование проводится при исследовании и лечении патологических состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта до начала протезирования, на его клинических этапах и после него.
Значение рН десневой жидкости до фиксации несъемных ортопедических конструкций, его изменения после фиксации определялись с помощью индикаторной бумаги, полоску бумаги погружают в зубо-десневую бороздку или па-родонтальный карман при помощи «Приспособления для определения глубины зубо-десневой бороздки». По изменению цвета индикаторной бумаги судят об изменении значения рН десневой жидкости.
Результаты исследования обрабатываются с использованием двухвы-борочного Т-теста (Стьюдента) для случая с разными дисперсными величинами, с использованием программного пакета анализа данных электронной таблицы EXCEL фирмы Microsoft.
В работе [231] нами представлен научный подход к диагностике и лечению заболеваний пародонта, который позволяет оценить патогенетические аспекты патологического процесса и определить соответствующие методы лечения, За последнее пятилетие проведены ряд исследовании, основанных на современных технологиях, наиболее полно раскрывающих этиологические факторы, неизученные патогенетические связи, на основании которых предложены самые современные методики лечения.
С целью повышения эффективности диагностики начальных форм поражения пародонта был применён цитологический метод исследования. Была определена эксфолиативная активность и степень дифференцировки эпителиоци-тов десны при начальных формах -поражения пародонта с использованием индекса дифференцировки клеток, проведены параллели между клинической картиной, характеризующей состояние пародонта и его цитологической оценкой (Е.А.Куклина, 2000).
Обследовано ПО пациентов с катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом лёгкой степени. Для исследования состояния пародонта использовали как клинические, так и лабораторные методики. Количественную оценку эпителиоцитов осуществляли путём подсчёта клеточных элементов, и используя индекс дифференцировки клеток, предложенный И.А.Быковой с соавторами, для слизистой оболочки полости рта, модифицированный для характеристики и выявления патологического процесса в пародон-те. Цитологический метод исследования позволяет понять процессы, происходящие в эпителии десны на клеточно-тканевом уровне. Поскольку воспалительный процесс ведёт к тому, что происходит отёк, набухание эпителия, следовательно, нарушаются межклеточные контакты, что, в свою очередь предопределяет дисдифференцировку эпителиоцитов, так как они не проходят всех стадий созревания, начиная от базального до поверхностного слоя, то есть физиологическая эксфолиация заменяется патологической, которая характеризуется не только усилением самого процесса десквамации, но и изменением соотношения между разными типами эпителиоцитов в мазке. Кроме того, в силу расширения межклеточных пространств, в зубодесневом содержимом появляются лейкоциты, причём встречаются разные их виды, в том числе полиморфноядерные-нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги.
В связи с тем, что происходит как бы омоложение эпителиоцитов в цито-грамме, поскольку нарушаются физиологические процессы эксфолиации, то с увеличением тяжести патологического процесса увеличивается процент клеток более ранних стадий дифференцировки в цитограммах. Так, было определено, что поверхностные безъядерные клетки являются крайней степенью созревания эпителиоцитов, они содержат либо пикнотизированное ядро, либо «ядерную тень» и их содержание уменьшается от 27,33 ± 9,3 % в мазке лиц без патологии пародонта до 14,36 ± 3,29 % при хроническом катаральном гингивите и 5,95 ± 0,3 % при хроническом генерализованном пародонтите лёгкой степени (0,01 р 0,05).
В силу того, что эпителиоциты не претерпевают полного созревания, то основной клеточный тип эпителия при начальных формах поражения пародонта - промежуточные эпителиальные клетки, их содержание увеличивается с прогрессированием патологических изменений в пародонте, так как они в незначительном количестве имеют место при отсутствии патологии 8,8 ±1,2 %, но при начальных формах поражения пародонтита их процент возрастает до 49,73 ± 7,86 %.
Рыхлость эпителиального пласта при патологическом процессе; описанная рядом авторов, исследовавших биопсийный материал, очевидно, отражается и на процессах эксфолиации, так в 43,75 % цитограмм у лиц с хроническим генерализованным пародонтитом лёгкой степени и в 25 % у пациентов, страдающих хроническим катаральным гингивитом, имели место целые клеточные пласты, включающие главным образом промежуточный тип клеток, это также является одним из моментов, характеризующих патологический процесс, его особенности и интенсивность.
Однако, несмотря на показательность процентных соотношений эпителиоцитов в мазках, именно индексы дают возможность получить в клинике объективную информацию и своевременно её использовать. Важное преимущество индексной оценки тех или иных показателей состоит ещё и в том, что она позволяет следить за их динамикой в процессе проведения лечебных и профилактических мероприятий. Нами были получены данные о достоверном уменьшении Индекса Дифференцировки клеток при нарастании патологических проявлений в пародонте, причём ранние признаки поражения можно выявить цитологически, а клинические признаки выявляются несколько позднее. Учитывая общую тенденцию эпителиоцитов к дифференцировке при патологическом процессе в пародонте, следует принимать во внимание и индивидуальные особенности его течения, проявляющиеся в качественных особенностях цитограм-мы каждого пациента (контаминация клеток микроорганизмами, дегенерации вне изменения ядра и цитоплазмы, характер присутствующей микрофлоры и т.д.).
Таким образом, по мере нарушения защитной функции эпителиального пласта десны, происходит дисдифференцировка эпителиальных клеток, что проявляется усилением эксфолиации и увеличением процентного содержания низкодифференцированных клеточных элементов в цитограмме (промежуточных клеток от 8 % у лиц без патологии пародонта до 49,74 % у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом лёгкой степени, а также появляются иарабазальные и даже базальные клеточные элементы), количество которых прогрессирует по мере развития патологического процесса. Наряду с использованием цитологического метода с диагностической целью, его можно с успехом применять для контроля качества и эффективности лечебно-профилактических мероприятий при начальных формах патологии пародонта, для чего очень показательно использование Индекса Дифференцировки клеток, который увеличивается по мере купирования патологического процесса.
Анализ результатов рационального лечения патологических состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта при зубном протезировании
В ходе исследований были использованы четыре растворителя, дистиллированная вода, спирт 76, спиртоводный р-р и эфир для наркоза стабилизированный. Результаты исследования показали, что наиболее оптимальным растворителем для гранул термоэластопласта ДСТ-30-01 является эфир для наркоза стабилизированный.
В первом сосуде набухание гранул основного вещества начиналось через 5 минут после смешивания двух компонентов. Гранулы меньшего размера (0,2 мм) набухали и растворялись в первую очередь, образуя прозрачную гелеобразную смесь. Гранулы основного вещества более крупного размера (2,0-2,1 мм) находились во взвешенном состоянии. По истечении часа все гранулы основного вещества были растворены. После размешивания клеевой композиции образовывалась гомогенная масса слабо серого цвета, прозрачная, с легким запахом эфира. В течение 1 и 24 часов, а также на 2-5 сутки наблюдений консистенция клеевой композиции не менялась.
Результаты исследования второго сосуда, содержащего гранулы основного вещества и дистиллированную воду показали, что частицы основного вещества находились на поверхности жидкости по истечению 5 минут, 1 часа. Через 24 часа и на 2-5 сутки исследований, они находились без изменения, не набухали, не изменяли своей формы и положения.
Изучая содержимое третьего сосуда, обнаружили, что гранулы основного вещества (в спиртовом растворе), находились на поверхности раствора, не набухали и не изменяли своего внешнего вида через 5 минут, 1, 24 часа и на 2-5 сутки эксперимента.
В ходе наблюдений 4-го сосуда было обнаружено, что гранулы находились на поверхности спиртоводного раствора и не изменяли своих свойств на 5 минуте, а также через 1, 24 часа и на 2-5 сутки наблюдений. В таблице 5.1 представлены результаты исследования выбора растворителя.
Результаты данного исследования показали, что гранулы основного вещества не растворяются в дистиллированной воде, спирте, водоспиртовом растворе через пять минут, 1 час, 24 часа и на 2-5 дни наблюдений. Наиболее оптимальным растворителем для данного термоэластопласта является эфир для наркоза стабилизированный. Растворение гранул основного вещества начинается уже через 5 минут после смешивания двух компонентов, а полное растворение наблюдали через 1час. Исследование растворимости через 1 и 24 часа, и на 2-5 сутки наблюдений показали хорошую растворимость гранул в эфире для наркоза стабилизированном, при этом образовывалась гомогенная, клееподобная масса. В дистиллированной воде, спирте и спиртоводном растворе (через 5 минут, 1 и 24 часа и на 2-5 сутки) растворение гранул не наблюдали [267, 268, 269].
После выбора растворителя определяли наиболее оптимальную консистенцию адгезива. Для этого брали четыре сосуда с содержанием основного вещества (гранулы) и растворителя (эфира) в следующем соотношении: первый сосуд - 1:1; второй сосуд - 1:2; третий сосуд - 1:3 и четвертый - 1:4.Результаты исследования показали, что в 1-м разведении, при равном соотношении гранул основного вещества и растворителя, через 5 минут наблюдали густую, трудно размешиваемую клеевую композицию с некоторым количеством нерастворенных гранул основного вещества. Через 1 и 24 часа наблюдения, консистенция становилась гуще, практически не размешивалась и содержала те же нерастворенные гранулы основного вещества. На 2-5 сутки наблюдений она трудно размешивалась и представляла собой скатывающуюся в комок массу. Результаты исследования содержимого 2-го разведения показали, что находящаяся субстанция сметанообразная, при этом легко размешивалась, гранулы основного вещества полностью растворялись в течение часа. Через 1 и 24 часа не менялись свойства клеевой композиции. На 2-5 сутки консистенция клеевой композиции не изменялась, при размешивании на ручке лопатки образовывалась пленка, которая снималась в виде комочков. Во 3-м разведении через 5 минут отмечалось растворение большей части гранул основного вещества клеевой композиции, которая легко перемешивалась. Через 1 час наблюдалось полное растворение гранул. На 2-5 сутки наблюдений клеевая композиция не густела, не изменяла своих физических свойств. При размешивании на ручке лопатки оставалась равномерно распределенная пленка клеевой композиции, которая легко снималась. В 4-м разведении при соотношении основного вещества и растворителя 1:4 через пять минут наблюдения, большая часть гранул растворялась, но наблюдалось единичное набухание оставшихся гранул. Через 1 и 24 часа, клеевая композиция представляла собой гомогенную сильно текучую массу, которая легко размешивалась, и имела легкий запах эфира. При помешивании на рукоятке лопатки образовывалась пленка неравномерной толщины, которая трудно снималась. На 2-5 сутки наблюдений вязкость данной клеевой композиции не изменялась (табл.5.2) [267, 268, 269].
Результаты нанесения адгезива на протез были следующие: из разведения N 1 наносилась клеевая композиция на поверхность базиса пластиночного протеза, при этом образовывалась комкообразная масса с вкраплениями нерастворенного основного вещества, серого цвета. Она неравномерно распределялась по поверхности базиса протеза, легко удалялась (при малейшем прикосновении до адгезива) в виде комочков, при этом не оставляя шероховатостей на протезе. Из разведения N 2 наносилась клеевая композиция на базис съемного пластиночного протеза, при этом образовывалась быстро застывающая, густая полупрозрачная пленка, не повторяющая рельеф базиса протеза. Она легко снималась с его поверхности в виде пленки различной толщины, при этом не оставляя шероховатостей на протезе. После нанесения клеевой композиции из разведения N 3 наблюдали, что образовывалась прозрачная пленка, которая равномерно распределялась по базису протеза и легко удалялась с его поверхности методом отрыва, при этом, не оставляя шероховатостей. Из разведения N 4 наносилась клеевая композиция на поверхность базиса протеза, при этом она растекалась по всей поверхности протеза, при застывании образовывалась неравномерно распределенная, тонкая пленка, которая снималась частями, но не оставляла шероховатостей на протезе.
Резюмируя полученные результаты, отмечали, что гранулы основного вещества растворяются в эфире (для наркоза стабилизированном). Их растворение начинается через пять минут. Результаты исследования показали, что соотношение основного вещества и растворителя 1:3 дает оптимальную консистенцию адгезива, который готовится в течение часа и не изменяет своих свойств в течении 5 дней. При нанесении клеевой композиции с данной концентрацией, она равномерно распределяется по поверхности базиса протеза, тонкой пленкой, не изменяя своих свойств в течение 5 дней в полости рта, легко удаляется методом отрыва, при этом не оставляет шероховатостей на базисе протеза.
Результаты изучения содержания микроорганизмов в составе исследуемой клеевой композиции показали, что при прямом посеве испытуемых образцов, таких как гранулы, клеевая композиция в разведении и пленка, в жидкие питательные среды (глюкозный бульон, СКС) не выявили роста условно-патогенных видов бактерий. На основании проведенных исследований установлено, что адгезивная композиция содержит допустимые количества сапрофитных видов микроорганизмов, характерных для нестерильных лекарственных препаратов в соответствии с инструкцией МЗ СССР (1982 г.).
