Введение к работе
Актуальность темы: Ситуация в области охраны здоровья и в развитии здравоохранения, сложившаяся в 90-х г.г. в Российской Федерации, потребовала поиска направлений ее оптимизации. В решении. этой проблемы основным направлением стало совершенствование государственной системы охраны здоровья.
Принятый Верховным Советом РСФСР 28. 06. 91 г. Закон "О
медицинском страховании граждан Российской Федерации» определил
построение новой системы медицинского обслуживания населения,
основанной на принципах создания рынка медицинских услуг, с
обязательным обеспечением контроля и гарантий качества лечебно-
диагностической помощи, лекарственного и медико-технического
обеспечения. Изучению вопросов лекарственного обеспечения (ЛО)
стационарных больных посвящены научные исследования многих ученых
Мошковой Л.В., Мороз Т.Л., Олейник Г.А., Зверевой Е.С., Кобзаря Л.В.,
Лопіакова Л.А., Солонининой А.В., Ярошенко Н.П., Ростовой Н.Б. и др.
Авторами проведен ряд исследований, затрагивающих отдельные направления улучшения качества лекарственной помощи в стационарах: разработку формуляров, моделей территориальных межведомственных целевых программ ЛО в субъектах РФ и др. Однако, специальных комплексных исследований особенностей оказания лекарственной помощи (ЛП) в стационарах при обязательном медицинском страховании (ОМС), связанных с повышением доступности качественной ЛП и защитой прав потребителей, оценкой мнения стационарных больных в этих условиях проводилось недостаточно.
Это предопределило выбор темы, цель и задачи исследования, а также структуру и логическое построение диссертационной работы.
Цель я задачи иеследовачия
Целью исследоЕВдия ягляетеч рлзра'ютка фзрмакоэксномняееких а аггзнизадиоино-мгтодичесюк-х подходов повышения достуйвосги качественной ЛП стационарным больнмм в условиях обязательного медицинского страхования (ОМС), направленных да защиту праз граждан ?Ф, застрахованных по ОМС.
Для достижения поставленной цели планировалось решить' следующие задачи:
-изучить развитие ОМС в России и за рубежом;
-проанализировать современное состояние и особенности
осуществления ОМС на региональном уровне (на примере Кузбасса);
-изучить уровень доступности ЛО в стационарах Кузбасса,
функционирующих в условиях ОМС;
-изучить существующие формулярные системы и разработать
фармакозкономические подходы к ее оценке в условиях ОМС;
-разработать организационно-методические подходы достижения и подтверждения адресной ЛП и рационального расходования денежных средств ОМС на основе персонифицированного учета ЛС и изделий медицинского назначения (ИМН);
-разработать механизмы защиты прав застрахованных при ОМС на региональном уровне;
-разработать методические подходы к оценке обеспечения гарантий в лекарственной помощи, установленных ОМС.
Методологическая основа, объекты и методы исследования.
Методологическую основу исследований составили
законодательные, нормативно-правовые акты, нормативно-методические документы Российской Федерации (РФ), Министерства здравоохранения (МЗ) РФ, Федерального фонда ОМС (ФФОМС) и Территориального фонда ОМС Кемеровской области (ТФОМС КО) по вопросам оказания
ЛП гражданам РФ, исследования ведущих отечественные и зарубежных ученых.
Исходной информацией служили: нормативная база системы ОМС (федеральные и областные Законы, инструкции, приказы МЗ РФ, ФФОМС); статистические данные ТФОМС КО о количестве застрахованных по ОМС за период 1998-2001 годы на 31 территории Кемеровской области; отчетные данные лечебно-профилактических учреждений по форме № 14 и № 52 об уровне финансирования статьи «Медикаменты и перевязочные средства» из средств ОМС за период 1998-2000 г.; Департамента лицензирования и Центра сертификации ЛС администрации Кемеровской области (ЦС ЛС) о качестве поставляемых в Кузбасс лекарственных средств; бюро статистики Кемеровской области о количестве жителей на территориях области; Центра фармацевтической информации г. Кемерова о ценах на 730 наименований лекарственных средств, медицинские и фармацевтические сайты сети Интернет.
Объектами исследования служили фармацевтические организации и ЛПУ, органы управления фармацевтической и медицинской деятельности, страховые медицинские организации (СМО), ТФОМС КО.
Научные исследования охватывали 176 ЛПУ с различной
направленностью видов лечебно-профилактической помощи. В ходе
исследования была получена информация от 577 респондентов,
находящихся на стационарном лечении. Для проведения
фармакоэкономических исследований использованы 379 историй болезни. С целью изучения методических подходов персонифицированного учета потребления ЛС и ИМИ в стационарах и создания формуляра ЛС и ИМН привлекались опытные врачи и эксперты здравоохранения ДОЗН АКО. Исследованы данные за 1998-2000 годы о защите прав 20778 застрахованных граждан 10 СМО Кузбасса за период 1998-2000 г., 56 ЛПУ системы ОМС о ценах на 20 наименований ЛС и ИМН.
В исследовании использован системный подход, позволяющий рассматривать систему ОМС как финансово-социальную систему, основной задачей которой является защита интересов потребителей ЛП
При сборе и обработке информационных данных использовали следующие методы, непосредственного наблюдения, логического . (структурного) анализа, исторический, экономико-статистический (сравнение* _ аналитической группировки данных); маркетинговый, социологический (анкетирование),, графический. Статистическую, экономическую, социологическую и другую информацию обрабатывали и анализировали с помощью новых компьютерных технологий на ПЭВМ Windows 97 (Access 7.0; Excel 7.0).
Научная новизна исследования заключается в следующем:
С использованием системного подхода обоснованы основные направления повышения доступности ЛП для стационарных больных, способствующие защите прав застрахованных, внедрена формулярная система, учитывающая этапы и виды медицинской помощи при ОМС на региональном уровне; разработаны методические подходы контроля адресного и рационального потребления денежных средств ОМС, ЛС и ИМИ на основе персонифицированного учета их потребления; разработаны организационные подходы защиты прав граждан в системе ОМС при получении лекарственной помощи.
На основе результатов оценки использования ЛС в условиях
стационара разработаны фармакоэкономические подходы к внедрению
л формулярной системы в регионе и ЛПУ с учетом фармакоэкономнческих
критериев отбора ЛС для внесения в формуляр: формы выпуска ЛС,
фирмы производителя, этап лечения.
Разработан алгоритм оценки стоимости единицы эффективности ЛС. Разработана организационно-методическая модель исследования уровня финансирования и лекарственной терапии при ОМС.
На основе анализа действующих нормативно-правовых документов, регламсятир>топї>іх учет ЛС и ИМИ в ЛІТУ, разработаны подходы к развитию программы пєрсонифшіироваяного учега их потребления с целью повышения адресного использования, учитывающие существующие источники оплаты ЛС; базы данных по структурным подразделениям ЛПУ в условиях ОМС. Систематизированы информационные потоки ЛПУ, необходимые для организации раздельного учета движения ЛС по источникам финансирования. Обоснована необходимость создания классификатора расходов ЛПУ по статье «Медикаменты и перевязочные средства».
Осуществлен сравнительный анализ доступности лекарственной помощи стационарным больным Кемеровской обл. за период 1998-2000 г.г. разработаны организационно- методические подходы повышения доступности гарантий в лекарственной помощи, установленных ОМС в ЛПУ, включающие совершенствование договорных отношений, анализ рационального использования ЛС, ИМН и денежных средств ОМС в ЛПУ; оценку обращений и жалоб застрахованных граждан и возмещения понесенных ими затрат на ЛС и ИМН, направленных на защиту прав застрахованных граждан в условиях ОМС
Практическая значимость и внедрение результатов исследования.
Результаты исследования были использованы при разработке
территориальной программы Кемеровской обл. "Региональный
фармацевтический менеджмент в Кузбассе" и в "Методических
рекомендациях по организации ЛО медицинских учреждений,
работающих в системе ОМС", утвержденных МЗ РФ 3 июня 1998 года и
ФФ ОМС 1 июня 1998 года (АКТ внедрения управления
фармацевтической деятельностью ДОЗН АКО от 01.02.2001 г.).
На основании проведенных исследований на территории
Кемеровской области разработаны и внедрены в медицинскую и
7 фармацевтическую практику 176 ЛПУ, в том числе 89 стационаров на 19550 коек, работающих в системе ОМС нормативные документы:
1. Приложения к Территориальной программе обязательного
медицинского страхования Кемеровской области:
-Формуляр медикаментов и ИМН для оказания медицинской помощи в медицинских учреждениях Кемеровской области за счет средств ОМС (АКТЫ внедрения: ДОЗН АКО от 05.01.2001г., МГКБ № 29 г. Новокузнецка Кемеровской области от 20.12.2000г., ЗАО СМО БК «Сибпром» г. Новокузнецка Кемеровской области от 19.12.2000 года, МГКБ№1 г.Новокузнецка от 10.12.2000 года);
-Перечень медикаментов и ИМН для оказания амбулаторно-
поликлинической стоматологической помощи, предусмотренной ТТТ
ОМС КО (АКТы внедрения: ДОЗН АКО от 05.01.2001г., областной
клинической стоматологической поликлиники г. Кемерово от 03.01.2001
года); .;;>ї-
2. Положение согласительной комиссии здравоохранения и
распоряжения ТФОМС КО(№ 275 от 05.05.1999 и № 543 от 24.09.1999г.)
о проведении: .фармацевтических проверок ЛПУ системы ОМС
Кемеровской области. (АКТ внедрения ТФОМС КО от 20.01.2001г.);
3. Разработаны и внедрены в практику компьютерные программы:
-«Лекарственное обеспечение ЛПУ» (АКТы внедрения ТФОМС КО и
Сибирского фонда развития менеджмента социальной сферы страхования
(СибФОРМС) от 02.02.2001г.);
-«Учет персонифицированного потребления лекарственных средств в медицинских учреждениях в условиях ОМС» (АКТы внедрения Сибирского фонда развития менеджмента социальной сферы страхования и МУЗ ГКБ № 2 г. Кемерово от 03.02.2001г.);
4. Разработан и внедрен алгоритм анализа состояния
лекарственного обеспечения граждан, находящихся на стационарном
лечении (Акт внедрения МУЗ Управления Здравоохранением г. Кемерово gt 20 декабря 2000 г.).
5. Разработан и внедрен в практику деяте.>и.ности ДОЗН АКО и ТФОМС методический подход проведения мониторинга цен на лекарственные средства, закупаемые стационарами за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования (Акт внедрения ТФОМС от 01.07.2001 года);
Результатом внедрения практического характера явилось совершенствование договорных отношений между субъектами ОМС Кемеровской области (ТФОМС, СМО и ЛПУ). Осуществление контроля качества лекарственной помощи застрахованным при стационарном лечении стало обязательным условием функционирования ОМС в Кузбассе.
Разработанные методические рекомендации по сбору
фармакоэкономических данных о доступности качественной ЛП при
стационарном лечении, эффективности использования ЛПУ денежных
средств ОМС по статье расходов "Медикаменты" и методика их
обработки были использованы для оценки ЛО застрахованных в 176
ЛПУ области.
Разработаны и внедрены в учебный процесс Кемеровской
государственной медицинской академии (КГМА):
-«Методические рекомендации по учету персонального
потребления лекарственных средств в медицинских учреждениях в
условиях ОМС» (АКТ внедрения КГМА от 03.04.2000 года) и
«Методические подходы к разработке формулярной системы
медицинских учреждений в условиях ОМС» (АКТ внедрения КГМА от
10.12.2000г.).
Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на Законодательном собрании Кемеровской обл. 23.12.1997 г., на выставке "Страхование-97" в декабре 1997 г.; на совещаниях
руководящих работников здравоохранения Кемеровской области 22.12.1999 г., 20.04.2000 г.; 10.10.2001; на межрегиональных конференциях: г. Кемерово в апреле 1999 г,, в ноябре 1998 г., на научно-практический конференции в г Новокузнецке 29.11.2001; на рабочих совещаниях филиалов ТФОМС, СМО, ЛПУ и аптечных учреждений Кемеровской обл. 01. 12. 1996 г., 20.03.1997 г., 04.04.1998 г., 26.06.1998 г., 11.11.1998 г., 04.12.1999 г.05.05.2000г.; 17.11.2001г.
Публикации. По теме опубликовано 8 научных работ.
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа соответствует основным направлениям исследований КГМА МЗ РФ (номер государственной регистрации 01.20. 0011415 от 10.10.2000 г.), тематике проблемной комиссии по фармации №36.08 РАМН МЗ РФ.
Положения, выдвигаемые на защиту.
В диссертации обоснованы и сформулированы следующие положения, выносимые на защиту:
-результаты исследования развития ОМС в Кузбассе на современном этапе;
-результаты исследования соответствия финансирования ЛПУ из средств ОМС фактическому использованию ЛС и ИМН;
-фармакоэкономические подходы разработки формуляров ЛПУ и региона в условиях ограниченности ресурсов и в соответствии с этапами оказания медицинской помощи;
-результаты анализа состояния ЛО застрахованных по ОМС Кемеровской обл. за период 1998-2001 г.г. и пути его оптимизации;
-организационно-методический подход персонифицированного учета потребления денежных средств ОМС, ЛС и ИМН с целью подтверждения адресного использования ресурсов ЛПУ;
-организационно-методические подходы к комплексной оценке доступности ЛО стационарных больных, в условиях ОМС.
Объем и структура диссертации.