Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор отечественных и зарубежных публикаций по социальной значимости ВИЧ-инфекции 12
1.1. Эпидемиология, патогенез и подходы к лечению ВИЧ-инфекции 12
1.2. Социально-экономическое бремя ВИЧ-инфекции 16
Выводы к главе 1 24
Глава 2. Разработка методических основ проведения фармакоэкономического исследования лекарственного обеспечения больных ВИЧ-инфекцией 26
2.1. Основные принципы выбора антиретровирусных препаратов для фармакоэкономического исследования 26
2.2. Методические подходы к анализу критериев эффективности при фармакоэкономическом исследовании антиретровирусных препаратов 31
2.3. Построение моделей по расчету исходов применения антиретровирусных препаратов 34
2.4. Адаптация методов анализа затрат для фармакоэкономического исследования антиретровирусных препаратов 40
2.5. Разработка сценариев фармакоэкономического анализа антиретровирусных препаратов 45
2.6. Формирование комплексной программы фармакоэкономического исследования лекарственного обеспечения больных ВИЧ-инфекцией 54
Выводы к главе 2 56
Глава 3. Изучение системы лекарственного обеспечения больных ВИЧ-инфекцией 58
3.1. Сравнительный анализ доступности антиретровирусных препаратов на отечественном и зарубежном фармацевтических рынках 58
3.2 Анализ объема, структуры и динамики потребления антиретровирусных препаратов на отечественном фармацевтическом рынке 68
Выводы к главе 3 76
Глава 4. Фармакоэкономическое исследование антиретровирусных препаратов 77
4.1. Результаты выбора антиретровирусных препаратов для фармакоэкономического анализа 77
4.2 Моделирование исходов применения комбинированных антиретровирусных препаратов 80
4.3 Расчет затрат для фармакоэкономического анализа комбинированных антиретровирусных препаратов 94
4.4. Мультисценарный фармакоэкономический анализ последствий применения комбинированных антиретровирусных препаратов 99
4.5. Возможности мультисценарной фармакоэкономической модели по совершенствованию лекарственного обеспечения больных ВИЧ-инфекцией комбинированными антиретровирусными препаратами 109
Выводы к главе 4 120
Общие выводы 122
Список сокращений 125
Список использованной литературы 127
Приложение А 143
Приложение Б 163
Приложение В 180
- Социально-экономическое бремя ВИЧ-инфекции
- Разработка сценариев фармакоэкономического анализа антиретровирусных препаратов
- Анализ объема, структуры и динамики потребления антиретровирусных препаратов на отечественном фармацевтическом рынке
- Возможности мультисценарной фармакоэкономической модели по совершенствованию лекарственного обеспечения больных ВИЧ-инфекцией комбинированными антиретровирусными препаратами
Введение к работе
Актуальность темы исследования
К 2017 году на территории Российской Федерации (РФ) зарегистрировано более 1,1 млн. случаев инфицирования ВИЧ. При этом отмечается тенденция к увеличению заболеваемости и её смещению в более старшие возрастные группы. За период 2000-2016 гг. число новых случаев в возрастной группе 30-39 лет возросло с 10% до 47%. Кроме того, в последние несколько лет отмечается рост числа случаев инфицирования среди женщин, что особенно тревожно, учитывая вероятность вертикальной передачи вируса от матери к ребенку. С момента регистрации первого случая в РФ (1987 год) родилось более девяти тысяч детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция. На протяжении 2010-2016 гг. число регистрирующихся случаев инфицирования вследствие парентерального контакта при употреблении наркотиков почти сравнялось с таковым вследствие гетеросексуального контакта, что говорит о выходе инфекционного процесса из группы лиц с рискованным поведением в общую группу населения, в том числе в социально благополучные слои населения с высоким цензом образования.
Согласно определению, указанному в национальных клинических
рекомендациях, ВИЧ-инфекция является медленно прогрессирующим
антропонозным заболеванием с контактным механизмом передачи,
характеризующимся специфическим поражением иммунной системы с развитием
синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа). Вследствие поражения
иммунной системы больные страдают и впоследствии умирают от
оппортунистических инфекций, аутоиммунных и онкологических заболеваний.
Несмотря на значительные успехи в области борьбы с ВИЧ-инфекцией, в частности,
разработку антиретровирусных препаратов (АРП), болезнь по-прежнему остается
неизлечимой. Однако, применение комбинаций АРП, так называемая
антиретровирусная терапия (АРТ), позволяет достаточно эффективно
контролировать прогрессирование заболевания. Это подтверждается результатами крупномасштабных исследований, согласно которым за период 2005-2012 гг. смертность ВИЧ-инфицированных снизилась на 30%, а применение эффективной АРТ у больных ВИЧ-инфекцией позволило уменьшить вероятность новых случаев инфицирования. Успешность проводимого лечения критически зависит от приверженности, которая должна составлять не менее 95%. Вместе с тем, значительная часть больных не достигает отмеченного показателя и, соответственно, их лечение является неэффективным. Основными требованиями к современным АРП являются удобство приема и благоприятный профиль безопасности. Затраты на АРП (особенно с вышеуказанными характеристиками)
являются весьма внушительными и оказывают существенную нагрузку на бюджет государства. В связи с этим, информация о социально-экономических последствиях применения тех или иных АРП является чрезвычайно актуальной. Общепринятым инструментом для получения этой информации является фармакоэкономика.
Степень разработки темы исследования
Разработкой проблематики фармакоэкономических исследований в РФ занимались Белоусов Ю.Б., Воробьев П.А., Глембоцкая Г.Т., Куликов А.Ю., Колбин А.С. Лопатин П.В., Петров В.И., Сбоева С.Г., Тарасов В.В., Хабриев Р.У., Ягудина Р.И. и др. Вместе с тем, не все АРП были подвергнуты фармакоэкономическому анализу. Так, комбинированные АРП с режимом приёма одна таблетка в сутки остались вне поле зрения исследователей. Кроме того, ни в одной из опубликованных ранее работ не было представлено исчерпывающей методологии проведения фармакоэкономических исследований в области ВИЧ-инфекции, в частности, подходов к выбору критериев эффективности АРП и вида учитываемых затрат, возможности использования различных сценариев реализации и моделирования в фармакоэкономическом анализе.
Цель и задачи исследования
Целью диссертационной работы явилась разработка методических основ фармакоэкономического моделирования лекарственного обеспечения больных ВИЧ-инфекцией. Цель потребовала постановки и решения следующих задач:
-
Изучить и обобщить опубликованные материалы по социальной значимости, патогенезу, подходам к медицинской помощи при ВИЧ-инфекции и фармакоэкономике лекарственных препаратов для её лечения;
-
Разработать методические подходы к проведению фармакоэкономического исследования АРП: выбор объектов исследования и критериев эффективности, моделирование исходов, анализ затрат, анализ «затраты-эффективность», анализ «влияния на бюджет» и анализ чувствительности;
-
Провести анализ лекарственного обеспечения больных ВИЧ-инфекцией -сравнительный анализ доступности АРП в РФ и за рубежом, а также анализ потребления АРП в РФ;
-
Обосновать выбор АРП, фармакоэкономический анализ которых является целесообразным с позиции анализа доступности, потребления и потребностей;
-
Провести мультисценарный фармакоэкономический анализ последствий применения выбранных АРП;
-
Разработать мультисценарную фармакоэкономическую модель по оценке АРП для совершенствования системы принятия решений при организации лекарственного обеспечения больных ВИЧ-инфекцией.
Научная новизна
Впервые был разработан комплексный методический подход к проведению фармакоэкономического исследования, учитывающий особенности развития, лечения и распространения ВИЧ-инфекции, в частности:
Разработан алгоритм выбора АРП, фармакоэкономический анализ которых является актуальным, включающий анализ доступности, потребления и потребностей в сфере АРТ;
На основании анализа принятых в фармакоэкономике подходов к использованию данных об эффективности ЛП, с учетом особенностей ВИЧ-инфекции был сформирован перечень критериев эффективности АРП, использование которых наиболее рационально при проведении фармакоэкономического исследования и проведена их группировка;
На основании результатов клинических исследований, данных о зависимости использованного в клиническом исследовании критерия эффективности и различных последствий применения АРП разработаны методические подходы к моделированию исходов (численных значений критериев эффективности) применения АРП;
Обоснована целесообразность учета затрат, обусловленных новыми ВИЧ-инфицированными, заразившимися при половом контакте или совместном приёме инъекционных наркотиков с больными, получающими АРТ, но не достигающими целевой клинической точки;
С использованием данных о разнице в количестве прожитых лет (Life years – LY) и данных о количестве потерянных лет жизни в следствие инфицирования ВИЧ (Years of life lost – YLL) адаптирована базовая формула для расчета непрямых затрат, выраженных в виде потери ВВП по причине преждевременной смерти больных ВИЧ-инфекцией;
Разработан методический подход к проведению мультисценарного анализа «влияния на бюджет» АРП, посредством которого формируются сведения о влиянии применения АРП на расходы и/или потери в среднесрочной и долгосрочной перспективе;
Разработан методический подход к проведению мультисценарного анализа «затраты-эффективность», обеспечивающий всестороннюю сравнительную оценку АРП посредством рассмотрения соотношений выбранных критериев эффективности и соответствующих видов затрат.
В рамках анализа лекарственного обеспечения больных ВИЧ-инфекцией впервые осуществлен сравнительный анализ ассортиментной, организационной и
ценовой доступности АРП, а также построены хронологические ряды выхода АРП на отечественном и зарубежном фармацевтических рынках. Кроме того, была разработана классификация АРП, согласно которой, в отличии от АТХ-классификации, комбинированные АРП относились не к одной общей группе, а к нескольким группам в зависимости от механизма действия всех компонентов, что позволило произвести более детальный анализ лекарственного обеспечения больных ВИЧ-инфекцией.
Проведен мультисценарный анализ «затраты-эффективность» АРТ в виде комбинированного АРП с режимом приёма одна таблетка в сутки (рилпивирин/тенофовира дизопроксила фумарат/эмтрицитабин (RPV/TDF/FTC)), и схемы в виде комбинации АРП (эфавиренз + тенофовира дизопроксила фумарат/эмтрицитабин (EFV + TDF/FTC)), что позволило установить наиболее затратно-эффективную схему лечения.
Выполнен мультисценарный анализ «влияния на бюджет» перехода от АРТ схемой EFV + TDF/FTC к схеме RPV/TDF/FTC, что позволило рассчитать ожидаемые изменения в расходах и доходах (потерях) государственных бюджетных средств после начала использования более эффективного подхода к лечению.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Теоретическая значимость настоящего диссертационного исследования заключается в разработке методического подхода к моделированию в рамках фармакоэкономических исследований АРП, учитывающего характерные особенности ВИЧ-инфекции: многостадийность, возникновение осложнений различной степени тяжести как на фоне проведения АРТ, так и без неё, влияние АРТ на продолжительность и качество жизни больных, а также на распространение ВИЧ. Результаты исследования могут быть использованы в высших учебных заведениях в процессе обучения по основной образовательной программе 33.05.01 Фармация. Практическая значимость диссертационного исследования заключается в возможности использования организаторами здравоохранения результатов фармакоэкономического анализа АРП при реализации мероприятий по совершенствованию лекарственного обеспечения больных ВИЧ-инфекцией посредством формирования разносторонней сравнительной характеристики АРП, что подтверждается соответствующими актами внедрения.
Основные положения, выносимые на защиту:
Классификация критериев эффективности АРП применительно к особенностям фармакоэкономического исследования;
Классификация АРП, обеспечивающая детализированный анализ ассортиментной, организационной и ценовой доступности и потребления;
Комбинированная модель по расчету исходов применения АРП;
Структура и численные значения прямых и непрямых затрат, связанных с ВИЧ-инфекцией (в том числе на АРП);
Результаты сравнительного анализа доступности АРП на отечественном и зарубежном фармацевтическом рынках, а также результаты анализа потребления АРП;
Результаты моделирования исходов применения выбранных АРП;
Выводы, сформированные на основании результатов мультисценарного анализа «затраты-эффективность» и анализа «влияния на бюджет» последствий применения схем EFV + TDF/FTC и RPV/TDF/FTC;
Мультисценарная фармакоэкономическая модель по оценке комбинированных АРП.
Методология и методы исследования
Методологической основой исследования послужили работы зарубежных и отечественных ученых в области управления и экономики фармации, организации лекарственного обеспечения, фармакоэкономики, доказательной медицины и ВИЧ-инфекции.
В процессе исследования применили следующие методы: систематизация на этапе сбора информации, типологизация при выборе критериев эффективности, маркетинговый анализ при исследовании доступности и потребления АРП в РФ и за рубежом, контент анализ при исследовании потребностей, формализация при моделировании. В дальнейшем вышеперечисленные методы были применены при проведении анализа затрат, затраты-эффективность и влияния на бюджет.
Обработка результатов осуществлена с использованием современных математических методов и электронной таблицы Microsoft Office Excel 2013 в среде Microsoft Windows 10.
Достоверность научных положений и выводов
Достоверность полученных результатов устанавливается применением адекватных научных методов исследования и достаточным объемом информации.
Апробация результатов исследования
Результаты были представлены автором во время докладов на конференциях: Достижения и перспективы молодых ученых НИИ Фармации (Москва, 2015 г.), X Национальный Конгресс с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» — «Фармакоэкономика-2016» (Нижний-Новгород, 2016 г.), XI Национальный конгресс с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» -«Фармакоэкономика - 2017» (Екатеринбург, 2017 г.), III
Всероссийской конференции "Социально-значимые инфекции XXI века" (Москва, 2017 г.), 75th FIP World Congress of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences 2015 (Dusseldorf, Germany).
Апробация диссертации состоялась 8 июня 2017 г. на совместном заседании кафедры управления и экономики фармации, кафедры организации и экономики фармации, кафедры безопасности жизнедеятельности и медицины катастроф, кафедры фармакологии, кафедры организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), кафедры технологии получения лекарств и организации фармацевтического дела ФПК МР РУДН и сотрудников ФГБУ НЦЭСМП Минздрава России.
Личный вклад автора
Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования от выбора темы, постановки задач, их реализации до обсуждения полученных результатов в научных публикациях, докладах и внедрения в практику. Диссертация и автореферат написаны лично автором.
Внедрение результатов исследования
Представленный в работе материал используется при организации лекарственного обеспечения ГУ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционным заболеваниям» МЗ Приднестровской Молдавской Республики (Акт внедрения №217/01 от 11.10.2017), министерствами здравоохранения Брянской области (Акт внедрения от 07.06.2017) и Республики Татарстан (Акт внедрения от 07.06.2017), а также в учебном процессе ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ (Акт внедрения от 05.06.2017) и Пятигорского медико-фармацевтического института – филиала ФГБОУ ВО ВолгГМУ МЗ РФ (Акт внедрения от 10.11.2017).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.04.03 – организация фармацевтического дела. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3 и 10 паспорта научных специальностей.
Объем и структура диссертации
Социально-экономическое бремя ВИЧ-инфекции
Развивающиеся на фоне поражения иммунной системы осложнения ВИЧ-инфекции (оппортунистические, аутоиммунные и онкологические заболевания) приводят к снижению как продолжительности, так и качества жизни больных. Согласно рейтингу, основанному на количестве лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности, (Disability adjusted life years – DALY) в отрезке 1990–2010 гг. ВИЧ инфекция находилась на пятом месте после таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, инфекции нижних дыхательных путей, инсульт, инфекции ЖКТ. ВИЧ-инфекция является основной причиной бремени заболеваний для возрастных групп от 30 до 44 лет среди мужчин и группы 25–44 года среди женщин [114].
Наблюдаются изменения в популяции больных ВИЧ-инфекцией. Вместе с увеличением доли полового пути передачи вируса в эпидемию вошли социально благополучные слои населения с высоким цензом образования. Вследствие этого, любые изменения в терапии вызывают широкое обсуждение не только с лечащим врачом, но и в интернете, СМИ, что имеет как позитивную, так и негативную направленность, вплоть до психологической и социальной напряженности [6, 47, 52]. Кроме того, выход инфекции за пределы группы лиц с рискованным поведением, влечет за собой рост потерь, которые несет общество. Результаты исследований по оценке непрямых затрат показывают, что косвенные затраты экономики гораздо выше, нежели прямые затраты здравоохранения. Социально-экономические потери исчисляются миллиардами долларов в первую очередь из-за потери трудоспособности и ранней смертности [20–22]. Основанные на моделировании исследования по изучению последствий внедрения эффективных мер профилактики и лечения ВИЧ-инфекции демонстрируют, что во всем мире уже удалось предотвратить 74 млн. случаев инфицирования и 36 млн. смертей, обусловленных СПИДом [111].
Благодаря достижениям в диагностике и терапии, заболевание не оказывает существенного негативного влияния на фертильность и репродуктивные планы пациенток. Каждая вторая ВИЧ-инфицированная женщина репродуктивного возраста планирует беременность в будущем [44, 116]. При этом каждая седьмая беременность у ВИЧ-инфицированных женщин, закончившаяся родами, является незапланированной и нежеланной, а 3,7% ВИЧ-инфицированных матерей отказываются от детей в учреждениях родовспоможения [45]. Несмотря на эффективность современных схем профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, ежегодно отмечаются новые случаи инфицирования среди детей [58, 110].
Внедрение АРТ наряду со снижением бремени ВИЧ-инфекции, также привело к росту затрат на медицинскую помощь среди больных до стадии СПИД на 56%, а на стадии СПИД – на 23% [7]. При этом стоимость первой линии АРТ (только АРП) может равняться сотне тысяч рублей, второй линии – нескольким сотням тысяч рублей, третьей линии – миллиону рублей [5, 19, 49, 106]. Учитывая размер необходимых затрат на АРТ и чрезвычайно большое число ВИЧ-инфицированных, повсеместно отмечается недостаточность финансирования программ по борьбе с ВИЧ-инфекцией. Для прекращения эпидемии ВИЧ к 2030 году только в регионе Восточная Европа-Центральная Азия, где основной вклад в заболеваемость обусловлен РФ и Украиной, требуется увеличить годовые расходы с 0,9 млрд. долларов США до 2,4 млрд. долларов США [111].
Действующее в РФ законодательство гарантирует больным ВИЧ-инфекцией защиту прав (в трудовой, образовательной и других сферах жизни), а также бесплатное консультирование, диагностику и лечение ВИЧ – инфекции. В РФ за период 2006-2013 гг. число лиц, получающих АРТ увеличилось с 14 до 156 тыс. человек. Доля беременных женщин, охваченных полным курсом профилактики вертикальной передачи вируса, увеличилась за аналогичный период с 61% до 87%. При этом среди новорожденных 99% имели доступ к АРП. Несмотря на существенное увеличение числа получателей АРТ, в 2013 г. противовирусными лекарственными препаратами была обеспечена лишь треть от общего числа больных, зарегистрированных в РФ. Недостаточность лекарственного обеспечения отдельных групп больных ВИЧ-инфекцией обусловлена, в первую очередь, существующими финансовыми ограничениями. Поэтому в РФ при организации лекарственного обеспечения больных ВИЧ-инфекцией необходимо принимать во внимание материалы фармакоэкономических исследований АРП.
Информационный поиск публикаций по фармакоэкономической оценке ЛП для лечения больных ВИЧ-инфекцией в условиях системы здравоохранения РФ был проведен в электронной библиотеке научных публикаций eLIBRARY.RU и Российской государственной библиотеке (отдел диссертаций). Запросы осуществлялись по ключевым словам: «фармакоэкономика ВИЧ», «фармакоэкономический анализ ВИЧ», «клинико-экономический анализ ВИЧ», «фармакоэкономика антиретровирусная терапия», «фармакоэкономический анализ антиретровирусная терапия», «клинико-экономический анализ антиретровирусная терапия», «фармакоэкономика антиретровирусные препараты», «фармакоэкономический анализ антиретровирусные препараты», «клинико-экономический анализ антиретровирусные препараты», «анализ затраты-эффективность ВИЧ», «анализ затраты-эффективность антиретровирусная терапия», «анализ затраты-эффективность антиретровирусные препараты», «анализ влияния на бюджет ВИЧ», «анализ влияния на бюджет антиретровирусная терапия», «анализ влияния на бюджет антиретровирусные препараты», «cost-effectiveness HIV» и «cost-effectiveness antiretroviral treatment». В результате поиска обнаружено более 20 научных работ [2, 18, 20, 22, 36].
Первая публикация по фармакоэкономическому анализу подходов к лечению больных ВИЧ-инфекцией в условиях системы здравоохранения РФ была опубликована Long E. et al. на английском языке в 2006 году (рисунок 1) [96]. В статье было показано, что расширение доступа к АРТ приведет (в первую очередь, среди лиц, принимающих инъекционные наркотики) к существенному улучшению здоровья населения страны и будет экономически эффективным.
Опубликованные в последующие годы работы Султанова Л.В. и др. (2012), Чибиляева В.А. и др. (2013), Самарина А.В. (2014) демонстрировали аналогичные результаты [45, 50, 61].
В ходе исследования проведенного Лисициной З.Н. и др. (2014) были рассчитаны затраты на лабораторные исследования при первичной диагностике ВИЧ-инфекции, при постановке на диспансерный учет, при плановом диспансерном наблюдении (в том числе при проведении АРТ) и при оказании медицинской помощи в условиях стационара в соответствии со стандартами медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам. Полученные авторами результаты показали, что затраты на лабораторное обследование при ВИЧ-инфекции в соответствии со стандартами медицинской помощи являются весьма значительными. При этом на момент проведения исследования размер финансирования медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией не позволял проводить лабораторное обследование в заданном стандартами объеме [27]. Работа Шумлянской В.Е. и др. (2014) была посвящена оценке эффективности затрат на различные варианты диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. На основании сравнения дополнительных затрат на один предотвращенный летальный исход с экономическим эквивалентом жизни среднестатистического человека в стране авторы заключили, что дополнительные затраты при добавлении Gene Xpert MTB/Rif к стандартному алгоритму диагностики туберкулеза у больных с уровнем CD4+лимфоцитов ниже 200 кл/мкл являются оправданными [62].
Непосредственно фармакоэкономическому анализу АРП было посвящено 14 публикаций. При детальном изучении работ отметили, что в шести публикациях результаты дублировались. В целом, авторы рассмотрели 23 международных непатентованных наименования (МНН) АРП, из которых 15 подверглись анализу «затраты-эффективность», 19 – анализу «минимизации затрат» и 4 – анализу «влияния на бюджет» (таблица 1). Вместе с тем, не было проведено ни одного фармакоэкономического исследования комбинированных АРП, содержащих полноценную АРТ, с режимом приема «одна таблетка в сутки».
Дизайн всех исследований предполагал получение результатов на основании математических расчетов. В работах Мирошникова А.Е. (2011), Элбаша Э. и др. (2015), Пядушкиной Е.А. и др. (2014), Ягудиной Р.И. и др. (2011), Авксентьевой М.В. и др. (2008) фармакоэкономический анализ провели при помощи моделирования [1, 33, 34, 41, 65].
При проведении анализа затрат в большинстве публикаций рассматривали исключительно медицинские затраты. Вместе с тем, работа Мирошникова А.Е. (2011) содержала, помимо медицинских, также и немедицинские затраты (транспортные расходы больного). Во всех исследованиях учитывались затраты на АРП. При этом в работах Авксентьевой М.В. и др. (2008), Белоусова А.Б. и др. (2011) рассчитывали только затраты, связанные с анализируемыми АРП. В исследованиях Ягудиной Р.И. и др. (2011), и Пядушкиной Е.А. и др. (2014) учитывались затраты не только на рассматриваемые АРП в рамках первой линии терапии, но также и на последующие линии АРТ.
Разработка сценариев фармакоэкономического анализа антиретровирусных препаратов
Фармакоэкономический анализ был направлен на получение информации о сравнительных характеристиках ЛП для лечения ВИЧ-инфекции с позиции экономических последствий их применения [9-12, 59, 87].
Изучение методологических работ в области фармакоэкономики показало, что среди всех видов фармакоэкономического анализа наиболее востребованными являются анализ «затраты-эффективность» и анализ «влияния на бюджет» [53, 54, 82, 103, 104]. Кроме того, согласно Постановлению Правительства РФ от 28 августа 2014 г. № 871 «Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи», при рассмотрении предложений о включении ЛП в соответствующие перечни запрашиваются результаты именно отмеченных выше видов фармакоэкономического анализа. Поэтому для проведения фармакоэкономического анализа в настоящем исследовании нами были выбраны анализ «затраты-эффективность» и анализ «влияния на бюджет». Базовая методология проведения этих видов анализа была адаптирована в соответствии с особенностями, обусловленными ВИЧ-инфекцией и её лечением.
Анализ «затраты-эффективность» проводили с целью формирования характеристики отобранных АРП на основании сравнения соотношений затрат и эффективности [60, 70]. Для этого осуществили расчет и сравнение коэффициентов «затраты-эффективность», а также, в ряде случаев, осуществили расчет инкрементальных коэффициентов «затраты-эффективность» с последующим сравнением с порогами готовности платить (ПГП). Принимая во внимание широкий спектр последствий применения АРП, анализ проводили по нескольким сценариям.
Первый сценарий предполагал сравнение соотношения затрат на медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на АРП, и эффективности, выраженной в виде числа больных, достигающих снижения РНК ВИЧ ниже 50 копий/мл. Горизонт анализа был равен одному году, что соответствовало длительности приёма АРП в КИ. Расчет показателя «затраты-эффективность» производили для каждого из анализируемых ЛП по формуле
Второй сценарий состоял в сравнении соотношения затрат на медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на АРП, и эффективности, выраженной в виде количества новых ВИЧ-инфицированных, заразившихся от представителей моделируемой группы больных, которые получали АРТ. Горизонт исследования составил 5 лет, что соответствовало максимальной длительности нахождения больных ВИЧ-инфекцией на первой линии АРТ. Расчет показателя «затраты-эффективность» не производили, т.к. в качестве критерия эффективности использовался показатель с обратной зависимостью между численным значением и эффективностью, т.е. чем ниже численное значение показателя, тем более эффективной считался АРП (в таком случае сравнение коэффициентов не позволяет сделать заключение о сравнительной затратно-эффективности ЛП). При этом рассчитывали инкрементальный коэффициент «затраты-эффективность» по формуле
В этом случае расчет ПГП производили аналогично методике, описанной для третьего сценария. При интерпретации результатов анализа «затраты-эффективность» основывались на следующих рассуждениях:
Если на более эффективном АРП суммарные затраты были ниже в сравнении с менее эффективным АРП, то первый считался «доминантным» или «строго-предпочтительным»;
Если значение коэффициента «затраты-эффективность» для более эффективного АРП были ниже значения коэффициента для менее эффективного АРП, то считали, что он характеризовался лучшим соотношением затрат и эффективности;
Если значение инкрементального показателя «затраты-эффективность» не превышало ПГП (вне зависимости от метода расчета его численного значения), то более эффективный АРП считался «затратно-эффективным».
Оценку изменчивости результатов анализа затраты-эффективность провели посредством однофакторного анализа чувствительности. Для этого поочередно меняли значения переменных модели и формировали диаграмму «Торнадо», которая отражала характер зависимости между каждой из переменных в модели и коэффициентом затраты-эффективность. После анализа полученных результатов выбрали переменную, к которой были наиболее чувствительны результаты анализа затраты-эффективность, и определили границу устойчивости формируемых выводов.
При проведении анализа «влияния на бюджет» рассматривали ожидаемые изменения в расходах и доходах (потерях) государственных бюджетных средств после начала использования более эффективного ЛП для лечения ВИЧ-инфекции [71, 108]. Для того, чтобы получить всестороннюю оценку экономических эффектов, сопровождающих переход на этот АРП, разработали три сценария проведения анализа.
Первый сценарий предполагал анализ влияния на бюджет программы лекарственного обеспечения больных ВИЧ-инфекцией в среднесрочной перспективе (пять лет). При этом учитывали затраты исключительно на АРП в моделируемой группе больных. Расчет осуществляли по формуле
Таким образом, предложенный нами методический подход позволил определить виды, сценарии и формульный аппарат фармакоэкономического анализа. Следующий этап был посвящен разработке комплексной программы фармакоэкономического исследования ЛП для лечения ВИЧ-инфекции.
Анализ объема, структуры и динамики потребления антиретровирусных препаратов на отечественном фармацевтическом рынке
На этапе исследования системы лекарственного обеспечения больных ВИЧ-инфекцией нами был проведён анализ потребления АРП в РФ за период 2011-2015 гг.
Объём рынка ЛП для лечения ВИЧ-инфекции ежегодно возрастал как в денежном (с 9,03 млрд. руб. в 2011 г. до 26,41 млрд. руб. в 2015 г.), так и в натуральном выражениях (с 2,65 млн. упаковок в 2011 г. до 6,89 упаковок в 2015 г.). Вместе с тем, темпы прироста плавно снижались с 45% до 8% в рублях и с 33% до 14% в упаковках (рисунок 12, 13) [68].
При анализе динамики государственного сегмента, который преварилировал, и потому, демонстрировал тенденции всего рынка, выявили снижение темпов прироста - с 45% до 8% в рублях и с 33% до 14% в упаковках.
Произошло уменьшение розничного сегмента - с 24 млн. руб. до 19 млн. руб. и с 9 тыс. упаковок до 6 тыс. упаковок. Примечательно, что данный сегмент характеризовался чрезвычайно высокая динамичностью.
Анализ структуры потребления в разрезе групп АРП позволил установить, что основная доля в денежном выражении приходилась на ИП (27%), комбинированные ЛП из двух ИП (20%), комбинированные ЛП из двух НИОТ (18%) и НИОТ (17%). В натуральном выражении соотношение групп было несколько иным: НИОТ (43%), комбинированные ЛП из двух НИОТ (16%), ИП (13%) комбинированные ЛП из двух ИП (12%) и ННИОТ (12%) (рисунок 15).
На отрезке с 2011-2015 гг. было отмечено резкое увеличение потребления комбинированных ЛП из двух ИП (на 1319%), ННИОТ (на 519%), ИИ (на 386%) и на ИП (на 313%), а также плавное увеличение затрат на НИОТ (на 86%), блокаторы CCR5-рецепторов (на 49%) и комбинированные ЛП из двух НИОТ и одного ННИОТ (на 23%). Значительно снизилось потребление АРП из групп ИС (на 59%), комбинированные ЛП из трёх НИОТ (на 51%) и комбинированные ЛП из двух НИОТ (на 24%) (рисунок 16).
Выявили более чем двукратное увеличение потребления упаковок комбинированных ЛП из двух ИП (на 1345%), ИИ (на 638%), ННИОТ (на 469%), блокаторов CCR5-рецепторов (на 352%), ИП (на 211%), комбинированные ЛП из двух НИОТ и одного ННИОТ (на 118%), и НИОТ (на 113%). Однако, снизилось количество потребляемых упаковок в группах ИС (на 61%) и комбинированные ЛП из трёх НИОТ (на 11%) (рисунок 17).
Анализ структуры потребления отдельных АРП (МНН) позволил выделить десять позиций (ТОП-10), с которыми были связаны основные затраты: лопинавир/ритонавир (20%), зидовудин/ламивудин (10%), дарунавир (10%), атазанавир (8%), абакавир/ламивудин (8%), ралтегравир (7%), этравирин (4%), фосфазид (4%), ламивудин (4%) и ритонавир (4%). С позиции числа потребляемых упаковок преобладали: ламивудин (14%), фосфазид (14%), зидовудин/ламивудин (12%), лопинавир/ритонавир (12%), эфавиренз (10%), ритонавир (5%), диданозин (4%), атазанавир (4%), зидовудин (4%) и абакавир (4%) (рисунок 18).
При этом в денежном выражении наблюдался рост потребления лопинавира/ритонавира, дарунавира, атазанавира, ралтегравира, этравирина и ритонавира, а также снижение потребления зидовудина/ламивудина и фосфазида. В натуральном выражении увеличилось потребление ламивудина, лопинавира/ритонавира, эфавиренза, зидовудина и абакавира, но уменьшилось потребление зидовудина/ламивудина, фосфазида и диданозина.
Изучение структуры потребления АРП в разрезе ЛФ показало, что превалировали (как в рублях, так и в упаковках) таблетки (81%) и капсулы (15%) (рисунок 19, 20).
В итоге полученные данные позволили сопоставить средние ежегодные объёмы потребления и средние стоимости месячного курса лечения десяти наиболее потребляемых АРП, а также АРП со сравнительно низкой ассортиментной и организационной доступностью на отечественном фармацевтическом рынке. Было установлено, что ралтегравир, дарунавир, этравирин и рилпивирин/тенофовира дизопроксил/эмтрицитабин, у которых стоимость месячного курса была самой высокой среди выделенных наименований (превышала 20000 руб.), закупались в меньших объёмах по сравнению с препаратами со стоимостью месячного курса 1000-14000 руб. (рисунок 21).
Таким образом, в результате анализа потребления ЛП для лечения ВИЧ-инфекции на отечественном фармацевтическом рынке было установлено, что отмеченные на этапе анализа доступности группы АРП, а именно, комбинированные АРП с режимом приёма «одна таблетка в сутки», потреблялись в меньших объемах (как в денежном, так и в натуральном выражении) и характеризовались более высокой стоимостью месячного курса в сравнении с АРП из ТОП-10.
Возможности мультисценарной фармакоэкономической модели по совершенствованию лекарственного обеспечения больных ВИЧ-инфекцией комбинированными антиретровирусными препаратами
Проработанные на предыдущих этапах настоящего исследования материалы, позволили построить мультисценарную фармакоэкономическую модель по совершенствованию лекарственного обеспечения больных ВИЧ-инфекцией комбинированными АРП. Модель состоит из четырех основных разделов: «Руководство», «Исходные данные», «Логико-математический аппарат» и «Результаты». Переход между элементами осуществляется при помощи навигационной панели и вкладок, расположенных в верхней и нижней частях каждого из листов, соответственно.
В разделе «Руководство» представлена вся необходимая для работы с моделью информация. Раскрыты цели и задачи, которые возможно достичь при использовании данного программного обеспечения, дизайн проводимого программой фармакоэкономического исследования, доступные для реализации виды и сценарии фармакоэкономического анализа. Перечислены критерии эффективности, которые рассматриваются в модели, а также сравниваемые схемы АРТ (рисунок 31, 32).
Раздел «Исходные данные» содержит значения условно постоянных и переменных данных (рисунок 33, 34). Первые из перечисленных являются вероятностями наступления событий и используются в моделировании исходов. Условлено, что эти данные постоянны, потому их изменение не целесообразно. Вторые отражают особенности моделируемой группы больных, цены на ЛП, медицинские услуги, лабораторные тесты, ВВП на душу населения и т.д. Такие данные могут быть изменены, что предоставляет пользователю широкие возможности для адаптации и детализации первоначальных сценариев фармакоэкономического анализа. Например, увеличение доли больных с низким социальным статусом до 100%, позволяет осуществить анализ последствий расширения доступа к комбинированным АРП с режимом приема «одна таблетка в сутки» в подгруппе больных, испытывающих наибольшие трудности с приверженностью к лечению. А изменение цен на ЛП, медицинские услуги и т.п. позволяет получать актуальные для текущих рыночных условий результаты фармакоэкономического анализа. Изменение переменных возможно либо посредством элементов управления (счетчики и полосы прокрутки), либо посредством ввода чисел в соответствующие ячейки. Расчеты в модели автоматизированы, поэтому любая корректировка значений моментально приводит к изменению результатов.
Раздел «Логико-математический аппарат» является основополагающим элементом программы, поэтому в базовой версии не предусмотрено средств для внесения каких-либо пользовательских изменений. Вместе с тем, при наличии знаний, умений и навыков построения моделей, работая с данным разделом, пользователь может создавать собственные сценарии фармакоэкономического анализа.
В последнем разделе демонстрируются результаты фармакоэкономического моделирования (рисунок 35). Вкладка «Анализ критериев эффективности» предлагает ознакомиться с результатами сравнения исходов применения АРП, на основании чего пользователь может выделить наиболее эффективную альтернативу.
На вкладке «Анализ затрат» показаны все учитываемые в модели затраты. Изучив этот подраздел, исследователь сможет сформировать заключение о соотношении затрат на годовые курсы лечения АРП, структуре затрат на оказание медицинской помощи при ВИЧ-инфекции в амбулаторных и стационарных условиях, а также о размере непрямых затрат, ассоциированных с применением АРП (рисунок 36).
Последние две вкладки посвящены результатам анализа «затраты-эффективность» и анализа «влияния на бюджет». Для удобства использования, в частности, отслеживания влияний внесенных пользователем числовых или структурных изменений, в каждом из сценариев указаны значения учитываемых видов затрат и критериев эффективности. Помимо расчета результатов, модель также содержит алгоритмы для их анализа и формирования выводов о сравнительной затрато-эффективности АРП (рисунок 37), а также о влиянии внедрения АРП на бюджет программы лекарственного обеспечения и бюджет РФ в целом (рисунок 38).
Таким образом, разработанная фармакоэкономическая модель позволяет лицам, ответственным за организацию лекарственного обеспечения больных ВИЧ-инфекцией, на основании разносторонней оценки сформировать исчерпывающую сравнительную характеристику затратно-эффективности комбинированных АРП с режимом приёма «одна таблетка в сутки», рассчитать размер необходимых для их внедрения изменений в бюджете лекарственного обеспечения больных ВИЧ-инфекцией, а также осуществить прогноз последующих изменений расходов бюджетных средств по другим статьям и потерь ВВП в масштабе РФ в целом.