Содержание к диссертации
Введение
I. Социально-экономические аспекты организации лекарственной помощи гериатрическим больным 9
1.1. Фармакоэкономика 9
1.2. Использование фармакоэкономических исследований в разработке формуляра лекарственных средств 25
1.3. Медицинские проблемы пожилых 30
1.4. Инфекционные заболевания дыхательных путей 35
1.5. Состояние резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам 42
II. Материалы и методы 59
III. Инфекционные заболевания дыхательных путей 63
3.1. Анализ структуры инфекционной заболеваемости нижних отделов дыхательных путей 63
3.2. Состояние антибиотикорезистентности в госпитале 76
3.3. Фармакоэпидемиология антибактериальных препаратов 97
IV. Фармакоэкономический анализ применения антибактериальных препаратов для лечения внебольничнои пневмонии и обострения хронического бронхита у гериатрических больных 117
4.1. Анализ «минимизации затрат» 117
4.2 Анализ «затраты-эффективность » 141
Выводы 147
Литература
- Использование фармакоэкономических исследований в разработке формуляра лекарственных средств
- Инфекционные заболевания дыхательных путей
- Фармакоэпидемиология антибактериальных препаратов
- Анализ «затраты-эффективность
Введение к работе
Актуальность исследования. Оптимизация системы лекарственного обеспечения в условиях постоянного дефицита денежных средств является на сегодняшний день одной из основных проблем, которые остро стоят как перед отдельными лечебно-профилактическими учреждениями, так и перед органами управления здравоохранением и фармацевтической деятельностью всех уровней Основная проблема фармакотерапии - выбор лекарственных средств, оптимальных по эффективности, безопасности и стоимости. Актуальность рассматриваемой темы определяется тем, что в связи с появлением на фармацевтическом рынке большого количества препаратов у медицинских работников появилась возможность выбора рациональной терапии с точки зрения фармакозкономической оценки.
Структура мирового сообщества неуклонно изменяется в сторону увеличения численности пожилых людей, поэтому перед современной медициной возникла глобальная проблема оказания помощи человеку, находящемуся на этапе жизни, приближенного к предельному биологическому возрасту. Болезни органов дыхания занимают важнейшее место в структуре патологии лиц пожилого и старческого возраста Показатели смертности от болезней органов дыхания имеют стойкую тенденцию к росту и часто являются наиболее объективной характеристикой эпидемиологической значимости заболевания Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекционных заболеваний нижних отделов дыхательных путей относятся к числу наиболее актуальных в медицине Учитывая недостаточное финансирование здравоохранения, в последние годы большое внимание уделяется фармакоэкономическим аспектам изучения антибактериальных средств. Это связано с тем. что расходы стационаров на лекарственные средства в среднем составляют 15-40% от их бюджета, а на долю антимикробных препаратов приходится 40-60%.
Как ни странно, практическая гериатрия до сих пор мало чем отличается от медицины взрослого человека и недостаточно эффективна. Пациенты пожилого и старческого возраста в основном находятся в сфере деятельности общей сети здравоохранения, что отражает несовершенства организации медицины и отсутствия преемственности между педиатрией, медициной взрослого человека и гериатрией
На протяжении последних лет во всем мире отмечается значительный рост устойчивости возбудителей внебольничных и нозокомиальных инфекций к антимикробным препаратам Резистентность к антимикробным препаратам имеет огромное социально-экономическое значение и в развитых странах мира рассматривается как угроза национальной безопасности.
Вопросам антибиотикотерапии инфекционных заболеваний дыхательных путей, совершенствования лекарственного обеспечения больных и рационального использования лекарств посвящены на>чные работы ведущих ученых (Белоусов
Ю Б, Дворецкий Л И „ Козлов С Н, Кокосов А Н, Ростова Н.Б, Рудакова А.В, Синопадьников А И., Солонинина А.В, Страчунский Л С, Чучаяин А Г, Юшков В В. и др) Анализ данных литературы показал, что в настоящее время исследований, посвященных фармакоэкономическому анализу антибактериальных лекарственных средств для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей у пожилых пациентов, недостаточно Это предопределило выбор темы, цель и задачи исследования, а также структуру и логическое построение диссертационной работы
Цель и задач» исследования. На основании проведения фаршкоэко-номического анализа применения антибактериальных препаратов с учетом резистентности патогенных микроорганизмов выявить наиболее эффективные антибактериальные средства для терапии инфекционных заболеваний дыхательных путей у гериатрических больных
Для достижения поставленной цели планировалось решить следующие задачи.
определить основные этиологические агеїгш, вызывающие внебольничную пневмонию и обострение хронического бронхита у пожилых пациентов,
изучить антибиотикорезистентность основных возбудителей внебояьнич-ных инфекций у лиц пожилого и старческого возраста,
проанализировать ассортимент антибактериальных препаратов, назначаемых врачами при лечении внебольничной пневмонии и обострения хронического бронхита,
провести фармакоз-кономический анализ применения антибиотиков для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей для выбора рациональной антибактериальной терапии в условиях стационара.
Объекты и методы исследования.
Исследование проводилось на базе Государственного учреждения Республики Марий Эл «Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн», Республиканский гериатрический центр, который представляет собой многопрофильный стационар В исследование были включены истории болезней 577 пациентов, пролеченных в стационаре с диагнозом «внебольничная пневмония» и «обострение хронического бронхита» за период 2003-2005 гг Исходной информацией служили Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, труды отечественных и зарубежных специалистов по вопросам фармакоэкономики и рационального использования лекарственных средств, нормативные документы здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования на федеральном и региональном уровнях, статистические данные о госпитализированной заболеваемости за 3 года (2003-2005), оперативно-статистическая отчетность Республиканского клинического госпиталя ветеранов войн, истории болезни терапевтического и кар-
диологаческого отделений Республиканского клинического госииталя ветеранов войн, материалы собственник исследований и фармацевтические и медицинские сайты сеш Internet
В процессе исследования использовались комплексный подход, включающий в себя методы логически о анализа, непосредственного наблюдения, фармакоэкоиомического анализа и др
Математическая обработка данных проводилась на персональном компьютере в Windows ХР с использованием редактора Microsoft Office Excel
Научная новизна исследования. На основе комплексного сравнительного анализа распространенности инфекционных заболеваний дыхательных путей у пожилых пациентов, установлена структура сопутствующей патологии у гериатрических больных Выявлены факторы, влияющие на тяжесть течения заболевания (пол, возраст, сопутствующая патология) Изучен ассортимент лекарственных средств, назначаемых врачами для лечения стационарных больных с инфекционными заболеваниями дыхательных путей
Проведенные микробиологические исследования антимикробной активности позволили выявить наиболее эффективные антибиотики для лечения вне-болышчиой пневмоний и обострения хронического бронхита На основе теории фармакоэкономики разработаны методические подходы к фармакоэкономиче-скому анализу использования антибиотиков в условиях гериатрического стационара. С учетом результатов выполненного экспериментального исследования проведен сравнительный анализ клинической и экономической эффективности антибиотиков, наиболее часто используемых для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей в условиях многопрофильного стационара Проведена клинико-фармакоэкоиомическая оценка цефотаксима (клафорана), цефазолина, ципрофлоксацина и ампициллина при лечении внебольничиой пневмонии и обострении хронического бронхита у пожичых пациентов, определены затраты на лечение и дано обоснование приоритетного использования препарата цефотаксим (клафоран).
Практическая значимость и внедрение результатов исследования. На основании проведенных исследований разработаны и внедрены в медицинскою и фармацевтическую деятельность
методические рекомендации но проведению фармакоэкоиомического анализа для рационализации антибактериальной терапии инфекционных заболеваний нижних отделов дыхательных путей у лиц пожилого и старческого возраста (Методические рекомендации «Использование фармакоэкоиомического анализа для рационализации антибактериальной терапии инфекционных заболеваний нижних отделов дыхательных пугей у лиц пожилого и старческого возраста», утверждены Министерством здравоохранения Республики Марий Эл 27.01 07),
методические рекомендации по использованию паспорта резиететносги микроорганизмов (Методические рекомендаций «Паспорт резистентности мик-
роорганизмов», утверждены Министерством здравоохранения Республики Марий Ол 27 01.07)
Апробация работы. Результаты диссертационной работы обсуждены и доложены на ХШ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г Москва, 2006 г.. 2007г), на Международной конференции «Медицина и Здоровье» (і Пермь, 2005 г), на Международной конференции «Здоровье и образование» (г Сагюники, Греция, 2006 г }, на II Российско-китайской Международной конференция (г Пермь. 2006 г), ва IV Республиканской научно-практ ической конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении» (г Йошкар-Ола, 2006г)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 2 методических рекомендаций
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук Работа выполнена в соответствии с планом на>чно-иссдеда»аіельских работ Пермской государственной фармацевтической академии (N& государственной регистрации 01 9 10018875)
Положения, выдвигаемые на защиту. В диссертации обоснованы и сформулированы следующие положения, выносимые на защиту » сравнительный анализ структуры инфекционной заболеваемости дыхательных путей у гериатрических больных и у пациентов в возрасте моложе 60 лет,
результаты изучения структуры сопутствующей патологии и ее влияния на продолжительность пребывания бального в стационаре и стоимость лечения пациентов,
анализ антибиотикорезистеїггиости основных штаммов микроорганизмов, вызывающих внебольничную пневмонию и обострение хронического бронхита,
результаты анализа потребления основных антимикробных препаратов для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей и зависимости продолжительности антибактериальной терапии от выбора «аартового» антибиотика,
результаты фармако экономической оценки атибактернаяьных препаратов применяемых нри лечении внебольничной пневмонии и обострения хронического бронхита у пожилых пациентов в условиях многопрофильного стационара
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и списка литературы, изложена на 170 страницах машинописного текста, содержит 54 таблицы, 35 рисунков Библиографический указатель включает 187 литературных источников, в том числе 72 — на иностранном языке
Использование фармакоэкономических исследований в разработке формуляра лекарственных средств
В настоящее время в России принят довольно четкий комплексный подход к рассмотрению целесообразности применения альтернативных медицинских вмешательств. Этот подход определен отраслевым стандартом "Клинико-экономические исследования. Общие положения" (ОСТ 91500.14.0001-2002). Отраслевой стандарт представляет собой свод правил по проведению и использованию результатов клинико-экономических исследований, а также документального оформления и представления их результатов. Полагают, что соблюдение этих правил может служить гарантией достоверности результатов исследований, безопасности, охраны прав и здоровья испытуемых и охраны прав исследователей.
Важно, что ОСТ 91500.14.0001-2002 является открытой системой, элементы которой поддаются корректировке и дополнению в условиях быстро развивающихся и совершенствующихся методических подходов к проведению клинико-экономического исследования. Данный подход основан на следующих принципах:
1. Для правильного, оптимального выбора конкретного вмешательства необходимо выявлять и рассматривать все имеющиеся альтернативы.
2. Для объективизации выбора необходимо провести сравнительный количественный анализ имеющихся альтернативных вариантов достижения желаемого эффекта.
3. Выбор может быть сделан правильно только в том случае, если ясно определена "точка зрения исследователя", ясно сформулировано, в интересах какой группы населения, какого учреждения и в рамках какого бюджета (общества, страховой компании, пациента) должен быть сделан выбор. 4. Комплексный анализ предполагает взаимосвязанную оценку результатов и стоимости медицинских вмешательств, оценку соотношения между затратами и результатами. Целью является не только поиск наиболее дешевых вмешательств, но и расчет затрат, необходимых для достижения желаемой эффективности, и соотнесение этих затрат с возможностями [108].
Фармакоэкономика — самая молодая фармацевтическая дисциплина, в которой накоплена определенная совокупность знаний, создана собственная методология. Фармакоэкономика изучает в сравнительном плане соотношение между затратами и эффективностью, безопасностью, качеством жизни при альтернативных схемах лечения (профилактики) заболевания. При этом главная цель — определить медицинскую технологию с оптимальным коэффициентом «затраты—эффективность» или «затраты—польза» для рационального использования финансов здравоохранения и большего удовлетворения потребностей населения в фармакотерапии. При этом фармакоэкономика базируется на экономических оценках, используемых в современной «экономике благополучия», цель которой — достижение большинством населения материальных благ при разумном вмешательстве государства в рыночную экономику. [65]
Согласно определению J. F. Mauskopf, доктора наук из Северной Каролины, США (2001), «фармакоэкономика — это измерение и представление сравнительных данных о результатах лечения, характеризирующих последствия использования новых лекарственных средств для их внедрения в практику» [167].
Согласно профессору Йоркского университета (Великобритания) М. Drummond (2001) «фармакоэкономика / экономика здоровья (англ. «pharmaco-economics / health economy») — это экономическая оценка медицинской помощи, когда измеряют и сравнивают результаты лечения (Outcomes) и затраты (Cost), интерпретируют их при принятии решений: на уровне государства — для рационального использования ресурсов для обеспечения здоровья населения страны; при создании рекомендаций для фармацевтических производителей - для внедрения и реализации эффективных, безопасных лекарств; на мест 11 ном уровне — для больниц, практикующих врачей; больных — с целью обеспечения рациональной фармакотерапии [142].
Фармакоэкономические исследования можно использовать для:
1. Составления формуляров лекарственных средств, а также для определения доли затрат на данное лекарственное средство, которое они готовы оплатить
2. Клинических рекомендаций по применению лекарственных средств. Врачи должны учитывать не только эффективность альтернативных методов лечения, но и их затратную эффективность (т.е. соотношение затраты/эффективность). Эта информация может быть отражена в клинических рекомендациях по лечению тех или иных заболеваний.
3. Исследований лекарственного препарата с анализом фармацевтического рынка. Необходимо непрерывно отслеживать "работу" лекарственного средства на практике, постоянно пополнять информацию о нем (фармакоэкономические данные, сведения о неожиданных эффектах, как полезных, так и побочных, и т.п.). Эти данные могут быть использованы для внесения определенных корректив в цены, формуляры лекарственных средств и клинические рекомендации,
4. Определения цены. Как фармацевтические компании, так и органы здраво-охранения могут воспользоваться результатами фармакоэкономических исследований при установлении цены на лекарственный препарат, которая, в этом случае будет имеет реальное и понятное обоснование.
5. Принятия решений о проведении научных исследований фармацевтической компанией. Фармакоэкономический анализ разрабатываемых лекарственных средств необходим, чтобы уточнить перспективные направления исследований и инвестиций. В процессе внедрения лекарственного средства результаты таких исследований могут уточняться за счет появления новых данных, что позволяет проследить за разработкой лекарственного средства с позиций его будущей фармакоэкономической "деятельности". Такие исследования могут быть использованы для того, чтобы решить вопрос о продолжении разработки лекарственного средства [65].
Инфекционные заболевания дыхательных путей
Еще более сложная ситуация складывается при оценке результатов фар-макоэкономических исследований антибактериальных препаратов. С одной стороны (и это типично для всех фармакоэкономических исследований), экономические условия, сложившаяся система здравоохранения и стоимость медицинских услуг, медикаментов в различных странах и регионах существенно отличаются друг от друга. С другой стороны, сама антибактериальная терапия имеет разную эффективность, обусловленную различной чувствительностью возбудителей к антибактериальным агентам [61].
Когда достоверных данных об эквивалентной эффективности сравниваемых методов терапии нет и сопоставление клинических результатов планируется проводить вместе с оценкой финансовых затрат, то речь идет об АЭЗ, а не об АМЗ. Все исследования, основанные на использовании ожидаемых величин (так называемый анализ ex ante), требуют проведения АЭЗ. Когда в результате исследования удается показать эквивалентную клиническую эффективность, АЭЗ приобретает черты АМЗ [61].
Оценка клинической эффективности антибактериальных препаратов, в связи с появлением дополнительного звена — микроорганизма — в системе "лекарство — пациент", требует дополнительных данных об уровне резистентности микроорганизмов к антибиотикам в конкретном регионе и проведения дополнительных клинических исследований в условиях предполагаемого использования данных рекомендаций, что обычно не делается. Результаты фармакоэкономических исследований, проведенных в зарубежных странах (часто много лет назад), вообще не могут служить серьезным аргументом для разработки региональных или национальных рекомендаций, а должны использоваться лишь при планировании дизайна последующих испытаний. Проблема выбора антибиотика будет существовать, пока появляются новые антибактериальные препараты и продолжает меняться чувствительность бактерий к ним. Принимая решение о выборе антибиотика, как правило, врач последовательно оценивает следующие факторы [68]:
Если о первых трех факторах данных в медицинской литературе достаточно много, то экономические показатели антибактериальной терапии стали привлекать к себе пристальное внимание относительно недавно, что вызвано постоянным ростом расходов на здравоохранение, его недостаточным финансированием, самостоятельным планированием финансовой деятельности лечебных учреждений, увеличением количества антибиотиков на рынке [68].
Следует различать понятия стоимость антибиотика и стоимость антибактериальной терапии. Под стоимостью антибиотика подразумевается его закупочная цена (цены на антибактериальные препараты организаций по оптовой продаже лекарственных препаратов, в аптеках). Понятие "стоимость антибактериальной терапии" гораздо шире, оно включает в себя несколько стоимостей: самого антибиотика его введения, дополнительного антибактериального лечения при клинической неэффективности и/или развитии нежелательных реакций, пребывания пациента в стационаре и т. д. [68].
Фармакоэкономические исследования являются обширным полем деятельности, поскольку расходы стационаров на лекарственные средства в,среднем составляют 15-20% от их бюджета, причем на долю антиинфекционных препаратов приходится 50-60% [177, 156].
Анализ эффективности затрат является весьма действенным методом экономической оценки лекарственных средств. Но при этом он обладает двумя основными недостатками, ограничивающими его применение в определенных условиях. Эти ограничения состоят в следующем: 1. будучи одномерным, он не может использоваться для сравнения различных видов врачебного вмешательства, которые оказали различное воздействие на состояние здоровья; 2. указывая наиболее эффективный путь действия, он не позволяет определить его общественную полезность [55].
Анализ полезности затрат (АПЗ) — это тип анализа, при котором оцениваются затраты на улучшение качества жизни больного при той или иной программе лечения, т.е. оценивается стоимость улучшения состояния здоровья пациента. Она определяется как некая преференция (предпочтение, преимущество) пациента. Для измерения полезности затрат широко применяется критерий отношения количества лет продленной жизни к ее качеству (Quality-Adjusted-Life-Years - QALY). Это позволяет охарактеризовать проводимое лечение путем прогнозирования особенностей и качества предстоящей жизни, которых можно ожидать в течение прогнозируемого срока выживания. Другими словами, это сопоставление количества лет жизни с уровнем ее качества на этот срок. АПЗ позволяет оценить значение различных результатов терапии и учитывать их при проводимом анализе как более "весомые" [141].
Наиболее часто единицей измерения прироста в состоянии здоровья является количество приобретенных в результате лечения лет с сохраненным качеством жизни больного. Можно сказать, что оцениваются затраты, обеспечивающие больному дополнительный год качественной жизни. С этих позиций АПЗ представляет собой разновидность АЭЗ, где стоимость терапии анализируется в денежном выражении, а результат оценивается по динамике качества жизни больного. [61].
При проведении этих исследований затраты на лечение сопоставляются с критерием полезности (QALY). При этом акцент делается не только на клиническую эффективность, но и на оценку полезности лекарственного средства для пациента.
Фармакоэпидемиология антибактериальных препаратов
Инфекционные заболевания нижних отделов дыхательных путей (ИЗ-НОД) относятся к актуальным проблемам медицины. При проведении эпидемиологических исследований 2003-2006 гг. установлено, что более 10% пациентов ежедневно обращаются к врачам госпиталя в связи с заболеваниями дыхательных путей, то есть эта группа патологии имеет большую-распространенность. По зарубежным данным в год на 1000 взрослых приходится 7-8 пациентов, перенесших пневмонию. В нашем госпитале заболеваемость пневмонией на 1000 прикрепленного населения 11,4. Эти данные делают проблему респираторной инфекции особенно актуальной.
Инфекционные заболевания нижних отделов дыхательных путей - гетерогенная группа заболеваний, в которую включают пневмонию, острый бронхит, обострение хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ).
Лечение неспецифических заболеваний нижних отделов дыхательных путей проводится согласно приказа МЗ РФ № 300 от 09.10.98 г. «Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких».
Всегда возникает вопрос о необходимости назначения антибактериальной терапии больным с признаками ИЗНОД, что определяется природой воспалительного процесса дыхательных путей. Так, антибиотики всегда следует назначать при пневмонии (особенно при средней и тяжелой степени тяжести течения болезни); при других формах ИЗНОД (например," при остром бронхите) антибактериальная терапия назначается только при развитии осложнений (гнойный бронхит, пневмония) [106].
По литературным данным бактериологическими исследованиями установлено, что наиболее частым возбудителем ИЗНОД является S. pneumoniae (более 30% случаев). В последнее время активно обсуждается распространенность и природа резистентности пневмококка к пенициллинам, цефалоспоринам и макролидам. Резистентность носит очаговый характер и захватила такие страны как Испания, Франция, Венгрия.
Однако при всей важности учета глобальной картины при планировании политики антимикробной терапии более рационально опираться на данные, полученные в конкретной стране, регионе и учреждении. В каждом ЛПУ необходимо иметь локальные данные по резистентности (паспорт резистентности), которые являются приложением к формуляру [66].
Исследование проводилось на базе ГУ РМЭ «Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн». В исследование были включены 577 пациентов, пролеченных в стационаре с диагнозом «внебольничная пневмония» и «обострение хронического бронхита» за период 2003 — 2005 гг.
На первом этапе работы нами были определены основные нозологические формы инфекции нижних отделов дыхательных путей. Как видно из таблицы 1, в группе пациентов преобладали больные с обострением хронического бронхита и наблюдается тенденция к ежегодному увеличению пациентов с данным заболеванием. За период с 2003 по 2005 годы заболеваемость внебольничной пневмонией возрастает ежегодно на 23,5% и 22,2% соответственно, а число пациентов с обострением хронического бронхита ежегодно возрастает на 24,5% и 23,6% соответственно.
С ИЗНОД были госпитализированы 577 человек, что составило 23% от общей заболеваемости ИЗНОД прикрепленного к госпиталю контингента.
Доминирующей патологией у больных было обострение хронического бронхита, которая стала причиной госпитализации в отделения РКГВВ у 3 86 пациентов, что составило 15,4% от общей заболеваемости ИЗНОД за 3 года и 66,9% от всех госпитализированных больных с ИЗНОД. С внебольничной пневмонией госпитализирован 191 пациент, что составило 7,6% от общей заболеваемости ИЗНОД и 33,1% от всех госпитализированных больных с ИЗНОД.
Внебольничная пневмония Обострение хронического бронхита общая госпитализи- госпита- общая госпитализи- госпитали забо- рованная забо- лизиро- заболе- рованная забо- зированная
Всего 199 191 96 2314 386 16,7 Как видно из таблицы 2, ежегодно возрастает число госпитализированных пациентов с диагнозом внебольничная пневмония и обострение хронического бронхита. Госпитализация пациентов с внебольничной пневмонией достигает 98% от общей заболеваемости (в среднем 96%). Госпитализация пациентов с обострением хронического бронхита достигает 21,1% (в среднем 16,7%). Рост заболеваемости пневмонией в пожилом и старческом возрасте связан со следующими патогенетическими факторами:
Указанные выше факторы приводят к нарушению мукоцилиарного клиренса (МЦК) [43], угнетению кашлевого рефлекса, развитию микроателектазов и ухудшению легочной вентиляции. В сочетании с инволюционным иммунодефицитом, который развивается и с возрастом, и с рядом заболеваний, свойственных пожилому и старческому возрасту (сахарный диабет, опухолевые заболевания, алиментарная недостаточность), а также большим объемом медикаментозной терапии, обладающей иммуносупрессивным действием, риск развития пневмоний очень велик.
Следует также принимать во внимание наличие множественной «фоновой» патологии как со стороны органов дыхания, так и со стороны сердечнососудистой системы (ишемическая болезнь сердца (ИБС), недостаточность кровообращения, как следствие разного рода кардиопатий), центральной нервной системы (ЦНС) (острые нарушения мозгового кровообращения, се 67 нильные деменции), эндокринной системы (сахарный диабет), способствующей развитию инфекционного процесса [32].
Кроме того, к развитию пневмоний из-за нарушения вентиляции легких и застоя крови, предрасполагает снижение двигательной активности вследствие заболеваний опорно-двигательного аппарата, травм, патологии ЦНС, резкого снижения зрения и т. д. К развитию пневмонии в пожилом возрасте также предрасполагают такие состояния, как нарушение сознания, алкогольная интоксикация, мозговая травма, эпилептический припадок, наркоз, передозировка снотворных. У пожилого человека в указанных выше ситуациях велика вероятность аспирации содержимого ротоглотки и желудочно-кишечного тракта, несущего большое количество патогенной аэробной фло-ры [22].
Хронические болезни органов дыхания занимают существенное место в структуре заболеваемости лиц пожилого и старческого возраста и влияют на качество и продолжительность жизни. Ведущее значение среди них занимает хроническая обструктивная патология легких (ХОПЛ), а в ней, во всяком случае, в пожилом и старческом возрасте численно преобладает ХОБЛ [99].
Таким образом, у госпитализированных больных пожилого и старческого возраста преобладают хронические болезни органов дыхания (хронический бронхит) - 66,9%. Внебольничная пневмония занимает 33,1% от госпитализированной патологии.
Анализ «затраты-эффективность
Наилучшее соотношение «затраты-эффективность» по критерию «% совпадения чувствительности микроорганизмов к выбранному «стартовому» антибиотику» отмечается у клафорана (123,33 и 108,53) и цефазолина (159,33 и 155,25), как при лечении внебольничной пневмонии, так и при лечении обострения хронического бронхита.
Фармакоэкономический анализ является математическим инструментом оптимизации взаимосвязи медицинской и экономической работы как конкретного учреждения, так и системы здравоохранения в целом [28].
Фармакоэкономический анализ показал преимущество терапии инфекционных заболеваний нижних отделов дыхательных путей клафораном и це фазолином. Стоимость курса лечения ампициллином оказалась выше, чем при использовании белее дорогих антибиотиков. Экономия денежных средств достигает 24,9 % при лечении внебольничной пневмонии цефазоли-ном. Лечение ИЗНОД клафораном или цефазолином является предпочтительней для больного, так как в данном режиме терапии больной испытывает меньше дискомфорта от лечения, связанным с частыми инъекциями ампициллина (4 раза в сутки) и потенциальной возможностью их осложнений. Учитывая высокий процент совпадения чувствительности микроорганизмов к клафорану, данный антибиотик предпочтительнее использовать в качестве «стартового» антибиотика при лечении ИЗНОД.
1. Определены основные нозологические формы инфекции дыхательных пу тей и распространенность заболеваемости по возрасту и полу. Доминирую щей патологией у больных было обострение хронического бронхита (66,9%), внебольничная пневмония - у 33,1% госпитализированных больных с ИЗНОД.
2. Проведен анализ сопутствующей патологии и определено ее влияние на продолжительность пребывания больного в стационаре. Лидером внелегоч-ной патологии была ишемическая болезнь сердца (55,4%), гипертоническая болезнь (22,7%), цереброваскулярное заболевание с артериальной гипертонией (16,6%), сахарный диабет (7,9%), онкопатология (4%), бронхиальная астма (1,3%). Продолжительность пребывания больного в стационаре при лечении внебольничной пневмонии и наличием сопутствующей патологии больше на 5,6%, при лечении обострения хронического бронхита и наличием сопутствующей патологии - на 9,4%.
3. Выявлена этиологическая структура внебольничной пневмонии; и обострения хронического бронхита. Наиболее частые возбудители внебольничной пневмонии: S. pneumoniae (36%), Kl. pneumoniae (7,2%), Н. influenzae (1,8%), St. aureus (0,9%), Ps. aeruginosa (1,8%), E. coli (8,1%), Enterobacteriaceae (3,6%), возбудитель не выявлен в 40,6%) случаев; возбудители обострения хронического бронхита: S. pneumoniae (29,6%), Kl. pneumoniae(4,7%), St. aureus (1,6%), Ps. aeruginosa (2,8%), E. coli (7,9%), Enterobacteriaceae (4,3%), возбудитель не выявлен в 49,1%) случаев.
4. Определена резистентность основных штаммов микроорганизмов к антибиотикам. Наибольшая резистентность микроорганизмов отмечается к бен-зилпенициллину (95,3%о), ампициллину (64,4%), гентамицину (65%), линко-мицину (81,4%о), оксациллину (87,2%), ципрофлоксацину (53,1%) и эритромицину (84,2%). Низкая резистентность микроорганизмов отмечается к цефа 148 золину (37,3%), клафорану (15,6%), кетоцефу (24,9%), офлоксацину (20,8%) и фортуму (27,8%).
5. Изучен ассортимент антибактериальных препаратов. Для лечения вне-больничной пневмонии широко применялись клафоран (29,6%), ципрофлок-сацин (21,3%)), ампициллин (20,5%) и цефазолин (17,8%). Оксамп, оксацил-лин, ампиокс и линкомицин применялись незначительно (1,1; 0,9; 0,7 и 0,6% соответственно). Для лечения обострения хронического бронхита часто назначались антибиотики ампициллин (37,1%), клафоран (14,4%), цефазолин (19,6%) и ципрофлоксацин (15,9%). Оксамп, макропен, фортум, амоксицил-лин, цефтриаксон и доксициклин назначались в единичных случаях (4,3; 0,3; 0,6; 1,7; 0,9 и 1% соответственно).
6. Определена длительность пребывания больного в стационаре в зависимости от выбора «стартового» антибиотика. Установлено, что наименьшая длительность пребывания в стационаре при лечении внебольничной пневмонии отмечается при использовании цефазолина (17,5±2,8 к/день), а наибольшая длительность - при использовании ампициллина (22,4±5,52 к/день). Наименьшая длительность пребывания в стационаре при лечении обострения хронического бронхита отмечается при использовании ципрофлоксацина (16,4±3,68 к/день), а наибольшая длительность - при использовании цефазолина (17,3±4,55 к/день).
7. Рассчитана стоимость лечения внебольничной пневмонии и обострения хронического бронхита с учетом стоимости антибиотика, вспомогательных материалов, пребывания больного в стационаре и дополнительных лечебных мероприятий. Проведен анализ «минимизации затрат». Выявлено, что при использовании в качестве «стартового» антибиотика цефазолина при лечении внебольничной пневмонии, экономия на каждый случай госпитализации со ставляет 2369,03 руб. по сравнению с ампициллином, при использовании клафорана - 691,68 руб., при использовании ципрофлоксацина - 737,73 руб. по сравнению с ампициллином, при использовании в качестве «стартового» антибиотика цефазолина при лечении обострения хронического бронхита,
![Разработка методических подходов к применению современных информационных технологий для оптимизации снабженческо-сбытовой деятельности фармацевтических организаций субъекта РФ [Электронный ресурс]](/i/i/4502/187023.png "Разработка методических подходов к применению современных информационных технологий для оптимизации снабженческо-сбытовой деятельности фармацевтических организаций субъекта РФ [Электронный ресурс] Хусаинова Галина Ильдусовна")
