Содержание к диссертации
Введение 5
Глава I. Пространственно-территориальные связи распространенности сердечно-сосудистых заболеваний в РФ
1.1. Структура заболеваемости 13
1.2. Факторы риска сердечно-сосудистой заболеваемости 17
1.3. Региональный профиль сердечно-сосудистой заболеваемости 34
1.4. Разработка географического подхода к изучению природной очаговости и эндемичности сердечно-сосудистой заболеваемости
1.4.1. Классификация и районирование факторов риска 38
1.4.2.Построение картографической модели групп регионов РФ по распространенности и влиянию факторов риска на заболеваемость ишемической болезнью сердца (ИБС) 46
Глава II. Обоснование концепции рационирования и стандартизации фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний
2.1.Важнейшие социально-экономические параметры, определяющие уровень развития регионов 51
2.2.Финансовая обеспеченность государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской и лекарственной помощи в условиях реформирования системы здравоохранения 58
2.3. Анализ потребительского поведения и ценовой доступности лекарственных средств 68
2.4. Структура и содержание концепции рационирования и стандартизации фармакотерапии сердечно-сосудистой заболеваний, эффективные методы её реализации 73
Глава III. Методический подход к рациональному использованию лекарственных средств 3.1. Стандартизация в сфере обращения лекарственных средств 83
3.1.1. Методический подход к оценке согласованности федеральных и территориальных нормативных документов, регламентирующее лекарственное обеспечение лечебно-профилактических учреждений и льготных категорий граждан в типологических группах регионов 95
3.1.1.1. Определение органов исполнительной власти, утверждающих формуляры лекарственных средств 97
3.1.1.2. Анализ содержания формуляров по классификационным признакам: определение количеств наименований, форм выпуска и др 98
3.1.1.3.Применение единой классификационной системы групп ЛС для определения доли каждой фармакологической группы в территориальных формулярах 102
3.1.1.4.Анализ полноты включения жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств в территориальные формуляры 105
3.1.1.5.Определение соотношения импортных и отечественных сердечно сосудистых лекарственных средств, включенных в формуляры 107
Глава 4. Оценка эффективности внедрения организационной технологии стандартизации медицинских и фармацевтических услуг (протоколов ведения больных) в амбулаторно-поликлинических условиях
4.1. Стандартизация медицинских технологий (протоколы ведения больных) 111
4.2.Медико-социальное значение сердечной недостаточности (СН), этиология и лекарственная терапия 118
4.3.Сравнительный клинико-экономический анализ лечения СН по данным типичной практики и ОСТ «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» 121
4.3.1.Анализ практики оказания медицинской помощи при СН по типичной практике и Протоколу 125
4.3.1.1. Распределение больных по полу, возрасту и стадиям заболевания 125
4.3.1.2. Анализ ассортимента медицинских услуг и лекарственных препаратов, применяемых при ведении больных СН 127
4.3.1.3.Определение объема экономических затрат на покрытие лекарственного обеспечения при СН с использованием ABC и VEN - анализа 130
4.3.2. Анализ стоимости заболевания сердечной недостаточности 132
4.4. Сравнительный региональный клинико-экономический анализ затрат на лечение сердечной недостаточности на основе ОСТа « Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность», формуляров и Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств 137
4.5. Разработка методики прогнозирования общих затрат и дополнительных денежных ассигнований на лекарственную терапию при сердечнососудистых заболеваниях с учетом изменения заболеваемости в типологических группах РФ 141
Выводы 145
Список литературы 148
Приложения 163
Введение к работе
Актуальность темы.
Переход к рыночным отношениям, существенные изменения в государственном устройстве РФ, нестабильность экологической и социально-экономической обстановки в стране, сложившаяся тенденция роста депопуляции населения, демографическое старение способствует широкой распространенности различных классов заболеваний, увеличению затрат на здравоохранение в условиях ограниченных финансовых ресурсов.
Согласно данным ВОЗ, во многих зарубежных странах наблюдается взаимозависимость между ожидаемой продолжительностью жизни и уровнем валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения. В РФ уровень ВВП на душу населения значительно ниже, чем в большинстве стран мира, что отражается на качестве жизни, долголетии и общественном здоровье нации. По мнению ряда ученых (П.А. Воробьев, А.И. Вялков, И.Н.Денисов, В.З.Кучеренко, В.И.Стародубов и др.) несбалансированное социально-экономическое развитие субъектов РФ, внедрение в здравоохранение новых экономических отношений с использованием рыночных механизмов, снижение регулирующей роли федеральных органов управления и уменьшения реального воздействия на доступность медицинской, в том числе лекарственной помощи привели к обострению социально-значимых заболеваний. По сведениям медицинской статистики, в РФ отмечается увеличение распространенности неинфекционных болезней (сердечнососудистых, нейропсихиатрических расстройств, злокачественных новообразований и др.). Так, рост сердечно-сосудистой заболеваемости в последнее десятилетие составил более 10%. Главной причиной временной утраты трудоспособности по патологии сердечно-сосудистой системы (около 12%), инвалидности (около 50 %) и смертности (56%) является ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее следствие - сердечная недостаточность (СН). Ассортимент национального формуляра Федерального руководства по применению лекарственных средств (ЛС) в лечебной практике полностью не используется.
В последние годы в комплексе работ, осуществляемых с целью снижения заболеваемости и улучшения качества медицинской и лекарственной помощи, особое внимание уделялось проблеме рационального использования лекарственных ресурсов и стандартизации системы лекарственного обеспечения населения (исследования Г.Н.Андриановой, В.Л. Багировой, Г.Т. Глембоцкой, А.В. Гришина, П.В. Лопатина, Е.Е. Лоскутовой, Л.В. Мошковой, Р.С. Скулковой, С.Г. Сбоевой, А.В. Солонининой и др.). Однако до настоящего времени не спроектирована научно-обоснованная, с учетом принципов клинико-экономического анализа система территориального рационирования и стандартизации лекарственной помощи, позволяющая свести к минимуму региональные пространственные неравенства, различия и устранить социальную напряженность населения.
В условиях реформирования здравоохранения, трансформации организационных структур государственного управления охраны здоровья населения, усиления регионализации РФ, финансового дисбаланса, замены льгот денежными компенсациями проблема рационального подхода к использованию выделяемых ограниченных ресурсов и клинико-экономической оценки затрат на лекарственное обеспечение является актуальной, что и определило выбор темы и цели исследования.
Цель исследований - разработка методического подхода к проектированию системы и оценке клинико-экономической эффективности рационирования и стандартизации лекарственной терапии сердечнососудистых заболеваний с учетом региональных особенностей.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Проанализировать пространственно - территориальные связи распространенности сердечно-сосудистой заболеваемости в РФ и уровня социально-экономического развития регионов и разработать алгоритм исследования.
2. Обосновать географический подход к оценке влияния факторов риска на сердечно-сосудистую заболеваемость (на примере ИБС), составить их региональный профиль и построить картографическую модель.
3. Определить на основе комплексной оценки социально-экономического потенциала типологические группы территорий и обосновать концепцию рационирования и стандартизации фармакотерапии при сердечно-сосудистых заболеваниях и эффективные методы ее реализации.
4. Провести контент-анализ экономической эффективности внедрения стандартизации медицинских технологий и фармацевтических услуг, обосновать выбор регионального типопредставителя по уровню покупательной способности населения, оценить доступность ЛС для потребителей на основе пилотных социологических исследований.
5. Проанализировать федеральные и территориальные стандарты, регламентирующие лекарственное обеспечение лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и льготных категорий граждан и разработать методический подход к оценке согласованности нормативных документов.
6. Провести клинико-экономический анализ и оценку эффективности внедрения протоколов ведения больных (организационной технологии стандартизации медицинских и фармацевтических услуг) в амбулаторно-поликлинических условиях и моделирование затрат на выполнение требований к лекарственной терапии по ОСТу «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» (ПВБ СН) в типопредставительных регионах РФ.
7. Разработать методику прогнозирования общих затрат и дополнительных денежных ассигнований на лекарственную терапию при сердечно-сосудистых заболеваниях с учетом изменения заболеваемости в типологических группах РФ. Методологическая основа, объекты и методы исследования.
В основу методологии исследования положены следующие научные подходы: системный, институциональный, интеграционный, маркетинговый, региональный, ситуационный.
Для решения поставленных задач были использованы методы логического, системного, статистического, маркетингового, графического, эконометрического (корреляционно-регрессионный, кластерный), клинико-экономического анализов, метод логического моделирования, картографии, социологические методы исследования и контент - анализ.
Объектами исследования явились нормативно-правовая база стандартизации медицинских технологий и фармацевтических услуг; показатели деятельности медицинских учреждений и аптечных организаций по лекарственному обеспечению амбулаторных больных с сердечнососудистой патологией.
Исходной информацией служили: законодательные и нормативные акты РФ; статистическая информация Минздравсоцразвития по социально-экономическому развитию субъектов РФ, сведения Федеральной службы государственной статистики и Росздрава за 1993-2003 гг.; данные амбулаторных карт пациентов Центральной поликлиники ФСБ РФ (ЦП ФСБ РФ); материалы собственных наблюдений, социологических исследований и экспертных оценок.
Обработка статистической информации и результатов социологических исследований проводилась с использованием современных компьютерных технологий.
Научная новизна: Впервые на основе эконометрического анализа разработан методический подход к комплексной оценке влияния социально-экономического потенциала субъектов РФ на распространенность сердечно сосудистых заболеваний, лекарственное обеспечение, качество жизни населения и моделированию типологических групп регионов РФ.
На основе системного анализа и социально-ориентированных технологий маркетинга обоснована концепция рационирования и стандартизации фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний, эффективные методы её реализации.
С применением методов многомерного факторного анализа среды (55 показателей: социально-экономических, медико-демографических, экологических) впервые выделены наиболее значимые факторы риска, оказывающие влияние на заболеваемость и смертность от ИБС: брачность, обеспеченность медицинским персоналом, доля безработных со средним образованием, доля расходов на медикаменты и среднее время госпитализации.
В результате пилотных социологических исследований определены потребительское поведение и доступность ЛС в типопредставительном регионе и обоснована необходимость разработки, утверждения и внедрения правил аналоговых замен лекарственных препаратов провизорами аптек.
Впервые на основе контент-анализа разработан алгоритм оценки и определена эффективность стандартизации медицинских технологий и фармацевтических услуг федерального и территориального уровней, регламентирующих лекарственное обеспечение ЛПУ и льготных категорий граждан.
Разработан и апробирован впервые алгоритм исследования «Сравнительный клинико-экономический анализ лечения СН по типичной практике и ОСТу ПВБ СН» и определены максимальная и минимальная стоимости лечения СН по ОСТу в отдельных регионах РФ.
Обоснована методика прогнозирования на текущую перспективу общих затрат и величины дополнительных денежных ассигнований на лекарственную терапию амбулаторных больных сердечно-сосудистой патологией (на примере ИБС) при изменении заболеваемости по каждой типологической группе регионов РФ.
Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования.
На основании анализа и систематизации полученных результатов разработанные методические подходы к оценке и повышению эффективности рационирования и стандартизации фармакотерапии сердечнососудистых заболеваний имеют научное и практическое значение для лабораторий стандартизации медицинских технологий и фармацевтических услуг, лечебно-профилактических учреждений, аптечных организаций, а также учебно-педагогического процесса.
• Алгоритм исследования «Сравнительный клинико-экономический анализ лечения СН по типичной практике и ОСТу ПВБ СН» (акт внедрения лаборатории проблем стандартизации, лицензирования и аккредитации отдела стандартизации НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова №10 от 23.03.2005 г.)
• Алгоритм исследования «Сравнительный клинико-экономический анализ лечения СН по типичной практике и ОСТу ПВБ СН» (акт внедрения ЦП ФСБ, г. Москва №5 от 24.05.2004 г.)
• Алгоритм исследования «Сравнительный клинико-экономический анализ лечения СН по типичной практике и ОСТу ПВБ СН» (акт внедрения поликлиники №96, Северо-Западного АО г. Москва №1 от 02.06.2004 г.)
• Отдельные фрагменты диссертации использованы в учебно-исследовательской работе студентов фармацевтического факультета кафедра организации и экономики фармации ММА им. И.М. Сеченова (акт внедрения №21 от 17.11.2004 г.).
• Отдельные фрагменты диссертации использованы в учебно-педагогическом процессе на курсе кардиологии при кафедре семейной медицины ФППО врачей ММА им. И.М. Сеченова (акт внедрения №6 от 11.02.2005 г.)
• Методические подходы к формированию формуляров лекарственных средств учреждений здравоохранения (в соавторстве с Гороховой С.Г., Сбоевой С.Г., Сааковой М.В). Учебное пособие, утверждено учебно- методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России (УМО- 169 от 28.03.05) 2005 г.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Диплом участника конкурса молодых ученых по специальности «Провизор», II место, Москва, 2002 г), на научно-практической конференции «Фармацевтическое дело - прошлое, настоящее, будущее», посвященное 90-летию со дня рождения проф. Тольцман Т.И. (Диплом победителя конкурса молодых ученых, I место, Москва, 2002 г.), на VI Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002 г.), на межкафедральной конференции фармацевтического факультета ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2004).
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ММА им. И.М. Сеченова по проблеме «Фармация» Ученого Совета №10.06. «Фармакология и фармация» и является фрагментом НИР кафедры по теме: «Разработка методологии решения современных проблем управления и экономики субъектов системы обращения лекарственных средств и совершенствование технологии подготовки провизоров», государственная регистрация № 01.200.110527.
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ.
На защиту выносятся:
• Концепция рационирования и стандартизации фармакотерапии сердечно-сосудистой заболеваний и методы её реализации.
• Методический подход к анализу социально-экономического потенциала субъектов РФ и оценке влияния факторов среды на сердечно-сосудистую заболеваемость населения.
• Типологические территориальные социально-экономические группы регионов РФ.
• Алгоритм эконометрического анализа степени влияния факторов риска (социально-экономических, медико-демографических, экологических) на заболеваемость сердечно-сосудистой патологией в РФ.
• Картографическая модель групп регионов по распространенности сердечно-сосудистой заболеваемости.
• Результаты пилотных социологических исследований потребительского поведения и доступности ЛС в типопредставительном регионе РФ.
• Алгоритм сравнительного анализа федерального и территориальных стандартов, регламентирующих лекарственное обеспечение ЛПУ и льготных категорий граждан.
• Результаты сравнительного анализа затрат при внедрении требований ОСТа ПВБ СН к лекарственной терапии в сравнении с затратами в типичной практике ведения больных при различных моделях пациента.
• Результаты сравнительного клинико-экономического анализа максимальной и минимальной стоимости лечения СН по ОСТ ПВБ СН в типопредставительных регионах РФ.
• Методика прогнозирования общих затрат и величины дополнительных денежных ассигнований на лекарственную терапию амбулаторных больных ИБС при увеличении заболеваемости по каждой типологической группе на текущую перспективу.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, списка литературы и выводов. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 30 рис. Библиография включает 166 источников, в том числе 14 на иностранных языках.
