Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Анализ существующего состояния медицинской и фармацевтической помощи больным артериальной гипертензией
1.1 Современное состояние организации медицинской и лекарственной помощи больным сердечно - сосудистыми заболеваниями 13-29
1.2 Оценка системы фармацевтической информации в рамках информационного взаимодействия специалистов здравоохранения 29-41
ГЛАВА 2. Обоснование методических подходов к рациональному использованию современных информационных технологий, повышающих качество лекарственной помощи больным артериальной гипертензией .42-51
ГЛАВА 3.Ситуационный анализ показателей сердечно сосудистой заболеваемости и регионального фармацевтического рынка
3.1. Сравнительная характеристика социально-экономического, экологического и медико-демографического состояния в Ярославской области .52-59
3.2 Комплексная оценка ассортимента лекарственных препаратов для лечения артериальной гипертензии на региональном уровне .59-68
3.3 Изучение врачебных назначений антигипертензивных лекарственных препаратов больным на амбулаторном этапе 68-71
ГЛАВА 4. Построение модели оптимального взаимодействия медицинских и фармацевтических специалистов с целью повышения качества лекарственной помощи больным артериальной гипертензией
4.1Оценка особенностей поведения и отношения к лечению больных артериальной гипертензией 72-78
4.2Выявление информационных потребностей больных артериальной гипертензией .78-83
4. 3Характеристика состояния системы взаимодействия специалистов медицинских и аптечных организаций при оказании лекарственной помощи больным артериальной гипертензией 83-96
4.4 Обоснование организационно-методических подходов к оптимизации информационного взаимодействия медицинских и фармацевтических специалистов для повышения качества лекарственной помощи больным артериальной гипертензией 96-112
Заключение 113-114
Список сокращений 115-116
Список литературы
- Современное состояние организации медицинской и лекарственной помощи больным сердечно - сосудистыми заболеваниями
- Оценка системы фармацевтической информации в рамках информационного взаимодействия специалистов здравоохранения
- Комплексная оценка ассортимента лекарственных препаратов для лечения артериальной гипертензии на региональном уровне
- 3Характеристика состояния системы взаимодействия специалистов медицинских и аптечных организаций при оказании лекарственной помощи больным артериальной гипертензией
Современное состояние организации медицинской и лекарственной помощи больным сердечно - сосудистыми заболеваниями
Свой уровень холестерина знает только треть пациентов, что возможно свидетельствует 0 недостаточной оценке населением повышенного уровня холестерина характерны преимущественно для мужчин. Стоит отметить, что часто респонденты прекращают лечение в случае хорошего самочувствия, что свойственно большинству пациентов [44]. В качестве причин нерегулярного приема лекарственных препаратов являются: боязнь привыкнуть к терапии и дороговизна ЛП, что свидетельствует о недостаточной информированности пациентов о соотношении вреда и пользы при приеме ЛП [44]. При организации школы для больных АГ, образовательные программы должны составляться с учетом информационных потребностей пациентов и проводиться с участием не только медицинских, но и фармацевтических специалистов. Больных АГ следует нацеливать на здоровый образ жизни и строгое соблюдение постоянства назначенного лечения (чаще всего пожизненного). Важным звеном в лечении больных АГ является организация лекарственного обеспечения. В соответствии с Постановлением Правительства от 1 декабря 2004 г. №715 болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, включены в перечень социально-значимых заболеваний [87]. Вместе с тем согласно Постановлению Правительства РФ от 30.07.1994 г. №890 артериальная гипертензия не отнесена к категориям заболеваний, при которых ЛП отпускаются бесплатно по рецептам врачей, в отличие от других социально значимых заболеваний таких как сахарный диабет, злокачественные новообразования и др. [71]. В связи с этим возможным вариантом социальной поддержки пациентов с АГ может быть принцип лекарственного страхования, предполагающий получение компенсации по выписанным лекарственным препаратам [70].
В качестве основной лекарственной терапии больных АГ, согласно ранее перечисленным документам, применяется 5 следующих основных групп АГЛП: ингибиторы АПФ, диуретики, антагонисты кальциевых каналов, адреноблокаторы, блокаторы рецепторов ангиотензина.
В соответствии с инструкциями по применению, лекарственные препараты, относящиеся к перечисленным группам, являются препаратами рецептурного отпуска, назначение и выписывание которых по МНН (или при его отсутствии по группировочному наименованию) должно осуществляться на соответствующих рецептурных бланках в соответствии со ст.73 Федерального закона МЗ РФ от 21.11.2011 г. №323 «Об основах охраны здоровья граждан», Приказом МЗ РФ от 20.12.2012 г. №1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» [78, 90].
Из аптечных организаций отпуск лекарственных препаратов должен осуществляется фармацевтическими специалистами, в соответствии с требованиями действующего законодательства. В настоящее время в России процесс лекарственного обеспечения является традиционным и реализуется для удовлетворения потребностей пациентов и поддержания их здоровья. В тоже время, с одной стороны, имеется сравнительно высокий спрос пациентов на информационно-консультационные услуги, которые должны оказываться специалистами, а с другой стороны, имеется повышенный интерес к лекарственной терапии. В связи с этим содержание процесса оказания лекарственной помощи требует соответствующего переосмысления с целью повышения медицинской грамотности пациентов и повышения их доверия к медицинскому персоналу. Без решения этих проблем случаи самолечения не уменьшатся, а режим лекарственных назначений по-прежнему будет нарушаться, что в конечном счёте может приводить к неполноценности лечебного процесса и к другим печальным последствиям [27,29,32,40,47,67,103]. В соответствии с Федеральным законом №323 от 20.12.2012 г. «Об основах охраны здоровья граждан» фармацевтический работник является физическим лицом с фармацевтическим образованием, работающим в фармацевтической организации, в трудовые обязанности которого входят либо оптовая торговля лекарственными средствами (их хранение, перевозка, доставка и т.п.), либо розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (их изготовление, отпуск, хранение и т.п.) [78]. Данное определение, по нашему мнению, ограничивает объем функций фармацевтического специалиста только сферой обращения лекарственных средств.
В тоже время согласно Федеральному государственному образовательному стандарту высшего профессионального образования (ФГОС ВПО), в программу подготовки специалиста по «Фармации» включены достаточно широкие профессиональные компетенции, особенно в области информационно просветительской деятельности[80]: -способность и готовность к информационной работе (в том числе среди врачей) по вопросам применения лекарственных средств, определения принадлежности их к той или иной фармакотерапевтической группе, показаниях и противопоказаниях к применению, возможности замены одного препарата другим, а также рационального их приема (ПК-43); - способность и готовность к информационно-консультативной деятельности среди населения (потребителей) при отпуске лекарственных средств и других фармацевтических товаров (ПК-44); - способность и готовность оказания консультативной помощи населению по вопросам применения и совместимости лекарственных средств и других фармацевтических товаров (ПК-45); - способность и готовность к проведению информационно просветительской работы среди пациентов по пропаганде здорового образа жизни и безопасной жизнедеятельности (ПК-47).
Оценка системы фармацевтической информации в рамках информационного взаимодействия специалистов здравоохранения
Для объективной оценки сложившейся ситуации социально-экономического, экологического и медико-демографического состояния в Ярославской области анализировали данные «Медицинского информационно-аналитического центра» ГБУЗ, которые сравнивали с данными статистической отчетности Росстата за 2010-2014 годы. Результаты анализа данных второго этапа программных исследований показали, что Ярославская область, входящая в состав Центрального федерального округа РФ, расположена на территории в 36,2 тыс. кв. км. Административный центр области – г. Ярославль находится в 282 км от Москвы. На территории области имеется 100 муниципальных образований, из них 3 городских округа (муниципальное образование г. Ярославль, муниципальное образование г. Переславль-Залесский, городской округ г. Рыбинск), 17 муниципальных районов, 10 городских поселений, 70 сельских поселений. Городами областного подчинения являются Ярославль, Переславль-Залесский, Ростов, Рыбинск, Тутаев и Углич.
В Ярославской области практически в равной мере развиты как индустриальный, так и аграрный сектора экономики.
Ведущими отраслями промышленности являются машиностроение и металлообработка, пищевая, химическая и нефтехимическая промышленность, а также фармацевтическая промышленность. В соответствии с программами по формированию и развитию фармацевтического кластера на территории области успешно функционируют такие производственные предприятия как ЗАО «Р-Фарм», ООО «Производственная компания Такеда», ООО «Тева», ООО «Фармаславль», ООО «НТфарма», которые в соответствии с реализацией программы развития фармацевтической промышленности в России до 2020 года организованы с целью решения проблемы импортозамещения и выпускают лекарственные препараты, в том числе относящиеся к жизненно необходимым и важнейшим лекарственным препаратам (ЖНВЛП).
Сельское хозяйство области функционирует на земельных угодьях сравнительно низкого качества. Тем не менее в области производятся определенные объемы в основном мясной и молочной продукции.
В Ярославской области проживает — 1 271, 8 тыс. чел., что составляет около 0,9% от общей численности жителей России. В городе Ярославле проживает 602,4 тыс. человек или 47,4% от общей численности населения области. Городское население области составляет — 1 040 тыс. чел. (81,8 %), сельское население — 231,4 тыс. чел. (18,2 %). Среднедушевые денежные доходы населения Ярославской области по составляют 23688,4 рублей в месяц против 27754,9 рублей в среднем по России. Среднемесячная номинально начисленная заработная плата равна 25434 рубля (по России 32495 рублей). Следовательно, в Ярославской области социально-экономический уровень жизни несколько ниже среднероссийского. Климат в области умеренно – континентальный. Средняя температура января: -11,25, июля: 18. С северо-запада на юго-восток на протяжении 340 км по области протекает река Волга, под влиянием гидрологического режима которой формируется соответствующие водные и наземные экосистемы. При этом из-за отсутствия надлежащего контроля за техническим состоянием гидротехнических сооружений широкое распространение получили такие явления, как эрозия берегов, подтопление земель, антропогенное загрязнение воды, воздуха и почвы, создающие основные экологические проблемы, отрицательно влияющие на здоровье жителей области.
Анализ статистических данных, характеризующих медико-демографическую ситуацию в области, показал, что показатели рождаемости за изучаемый период увеличились на 10 %, но они на 9,1 % ниже среднероссийских показателей рождаемости (таблица 1).
Комплексная оценка ассортимента лекарственных препаратов для лечения артериальной гипертензии на региональном уровне
В результате совместной с медицинскими специалистами оценки выявленных назначений АГЛП в основном установлено их соответствие стандартам (протоколам) лечения больных АГ.
Данные о количестве АГЛП в разрезе основных групп (кроме сопутствующих препаратов) сравнили с аналогичными данными регионального ассортимента АГЛП (таблица 13).
Из данных таблицы 13 видно, что лидирующие позиции среди основных фармакотерапевтических групп как по данным анализа амбулаторных карт, так и данным анализа регионального ассортимента являются ингибиторы АПФ (45,0% и 30,2% соответственно).
Для более детальной оценки указанных фармакотерапевтических групп, используемых для лечения артериальной гипертензии сравнивали данные по АГЛП, зарегистрированным в РФ, представленным на региональном рынке и используемым в назначениях лекарственной терапии (по амбулаторным картам).
Результаты сравнительного анализа показали, что по данным маркетингового исследования в России зарегистрировано 718 ТН (торговых наименований) АГЛП, на региональном рынке обращаются лишь 420 ТН (или 58,5%), а по данным анализа назначений (по амбулаторным картам) всего 213 АГЛП (или 29,7% от российского рынка).
В России зарегистрировано 1938 различных лекарственных форм АГЛП, на региональном фармацевтическом рынке в обращении находится лишь 450 лекарственных форм АГЛП (или 23,2%), по данным анализа амбулаторных карт назначаются только 213 лекарственных форм АГЛП (или 10%).
Таким образом, результаты проведенного нами сравнительного анализа показали, что ассортимент АГЛП, обращающихся на фармацевтическом рынке Ярославской области, значительно у/же ассортимента АГЛП, зарегистрированных в России. По данным анализа фактических назначений АГЛП (по амбулаторным картам) выявлено, что медицинскими специалистами для лечения больных АГ назначается ещё более узкий ассортимент АГЛП, чем имеется на региональном фармацевтическом рынке.
Полученные нами данные с достаточной убедительностью свидетельствуют о необходимости более объективной оценки реальных потребностей медицинских и фармацевтических специалистов в процессе оказания лекарственной помощи больным артериальной гипертензией, а также в подтверждении целесообразности разработки методических подходов к использованию оптимальных организационных форм более активного профессионального взаимодействия медицинских и фармацевтических специалистов на основе современных информационных технологий, направленных на повышение качества, эффективности и безопасности лекарственной помощи и повышение качества жизни больных артериальной гипертензией.
Таким образом, по результатам ситуационного анализа выявлено определенное неблагополучие медико-демографической ситуации, под воздействием которой в Ярославской области формируются высокие показатели заболеваемости и смертности населения от сердечно - сосудистой патологии, в том числе от артериальной гипертензии, которая вызывает порой мозговой инсульт или инфаркт миокарда.
В ходе маркетингового исследования проанализирован ассортимент АГЛП, зарегистрированных в России и применяемых в Ярославской области. При этом установлено, что региональный ассортимент несколько уже российского ассортимента, но позволяет обеспечить лечение в соответствии с утвержденными протоколами.
Результаты анализа данных врачебных назначений (по амбулаторным картам) показали, что медицинскими специалистами используется ещё более узкий ассортимент АГЛП). Региональный рынок АГЛП представлен также преимущественно монокомпонентными препаратами (67,9%), по большей части зарубежного производства (72,1%), большинство (7,6%) из них производится фирмой Мерк КГаА. Большая часть – 93,5% представляет собой твердые лекарственные формы, из них 86,8% являются таблетками. Значительная часть лекарственных препаратов (24,7%), используемых для лечения больных АГ, включены в Перечень ЖНВЛП; большинство АГЛП (67%) находится в ценовом диапазоне 50-500 рублей. В условиях регионального фармацевтического рынка качество лекарственной помощи, оказываемой медицинскими и фармацевтическими специалистами, во многом зависит от оптимальности применяемых при этом организационных форм профессионального взаимодействия и использования современных информационных технологий.
3Характеристика состояния системы взаимодействия специалистов медицинских и аптечных организаций при оказании лекарственной помощи больным артериальной гипертензией
По данным анализа информационных потребностей медицинских и фармацевтических специалистов, а также больных АГ доказана необходимость в их более тесном и непрерывном взаимодействии, которое требует образования общего для всех участников единого информационного пространства.
В качестве основного методологического подхода для этого нами использована теория синергетики, в том числе системно-синергетический эффект, которые в совокупности способны обеспечить информационное и профессиональное взаимодействие (содружество) врачей и провизоров, а их совместные усилия направить на повышение степени вовлеченности больных АГ в профилактические мероприятия, на более эффективное лечение, формирование потребности в поддержании здорового образа жизни, на повышение её качества.
В качестве организационно-функционального подхода к оптимизации информационного взаимодействия медицинских и фармацевтических специалистов нами рекомендовано на базе действующих в регионе медицинских школ для больных АГ создать медико-фармацевтические школы, в работе которых предусмотреть более активное участие не только врачей, но и провизоров. Для этого нами разработано соответствующее «Положение о медико -фармацевтической школе для больных АГ» (Приложение 5).
В соответствии с указанным «Положением», основной целью функционирования медико-фармацевтической школы является повышение образовательного уровня пациентов. Кроме «Положения» нами разработана также Программа тематических занятий (Приложение 6). Программой медико – фармацевтической школы предусмотрено: - повышение информированности больных об артериальной гипертензии и факторах риска, развитии осложнений; - обучение больных артериальной гипертензией принципам здорового образа жизни, внедрение положительных поведенческих факторов; - обучение больных методам самоконтроля за уровнем артериального давления; - обучение методам оказания самопомощипри обострениях и гипертонических кризах; - формирование у пациентов ответственного отношения к своему здоровью; - повышение уровня знаний пациентов об особенностях АГЛП - побочных эффектах и методах их коррекции, способах применения, условиях хранения АГЛП в домашних условиях; - обучение пациентов поиску выписанных ЛП с помощью информационных систем и т.п. Для успешной реализации «Программы» по результатам изучения и анализа информационных потребностей больных АГ нами разработаны «План тематических занятий по реализации медицинской, фармацевтической и медико-фармацевтической тематике». При этом по медицинской тематике предусмотрены занятия, в частности, об артериальной гипертензии и факторах риска её развития, осложнениях заболевания.
По медико-фармацевтической тематике предусмотрены мероприятий по пропаганде здорового образа жизни (отказ от курения и принятия алкогольных напитков, контроль веса, оптимизация физической активности и т.п.). По фармацевтической тематике предусмотрено решение вопросов о рациональном применении АГЛП, в том числе по правилам их отпуска, порядку назначения и способам применения, а также использования безрецептурных ЛП для устранения некоторых симптомов и недомоганий (таблица 29).
Как видно из данных, представленных в таблице 29, процесс обучения пациентов должен начинаться с оценки приверженности пациентов к лечению по Шкале Мориски - Грин, включающей 4 вопроса, ответы на которые позволяют определить уровень комплаентности по специально разработанной анкете (Приложение 4). По результатам анкетирования определяются пациенты, требующие особого внимания (в частности, не выполняющие рекомендаций врача, нарушающие порядок приема ЛП). Таким пациентам необходимо объяснить, как те или иные факторы влияют на течение АГ и качество жизни.
В медицинской тематике«Повышенное артериальное давление и факторы риска сердечно-сосудистых осложнений». На данном этапе медицинские специалисты информируют пациентов о заболевании «Артериальная гипертензия» и особенностях его течения, об уровне артериального давления, о факторах риска сердечно-сосудистых осложнений.
В медико-фармацевтической тематике«Пропаганда здорового образа жизни»медицинские и фармацевтические специалистыинформируют пациентов с правилами измерения артериального давления с использованием тестовых приборов и возможностью экспресс диагностики инфаркта миокарда; с принципами здорового питания и необходимости диагностики уровня общего холестерина (в том числе, с помощью экспресс теста). Пациентов информируют о важности физических тренировок и влиянии вредных привычек на состояние здоровья и течение основного заболевания, так же о необходимости контроля психоэмоционального статуса.