Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Анализ развития и современного состояния фармацевтических аспектов инфузионной терапии 12
1.1 Роль и место инфузионной терапии при оказании медицинской помощи пациентам 12
1.2 Медико-фармацевтическая характеристика основных групп инфузионных лекарственных препаратов 19
1.3 Исторические аспекты становления и развития аптечного изготовления инфузионных растворов 26
1.4 Современные институциональные требования к инфузионным лекарственным препаратам 37
Заключение по главе 1 44
Глава 2 Обоснование методического подхода и научного аппарата исследования. характеристика экспериментальной базы 46
2.1 Разработка структурно-логической схемы исследования экономической эффективности аптечного изготовления инфузионных лекарственных препаратов .46
2.2 Обоснование научно-методического аппарата исследования 52
2.3 Характеристика 1602 Военного клинического госпиталя как экспериментальной базы исследования 60
2.4 Обоснование актуального ассортимента инфузионных лекарственных препаратов аптечного изготовления 66
Заключение по главе 2 69
Глава 3 Исследование показателей, формирующих себестоимость инфузионных лекарственных препаратов аптечного изготовления 72
3.1 Характеристика производственной схемы изготовления инфузионных лекарственных препаратов 72
3.2 Анализ материальных показателей себестоимости инфузионных растворов аптечного изготовления .78
3.3 Исследование показателей коммунальных издержек при аптечном изготовлении инфузионных растворов .83
3.4 Экспериментальное определение стоимостных показателей трудозатрат при аптечном изготовлении инфузионных растворов .95
Заключение по главе 3 108
Глава 4 Разработка и анализ основных показателей эффективности аптечного изготовления инфузионных растворов 110
4.1 Применение методологии KPI для разработки системы индикаторов экономической эффективности аптечного изготовления инфузионных лекарственных препаратов 110
4.2 Анализ системы индикаторов экономической эффективности изготовления инфузионных растворов в аптечных условиях .119
4.3 Маркетинговое исследование влияния факторов среды на аптечное изготовление инфузионных лекарственных препаратов .123
4.4 Обоснование направлений повышения эффективности аптечного изготовления инфузионных лекарственных препаратов 130
Заключение по главе 4 136
Общие выводы 138
Список сокращений и условных обозначений 141
Список литературы 143
Приложение А Стоимость материальных средств, использующихся при аптечном изготовлении инфузионных лекарственных препаратов, и коммунальные тарифы 158
Приложение Б Размеры окладов фармацевтического и вспомогательного персонала аптеки 1602 ВКГ .159
Материалы внедрения результатов исследования .160
- Роль и место инфузионной терапии при оказании медицинской помощи пациентам
- Характеристика 1602 Военного клинического госпиталя как экспериментальной базы исследования
- Экспериментальное определение стоимостных показателей трудозатрат при аптечном изготовлении инфузионных растворов
- Обоснование направлений повышения эффективности аптечного изготовления инфузионных лекарственных препаратов
Роль и место инфузионной терапии при оказании медицинской помощи пациентам
В связи с использованием в медицинской практике перманентно расширяющегося ассортимента ЛП, их существенной ценовой волатильностью, наличием организационных издержек и финансовых резервов при проведении рациональной и безопасной фармакотерапии, проникновением на мировой и отечественный фармацевтические рынки недоброкачественных, фальсифицированных и контрафактных ЛП, доступное и клинически эффективное лекарственное обеспечение населения определяется высшим политическим руководством нашего государства и медицинской общественностью как актуальная гуманитарная, социальная и медицинская проблема [108, 116].
Важнейшим критерием современной рациональной фармакотерапии считается экономически обоснованное применение в медицинской практике необходимых ЛП, при котором в целях достижения у пациентов желаемого терапевтического эффекта учитываются этиология, патогенез, симптоматика, индивидуальные особенности течения заболевания и другие факторы [45].
Одним из методов оказания медицинской помощи и лечения, обеспечивающим непосредственное введение в кровоток пациента различных ЛП, является ИТ. Современная медицинская наука определяет ИТ (от лат. infusio – вливание, впрыскивание) как раздел медицины об управлении функциями организма посредством целенаправленного воздействия на морфологический состав и физиологические свойства крови путем парентерального (внутривенного, внутриартериального, подкожного) введения растворов различных ЛС и биологических жидкостей с целью коррекции патологических потерь или их предотвращения, нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма, а также для форсированного диуреза [5, 12, 94]. Биологические жидкости распределены в организме человека в основных пространственных секторах (внутрисосудистом, интерстициальном и внутриклеточном). При различных патологических процессах у пациентов зачастую возникает объемный дефицит самой биологической жидкости или нарушается ее компонентный состав, усугубляющий течение заболевания. Одним из способов коррекции таких состояний является ИТ, выполняемая медицинским работником, которому доступен прямой путь введения растворов ЛП во внутрисосудистое пространство. При этом, в зависимости от физико-химических свойств выбранного инфузионного раствора (осмолярность, его коллоидное и осмотическое давление), имеется возможность управления процессом распределения вводимых жидкостей между основными пространственными секторами [30].
ГФ СССР XI издания (часть 2) и ГФ РФ XIII издания (том 2) под раствором для инфузий определяют водный раствор для внутрисосудистого введения объемом 100 мл и более [23, 25].
волюмокоррекция - восстановление (коррекция) адекватного объема циркулирующей крови;
инфузионная регидратация - восстановление потерь воды и электролитов, поддержание нормальной макро- и микроциркуляции, нормализация электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния в тканях организма;
экстракорпоральная гемокоррекция - удаление из крови, взятой из организма человека, компонентов, вызывающих патологии или поддерживающих болезнь;
активная детоксикация - снижение содержания в органах и тканях токсических агентов, в том числе за счет введения комплексообразующих средств, форсированного диуреза и др. методов;
обменно-корригирующие инфузии - прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет активных компонентов ИР [40, 111].
Во всех случаях проведению ИТ предшествует разработка и обоснование ее программы, которую заносят в истории болезней. Для составления общей программы ИТ проводят пересчет общего содержания электролитов и свободной воды в растворах. Выявляют противопоказания к назначению того или иного компонента лечения, которыми являются такие патологии, как отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность, анурия. Путем подбора базисных ИР и добавления электролитных концентратов создают основу для сбалансированной жидкостной терапии. Как правило, при ИТ, в процессе осуществления ее программы, требуется коррекция, направленная на адекватное возмещение продолжающихся патологических потерь [94].
Выполненный нами контент-анализ доступной медицинской литературы выявил, что проведение ИТ показано при внезапных острых заболеваниях, патологических состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациентов, требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме или же в процессе проведения планового лечения с целью устранения или облегчения проявлений заболевания или заболеваний либо патологических состояний пациента, восстановления или улучшения его здоровья, трудоспособности и качества жизни [41, 106, 111, 115].
К патологическим состояниям пациентов, требующим проведения ИТ (рисунок 2) относят:
шок - патологический процесс, развивающийся в ответ на воздействие чрезвычайных раздражителей и сопровождающийся прогрессивным нарушением жизненно важных функций нервной системы, кровообращения, дыхания, обмена веществ и некоторых других функций;
гиповолемия - снижение объема циркулирующей крови значительно ниже нормативных показателей;
кровопотеря - патологический процесс, развивающийся вследствие объемного кровотечения либо вследствие сдачи крови и характеризующийся комплексом патологических и приспособительных реакций на снижение объема циркулирующей крови и гипоксию, вызванную снижением транспорта кровью кислорода;
потеря белков, электролитов и жидкости вследствие интенсивной диареи, неукротимой рвоты, заболеваний почек, ожогов, отказа от приема жидкостей;
отравления - нарушение жизненных функций организма вследствие попадания токсических веществ;
дисбаланс ионов - нарушение содержания основных ионов (калия, натрия, хлора и др.);
алкалоз (лат. alcali - щелочь) - нарушение кислотно-щелочного равновесия организма, характеризующееся абсолютным или относительным избытком оснований;
ацидоз (от лат. acidus - кислый) - смещение кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности (уменьшению рН) [5, 15, 30].
Большое значение в тактике ИТ имеют пути введения инфузионных растворов в организм: сосудистый и не сосудистый.
Сосудистый путь введения ИР имеет несколько разновидностей.
Венепункция в локтевом сгибе - наиболее часто использующийся путь введения ИР. Несмотря на широкое распространение, он имеет некоторые недостатки. Так, например, возможны подтекание раствора в подкожную клетчатку, инфицирование и тромбоз вены. Исключается введение концентрированных растворов, препаратов калия, раздражающих сосудистую стенку, и т.д. В связи с этим через 24 ч или при появлении признаков воспаления меняют место пункции. Необходимо избегать сдавления руки выше места пункции, чтобы не препятствовать току крови по вене.
Чрескожная пункция с введением микрокатетеров в вены руки. Такой путь введения обеспечивает достаточную подвижность конечности и значительно повышает надежность введения растворов. Незначительный диаметр катетеров исключает возможность массивных инфузий. Таким образом, сохраняются некоторые недостатки пункционного пути.
Венесекция (катетеризация с обнажением вены) позволяет вводить катетеры в верхнюю и нижнюю полые вены. Сохраняется опасность инфицирования раны и тромбоза вен, из-за чего ограничивается срок пребывания катетеров в сосудах.
Характеристика 1602 Военного клинического госпиталя как экспериментальной базы исследования
Федеральное государственное казенное учреждение «1602 Военный клинический госпиталь» Минобороны РФ является ведущей многопрофильной медицинской организацией Южного военного округа, предназначенной для медицинского обеспечения личного состава ВС РФ в мирное и военное время, оказания стационарной медицинской помощи военнослужащим ВС РФ, других войск, воинских формирований и органов, в которых законом предусмотрена военная служба, членам их семей, гражданам, призванным на военные сборы, а также иным лицам, которые имеют право на бесплатную медицинскую помощь в военно-медицинских организациях в соответствии с законодательством РФ [105].
Штатная коечная емкость 1602 ВКГ составляет 720 коек, кроме этого в состав госпиталя включены филиалы, среди них: филиал № 1 – военный госпиталь на 150 коек (г. Ставрополь, Ставропольский край); филиал № 2 – военный госпиталь на 150 коек (г. Новочеркасск, Ростовская область); филиал № 3 - военный госпиталь на 100 коек (г. Гюмри, Республика Армения); филиал № 4 - военный лазарет на 30 коек (пгт. Джава, Республика Южная Осетия).
Территориальная зона ответственности 1602 ВКГ включает 15 субъектов РФ: 9 республик (Адыгея, Дагестан, Ингушетия, Северная Осетия-Алания, Чеченская, Кабардино-Балкарская, Калмыкская, Карачаево-Черкесская, Крым); 2 края (Краснодарский, Ставропольский); 3 области (Ростовская, Волгоградская, Астраханская); город федерального значения - Севастополь.
Госпиталь имеет лицензии на следующие виды деятельности:
на медицинскую деятельность, которая включает более 60 работ (услуг), выполняющихся при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), паллиативной медицинской помощи, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований;
на фармацевтическую деятельность, которая включает оптовые закупки ЛС, их хранение, перевозку, отпуск, а также аптечное изготовление ЛП;
на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, которая включает хранение, перевозку, отпуск, приобретение, использование наркотических и психотропных ЛП, а также прекурсоров наркотических средств, психотропных веществ.
В штате 1602 ВКГ состоит 209 врачей и провизоров (в их числе: докторов медицинских наук - 2; кандидатов медицинских наук - 10; кандидат фармацевтических наук - 1; Заслуженных врачей РФ - 9; специалистов с высшей квалификационной категорией - 117), 371 медицинская сестра, 276 лиц младшего медицинского персонала и других работников.
В госпитале развернуто более 50 лечебно-диагностических отделений, кабинетов, клинико-диагностических лабораторий и других подразделений. Структура штатного коечного фонда 1602 ВКГ по состоянию на 01.01.2018 г. приведена в таблице 5.
Однако фактическая коечная емкость госпиталя, по решению начальника медицинской службы ЮВО, превышает штатную примерно на 10%. Это обусловлено ведущей ролью 1602 ВКГ в системе медицинского обеспечения войск округа.
Анализ основных показателей деятельности 1602 ВКГ за 2015–2017 гг. (таблица 6), выполненный по данным отчетной медицинской документации, показал, что госпиталь выполняет значительный объем клинической и диагностической работы и по праву является головным военно-медицинским учреждением ЮВО.
Одним из факторов, формирующих ассортимент ЛП и медицинских изделий, использующихся в лечебно-диагностическом процессе, и объемы их потребления, является структура заболеваемости лиц, поступающих в госпиталь на лечение и получающих медицинскую помощь согласно установленным показаниям. Структура контингента пациентов по основным классам заболеваний согласно МКБ-10, пролеченных в 1602 ВКГ за 2015–2017 гг., приведена в таблице 7.
Аптека 1602 ВКГ размещена в отдельном одноэтажном здании и занимает общую площадь порядка 749,8 м2, на которой развернуты:
производственные помещения: асептический бокс (9 функциональных помещений общей площадью 254,5 м2), ассистентская (29,4 м2), материальные (10 помещений общей площадью 159,1 м2), помещения выдачи заказов в отделения госпиталя (2 - общей площадью 115,8 м2);
административные помещения: кабинеты заведующего аптекой, его заместителя, заведующего отделом запасов, (общая площадь 56,8 м2);
комната отдыха, бытовые, хозяйственные и технические помещения.
По штату в аптеке предусмотрены 22 должности, из них 9 провизоров, 8 фармацевтов, 3 фасовщика, 2 санитара-мойщика. Во время исследования штат был укомплектован на 91% (вакантны 2 должности фармацевтов).
Качественная характеристика профессионального уровня фармацевтических работников аптеки приведена в таблице 8.
Некоторое снижение показателей производственной деятельности в 2016– 2017 гг. обусловлено проведением планового ремонта ряда производственных помещений аптеки. Полученные данные свидетельствуют, что аптека 1602 ВКГ обладает квалифицированным персоналом, который выполняет значительный объем работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность. Нареканий от руководства на качество работы по обеспечению госпиталя необходимым и достаточным ассортиментом ЛС и медицинских изделий не было.
Таким образом, обобщение и анализ организационно-штатной структуры, основных показателей клинической работы и структуры заболеваемости лиц, получивших необходимые медицинскую помощь и лечение и основных итогов фармацевтической деятельности за исследуемый период позволяют заключить, что 1602 ВКГ является многопрофильной медицинской организацией Минобороны РФ, обладающей всеми необходимыми критериями научной базы для проведения комплекса наших исследований.
Экспериментальное определение стоимостных показателей трудозатрат при аптечном изготовлении инфузионных растворов
При анализе технологической схемы аптечного изготовления ИР в аптеке 1602 ВКГ (рисунок 7) нами было установлено, что в выполнении необходимых вспомогательных и технологических операций участвуют фармацевтические работники различных уровней квалификации, труд которых оплачивается по соответствующим ставкам ведомственной тарифной сетки Минобороны РФ.
Так, специалист младшего фармацевтического состава – санитар-мойщица принимает участие в выполнении операции ВР-2.1 – «Мытье тары и укупорочного материала».
Специалисты со средним специальным образованием - фармацевты выполняют основную часть вспомогательных работ и технологических процессов аптечного изготовления ИР, а именно:
ВР-2.2 - «Стерилизация тары и укупорочного материала»;
ТП-1 - «Приготовление раствора» все операции ТП-1.1 - ТП-1.4;
ТП-2.2 - «Фильтрование и розлив раствора в бутылки»;
ТП-2.3 - «Укупорка бутылок»;
ТП-2.5 - «Оформление лицевой стороны ППК»;
ТП-3 - «Стерилизация ЛП»;
ТП-4.2 - «Оформление бутылок».
Специалисты с высшим фармацевтическим образованием - провизоры ответственны за выполнение таких операций как:
ТП-2.1 - «Качественный и количественный экспресс-анализ»;
ТП-2.4 - «Контроль на механические включения»;
ТП-4.1 - «Вторичный контроль качества».
Таким образом, нами была проведена декомпозиция трудового процесса изготовления ИР между фармацевтическими работниками различных уровней квалификации, которая в сочетании с матрицей экономических показателей, формирующих себестоимость ИР по производственным этапам изготовления (таблица 11), позволила определить последовательность и порядок проведения хронометрических наблюдений.
Для выбранных нами в качестве объектов исследования наименований ИР под № 1 - № 6 (инфузионные ЛП в бутылках по 500 мл) большинство вспомогательных и технологических операций имели одинаковые временные затраты, за исключением операции ТП-1.3 - «Отвешивание фармацевтических субстанций».
Для ИР № 7 временные отличия заключались, главным образом, в использовании тары вместимостью 250 мл, что вдове увеличило число фасовок. Временные отличия для раствора № 7 характерны по операциям:
ВР-2.1 - «Мытье тары и укупорочного материала»;
ТП-2.2 - «Фильтрование и розлив раствора в бутылки»;
ТП-2.3 - «Укупорка бутылок»;
ТП-2.4 - «Контроль на механические включения»;
ТП-4.1 - «Вторичный контроль качества»;
ТП-4.2 - «Оформление бутылок».
Хронометраж вспомогательных и технологических операций проводили по установленным правилам изготовления ИР, для целей эксперимента в качестве воды для инъекций использовали водопроводную воду, а в качестве фармацевтических субстанций и вспомогательных веществ - пищевую поваренную соль (NaCl), пищевую соду (NaHCO3). Поскольку продолжительность вспомогательных и технологических операций, как правило, превышала 10 минут, количество хронометрических наблюдений было определено не менее 6 (таблица 4). Результаты наблюдений заносили в таблицы и определяли коэффициент устойчивости хроноряда (Ку), если он удовлетворял параметрам граф 11 и 12 таблицы 4 проводили статистическую обработку полученных данных.
Вспомогательная операция ВР-2.1 - «Мытье тары и укупорочного материала» включала в себя следующие виды работ: заполнение стеклянной тарой моечной емкости (по 50 бутылок вместимостью 500 мл и по 100 бутылок на 250 мл), замачивание тары в теплом растворе моющего средства (30 минут), мытье каждой бутылки с ершеванием внутренней поверхности, пятиразовое полоскание проточной водой и трехразовое полоскание водой для инъекций [83], укладка тары на каталку для перемещения к воздушному стерилизатору, выборочный контроль чистоты обработки стеклянной тары.
В хронометрах обработки резиновых пробок вошли такие виды работ как: загрузка пробок в моечную емкость (эмалированную кастрюлю на 10 л), мытье в теплом растворе моющего средства (3 минуты), ополаскивание теплой водой (5 раз), водой для инъекций (1 раз), кипячение в 1% растворе NaHCO3 (30 минут), промывание водопроводной водой (1 раз), водой для инъекций (2 раза) [83].
В хронометраж обработки алюминиевых колпачков вошли такие работы как: помещение колпачков в моечную емкость (алюминиевую кастрюлю на 5 л), заливание теплым раствором моющего средства (на 15 минут), ополаскивание водой водопроводной (1 раз), для инъекций (1 раз), перекладывание в стерилизационную коробку, сушка в воздушном стерилизаторе (20 мин при 60С). Результаты хронометрических наблюдений обработки 250 бутылок вместимостью 500 мл приведены в таблице 26.
Количество резиновых пробок и алюминиевых колпачков (по 250 шт для бутылок вместимостью 500 мл и по 500 шт для бутылок вместимостью 250 мл) на общее время их обработки влияния не оказывало, т.к. проводилось в обоих случаях в один цикл. Результаты хронометража обработки пробок резиновых и алюминиевых колпачков приедены в таблице 28.
Обоснование направлений повышения эффективности аптечного изготовления инфузионных лекарственных препаратов
Проведенный нами анализ системы индикаторов экономической эффективности и PEST-анализ факторов влияния на аптечное изготовление инфузионных ЛП выявил «узкие» места технологического процесса, влияющие на итоговую себестоимость ИР.
Результаты проведенных нами экспериментальных исследований свидетельствуют, что из всех затрат, существенно воздействующими на себестоимость изготовленных ИР являются материальные, коммунальные и трудовые затраты, связанные с закупкой стеклянной тары и укупорочных материалов, их обработкой перед использованием по предназначению и трудозатратами вспомогательного персонала и фармацевтических работников на подготовку тары и укупорочных материалов к работе. Суммарное значение индикаторов экономической эффективности для этих видов затрат (ИЭф 1.2 = 0,2462; ИЭф 2.2 =0,2218; ИЭф 3.1 =0,1901) составляет 0,6588 из общего значения 1,0. Следовательно, поиск резервов повышения эффективности аптечного изготовления ИР, в первую очередь, нужно вести в направлении использования альтернативных средств для фасовки и укупорки ИР, изготавливаемых в аптечных условиях.
Для этого стоит обратить внимание на изделия, изготовленные из полимерных материалов. Отечественная и зарубежная фармацевтическая промышленность широко использует для фасовки ЛП, в том числе инфузионных, полимерные контейнеры и флаконы емкостью от 50 мл до 6 л. Образцы контейнера и флакона для ИР из полимерных материалов представлены на рисунке 16.
Многолетний опыт применения полимерных контейнеров и флаконов подтверждает преимущество этого вида тары над стеклянной по следующим критериям:
простота и удобство использования как в стационарных условиях, непосредственно у койки пациента, так и при оказании медицинской помощи пострадавшим в салоне автомобиля скорой медицинской помощи или в полевых условиях на этапах медицинской эвакуации Всероссийской службы медицины катастроф при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций;
физическая прочность полимера, обеспечивающая стерильность, и устойчивость к разрушению при замораживании и размораживании ИР;
наличие у контейнеров двух защищенных от внешней среды портов, исключающих возможность микробной контаминации ИР, один из которых предназначенных для заполнения контейнера, другой для подключения магистралей инфузионных устройств различных типов;
простота утилизации пустых контейнеров и флаконов в виде бытовых отходов, способных к биохимическому разложению.
Внедрение в технологический процесс аптечного изготовления стерильных полимерных контейнеров и флаконов высвободит значительные доли материальных, коммунальных и трудовых затрат, связанные с обработкой (замачивание, мытье, ополаскивание, сушка, стерилизация) тары и укупорочных материалов (ИЭф 1.3 = 0,0414), использованием в этих процессах электроэнергии и водопроводной воды (ИЭф 2.2 = 0,2218), рабочего времени персонала аптеки (ИЭф 3.1 = 0,1901). По сумме средних значений индикаторов экономической эффективности указанных работ и операций их вклад в себестоимость составляет 0,4533 из общего значения 1,0. Исключение этих работ и операций из технологического процесса является, по нашему мнению, существенным резервом повышения экономической эффективности аптечного изготовления ИР.
В то же время, индикатор, характеризующий вклад стоимости стеклянной тары и укупорочных материалов в себестоимость ИР, по данным нашего исследования составил значение ИЭф 1.2 = 0,2462. Анализ рынка стерильной полимерной тары, пригодной для розлива инфузионных ЛП показал, что ее средняя стоимость находится примерно в том же ценовом сегменте, что и тара из стекла, отличаясь у различных производителей в диапазоне ± 10% от средних ценовых значений, что не окажет существенного воздействия на итоговую себестоимость ИР.
Также использование полимерных контейнеров и флаконов предполагает оснащение аптеки установкой для фильтрования и розлива инфузионного ЛП в асептических условиях. Отечественные производители фармацевтического оборудования предлагают широкий выбор различных технических средств, разработанных с учетом требований GMP, позволяющих осуществлять фильтрование и розлив ИР в боксах с ламинарным потоком чистого воздуха, создающим асептические условия.
Наиболее перспективным путем повышения экономической эффективности аптечного изготовления ИР, по нашему мнению, является переоснащение аптек многопрофильных медицинских организаций технологическими линиями, обеспечивающими производительность в объеме до 500 л (1000 бутылок вместимостью 500 мл) инфузионного ЛП за одну рабочую смену.
Решение сложной задачи по совершенствованию производственного процесса изготовления ИР было предложено коллективом ученых Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург). В основу было положено выделение технологической линии по изготовлению ИР в отдельный производственный процесс и его инженерно-техническое решение [42, 64]. В результате была разработана Установка для изготовления инфузионных растворов УИР-А (рисунок 17).