Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы.. 13
1.1. Осложнения после операций на сердце с применением искусственного кровообращения.. 13
1.2. Синдром низкого сердечного выброса в раннем послеоперационном периоде в кардиохирургии 15
1.2.1. Ишемические повреждения миокарда 17
1.2.2. Методы защиты миокарда при операциях на остановленном сердце. 21
1.2.3. Реперфузионные повреждения миокарда.. 23
1.2.4. Тропонины, как маркеры интраоперационного повреждения миокарда.. 27
1.3. СПОН после операций с искусственным кровообращением... 34
1.3.1. СВОО как пусковой механизм органных дисфункций 34
1.3.2. Патогенез СПОН. 36
1.3.3. Клинические и биохимические проявления СПОН. 39
1.4. Лактат, как маркер тканевой гипоксии и прогностический критерий
течения послеоперационного периода. 41
1.4.1. Метаболизм лактата. 41
1.4.2. Вклад ИК в развитие тканевой гипоксии и лактатацидоза... 43
Глава 2.Материал и методы 46
2.1. Характеристика больных. 46
2.2. Методы исследования. 47
2.3. Критерии органной дисфункции в послеоперационном периоде
2.4. Критерии экстубации пациентов и перевода из ОРИТ 53
Глава 3.Результаты исследования.. 55
3.1. ROC-анализ послеоперационного уровня тропонина Т и лактата.. 55
3.2. Сравнение параметров гемодинамики по группам.. 60
3.3. Сравнение биохимических показателей и частоты развития органных дисфункций по группам .. 66
3.4. Динамика концентрации артериального лактата в группах 72
3.5. Продолжительность ИВЛ и нахождения в ОРИТ по группам 74
Глава 4.Обсуждение полученных результатов... 76
Глава 5.Заключение. 87
Выводы.. 97
Практические рекомендации 98
Список литературы
- Ишемические повреждения миокарда
- СВОО как пусковой механизм органных дисфункций
- Критерии органной дисфункции в послеоперационном периоде
- Сравнение биохимических показателей и частоты развития органных дисфункций по группам
Ишемические повреждения миокарда
В настоящее время, оптимальным методом, который обеспечивает позитивный прогноз и улучшение качества жизни больных с приобретенными пороками сердца остается их хирургическое лечение (Акишбая М.О., 2006; Бокерия Л.А. с соавт.,2007). Развитие кардиохирургии в последние годы позволяет постоянно повышать сложность проводимых оперативных вмешательств. Однако, несмотря на успехи, существует проблема частого развития осложнений в постперфузионном и раннем послеоперационном периоде. Различные осложнения возникают в 20-30% после коррекции порока с использованием ИК (Гороховатский Ю.И. и др., 2007).
К наиболее частым состояниям, осложняющим течение послеоперационного периода и приводящим к гибели больного, относятся ОСН, дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, патология со стороны нервной системы и синдром полиорганной недостаточности (Warltier D. et al., 2002).
Сердечная недостаточность остается главной причиной (до 80% наблюдений) больничной летальности после кардиохирургических вмешательств с применением искусственного кровообращения. Даже если удается справиться с развившейся в постперфузионном периоде ОСН, наличие ее существенно удлиняет период нахождения в отделении интенсивной терапии (Constantinides V.A. et al., 2006; Hein O.V. et al., 2006). По данным различных источников, развитие сердечной недостаточности может достигать 90% от всех прооперированных больных (применение кардиотоников в течение 2 – 4 дней). А синдром низкого сердечного выброса, с применением высоких доз кардиотонической поддержки и проведением ВАБК, занимает до 17% послеоперационных осложнений (Бокерия Л.А., Скопин И.И., 2010).
Сохраняющийся низкий сердечный выброс часто приводит к вторичным нарушениям: почечной недостаточности, дисфункции печени, сепсису, дыхательной недостаточности, а также к самому грозному осложнению послеоперационного периода – синдрому полиорганной недостаточности (Гороховатский Ю.И. и др., 2007).
Одним из частых и тяжелых осложнений операций на сердце отмечается нарушение функции легких, вплоть до развития одного из видов респираторного дистресс-синдрома -"постперфузионного легкого" (Трекова Н.А. и соавт., 2000; Рыбка М.М., 2007; Caplan J., 1988). Дыхательная недостаточность развивается у 14-16% пациентов, прооперированных в условия ИК. В свою очередь ОРДС, хоть и занимает около 2% в структуре послеоперационных осложнений, сопряжен с высокой летальностью – от 40 до 70% (Лобачева Г.В., Никитин Е.С., 2010).
Почечная недостаточность в кардиохирургической практике развивается достаточно часто (до 27%), и более чем в 70% случаев требуется временное замещение функции почек (Лобачева Г.В., 2010, Bellomo R., 2003).
До последнего времени, при ОПН, требующей проведения гемодиализа, летальность остается крайне высокой и достигает 60-80% (Tuttle K.R., Worrall N.K., Lynn R.D., 2003). Чаще всего в ОРИТ встречается ОПН (85-90%), которая является одним из компонентов синдрома полиорганной недостаточности и часто определяет неблагоприятный прогноз этого тяжелого осложнения (Abbs I.C., Cameron Y.S., 1998).
В раннем послеоперационном периоде достаточно часто развиваются различные психические нарушения, обусловленные общей анестезией, седативной терапией, а также тем, что во время искусственного кровообращения происходит смена естественного пульсирующего кровотока на непульсирующий (Lancet C., 1986). Неврологические нарушения могут быть самыми разнообразными: от патологии, которую можно обнаружить лишь специальными методами, до очевидной очаговой симптоматики при инсульте (Ann. Thorac. Surg. 1993). По некоторым данным, доля осложнений со стороны ЦНС составляет не менее 20% от всех прооперированных больных (Brown W.R., 2001). Среди них у 3-5% пациентов данный вид осложнений служит причиной летального исхода. Развитие инсульта после операций на сердце происходит в 2% случаев. Однако, у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет и атеросклероз каротидных артерий), риск инсульта значительно увеличивается и может достигать 8% (J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991).
Патофизиологической основой всех перечисленных органных дисфункций служат ишемические и реперфузионные повреждения, а также системный воспалительный ответ (De Hert S.G. et al., 2004).
Синдром низкого сердечного выброса в раннем послеоперационном периоде в кардиохирургии. Наибольшее стрессовое воздействие операции с применением ИК оказавают именно на сердечно-сосудистую систему, даже если они проводятся без пережатия аорты. В постперфузионом периоде в миокарде развиваются изменения, приводящие к его дисфункции. В том числе, происходит снижение комплайнса миокарда, снижается сократимость, что является результатом отёка миокарда, нарушений метаболизма, «оглушения» миокарда и ишемии (Бунатян А.А. с соавт., 2005; , Januzzi J.L., 2011).
При этом ухудшение функции миокарда может продолжаться до 6-8 часов постперфузионного периода с дальнейшим возвращением к исходному состоянию. Происходит это из-за ишемического и реперфузионного повреждения, неизбежного при операциях на открытом сердце (Cook D.J. et al., 2006, Januzzi J.L., 2011).
СВОО как пусковой механизм органных дисфункций
Несмотря на значительные успехи в кардиохирургии, обеспечение адекватной защиты миокарда при операциях на сердце продолжает оставаться в центре внимания клиницистов. Об этом свидетельствует постояннон совершенствование рецептур кардиоплегических растворов, а также методов реперфузии (В В. Лазоришинец с соавт., 2000; Л.A. Бокерия с соавт., 2003; J.E. Davies et al, 2003). По некоторым данным, более чем 23-29% летальных исходов после операций с ИК обусловлены неадекватной кардиопротекцией (J.W. Kirklin и соавт. 1991).
В настоящее время разработаны и внедрены в клинику методы защиты миокарда, способные значительно уменьшить повреждающее действие ишемии. По D.J.Hearse, основными принципами защиты миокарда от ишемии являются:
Реализация этих принципов осуществляется применением специальных кардиоплегических растворов различного химического состава. Наиболее распространено использование кардиоплегических растворов с высоким содержанием калия (от 15 до 30 мМоль/л). При таких концентрациях полная остановка сердца достигается в течение 20-30 секунд.
Важнейшим фактором, используемым для остановки сердца и его защиты, является гипотермия. При полном электромеханическом покое гипотермия замедляет скорость базального метаболизма, снижая потребность в кислороде и, таким образом, сохраняет энергозапасы клетки, предотвращает распад АТФ и гликогена (Buckberg G.D. 1995, Louagie Y.A. et al. 1992, Caputo M. et al. 2008). Однако, несмотря на защитные свойства гипотермии, появляется все больше работ, свидетельствующих о неоднозначном влиянии низких температур на миокард. По данным G.D. Bukcberg сама остановка сердца даже при 37оС снижает потребность миокарда в кислороде на 90%, т.е. до 1 мл О2/100г/мин. Гипотермия же обеспечивает дальнейшее, менее интенсивное ее снижение – при 22оС миокард потребляет 0,3 мл О2/100г/мин, т.е. падение VO2 миокарда составляет 7% от VO2 при 37оС. Охлаждение еще на 10оС снижает потребление кислорода миокардом лишь до 0,14 мл О2/100г/мин. Из этого следует, что снижение температуры миокарда ниже 15оС не имеет физиологического смысла (Caputo M. et al. 2008). Кроме того, показано, что при температурах ниже 10оС, сердце теряет больше высокоэнергетических фосфатов, чем при более высоких температурах. Метаболиты аденина также больше теряются при температурах ниже 10оС. Гипотермия инактивирует Na-K-АТФ-азу, Са-АТФ-азу на мембранах клеток и саркоплазматического ретикулума, что ведет к отеку клетки. При охлаждении снижается текучесть мембранных липидов и функциональная емкость мембранных ферментов, происходят осмотические сдвиги, способные привести к разрыву клеточных мембран. Гормональный ответ на стресс, вызываемый ИК, подавляется только в случае углубления гипотермии ниже 25С. (Buckberg G.D. et al., 1999, Mehlhorn U. et al. 2008).
В настоящее время выделяют следующие варианты перфузии: нормотермическое ИК (температура тела 34—37 С); перфузия с умеренной гипотермией при температуре 26-30 С; и искусственное кровообращение с глубокой гипотермией (20-22 С и ниже), сопровождающееся обычно временным прекращением перфузии (циркулярный арест).
В современной перфузиологии происходит постепенное смещение к более высокой минимальной температуре перфузии.
Самым распространенным методом миакрдиальной защиты в России продолжает оставаться кристаллоидная фармако-холодовая кардиоплегия (Крупенников М.Ю. 1998, Локшин Л.С. и соавт. 1998, Самойленко М.В. и соавт. 2003).
Однако в последнее время возникает повышенный интерес и внедряется в клиническую практику применение кристаллоидных кардиоплегических растворов в сочетании с аутокровью, а также метода постоянной кровяной тепловой кардиоплегии, проводимой при нормотермическом искусственном кровообращении (Лурье Г.О. и соавт. 1995, Шнейдер Ю.А. и соавт. 2001, Maas С. et al. 2001, Fijalkowski J. et al. 2002,).
Для улучшения защиты миокарда от ишемии используются также разнообразные антиишемические агенты. Стероиды применяются для стабилизации мембран и субклеточных структур. Инсулин и глюкоза, доставляемые во время ишемии к миокардиоцитам, поддерживают анаэробный метаболизм, хотя при недостаточной перфузии могут способствовать углублению ацидоза.
Как уже говорилось ранее, восстановление коронарного кровотока и реперфузия миокарда запускает цепь патофизиологических процессов, от выраженности которых зависит последующее функционирование миокарда (A.A. Бунятян с соавт, 2005; J.B. Moreno et al, 2004).
В отличие от ишемических повреждений, для защиты от которых разрабатываются и используются разнообразные методы, профилактика и лечение реперфузионных изменений в миокарде остаются малоизученными. Однако они могут быть более выраженными, чем ишемические (Шумаков В.И., и др., 1995, Биленко М.Б., 1999, Belous A.E., Dzemeshkevich S.L.и др. 2005).
J. Copeland et al. в 1968 г. одними из первых сравнили морфологические изменения митохондрий сердца собак в конце 45 минутной ишемии и в период реперфузии. Оказалось, что реперфузия вызывает существенно более выраженные повреждения этих структур, чем собственно ишемия
J. Kane и др. в 1975 году изучали в эксперименте влияние реперфузии на способность митохондрий потреблять кислород. Было отмечено, что после 180 минут ишемии миокарда дыхательная функция митохондрий снижалась примерно на 1/3, а после 120 минут реперфузии она оказалась снижена еще на 1/3, что также подтверждает повреждающий эффект восстановления кровотока в органе после его ишемии. Однако не исключено, что эти изменения являются отсроченными последствиями перенесенной ишемии и произошедшего цитолиза. Поэтому важна ранняя диагностика повреждения миокарда и прогнозирование ухудшения сократительной способности миокарда в постперфузионном периоде.
Явления, связанные с реперфузией, возникают в любом органе или ткани, перенесших ишемию. Для того чтобы определить понятие "реперфузионное повреждение", необходимо уяснить, что ишемизированные миоциты перед началом реперфузии являются жизнеспособными, но они подвергаются летальным "взрывным" повреждениям, возникающим вследствие оксидативного стресса, который вызывается восстановлением доставки оксигенированной крови. Таким образом, миоциты, которые были жизнеспособны в конце периода ишемии, подвергаются повреждающим воздействиям, связанным с реперфузией, и именно реперфузия приводит их к смерти (Шумаков В.И., и др., 1999, Bolli R, Jeroudi M.D, Patel B.S. et al., 2009).
Критерии органной дисфункции в послеоперационном периоде
Сердечная недостаточность была, прогнозируемо, самым частым послеоперационным осложнением. При этом была выявлена корреляция возникновения послеоперационной острой сердечной недостаточности с повышением уровня тропонина Т в крови, измеренным через два часа с момента окончания перфузии (p 0,0001).
Сердечная недостаточность была диагностирована у всех 16 пациентов (100%) группы 1, у 7 пациентов (87,5%) группы 2 и у 6 пациентов (23%) группы 3. При этом достоверного различия между пациентами первой и второй групп обнаружено не было (р=0,1573), а в третьей группе частота развития этого осложнения была достоверно ниже (р 0,05).
Применение ВАБК потребовалось в первой группе: у троих (18,75%) пациентов и во второй у двух пациентов (25%). Достоверной разницы между этими группами по этому показателю обнаружено не было (р=0,8339). Однако стоит отметить, что всем пациентам первой группы ВАБК был установлен интраоперационно, а во второй потребовалась его установка в ОРИТ.
Сердечный индекс, измеренный на момент окончания операции, составил в первой группе 2,84±0,43 л\мин\м, во второй 2,7±0,59 л\мин\м и в третьей 3,46±0,49 л\мин\м. При этом у больных с низким послеоперационным уровнем тропонина Т СИ был достоверно выше по сравнению с двумя другими группами (р 0,05). Различие же между двумя группами с повышенным уровнем тропонина выявлено не было (р=0,61).
Исходная фракция выброса у пацинтов первой группы в среднем составляла 57,75±6,23%, во второй 58,62±9,76%, а в третьей 61,42±8,18%. При этом различие между группами по этому показателю было недостоверно (р=0,3856). Однако после операции фракция выброса была достоверно ниже у пациентов первой группы, по сравнению с пациентами третьей группы (р 0,05). Достоверного различия первой и второй групп, а также второй и третьей выявлено не было. Фракция выброса, которая определялась в первые сутки после операции, при поступлении в ОРИТ, составила в первой группе 45,18±5,76%, во второй группе 47,5±9,94%. В третьей группе ФВ в среднем составила 50,84±6,22%. На момент перевода из ОРИТ среднее значение ФВ 50% оставалось только группе 2 (Диаграмма 3.1).
САД до операции в первой группе составила 128,12±12,62 мм рт.ст., во второй 128,5±8,61 мм рт.ст., а в третьей 135,46±10,52 мм рт.ст. При этом различие между группами было недостоверно (р=0,0953). САД на момент окончания операции было достоверно ниже у пациентов первой группы, по сравнению с пациентами третьей группы (р 0,05). Его среднее значение составило в первой группе 108,62±13,07 мм рт.ст., во второй 116,25±12,72 мм рт.ст. и в третьей 123,69±10,53 мм рт.ст. Различий между первой и второй, а также второй и третьей группами выявлено не было (Диаграмма 3.2). Диаграмма 3.2. Динамика САД в послеоперационном периоде
Диаграмма 3.3. Динамика ЦВД в послеоперационном периоде ЦВД на момент окончания операции у пациентов с высоким содержанием тропонина Т в крови превышало норму и составило в среднем 13,25±1,48 мм рт. ст в группе 1 и 13,5±1,77 мм рт.ст в группе 2. В группе с низким уровнем тропонина среднее значение ЦВД не превышало нормы и составляло 10,92±1,64 мм рт.ст. На вторые сутки ЦВД превышало норму только в первой группе - 13,18±1,79 мм рт.ст. У пациентов второй группы этот показатель составил в среднем 11,62±1,06 мм рт.ст, а в третьей 10,38±2,13. Таблица 3.2. Параметры гемодинамики в до- и послеоперационном периоде по группам Группа 1 Группа 2 Группа 3 р 1-2 1-3 2-3 ФВ 57,75±6,23 58,62±9,76 61,42±8,18 0,3856 САД 128,12±12,62 128,5±8,61 135,46±10,52 0,0953 ЦВД 8±3,44 9,5±4,10 6,42±2,62 0,4166 0,0950 0,013 ФВ 45,18±5,76 47,5±9,94 50,84±6,22 0,3502 0,004 0,765 САД 108,62±13,07 116,25±12,72 123,69±10,53 0,2381 0,001 0,236 ЦВД 13,25±1,48 13,5±1,77 10,92±1,64 0,8339 0,0001 0,000 ФВ 51,25±3,23 48,25±14,08 55±6,99 0,8213 САД 121±13,36 120,25±15,64 131,53±10,60 0,7417 0,0112 0,119 ЦВД 13,18±2,66 11,62±1,06 10,38±2,13 0,1200 0,0006 0,042 Как видно из таблицы 3.3., наибольшее число больных с исходными нарушениями ритма наблюдалось в первой группе. При поступлении в ОРИТ у большинства больных с повышенным уровнем тропонина имелась необходимость в постоянном применении наружного ЭКС. На момент перевода из ОРИТ у большинства больных происходило восстановление исходного ритма и только двое пациентов из первой группы нуждались в последующей имплантации постоянного ЭКС. Таблица 3.3. Изменения ритма сердца по группам
Пациенты всех групп после операции получали инотропную терапию катехоламинами. Средняя доза адреналина, в первые сутки, была выше у пациентов первых двух групп и составляла в среднем 0,11±0,03 мкг\кг\мин в первой и 0,09±0,02 мкг\кг\мин во второй группе. В третьей группе пациентам требовалась достоверно менее интенсивная кардиотоническая поддержка, которая в среднем по группе составляла 0,05±0,03 мкг\кг\мин адреналина. На вторые и третьи сутки средняя доза адреналина снижалась у пациентов первой и третьей групп и составила в первой группе 0,08±0,03 и 0,06±0,03 мкг\кг\мин соответственно, а в третьей 0,04±0,03 мкг\кг\мин. У больных во второй группе этот показатель был выше, чем у всех остальных и равнялся 0,11±0,03 мкг\кг\мин на вторые сутки и 0,11±0,04 мкг\кг\мин на третьи. Достоверно выявлено, что в течение всего периода, после проведенной операции, пациентам с низким уровнем тропонина требовалась достоверно менее интенсивная кардиотоническая поддержка (р 0,05).
Инфузия норадреналина применялась только у пациентов первой и второй групп. В первой группе в инфузии норадреналина нуждались пять пациентов и средняя дозировка составила 0,1±0,05 мкг\кг\мин (n=5) и один пациент второй группы - 0,1 мкг\кг\мин (n=1). На вторые сутки средняя дозировка у пациентов первой группы составляла 0,1±0,01 мкг\кг\мин (n=5), а во второй 0,2±0,14 мкг\кг\мин (n=2). На третьи сутки в постоянной инфузии норадреналина нуждались пациенты только второй группы (0,25±0,07 мкг\кг\мин, n=5).
Большинству пациентов также требовалась инфузия допамина и добутамина в постперфузионном периоде. Однако достоверно более низкие дозировки также требовались пациентам третьей группы, а более высокие пациентам первой (р 0,05).
Сравнение биохимических показателей и частоты развития органных дисфункций по группам
Несмотря на развитие кардиохирургии и постоянное повышение сложности проводимых операций по-прежнему актуальной остается проблема частого развития осложнений в послеоперационном периоде, возникающих в 20-30% от всех оперативных вмешательств, проводимых в условиях искусственного кровообращения.
Самыми частыми и тяжелыми осложнениями послеоперационного периода приводящими, в том числе к смерти больного, относятся острая сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, ОПН, поражение нервной системы и СПОН.
Послеоперационная сердечная недостаточность является самым частым осложнением (до 90%), которое чаще всего приводит к летальному исходу и даже при благоприятном течении значительно удлиняет период нахождения больного в ОРИТ.
Развитие же поражения других органов и систем часто носит вторичный характер и обусловлено синдромом низкого сердечного выброса.
К повреждению миокарда при кардиохирургических операциях приводят непосредственное хирургическое воздействие, ишемия во время пережатия аорты, реперфузионный синдром, а также применение различных лекарственных препаратов.
Следовательно, большое значение приобретает своевременное выявление маркеров повреждения миокарда и определение предикторов осложненного течения послеоперационного периода.
Все большее внимание отводится уровню тропонинов в крови после вмешательств на сердце в условиях искусственного кровообращения для определения степени интраоперационного повреждения миокарда и прогнозировании на основании этого течения послеоперационного периода. Было показано, что уровень тропонинов зависит от типа оперативного вмешательства и проведение сочетанной операции вызывает большее повышение содержания маркера в крови по сравнению с изолированным протезированием клапана или коронарным шунтированием. Следовательно, пороговый уровень сывороточного тропонина, для прогнозирования неблагоприятных исходов, различен при разном объеме оперативного вмешательства. Обусловлено это также и различной длительностью пережатия аорты, которая необходима для выполнения того или иного вмешательства.
В различных опубликованных исследованиях подчеркивается ценность определения концентрации тропонинов в постперфузионном периоде, а также отмечается связь между прогнозом больных и степенью повышения их содержания.
Отдельно стоит глобальная задача адекватной защиты миокарда при кардиохирургических операциях. Она включает не только применение кардиоплегии, но и использование различных вариантов сохраненной коронарной перфузии, температурных режимов и т.д. По мнению многих авторов, по концентрации тропонина в крови, после перенесенного ИК, можно судить об эффективности интраоперационной защиты миокарда.
У пациентов с приобретенными пороками сердца и ИБС, которым планируется проведение высокотравматичной операции с длительным ИК и продолжительным периодом пережатия аорты, большое значение приобретает предперфузионная подготовка миокарда к аноксии с помощью различных факторов обладающих кардиопротекторным действием. К ним относятся, в том числе, некоторые медикаментозные средства: ингаляционные анестетики, бета-блокаторы, которые позволяют проводить анестезиологу так называемое фармакологическое прекондиционирование миокарда. Еще одним предиктором осложненного течения постперфузионного периода, в том числе возникновения СПОН, служит повышение уровня лактата артериальной крови.
По величине лактата можно судить о наличии или отсутствии гипоксических изменений во время ИК.
По данным многочисленных исследований, развитие острой послеоперационной сердечной недостаточности четко коррелирует с перенесенной циркуляторной гипоксией (выявляемой по определению лактата).
Таким образом, по различным данным, для прогноза послеоперационного течения кардиохирургических больных большое значение имеет как уровень тропонина, так и уровень артериального лактата.
Проведенное нами исследование было направлено на определение прогностической значимости каждого из этих показателей, а также их совокупности.
Всего в исследование вошло 50 больных с приобретенными пороками сердца, прооперированных с использованием искусственного кровообращения.
Пациентам выполнялись операции по поводу поражения клапанов сердца ревматического или инфекционного происхождения, а также аорто-коронарное шунтирование при ИБС. У двоих пациентов было выполнено комбинированное вмешательство на клапанном аппарате и коронарных артериях, а у восьми - операция на сердце была выполнена повторно.
Во время операции применялся стандартный мониторинг, принятый при данной категории операций. Для мониторинга гемодинамики использовалось инвазивное измерение АД (среднее АД поддерживалось на уровне 50-80 мм рт. ст.), ЦВД (8-12 мм рт. ст.), ЭКГ во время всей операции. Всем больным производилась постановка катетера Свана-Ганса для мониторинга параметров центральной гемодинамики.