Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы 10
1.1 Введение в проблему 10
1.2 Предтрансплантационные факторы влияющие на показатели качества жизни реципиентов пересаженного сердца 12
1.3 Посттрансплантационные факторы, влияющие на показатели качества жизни реципиентов пересаженного сердца 16
1.4 Отдаленные результаты качества жизни реципиентов пересаженного сердца 19
1.5 Возвращение к труду после трансплантации сердца 22
1.6 Физическая реабилитации после трансплантации сердца 27
1.7 Заключение 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 33
2.2 Методы исследования 35
2.3 Статистическая обработка полученных результатов 39
Глава 3. Качество жизни и функциональный статус реципиентов донорского сердца до трансплантации сердца, в раннем и отдаленном посттрансплантационном периодах 40
Глава 4. Предтрансплантационные факторы, влияющие на показатели качества жизни после трансплантации сердца . 52
Глава 5. Посттрансплантационные факторы, влияющие на показатели качества жизни после трансплантации сердца 67
Обсуждение 79
Выводы 86
Практические рекомендации 88
Список сокращений 89
Список литературы 91
- Отдаленные результаты качества жизни реципиентов пересаженного сердца
- Качество жизни и функциональный статус реципиентов донорского сердца до трансплантации сердца, в раннем и отдаленном посттрансплантационном периодах
- Предтрансплантационные факторы, влияющие на показатели качества жизни после трансплантации сердца
- Посттрансплантационные факторы, влияющие на показатели качества жизни после трансплантации сердца
Отдаленные результаты качества жизни реципиентов пересаженного сердца
Внедрение в широкую клиническую практику применения циклоспорина в начале 1980-х годов привело к существенным успехам как в диагностике, так и в лечении дисфункции трансплантата, острого отторжения и инфекции, способствуя значительному улучшению выживаемости трансплантата и реципиента [50], [51], [52], [53]. В дополнение к улучшению выживаемости после трансплантации сердца, как было показано ранее, ингибиторы кальцийнейрина значительно улучшают качество жизни, по крайней мере, в течение первых 5 лет после трансплантации [54]. Однако, поздние осложнения, такие как болезнь коронарных артерий пересаженного сердца, а также побочные эффекты, связанные с продолжительным приемом иммуносупрессантов, по-прежнему продолжают ограничивать долгосрочную выживаемость.
В промежутке от 5 до 10 лет, прошедших с момента трансплантации сердца, по результатам Kathleen L.et al. [55], проанализировавших в общей сложности данные 884 пациентов, перенесших трансплантацию сердца в период с 1990 по 1999 годы, от 34% до 45% пациентов не имеют ограничения физической активности. Выраженные ограничения физической активности пациентов неизменно ассоциировались с проявлениями депрессии, наличием значимой сопутствующей патологии (чаще всего ортопедические заболевания, сахарный диабет и его осложнения), высоким классом по NYHA, острым отторжением, развитием болезни коронарных артерий пересаженного сердца, женским полом и более высоким индексом массы тела [F = 84.75, p 0.0001]).
Оценка качества жизни реципиентов пересаженного сердца на отдаленных сроках, например проживших более 20 лет, играет существенную роль в определении эффективности проведенного лечения. Несмотря на то, что к столь значимому периоду времени, прошедшему с момента пересадки сердца, многие пациенты сталкиваются с различного рода осложнениями посттрансплантационного периода, их уровень качества жизни можетбыть достаточно высоким. На сегодняшний день существует только несколько исследований с подобными длительными сроками наблюдения [56], [57], [58], [59].
Одно из наиболее крупных исследований в этом направление было проведено Galeone et al., [60]. Ими были систематизированы результаты трансплантации сердца у 131 пациентов, проживших более 20 лет с момента первичной трансплантации. Двадцатилетняя выживаемость от момента выполнения первичной трансплантации была достигнута у 16% всех пациентов, перенесших трансплантацию в La Pitie-Salpetriere Hospital (Paris, France) после начала эры применения циклоспорина в 1981 году и у 26% пациентов, переживших первый год после трансплантации. Медиана выживаемости составила 26,5 лет. Эти результаты согласуются с данными регистра Международного общества трансплантации сердца и легких (ISHLT), которые указывают на 20-летную выживаемость, составляющую в среднем 21,6% [52]. Острые дисфункции трансплантата происходят, главным образом, в течение первых 5 лет после операции. Напротив, болезнь коронарных артерий трансплантата, злокачественные новообразования и инфекции (вирусные и(или) бактериальные) представляет собой постоянную опасность и чаще всего являются основными причинами поздних смертей. Приблизительно у 10% реципиентов сердца диагностируется БКАПС в течение 1 года после операции и у более чем половины всех реципиентов на сроках 10 лет и более после трансплантации [52]. Поэтому, вполне вероятно, что через 20 лет после трансплантации заболеваемость и тяжесть протекания БКАПС могут быть даже выше. Злокачественные новообразования развиваются более чем у 50% реципиентов на сроках более 20 лет с момента трансплантации, 23% из них страдают от множественных опухолей [52], [56]. Большинство опухолей представлено раком кожи, который оказывает меньшее влияние на выживание, чем опухоли солидных органов [61].
Пациенты старшей возрастной группы обременены серьезной сопутствующей патологией, главным образом хронической почечной недостаточностью с потребностью или без таковой в гемодиализе.
Сопутствующая трансплантация почек выполняется в среднем у 45% реципиентов, проживших более 20 лет.
Следует отметить, что пожилые люди, перенесшие трансплантацию сердца, демонстрируют впечатляющую гемодинамику и хорошее качество жизни, несмотря на серьезные сопутствующие заболевания. Средняя фракция выброса ЛЖ составляла 62% у пациентов, перешагнувших 20 летний барьер после трансплантации сердца. Аналогичным образом, в других исследованиях сообщались показатели ФИ ЛЖ 58% и 59% в течение 10 и 15 лет после ТС, соответственно [62], [63]. Средние показатели шкалы оценки качества жизни SF-36 у реципиентов, проживших более 20 лет после трансплантации сердца были хуже, чем в среднем у населения Франции [64].
Однако, показатели физического функционирования и психического здоровья оказались на уровнях выше 50%, что указывает на то, что восприятие пациентами физических и психологических компонентов здоровья было аналогично психическому здоровью населения Франции.
Спустя 10 лет после трансплантации сердца у взрослых аналогичные показатели составляли - 45 и 49 соответственно [65]. В течение первых 10 лет 66,4% пациентов не переносили значимых эпизодов отторжений, доля пациентов, свободных от развития васкулопатии и злокачественных новообразований в течение первых 20 лет, составила 76,0 ± 3.8% и 53.5 ± 4.4%, соответственно. Несмотря на существенную значимость в отдаленной летальности васкулопатии трансплантата и развития злокачественных новообразований, 60% пациентов, проживших более 20 лет, имели хорошие показатели сократимости миокарда и, как следствие, хорошие показатели качества жизни.
Профилактика, ранняя диагностика и соответствующее лечение для снижения долгосрочной смертности должны играть значимую роль в улучшении качества жизни. Тем не менее, совершенствование иммунодепрессантов, а также понимание иммунологических механизмов их действия, необходимо для улучшения долгосрочной выживаемости после трансплантации сердца.
Качество жизни и функциональный статус реципиентов донорского сердца до трансплантации сердца, в раннем и отдаленном посттрансплантационном периодах
Реципиентами пересаженного сердца являлись пациенты, с выраженными проявлениями застойной сердечной недостаточности, низкой толерантностью к физическим нагрузкам, застойными явлениями по большому и малому кругам кровообращения (таблица 1).
Тяжесть проявлений застойной сердечной недостаточности требовала на фоне продолжения стандартной медикаментозной терапии применения длительной инотропной поддержки (допамин или добутамин в индивидуально подобранных дозировках) у 20 (13,33 %) пациентов, у 32 (21,33%) потребовалось применение систем механической поддержки кровообращения (UNOS 1А). Клинические проявления застойной сердечной недостаточности реципиентов на этапе ожидания донорского сердца были обусловлены выраженным снижением показателей насосной функции сердца (фракция изгнания ЛЖ составила 26,13 ± 11,21%), выраженной дилатацией полостей сердца (конечно-диастолический объем ЛЖ в среднем составил 213,13 ± 49,50 мл), повышенным давлением в легочной артерии (расчетное давление в легочной артерии (ДЛА) составило 45,13±23,68 мм.рт.ст.), что соответствовало показателям легочной гипертензии 1-2 степени (Таблица 2).
Уровень физической активности пациентов, оцененный по данным теста 6-минутной ходьбы, проведенного на дооперационном этапе, находился на очень низких показателях (Таблица 3). Части пациентов, в виду наличия у них выраженных клинических проявления сердечной недостаточности, пробу с 6-минитной ходьбой провести не удалось.
Показатели качества жизни реципиентов оценены до оперативного вмешательства. Как физические, так и психоэмоциональные компоненты качества жизни характеризовались крайне низкими уровнями, отражающими выраженный дефицит физической активности (Таблица 4).
В наибольшей степени снижались показатели физической активности пациентов. Показатель физического функционирования, отражающий степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок, таких как самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, а также показатель ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, отражающий влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу и выполнение повседневных обязанностей) оказались на наиболее низких уровнях, 26,67% ± 11,46% и 5,56% ± 5,27%, соответственно. Данные показатели в полной мере соотносилась с тяжестью общего состояния пациентов и низкими показателями толерантности к физическим нагрузкам (показатели теста 6-минутной ходьбы) на этапе предоперационного обследования и ожидания донорского органа.
Общая оценка своего самочувствия, а также перспективы его улучшения также были крайне низкими, в среднем 1/3 от максимальных показателей (31,89% ± 11,11%).
Среди всей группы показателей, отражающих качество жизни, наилучшим оказался уровень социального функционирования, характеризующий степень, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение), в среднем он составил 46,06% ± 15,61%. Данный показатель, по-прежнему, находится существенно ниже нормальных показателей, однако значимо выше, чем показатели, характеризующие физическую активность, указывая, тем самым, на возможность коррекции показателей психо-эмоцианального качества жизни даже в условиях наличия тяжелой застойной сердечной недостаточности.
Выполнение трансплантации сердца приводит к радикальному лечению застойной сердечной недостаточности, нивелируя практически полностью ее проявления в среднем, к окончанию 3-4 недели после операции. Происходит восстановление параметров ЭХОКГ и функционального класса сердечной недостаточности до нормальных или субнормальных показателей (Таблица 5).
Значимый прирост фракции изгнания ЛЖ (в среднем на 260,7%, р=0,001), уменьшение полостей сердца (в среднем на 65,04%, р= 0,001), а также нормализация показателей давления в легочной артерии (р=0,02) отражаются в достоверном приросте толерантности к физическим нагрузкам. Показатели теста 6 –минутной ходьбы значимо возрастают уже в ранние сроки после трансплантации сердца, увеличиваясь в среднем на 201,26 % (р=0,02) (Таблица 6).
Несмотря на то, что пациенты продолжают восстановительный период лечения еще достаточно длительное время после операции, результаты в виде повышения толерантности к физическим нагрузкам и улучшения показателей качества жизни проявляются уже в ранние сроки.
К 3-4 неделе после выполнения трансплантации сердца в виду особенностей оперативного доступа (необходимость выполнения стандартной срединной стернотомии, применения искусственной вентиляции легких и искусственного кровообращения, в некоторых случаях - методов механической поддержки кровообращения и заместительной почечной терапии), у пациентов сохраняются вынужденные ограничения в физической нагрузке, проявляющиеся, как правило, в необходимости ограничения активности в верхнем плечевом поясе. Даже несмотря на это, большая часть как физических, так и психоэмоциональных компонентов качества жизни на ранних сроках после операции значимо увеличивается (Таблица 7).
Предтрансплантационные факторы, влияющие на показатели качества жизни после трансплантации сердца
Показатели физических и психоэмоцианальных компонентов качества жизни до трансплантации сердца не различались в разных возрастных категориях (Таблица 9).
Следует отметить некоторое снижение средних показателей общего состояния здоровья и жизненной активности с ростом возрастной категории реципиентов, однако, значимых достоверных различий между самой младшей и самой старшей группами реципиентов нами получено не было.
Сравнивания влияния пола реципиентов на исходное, предтрансплантационное, качество жизни реципиентов нами также не было получено достоверных различий (Таблица 10).
Отсутствие значимых различий в качестве жизни у пациентов в разных возрастных и гендерных категориях обусловлено, прежде всего, идентичным исходным клиническим статусом пациентов, ожидающих трансплантации сердца. Тяжесть проявления симптомов декомпенсированной сердечной недостаточности определяет решающую роль в низких результатах показателей качества жизни реципиентов, вне зависимости от их возрастной категории и гендерной принадлежности.
Дальнейшая оценка влияния предтрансплантационных факторов на уровень качества жизни проводилась в посттрансплантационном периоде. Исходя из результатов проведенных исследований, наилучшие показатели качества жизни, близкие к нормальным, демонстрируют реципиенты, прожившие как минимум один год с момента трансплантации.
В таблице 11 представлено влияние возраста на показатели качества жизни реципиентов пересаженного сердца через один год после трансплантации.
Как видно, из представленного анализа, наилучшие показатели были достигнуты в группе наиболее молодых пациентов, в возрасте от 18 до 34 лет. Следует отметить, что в этой группе к концу первого года после трансплантации достигнуты наилучшие показатели физической активности, соответствующие здоровым людям. Уровни физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, а также ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием достоверно превышали аналогичные показатели у реципиентов старшей возрастной от 55 до 74(р=0,02, р=0,04 и р=0,04, соотвественно). Напротив, уровни социального функционирования, жизненной активности и общего состояния здоровья были незначительно ниже показателей пациентов в возрасте от 18 до 34 лет и, в целом, соответствовали хорошим и повышенным результатам.
При этом, стоит отметить, что в процессе анализа влияния патологии, приведшей к развития застойной сердечной недостаточности нами подобных различий выявлено не было (Таблица 12).
Другим, немаловажным фактором, способным повлиять на возможность эффективной реабилитации после трансплантации сердца может быть исходный клинический статус реципиентов по UNOS (Таблица 13).
Как видно из представленного анализа, физические критерии уровня качества жизни реципиентов сердца, оцененные через один месяц после оперативного вмешательства достоверно ниже в группе пациентов, исходно находившихся на механической поддержке (обход желудочков сердца, дополненный экстракорпоральной мембранной оксигенацией) в отличие от реципиентов, находившихся до операции в статусе 2 по UNOS (физическое функционирование 29,44±13,33% и 48,36±19,02%, p=0,002, соответственно и ролевое физическое функционирование 20,01±15,21%и 44,21±16,84р= p=0.0012, соответственно).
Дальнейший анализ, проведенный в более отдаленные сроки, на первом году жизни после операции, подобных изменений не выявил (Рисунок 3).
Несмотря на исходно тяжелое состояние и имевшуюся потребность в применении механической поддержки кровообращения у 21,33% реципиентов до проведения ТС, показатели психоэмоционального компонента качества жизни не меняются в посттрансплантационном периоде, что обусловлено положительным настроем на успех лечения и, по-видимому, положительными результатами лечения окружающих их пациентов, находящихся в клинике и проходящих посттрансплантационную диагностику на более отдаленных сроках (год и более от момента ТС). Несмотря на ранние низкие показатели физического функционирования пациентов, исходно находившихся на механической поддержке, к концу первого года их показатели не отличаются от показателей общей группы пациентов и соответствуют хорошим показателям качества жизни.
Посттрансплантационные факторы, влияющие на показатели качества жизни после трансплантации сердца
Среди осложнений посттранплантационного периода наиболее часто встречаются эпизоды острого клеточного и антителообусловленного отторжения, а также трансмиссивный атеросклероз и болезнь коронарных артерий пересаженного сердца, требующие проведения чрезкожного коронарного вмешательства.
Эпизоды острого клеточного и антителообусловленного отторжения чаще всего развиваются в ранние сроки, в среднем от 7 до 30 суток от момента оперативного вмешательства. Среди всех обследованных реципиентов сердца, у 34 (22,26%) были выявлены эпизоды острого клеточного и антителообусловленного отторжения, у 18 (52,94% из всех пациентов с острыми отторжениями) в ранние сроки (до 30 суток). У 15 (10%) реципиентов были выявлены эпизоды острого клеточного отторжения, у 14 (9,33%) были выявлены эпизоды острого антителообусловленного отторжения, у 2 (1,33%) пациентов - эпизоды отторжения обоих типов (Рисунок 4,5).
Как видно из представленных кумулятивных кривых, доля пациентов, не переносивших острого клеточного отторжения к 3 (1095 дней) годам с момента трансплантации составляет 88,5%, и остается неизменной на протяжении последующих лет. Доля пациентов, не переносивших острого антителообусловленного отторжения, к 3 (1095 дней) годам с момента трансплантации составляет 87%, к 5 (1825 дней) годам - 79%.
Как видно из Рисунка 6, на протяжении первого года (365 дней) более 88% реципиентов не имеют признаков острого клеточного и(или) антителообусловленного отторжения. К рубежу трех лет после трансплантации сердца – 76%, к 5 годам – 70%.
Таким образом, почти 2/3 прооперированных пациентов не переносят эпизодов острого клеточного отторжения.
Нами была проведена оценка влияния развития эпизодов острого клеточного и антителообусловленного отторжения на показатели качества жизни реципиентов. Физические и психоэмоциональные компоненты качества жизни, оцененные через один год у реципиентов, переносивших и не переносивших эпизоды острого клеточного отторжения достоверно не различались (Таблица 15).
Аналогичным образом, проведен анализ показателей качества жизни у реципиентов, перенесших эпизоды антителообусловленного отторжения (Таблица 16).
При анализе частоты развития эпизодов острого отторжения у реципиентов на ранних и отдаленных сроках после операции, нами установлено, что в анализируемой нами группе пациентов средняя частота развития острого антителообусловленного и (или) клеточного отторжения составила 0,26 на одного пациента, среди пациентов, перенесших острое отторжение частота их выявления составила - 1,17. Современные протоколы комплексного лечения острого отторжения представляют собой высокоэффективные методики, позволяющие справиться с реакцией отторжения и добиться быстрого регресса клинических проявлений.
Анализ влияния острого отторжения на уровень качества жизни в отдаленные сроки (более 1 года с момента операции) продемонстрировал качество жизни на уровне хороших показателей. В связи с быстрым разрешением большей части эпизодов острого отторжения, невысокой частотой развития повторных отторжений (1,17 на пациента с перенесенным отторжением), и кратковременностью клинических симптомов, ее сопровождающих, значимых изменений нами зафиксировано не было.
Следует отметить некоторое снижение показателей общего состояния здоровья и социального функционирования в группе пациентов, перенесших эпизоды острого клеточного отторжения, однако достоверных различий нами получено не было.
Развитие болезни коронарных артерий пересаженного сердца, как правило, происходит в сроки, начиная от одного года после трансплантации сердца. Трансмиссивный атеросклероз пересаженного сердца, напротив, выявляется практически сразу после проведения трансплантации сердца, при проведении первой плановой коронарографии на ранних сроках (7-14 дней) после операции. В обоих случаях при наличии стенотического поражения коронарных артерий пациенты не испытывают привычных стенокардитических проявлений, характерных для больных с типичной ишемической болезнью сердца. Лечение данных патологий сводится к проведению чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) непосредственно после выявления патологии коронарного русла.
При проведении анализа влияния развития болезни коронарных артерий пересаженного сердца и трансмиссивного атеросклероза на показатели качества жизни пациентов с пересаженных сердцам мы оценивали влияние выполнения ЧКВ в ранние сроки, до одного года (трансмиссивный атеросклероз) и более поздние, свыше одного года (развитие болезни коронарных артерий пересаженного сердца или прогрессирование трансмиссивного атеросклероза).
Чрезкожные коронарные вмешательства в течении первого года по поводу наличия трансмиссивного атеросклероза донорского сердца проводились у 27(18%) больных (Рисунок 7).