Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Механическая поддержка кровообращения у потенциальных реципиентов сердца (обзор литературы) 14
1.1. Клинические, социальные и экономические аспекты застойной сердечной недостаточности .14
1.2. Современные тенденции в развитии трансплантации сердца 16
1.3. Варианты механической поддержки кровообращения перед трансплантацией сердца .17
1.4. Длительная механическая поддержка кровообращения у потенциальных реципиентов сердца .22
1.5. Временная механическая поддержка кровообращения у потенциальных реципиентов сердца 28
1.5.1. Внутриаортальная контрпульсация как метод механической поддержки кровообращения у потенциальных реципиентов сердца .29
1.5.2. Чрескожный трансфеморальный транссептальный обход левого желудочка как метод временной механической поддержки кровообращения у потенциальных реципиентов сердца 35
1.5.3. Временная механическая поддержка кровообращения методом моно- или бивентрикулярного паракорпорального обхода, осуществляемая центрифужным насосом 36
1.5.4. Вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация как метод механической поддержки кровообращения у потенциальных реципиентов сердца .39
Глава 2. Материалы и методы исследования .46
2.1. Клиническая характеристика больных .46
2.2. Показания к началу применения периферической ВА ЭКМО как метода механической поддержки кровообращения у потенциальных реципиентов сердца 50
2.3. Методика проведения периферической ВА ЭКМО у потенциальных реципиентов сердца 51
2.4. Методика канюляции бедренных сосудов при периферической ВА ЭКМО .55
2.5. Методика анестезиологического пособия при канюляции бедренных сосудов и начале периферической ВА ЭКМО 56
2.6. Методика гипокоагуляции при проведении периферической ВА ЭКМО .56
2.7. Методика объёмной разгрузки левых отделов сердца на фоне периферической ВА ЭКМО 56
2.8. Неинвазивный и инвазивный мониторинг у потенциальных реципиентов сердца во время периферической ВА ЭКМО 57
2.9. Мониторинг регулируемых и нерегулируемых параметров работы системы ВА ЭКМО 59
2.10. Методы статистической обработки результатов исследования 62
Глава 3. Совершенствование методик канюляции бедренных сосудов при периферической веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации у потенциальных реципиентов сердца 63
3.1. Канюляция бедренных сосудов при периферической ВА ЭКМО у потенциальных реципиентов сердца 63
3.1.1. Хирургическая (открытая) методика канюляции бедренных сосудов при ВА ЭКМО у потенциальных реципиентов сердца .64
3.1.2. Чрескожная пункционная методика канюляции бедренных сосудов при ВА ЭКМО у потенциальных реципиентов сердца 70
3.1.3. Методы улучшения чрескожной пункционной кануляции бедренных сосудов при периферической ВА ЭКМО у потенциальных реципиентов сердца .75
3.1.4. Канюляция бедренных сосудов для проведения периферической ВА ЭКМО у потенциальных реципиентов сердца у детей подросткового возраста .86
Глава 4. Эффективность механической поддержки кровообращения методом периферической веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации у потенциальных реципиентов сердца .89
4.1. Состояние системной и лёгочной гемодинамики, кислотно-основного баланса, газового и электролитного баланса крови, органной функции у потенциальных реципиентов сердца перед началом механической поддержки кровообращения методом периферической ВА ЭКМО 89
4.2. Состояние системной и лёгочной гемодинамики, кислотно-основного баланса, газового и электролитного баланса крови, органной функции у потенциальных реципиентов сердца в ранние сроки после начала механической поддержки кровообращения методом периферической ВА ЭКМО 93
4.3. Искусственная вентиляция лёгких и послеоперационная активизация потенциальных реципиентов сердца с механической поддержкой кровообращения методом периферической вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации .95
4.4. Периферическая ВА ЭКМО как метод сердечно-лёгочной реанимации у потенциальных реципиентов сердца 98
4.5. Продолжительность механической поддержки кровообращения методом периферической ВА ЭКМО у потенциальных реципиентов сердца 106
4.6. Состояние системной и лёгочной гемодинамики, кислотно-основного баланса, газового и электролитного баланса крови, органной функции у реципиентов сердца с предтрансплантационной механической поддержкой кровообращения методом периферической ВА ЭКМО 107
Глава 5. Объёмная разгрузка левых отделов сердца при проведении периферической веноартериальной мембранной оксигенации у потенциальных реципиентов сердца 119
5.1. Чрескожное трансфеморальное трансвенозное трансептальное дренирование левого предсердия с целью объёмной разгрузки левых отделов сердца во время механической поддержки кровообращения методом периферической ВА ЭКМО 127
5.2. Трансторакальное дренирование левого желудочка с целью объёмной разгрузки левых отделов сердца во время механической поддержки кровообращения методом периферической ВА ЭКМО .137
5.3. Трансторакальное дренирование левого желудочка и левого предсердия с целью объемной разгрузки левых отделов сердца во время механической поддержки кровообращения методом периферической ВА ЭКМО .142
5.4. Чрескожное трансьюгулярное дренирование лёгочной артерии с целью объёмной разгрузки левых отделов сердца во время механической поддержки кровообращения методом периферической ВА ЭКМО 146
Глава 6. Результативность механической поддержки кровообращения методом периферической веноартериальной экстракорпоральной мембранной окисгенации у потенциальных реципиентов сердца .149
Глава 7. Обсуждение результатов исследования .154
Выводы .167
Практические рекомендации .169
Список сокращений .171
Список литературы 173
- Длительная механическая поддержка кровообращения у потенциальных реципиентов сердца
- Хирургическая (открытая) методика канюляции бедренных сосудов при ВА ЭКМО у потенциальных реципиентов сердца
- Периферическая ВА ЭКМО как метод сердечно-лёгочной реанимации у потенциальных реципиентов сердца
- Трансторакальное дренирование левого желудочка с целью объёмной разгрузки левых отделов сердца во время механической поддержки кровообращения методом периферической ВА ЭКМО
Длительная механическая поддержка кровообращения у потенциальных реципиентов сердца
В 1963 г. DeBakey M. E. и соавт. произвели первую имплантацию системы левожелудочкового обхода (ЛЖО) с пульсирующим кровотоком, создаваемым пневматическим приводом. Хотя пациент прожил всего 4 дня, эта первая операция заложила основу для развития технологии длительной МПК у пациентов с терминальной МПК, прежде всего с целью дожития до ТС [96]. В 1966 г. DeBakey M. E. и соавт. осуществили первую успешную имплантацию ЛЖО с пневматическим приводом с целью МПК на этапе восстановления насосной функции собственного сердца (bridge to recovery (BTR) [74]. Вскоре после этого Cooley D. и соавт. выполнили первую успешную имплантацию искусственного сердца (ИС) с пневматическим приводом как мост к трансплантации сердца [208]. Однако высокий уровень летальности пациентов при использовании имплантируемых систем МПК, включая применение ИС, явился основанием для временного прекращения их применения в клинической практике. Временный мораторий на использование имплантируемых систем МПК был прекращен в США в 1994 г., когда Food and Drug Administration (FDA) разрешило использование имплантируемых систем ЛЖО в качестве метода предтрансплантационной МПК у потенциальных реципиентов сердца [96].
В последнее три десятилетия устройства длительной МПК существенно эволюционировали. Системы 1-го поколения были паракорпоральными (например, Abiomed BVS 500 (ABIOMED cardiovascular Inc (США); Thoratec PVAD (Thoractec Corp (США); Excor (Berlin Heart, Mediport Kardiothechnik (Германия); Toyobo LVAS (Toybo Co Ltd (Япония) или имплантируемыми (например, Novacor LVAS (Word Heart); Thoratec IVAD (Thoractec Corp (США); HeartMate XVE (Thoractec Corp (США); Arrow LionHeart 2000 LVAD (Arrow International (США) с пульсирующим характером генерируемого кровотока [101, 121, 124]. Данные системы способны были развивать высокую объёмную скорость кровотока, что тогда представлялось наиболее целесообразным с нацеленностью на быстрое улучшение органной перфузии и функции [74]. Паракорпоральные системы были разработаны для длительной МПК одного или обоих желудочков сердца и представляли собой искусственные желудочки сердца с пневматическим приводом, который создавал пульсирующий кровоток за счёт смещения встроенной мембраны. Однонаправленный поток крови создается в данных системах МПК за счёт циклического открытия и закрытия интегрированных во входящий и выносящий тракт искусственных механических клапанов сердца аналогично работе клапанного аппарата нативных желудочков сердца. Данные системы длительной МПК обеспечивали фиксированный выброс крови (ударный объём) (80 мл (Abiomed BVS 500); 65 мл (Thoratec PVAD); 50-80 мл (Excor); 70 мл (Toyobo LVAS) в систему большого и/или малого круга кровообращения с заданной частотой сокращения. Необходимо отметить, что педиатрические модели искусственных желудочков сердца Excor, развиваемыми ударный объём от 10 до 60 мл, до сих пор успешно применяется с целью длительной МПК (BTT или BTR) у детей различных возрастных категорий и у взрослых с небольшими антропометрическими параметрами [145, 207]. Имплантируемые системы ЛЖО 1-го поколения в отличие паракорпоральных искусственных желудочков создавали пульсирующий кровоток не за счет перемещения диафрагмы воздушным потоком а путем синхронизированного взаимного сближения двух пластин-толкателей (dual pusher-plate) [74]. Для создания однонаправленного потока крови необходимо было использование механических (Thoratec IVAD, Arrow LionHeart 2000 LVAD) или биологических (Novacor LVAS, HeartMate XVE) клапанов в во вносящем (inflow) и выносящем (outflow) трактах. Первые модели имплантируемого ЛЖО были громоздкими, что создавало технические сложности по их имплантации в организм, поэтому их имплантация была возможна только пациентам с площадью поверхности тела 1,5-1,6 м2. Например, вес Thoratec IVAD составлял 339 г, объём – 252 мл. Применение сопровождалось большой частотой жизнегурожающих осложнений (сепсис, кровотечения и кровоизлияния, тромбоэмболические осложнения, технические неполадки и др.), которые снижали результативность МПК [62]. Риск летального исхода был крайне высоким, особенно в первые 3 недели после имплантации ЛЖО: летальность составляла от 15% до 30% [108, 124]. Одним из объяснений столь плохих результатов применения имплантируемых систем ЛЖО 1 поколения является исходно крайне тяжелое состояние пациентов, многие нуждались в проведении ИВЛ и заместительной почечной терапии. Несмотря на это, опыт применения первых имплантируемых устройств ЛЖО продемонстрировал существенное улучшение выживаемости пациентов с терминальной ЗСН по сравнению с медикаментозной терапией, что создало предпосылки для дальнейшего совершенствования технологии имплантируемого вспомогательного кровообращения [124]. Хотя выживаемость пациентов с имплантируемым ЛЖО с пульсирующим кровотоком была выше, чем у потенциальных реципиентов, имевших статус неотложности выполнения пересадки сердца 2 по алгоритму UNOS (4,5%/месяц против 1,2%/месяц), но при этом была существенно ниже, чем у потенциальных реципиентов со статусом 1А без МПК (4,5% против 21,8%) [157]. Кроме того, стало понятно, что у многих пациентов можно ограничиться применением имплантируемых систем левожелудочкового обхода (ЛЖО), что позволило разрабатывать компактные и менее энергозатратные устройства, обеспечивающие ведение пациентов в амбулаторном (домашнем) режиме и их возвращение к обычному образу жизни с полноценной социальной и физической реабилитацией [147].
На смену громоздким имплантируемым системам с пульсирующим кровотоком пришли устройства с принципиальным новым технологическим решением, основанным на создании непрерывного, непульсирующего кровотока осевым, или аксиальным, насосом (axial flow pump), обеспечивающим однонаправленное продвижение крови из полости левого желудочка в восходящую аорту [212]. К имплантируемым системам ЛЖО 2-го поколения относятся: MicroMed DeBakey VAD (MicroMed Technologies (США), Jarvic 2000 (Jarvic Heart (США), Berlin Heart Incor (Berlin Heart (Германия), HeartMate II (Thoractec Corp (США) [165]. Данные имплантируемые устройства МПК стали меньшими по размеру, более удобными при имплантации, более совершенными по управлению и с меньшим риском угрожающих жизни осложнений. 2-х летняя выживаемость пациентов увеличилась с 28% до 46%, что создало клинико-технологические предпосылки для более широкого их использования с целью терапии дожития или конечной терапии (destination therapy) у пациентов, имеющих противопоказания или отказывающихся от выполнения ТС [192]. В последние несколько лет в клиническую практику активно внедряются имплантируемые системы постоянного кровотока, создаваемого имплантируемым центрифужным насосом (устройства 3-го поколения) – HeartWare HVAD, Terumo DuraHeart, Levacor VAD, VentrAssist [59, 109, 191].
Начиная с 2004 г. в США отмечается неуклонный рост количества ТС, выполненных у реципиентов с предтрансплантационной МПК методом имплантируемого ЛЖО. За период 30.06.2004 г. по 31.12.2011 г. количество подобных ТС составило 2636, если в 2004 г. оно составило 12,0% от общего количества пересадок сердца, то в 2011 г. – 31,1%, за период 01.01.2009-31.06.2016 г. г. – 40,6% [38, 202]. В соответствии данными регистра INTERMACS (Interagency registry for mechanically assisted circulatory support) от 2014 г. за период июнь 2006 г. – декабрь 2013 было имплантировано 9112 систем ЛЖО, что составило 86,4% от всех устройств длительной МПК [195].
При отсутствии осложнений, связанных с применение имплантируемых систем ЛЖО, потенциальные реципиенты с длительной МПК имеют такой же низкий риск летального исхода на этапе ожидания ТС, что и потенциальные реципиенты со статусом 2 неотложности выполнения ТС по UNOS [157]. В целом летальность потенциальных реципиентов сердца с МПК методом имплантируемого ЛЖО уменьшилась с 4,1%/месяц (01.01.1999-31.03.2008 г. г.) до 1,2%/месяц (01.04.2008-31.12.2011 г. г.), в то время как летальность потенциальных реципиентов без МПК сократилась лишь на 12% (с 2,6%/месяц (01.01.1999-31.03.2008 г. г.) до 2,3%/месяц (01.04.2008-31.12.2011 г. г.), что показывает высокую эффективность применения современных имплантируемых систем ЛЖО как метода коррекции расстройств системной гемодинамики и жизнесохранения перед ТС [157].
Хирургическая (открытая) методика канюляции бедренных сосудов при ВА ЭКМО у потенциальных реципиентов сердца
Открытую канюляцию бедренной артерии (n=29) производили непосредственно через стенке бедренной артерии (n=25) или через сосудистый протез, пришитый к стенке мобилизованной бедренной артерии.
При первом варианте (n=25) открытой канюляции производили мобилизацию участка передней стенки общей бедренной артерии (диаметр 8-9 мм), соответственно выше места отхождения глубокой артерии бедра (a. profunda femoris, диаметр 6 мм), и наложение кисетного шва в месте, где планировали проведение артериальной канюли (рисунок 10). В центре кисетного шва осуществляли пункцию артериальной стенки, проведение металлического проводника-направителя, дилатацию (рисунок 11) и последующую установку артериальной канюли (рисунок 12), которую фиксировали с помощью хирургической нити (пролен 5), используемой для наложения кисетного шва. Аналогичным образом производили открытую постановку венозной канюли.
При втором способе (n=4) открытой установки артериальной канюли при бедренной канюляции применили технику проведения канюли через предварительно пришитый к стенке бедренной артерии сосудистый протез диаметром 8-10 мм (рисунок 13). При использовании сосудистого протеза артериальная канюля может быть установлена в его просвете без последующего проведения в бедренную артерию. В этом случае нагнетание крови из контура ЭКМО будет осуществляться как в ретроградном (тулоще), так антероградном (нога) направлении. При этом возможно неравномерное распределение кровотока между туловищем и нижней конечностью, сопровождающееся гиперперфузией ноги. Другим вариантом является проведение артериальной канюлю через сосудистый протез непосредственно в просвет бедренной артерии. При такой канюляции происходит более предсказуемое нагнетание крови из экстракорпорального контура в направлении туловища. Во всех наблюдениях (n=4) применили технику проведения артериальной канюли через сосудистый протез непосредственно в просвет бедренной артерии (рисунок 14).
При открытой методике канюляции бедренной артерии во всех наблюдениях (n=29) для профилактики ишемии нижней конечности осуществляли её изолированную перфузию через дополнительную артериальную канюлю диаметром 8 или 10 F (n=15) или однопросветный сосудистый катетер 8 или 10 F (n=14) (рисунок 15).
При применении артериальной канюлю (коннектор ”) 8 или 10F её соединяли с артериальной магистралью контура ЭКМО с помощью трехходового коннектора (3/8 – 3/8 – ”), что обеспечивало распределение артерилизованной крови как ретроградном (в направлении туловища), так антероградном направлении (в направлении нижней конечности) (рисунок 16).
При первых канюляциях бедренных сосудов по открытой методике (n=12) периферические канюли выводили непосредственно через операционную рану (рисунок 14). С целью улучшения фиксации периферических канюль, уменьшения их подвижности, риска возникновения кровотечения из мест канюляции и инфекционного воспаления операционной раны стали использовать методику проведения канюль через кожные контрапертурные отверстия (n=17) (рисунок 17).
Периферическая ВА ЭКМО как метод сердечно-лёгочной реанимации у потенциальных реципиентов сердца
У 5 (3 мужчин и 2 женщины, возраст от 25 до 53 (37,8±7,4) лет; площадь поверхности тела 1,83±0,06 м , индекс массы тела (ИМ) 21,9±0,5 кг/м ) из 149 потенциальных реципиентов сердца В А ЭКМО применили как метод сердечно-лёгочной реанимации к дополнению к непрямому ручному или автоматическому массажу грудной клетке, ИВЛ и т. п. Основным заболеванием, вызвавшим развитие терминальной ЗСН и повлекшим затем остановку эффективного кровообращения, явились: ДКМП (п=3), ИБС (п=1), комбинированный атеросклеротический порок аортального клапана (п=1). Все пациенты были включены в лист ожидания ТС и находились на внутривенной кардиотонической терапии: допамин 3,5±0,4 мкг/кг/мин (п=4) и добутамин 4,2 мкг/кг/мин (п=1). Во всех наблюдениях остановка сердечной деятельности и эффективного кровообращения произошла в условиях кардиологического отделения, где были начаты и затем продолжены на этапе транспортировки в ОРИТ (п=3) и в операционную (п=2). Во всех наблюдениях пункцию и последующую чрескожную канюляцию выполняли на фоне непрямого массажа сердца. После успешной пункции по методике Сельдингера в просвет бедренных артерии и вены были установлены однопросветные сосудистые катетеры размером 16 G, через которые затем провели проводники с последующей установкой периферических артериальной и венозной канюль по общепринятой методике. Произвели подключение к аппаратуру ЭКМО с предварительно собранным и заполненным экстракорпоральным контуром (рисунок 38).
Успешное проведение сердечно-лёгочной реанимации, включавшей применение ВА ЭКМО, стало возможным только благодаря ранее накопленному опыту выполнения чрескожной пункционной канюляции и ежедневной практики катетеризации бедренных сосудов, прежде всего бедренной артерии.
Для чрескожной пункционной кануляции использовали артериальные канюли 15 F (п=3) и 17 F (п=2), венозные канюли 23 F (п=2) и 25 F (п=2).
Интервал между началом реанимационных мероприятий и началом ВА ЭКМО составил от 17 до 28 (21±3) мин. Начальные параметры ВА ЭКМО составили: объёмная скорость кровотока 4,5±0,3 л/мин или 2,46±0,12 л/мин/м ; скорость вращения центрифужного насоса 4121±69 об./мин.
Экстракорпоральную перфузию с момента её начала и в первые 24-32 ч проводили в режиме умеренной гипотермии (35,5-36,0 С) для ограничения ишемически-реперфузионного повреждения головного мозга, вызванного остановкой эффективного кровообращения и последующего его восстановления. Несмотря на выраженные метаболические расстройства, предшествовавшие началу ВА ЭКМО, на фоне проведения экстракорпорального кровообращения и оксигенации, а также сопутствующей интенсивной терапии отметили быструю коррекцию нарушений кислотно-основного, газового состава крови и гиперлактатемии (таблица 7).
Клиническое наблюдение применения периферической ВА ЭКМО как метода сердечно-лёгочной реанимации у потенциального реципиента сердца.
Пациентка Б. М. В., 23 лет, рост 170 см, вес 86 кг, площадь поверхности тела 1,97 м2. Поступила в ФГБУ ФНЦТиИО им. академика В. И. Шумакова с клиническим диагноз: Перипартальная кардиомиопатия. НК IIБ, Ф. К. по NYHA III. Относительная недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Анамнестические данные: в последнем триместре пациентка отметила появление кашля, через 3 месяца после родов при эхокардиографическом исследовании выявлено увеличение конечно-диастолического размера левого желудочка до 6,5 см и снижение его фракции изгнания до 35%. В дальнейшем отмечено дальнейшее снижение фракции изгнания левого желудочка до 15%, развитие лёгочной гипертензии, появление отека ног, усиление одышки. Больная поступила в ФГБУ ФНЦТиИО им. академика В. И. Шумакова для обследования по программе потенциального реципиента сердца. Данные трансторакального эхокардиографического исследования: аорта 2,1 см, левое предсердие 5,2 см, правый желудочек 3,1 см, конечно-диастолический объём левого желудочка 248 мл, конечно-систолический объём левого желудочка 176 мл, ударный объём 72 мл, фракция изгнания левого желудочка 27%, митральная регургитация 2 ст., трикуспидальная регургитация 2 ст.,, Данные зондирования правых отделов сердца и лёгочной артерии: давление правого предсердия 12 мм рт. ст., давление лёгочной артерии 38/29/22 мм. рт. ст., заклинивающее давление лёгочной артерии 20 мм. рт. ст., сердечный выброс 4,0 л/мин, сердечный индекс 2,0 л/мин/м2, транспульмональный градиент 9 мм рт. ст., легочное сосудистое сопротивление 2,3 ед. Вуда. У больной на 14 сутки пребывания в стационаре на этапе ожидания трансплантации сердца произошло внезапное прекращение эффективного кровообращения вероятно аритмогенного генеза, что потребовало проведения длительной до 35 мин сердечно-легочной реанимации. На фоне непрямого массажа сердца произведена пункция и катетеризация правой бедренной артерии в каудальном направлении однопросветным катетером 14 G, правой бедренной артерии в краниальном направлении однопросветным катетером 16 G, правой бедренной вены в краниальном направлении однопросветным катетером 16 G. Чрескожным методом произведена канюляция правой бедренной артерии артериальной канюлей 15 F, правой бедренной артерии венозной канюлей 25 F, и начата периферическая ВА ЭКМО с начальными парметрами: скорость обращения центрифужного насоса 4230 об./мин, кровоток 4,6 л/мин/м2 или 2,3 л/мин/м2, газоток 6 л/мин, FiO2 газовой смеси 1,0 (рисунок 39). Восстановить сердечную деятельность с помощью электро-импульсной терапии (дефибрилляция) удалось только после начала ВА ЭКМО. Дальнейшее течение постреанимационного периода было удовлетворительным. ИВЛ прекратили через 66 ч после начала периферической ВА ЭКМО. Отсутствие неврологического дефицита, постгипоксической энцефалопатии, инфекционных и полиорганных нарушений явилось основанием для последующего выполнения успешной трансплантации сердца на 11 сутки после реанимационных мероприятий и начала применения ВА ЭКМО (таблица 8).
На 11 сутки механической поддержки кровообращения методом периферической ВА ЭКМО пациентке выполнили ортотопическую трансплантацию сердца с одновременным прекращением ВА ЭКМО в связи с адекватной первичной функцией сердечного трансплантата.
Продолжительность применения ВА ЭКМО у данной категории потенциальных реципиентов сердца составила от 2 до 34 суток. У 4 из 5 пациентов после восстановления сердечной деятельности и начала применения ВА ЭКМО на фоне механической поддержки кровообращения и комплексной интенсивной терапии отмечено улучшение клинического состояния, проявившееся быстрым восстановлением сознания, стабилизацией системной гемодинамики, коррекцией метаболических и позволило выполнить успешную полиорганных нарушений, что трансплантацию сердца.
У одного пациента (мужчина, 44 лет, декомпенсированный аортальный стеноз) в раннем периоде после СЛР развилось острое нарушение мозгового кровообращения, что потребовало пролонгирования ИВЛ, выполнения трахеостомии и длительного применения ВА ЭКМО (34 суток) до момента стабилизации клинического состояния и последующего выполнения ТС. Данный клинический случай стал примером наиболее продолжительного применения периферической ВА ЭКМО как метода предтрансплантационной механической поддержки кровообращения в ФГБУ ФНЦТиИО им. академика В. И. Шумакова (рисунок 40).
Один из 5 пациентов умер от прогрессирующей полиорганной недостаточности, ведущим компонентом которого явилась постреанимационная энцефалопатия с развитием выраженного отёка головного мозга и необратимого повреждения головного мозга. Больной скончался на 6 сутки после сердечно-лёгочной легочной реанимации и начала применения ВА ЭКМО от прогрессирующей полиорганной недостаточности.
Трансторакальное дренирование левого желудочка с целью объёмной разгрузки левых отделов сердца во время механической поддержки кровообращения методом периферической ВА ЭКМО
В 7 (21,2%) из 33 наблюдений выполнили дренирование левого желудочка из левого трансторакального доступа. Объёмную разгрузку левых отделов сердца по данной методике применили у пациентов с ростом более 180 см, у которых соответственно имелись анатомические ограничения (большее расстояние между местом канюляции через бедренную вену и местом перфорации межпредсердной перегородки) для успешного выполнения чрескожного трансфеморального транссептального дренирования левого предсердия. Для дренирования левого желудочка использовали венозные канюли размером 28-32 F (рисунок 52). После установки в полость левого желудочка дополнительную дренажную канюлю соединяли с венозной частью (до центрифужного насоса) контура ВА ЭКМО, таким образом, к оксигенатуру направлялся поток смешанной крови, состоящий из венозной крови, дренируемой из правого предсердия, и артериальной крови, дренированной из левого желудочка. “Смешанность” крови, притекающей к оксигенатуру, зависела от соотношения потоков венозной и артериальной крови, а также от оксигенирующей функции лёгких.
Интервал между началом периферической ВА ЭКМО и началом дренирования левого желудочка составил 3,8±0,8 суток. Продолжительность дренирования левого желудочка определялась сроками выполнения ТС (n=4) или длительностью механической поддержки кровообращения до констатации биологической смерти (n=3) – соответственно 4,4±0,5 суток и 5,9±1,2 суток.
Наибольшая за время наблюдения объёмная скорость дренирования крови из левого желудочка составила от 2,82 до 4,86 (3,83±0,35) л/мин и была существенно (p 0,05) выше, чем при ранее представленной методике объёмной разгрузки левых отделов сердца (чрескожное трансфеморальное транссептальное дренирование левого предсердия): 3,83±0,35 л/мин (n=7) против 1,72±0,12 (n=24) (таблица 21). Усредненная объёмная скорость дренирования левого желудочка составила 3,52±0,42 л/мин (n=7). Одновременно с началом функционирования дренажа левого желудочка отметили уменьшение (p 0,05) объёмной скорости дренирования крови по венозной канюлю (таблица 22). трансторакальное дренирование левого желудочка (n=7) дренаж крови из левого желудочка 3,1 - 4,8 (3,8±0,5) л/мин
Активное дренирование левого желудочка привело к быстрому и стойкому снижению ЗДЛА вплоть до выполнения ТС (п=4) (таблица 21). При сравнительном анализе установили, что уровень ЗДЛА при трансторакальном дренировании левого желудочка был ниже (р 0,05), чем при чрескожном трансфеморальном транссептальном дренировании левого предсердия (таблица 23). При данной методике объёмной разгрузки левых отделов сердца КДОЛЖ уменьшился существеннее (р 0,05), чем при дренировании левого предсердия. Также характерным была большая степень (р 0,05) снижения объёмной скорости дренирования крови по венозной канюле.
Особенностью ведения потенциальных реципиентов с дополнительным дренажем левого желудочка, установленного через левосторонний торакотомный доступ, явилась высокая частота выполнения реторакотомии (у 4 (57,1%) из 7 пациентов) в связи с послеоперационным кровотечением, объём которой на момент повторного оперативного вмешательства по страховочному дренажу составил 1312±161 мл. Для компенсации кровопотери и улучшения гемостаза потребовалось введение эритромассы и свежезамороженной плазмы в объёме соответственно 723±74 мл и 1261±110 мл.