Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Разработка и внедрение в практику здравоохранения инновационной модели донорства органов Минина Марина Геннадьевна

Разработка и внедрение в практику здравоохранения инновационной модели донорства органов
<
Разработка и внедрение в практику здравоохранения инновационной модели донорства органов Разработка и внедрение в практику здравоохранения инновационной модели донорства органов Разработка и внедрение в практику здравоохранения инновационной модели донорства органов Разработка и внедрение в практику здравоохранения инновационной модели донорства органов Разработка и внедрение в практику здравоохранения инновационной модели донорства органов Разработка и внедрение в практику здравоохранения инновационной модели донорства органов Разработка и внедрение в практику здравоохранения инновационной модели донорства органов Разработка и внедрение в практику здравоохранения инновационной модели донорства органов Разработка и внедрение в практику здравоохранения инновационной модели донорства органов Разработка и внедрение в практику здравоохранения инновационной модели донорства органов Разработка и внедрение в практику здравоохранения инновационной модели донорства органов Разработка и внедрение в практику здравоохранения инновационной модели донорства органов Разработка и внедрение в практику здравоохранения инновационной модели донорства органов Разработка и внедрение в практику здравоохранения инновационной модели донорства органов Разработка и внедрение в практику здравоохранения инновационной модели донорства органов
>

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Минина Марина Геннадьевна. Разработка и внедрение в практику здравоохранения инновационной модели донорства органов: диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.01.24 / Минина Марина Геннадьевна;[Место защиты: Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И.Шумакова Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2016

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Комплексный обзор условий и факторов, обеспечивающих процесс донорства органов для трансплантации (обзор литературы) 14

1.1. Руководящие принципы ВОЗ по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов как основа для создания системы донорства органов 14

1.2. Международный опыт нормативно-правового регулирования донорства органов

1.2.1. Принцип дарения как базовая идеология посмертного донорства органов 19

1.2.2. Модели волеизъявления граждан относительно посмертного

донорства органов 26

1.2.3. Участие родственников донора в процессе посмертного донорства органов 28

1.3. Эволюция государственной инфраструктуры, обеспечивающей донорство органов для трансплантации 31

1.3.1. Опыт организации системы донорства органов в США, Испании, Италии, Франции, Польше, Хорватии 31

1.3.2. Трансплантационная координация как эффективная модель организации

донорства органов 38

1.4. Определение момента смерти человека и донорство органов 42

1.5. Организация процесса донорства органов после констатации смерти человека на основании неврологических критериев (смерти мозга)

1.5.1. Идентификация возможного донора органов 52

1.5.2. Патологические изменения органов и систем, сопровождающие смерть мозга 56

1.5.3. Клиническая оценка, мониторинг и медицинское обеспечение донора

с диагнозом смерти мозга 63

Глава 2. Материалы и методы исследования 68

2.1. Общая характеристика и структура клинических наблюдений 68

2.2. Состояние донорства органов и трансплантации в Москве

до внедрения инновационной модели донорства органов 77

2.3. Концепция, структура и цели инновационной модели донорства органов 84

2.4. Пути развития донорского процесса. Статусы доноров 91

2.5. Этапы донорского процесса

2.5.1. Идентификация возможного донора органов 96

2.5.2. Клиническое обследование возможного донора 98

2.5.3. Абсолютные противопоказания к донорству органов 101

2.5.4. Констатация смерти человека на основании неврологических критериев 103

2.5.5. Кондиционирование доноров с диагнозом смерти головного мозга 106

Глава 3. Общая характеристика донорства органов в Москве 113

3.1. Донорская активность учреждений здравоохранения города Москвы 113

3.2. Медико-эпидемиологические характеристики пула возможных и эффективных доноров 126

3.3. Распространенность гемоконтактных инфекций среди пула возможных доноров 133

3.4. Профиль клинических диагнозов возможных доноров органов 137

Глава 4. Процесс донорства органов и его исходы 149

4.1. Предикторы формирования терминальной комы и состояния смерти мозга 149

4.2. Сравнительная характеристика клинических групп возможных доноров 153

4.3. Анализ клинических критериев (триггеров) и сроков идентификации возможных доноров органов 162

4.4. Медицинское состояние возможных доноров и его влияние на исход донорского процесса 174

4.5. Глубина комы возможных доноров и исход донорского процесса 184

5. Глава 5. Расширение практики диагностики смерти мозга в Москве 197

5.1. Состояние проблемы диагностики смерти мозга в учреждениях здравоохранения города Москвы 197

5.2. Изменение структуры популяции эффективных доноров в результате работы инновационной модели донорства органов 207

5.3. Расширенные критерии донорства органов для трансплантации 217

5.4. Изменение структуры донорских эксплантаций 225

Глава 6. Донорство органов после сердечно-легочной смерти. Анализ медицинских причин отказа от посмертного донорства органов 233

6.1. Общая характеристика и клинические группы возможных и эффективных доноров с СЛС 233

6.2. Анализ собственного опыта медицинских отказов от донорства органов 246

Заключение 258

Выводы 267

Практические рекомендации 269

Список сокращений 271

Список использованной литературы

Введение к работе

Актуальность проблемы. Трансплантация донорских органов является на сегодняшний день наилучшей доступной технологией оказания медицинской помощи пациентам с терминальной стадией недостаточности жизненно важных органов – сердца, легких, печени, почек. Более 1 млн. пациентов во всем мире живут с пересаженными органами благодаря успешно выполненной трансплантации. Продолжительность жизни пациентов с пересаженными органами на сегодняшний день превышает 25 лет, а 5–ти летняя выживаемость пересаженных органов составляет более 70% (R.Matesanz, 2009). Благодаря современным технологиям в хирургии и интенсивной медицине, регулярному появлению новых эффективных иммунодепрессантов, значительно большее количество нуждающихся людей могли бы получать трансплантологическую помощь. Одним из факторов, ограничивающим рост необходимого количества трансплантаций органов, является дефицит последних.

Иллюстрацией разрыва между количеством пациентов, нуждающихся в трансплантации, и донорских органах, доступных для трансплантации, являются данные крупнейших в мире национальных донорских агентств. По данным UNOS (США), в 2013 году в едином национальном листе ожидания на трансплантацию всех органов состояло 131 994 реципиента, при этом, число трупных доноров за этот же период времени не превысило 7 578 доноров (). В 2013 году в США было пересажено более 21 000 донорских органов, что составило 16% от необходимой национальной потребности в трансплантациях.

Аналогичная ситуация наблюдается в странах Европы. Международная организация «Eurotransplant» в 2012 г. указала в своем отчете 2 046 умерших доноров, чьи органы были использованы с целью трансплантации реципиентам, при этом в едином листе ожидания «Eurotransplant» состояло 15 027 реципиентов, и лишь 7 358 донорских органов было пересажено (.).

По данным совместного проекта Национальной Трансплантологической Организации Испании (ONT) и Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в 2013 г. менее 10% мировой глобальной потребности в донорских органах было удовлетворено (R.Matesanz, 2009).

В РФ в 2013 г. в листе ожидания на трансплантацию сердца, печени и почек состояло 5 339 пациентов, количество выполненных трансплантаций органов за этот же период времени составило 1 091 операций от 420 трупных доноров (C.В. Готье, 2014).

В 2009 г. на II Всероссийской конференции «Донорство органов – ключевая проблема трансплантологии» было констатировано, что трансплантология как вид оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению России остается на одном из последних мест по темпам развития (C.В. Готье, 2009).

Ведущие мировые трансплантологические организации совместно с ВОЗ, заявляют о наличии взаимосвязи показателей трансплантационной активности и индекса, определяющего уровень развития общества (социума), Human Development Index (HDI). Страны, находящиеся в одной группе HDI, демонстрируют разные показатели количества эффективных доноров (ЭД) на млн/нас/год., например, США (25,1) и Испания (35,0) (.; , 2001).

Очевидно, что помимо показателей, характеризующих социально–экономический статус страны, есть иные факторы, оказывающие прямое влияние на уровень развития трансплантации органов. К таким факторам отнесены, в первую очередь, организационные системы (модели), создаваемые государственными институтами, и направленные на обеспечение граждан трансплантологической помощью (R.Matesanz, 2001; I.Tokalak, 2005;S.I.Min, 2010; J.O.Medina-Pestana, 2011; R.Matesanz, 2011; S. ivi-osi; 2013).

Опыт функционирования наиболее известных моделей донорства органов насчитывает десятки лет, когда в 1984г. национальный закон о трансплантации США (NOTA) провозгласил создание крупнейшей в мире донорской сети, а в 1989 г. в Испании была создана Национальная Организация по Трансплантации (ONT), провозгласившая впоследствии «испанскую модель» донорства органов (R.Matesanz, 2001;.; .).

Влияние мер организационного характера на увеличение показателей донорской активности доказана, и примером тому является широкий опыт имплементации «испанской модели» в других странах - Польше (15,4 посмертных доноров на млн.нас.в год), Хорватии (35,0), Италии (22,2), Бразилии (13,2), Уругвае (18,3) (.).

Российская Федерация пока не имеет опыта организации национальной модели донорства органов, но Министерством здравоохранения РФ и экспертным сообществом предпринимаются серьезные меры к ее созданию (). Вместе с тем, в 2006-2014 гг. в России произошло серьезное реструктурирование популяции ЭД, когда в 2014 г. число ЭД с диагнозом смерти мозга увеличилось в 2,5 раза относительно 2006 г. Данные изменения стали возможными благодаря улучшению организации работы по донорству органов в ряде регионов. Показатели донорской активности широко варьируют среди регионов РФ - от 12,5 ЭД на млн.нас. в год в Москве до 1,3 – в Белгородской области (C.В. Готье, 2015).

Модель донорства органов предполагает наличие определенной инфраструктуры, в большинстве случаев, представленной в виде сети базовых элементов модели, деятельность которых координируется из центральной организации (офиса). В США базовыми элементами модели являются донорские организации, образующие национальную донорскую сеть (Organ Procurement Organization Network) (O.Akinlolu, 2004). В Испании базовыми элементами модели являются офисы (отделения) трансплантационной координации в структуре больниц. Общая координация осуществляется из региональных отделений и центрального офиса ONT (S.Venettoni, 2003). Модель донорства органов имеет главную цель - повышение показателей донорской и трансплантационной активности. Для достижения данной цели разрабатывается комплекс организационных решений, обеспечивающих системный характер работы по донорству органов.

В России на сегодняшний день донорство органов организовано по региональному принципу, когда регион самостоятельно решает задачи по обеспечению донорскими органами пациентов из листа ожидания (С.В. Готье, 2010, 2015). Некоторые российские регионы освещают в публикациях собственный опыт организации донорства. В

частности, в Санкт-Петербурге в 2006 г. в состав центра донорства органов и тканей на условиях частичной занятости были введены трансплантационные координаторы, врачи анестезиологи – реаниматологи учреждений здравоохранения, что способствовало увеличению числа заборов органов в 1,9 раза (С.Ф.Багненко, 2006). В Москве формирование и использование комплексного подхода в обеспечении донорства органов способствовало расширению практики диагностики смерти мозга, увеличению числа мультиорганных изъятий, росту числа экстраренальных трансплантаций (М.Г. Минина, 2008, 2010). Необходимо отметить, что в Москве наблюдалось наиболее устойчивое развитие донорства органов относительно других регионов РФ (С.В. Готье, 2009-2013 гг.). В публикациях 2015 г. отмечается, что некоторые региональные программы донорства органов (Санкт-Петербург, Самара) успешно использовали опыт организации органного донорства города Москвы (Г.В. Николаев, 2015; А.А. Миронов, 2015).

Повышение эффективности оказания трансплантологической помощи в условиях региона является, несомненно, актуальной задачей, и ее реализация посредством создания и внедрения в практическое здравоохранение собственной модели донорства органов послужило формулировке цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования

Повысить эффективность оказания медицинской помощи, выполняемой методом трансплантации органов, посредством разработки и внедрения в практику здравоохранения инновационной модели донорства органов.

Задачи исследования:

  1. Разработать модель донорства органов, представить ее инфраструктуру, основные цели и результаты ее внедрения в практику здравоохранения.

  2. Изучить медико-эпидемиологические характеристики возможных доноров и установить их возможное влияние на исход донорского процесса.

  3. Установить причины потерь возможных доноров с терминальным уровнем комы.

  4. Разработать организационные подходы, снижающие потери возможных доноров с глубоким и терминальным уровнем комы.

  5. Изучить влияние модели на структуру популяции эффективных доноров и структуру донорских эксплантаций.

  6. Оценить возможности донорства органов после смерти на основании сердечно-легочных критериев в условиях работы инновационной модели.

  7. Исследовать перечень медицинских отказов от донорства органов и дать им объективную оценку.

  8. Изучить влияние инновационной модели на показатели трансплантационной активности.

Научная новизна исследования

Впервые с целью разработки реально функционирующей модели донорства органов проведен многофакторный анализ исходных условий, влияющих на результат процесса донорства органов.

Разработка модели потребовала анализа медико–эпидемиологических характеристик популяции возможных доноров, эффективных доноров с диагнозом смерти мозга, эффективных доноров с сердечно-легочной смертью, активности медицинских организаций, работающих по программе донорства органов. В ходе анализа было установлено, что между количеством первичных вызовов к возможным донорам и числом эффективных доноров существует положительная корреляционная связь.

Изучение медико-эпидемиологических характеристик возможных доноров показало увеличение в популяции доноров с сосудистыми заболеваниями головного мозга. В странах «Eurotransplant» удельный вес эффективных доноров старше 65 лет составляет от 23,2% до 25,4% ежегодно. В Москве, в связи с внедрением модели, работа с такой категорией доноров (возможные доноры старше 60 лет) началась, их удельный вес составил от 0,8% до 1,3% в год.

Впервые произведено структурирование популяции возможных доноров на основании клинических диагнозов в соответствии с МКБ–10. Доказано, что изучение клинического диагноза возможных доноров позволяет сделать обоснованное заключение о вероятном исходе травмы или заболевания, а также о вероятности развития терминальной комы и смерти головного мозга. Установлено, что в индивидуальной частоте встречаемости клинических диагнозов среди популяции возможных доноров первое место занимают пациенты с внутримозговыми кровоизлияниями (ВМКР), за которыми следуют пациенты с очаговой травмой головного мозга (ОЧТГМ) и третью позицию занимают возможные доноры с ОЧТГМ в сочетании внутричерепными кровоизлияниями травматического характера.

Доказано, что оптимальным триггером донорского процесса является оценка глубины комы возможных доноров с использованием оценочных шкал. В представленном исследовании использовалась Шкала Ком Глазго (ШКГ). Впервые обоснованно доказано, что глубина комы возможного донора, соответствующая 3-7 баллам по ШКГ, является оптимальным диапазоном для инициации донорского процесса.

Впервые доказано, что медицинское состояние возможного донора в состоянии глубокой комы и в состоянии смерти мозга, имеет решающее значение как для возможности выполнения процедуры диагностики смерти мозга, так и для возможности осуществления непосредственно донорства органов.

Впервые установлено, что главными причинами потерь возможных доноров с терминальным уровнем комы являются развитие остановки кровообращения до констатации смерти мозга, и отказ от донорства органов по причинам медицинского характера.

Впервые выполнен анализ отказов от донорства органов по медицинским причинам, и установлено, что более 50% отказов связано с неудовлетворительным медицинским состоянием возможных доноров в терминальной коме по причине неиспользования, либо частичного использования алгоритма поддержания витальных функций.

Доказано, что инновационная модель донорства органов способствовала росту констатации смерти мозга, при этом на идентичное количество случаев снизилась констатация сердечно–легочной смерти среди популяции возможных доноров.

Доказан эффект синергизма в работе донорской службы и учреждений, оказывающих трансплантологическую помощь, на примере трансплантации сердца, когда единый подход к расширенным критериям донорства органов позволил увеличить число трансплантаций сердца к 2013 г. в 1,7 раза относительно 2012 г. и в 2,9 раза относительно 2009 г.

В диссертационной работе показаны роль и место донорства органов после констатации сердечно–легочной смерти в условиях инновационной модели донорства. Впервые определены характеристики «истинных» доноров с сердечно–легочной смертью и тех доноров, у которых эксплантация органов стала вынужденным действием вследствие развития остановки кровообращения у возможного донора до начала процедуры констатации смерти мозга, и как следствие утраты возможности мультиорганного донорства.

Впервые актуализирован вопрос медицинских отказов от донорства органов. Доказано, что решение об отказе от донора по медицинским показаниям должно приниматься при выявлении у донора абсолютных противопоказаний к донорству, при утрате возможности констатации смерти мозга, и при утрате возможности осуществить эксплантацию органов после СЛС.

Теоретическая и практическая значимость работы

Впервые разработана модель донорства органов для трансплантации, функционирующая в условиях крупного российского региона с населением свыше 10 миллионов человек -городе Москве.

Разработанная модель не потребовала инфраструктурных преобразований в системе здравоохранения города Москвы. Впервые в рамках действующей инфраструктуры здравоохранения субъекта Российской Федерации, имеющихся финансовых и кадровых ресурсов, путем внедрения новых организационных принципов и решений, был, достигнут положительный результат, выразившийся в повышении эффективности оказания трансплантологической помощи.

Установлено влияние инновационной модели на донорскую активность медицинских организаций в виде расширения перечня работающих учреждений и начала работы в учреждениях, ранее демонстрировавших отсутствие активности, либо ее крайне низкий уровень. К 2014 г. впервые достигнуто 100% участие учреждений здравоохранения Москвы в работе по донорству органов. Доказано, что разработанная модель способствует внутренней интенсификации работы учреждений по донорству органов. Так при идентичном количестве первичных вызовов в 2012, 2013 и 2014 гг. число эффективных доноров со СМ в 2013 и 2014 гг. суммарно увеличилось на 36%.

Разработаны полноценные теоретические основы организации донорства органов с учетом особенностей отечественного здравоохранения.

Представлен наибольший среди регионов Российской Федерации пул возможных и эффективных доноров, их медико–эпидемиологические характеристики. Представлена практика распространения диагностики смерти мозга в медицинских организациях. Детально освещена процедура кондиционирования доноров с диагнозом смерти мозга.

Разработан алгоритм, содержащий целевые показатели обеспечения кровообращения и газообмена у возможных доноров с уровнем комы 3–5 баллов по ШКГ и утратой минимум 3-х рефлексов ствола головного мозга.

Впервые освещена медицинская составляющая донорства органов включая практические аспекты медицинских противопоказаний к донорству органов, организации работы с донорами с диагнозом смерти мозга, современных особенностей работы с донорами после констатации сердечно-легочной смерти.

В результате работы модели увеличился объем оказываемой трансплантологической помощи за счет роста трансплантаций почки, сердца, легких. Важность единого подхода при работе с донорами, имеющими расширенные критерии, представлена на примере трансплантации печени, когда донорский потенциал для данного вида клинической трансплантации в 2013 г. использовался в половине (51,5%) из всех возможных случаев.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в работе Московского координационного центра органного донорства (МКЦОД) Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городской клинической больницы им.С.П.Боткина Департамента здравоохранения города Москвы» и составляют основу его деятельности. На основании теоретических положений, разработанных для инновационной модели донорства органов, был подготовлен и утвержден региональный нормативный акт – Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 31.08.2012 г. № 946 «О дальнейшем совершенствовании организации оказания трансплантологической помощи в городе Москве». Приказ впервые в отечественной практике донорства органов и трансплантации содержит положения, регулирующие процесс донорства органов, деятельность МКЦОД, учреждений здравоохранения, участвующих в донорстве, и учреждений здравоохранения, оказывающих трансплантологическую помощь. В приказе сформулированы основы распределения донорских органов для трансплантации. Детально изложены условия и положения, определяющие обязательную инициацию донорского процесса, диагностики смерти мозга. Данный нормативный документ использовался при написании региональных нормативных актов в Санкт-Петербурге, Краснодаре, Новосибирске, Белгороде.

При непосредственном участии и с учетом опыта МКЦОД были написаны Национальные клинические рекомендации «Посмертное донорство органов» (2013).

С момента внедрения инновационной модели донорства органов удалось достичь беспрецедентных результатов в области трансплантации сердца, что было отмечено Премией Правительства Российской Федерации 2014 года в области науки и техники за разработку и внедрение в практику здравоохранения инновационных научно-технологических и организационных решений по повышению эффективности трансплантации сердца.

Были получены патенты на изобретения: «Способ донорского забора тиреотрахеального трансплантата» RUS 2328984 от 16.02.2007; «Способ компенсации глобулярного объема крови и иммуномодулирующего воздействия при трансплантации» RUS 24525119 от 25.03.2011; «Диагностикум для определения донор-специфических антител к главному комплексу гистосовместимости и способ его получения» RUS 2491552 от 23.04.2012.

Положения, выносимые на защиту

  1. Разработана модель донорства органов, использование которой, позволило повысить эффективность оказания трансплантологической помощи в городе Москве.

  2. Клинический диагноз возможного донора может являться предиктором развития терминальной комы и смерти мозга, а также определять исход донорского процесса.

  3. Осуществление медицинскими организациями вызовов на основании донорских триггеров и в сроки, адекватные для организации донорских мероприятий, повышает количество органов, полученных от одного донора.

  4. Полноценное обеспечение кровообращения и газообмена у возможных доноров в терминальной коме позволяет повысить реальность диагностики смерти мозга как условия эффективного донорства органов, увеличить число органов, полученных от одного донора.

  5. Эффективное использование донорского потенциала подразумевает донорство органов преимущественно после констатации смерти мозга, обоснованное расширение донорских критериев, минимизацию потерь возможных доноров с терминальным уровнем комы и (или) клиническими признаками смерти головного мозга, пересмотр перечня медицинских противопоказаний к донорству органов.

Апробация работы состоялась 12.11.2015 г. в ФГБУ «Федеральном научном центре трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» Минздрава России. Основные положения диссертационной работы были доложены на следующих мероприятиях: конференции «Клиническая трансплантация органов» (Москва, 2005); конференции «Роль анестезиолога – реаниматолога в органном донорстве» (Москва, 2006); втором конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2007); конференции «Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы)» (Москва, 2007); городской научно–практической конференции «Актуальные вопросы трансплантации органов» (Москва, 2008); Всероссийской конференции «Инфекции в трансплантологии» (Москва, 2009); Московской школе трансплантационной координации (Москва, 2010); IX Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2010); V Всероссийском съезде трансплантологов (Москва, 2010); 3-ей Научной конференции «Московская трансплантология» (Москва, 2011); IV конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2011); III Всероссийской конференции с международным участием «Донорство органов – ключевая проблема трансплантологии» (Москва, 2011); городской научно–практической конференции «Трансплантация почки в лечении почечной недостаточности» (Москва, 2012); 4-й научно-практической конференции «Московская трансплантология» (Москва, 2012); VI Всероссийском съезде трансплантологов (Москва, 2012); межрегиональной школе–семинаре «Основы трансплантационной координации» (Московская область, 2012); Первом Российском Национальном Конгрессе «Трансплантация и донорство органов» (Москва, 2013); XII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2013); межрегиональной школе–семинаре «Вопросы органного донорства и трансплантационной координации» (Московская область, 2013); VII Всероссийском съезде трансплантологов (Москва, 2014);

Втором Российском Национальном Конгрессе «Трансплантация и донорство органов» (Москва, 2015); 14th Congress of the European Society for Organ Transplantation (Paris, 2009); Organ Donation Congress 10th ISODP and 16 th ETCO (Berlin, 2009); 16th Congress of the European Society for Organ Transplantation (Vienna, 2013); World Transplant Congress (San-Francisco, 2014), 17th Congress of the European Society for Organ Transplantation (Brussels, 2015).

Связь темы работы с планом научных исследований. Диссертация представляет собой законченный научно-исследовательский труд, самостоятельно выполненный в рамках Государственного задания Минздрава России на осуществление научных исследований и разработок по темам: «Изучение биологических аспектов взаимодействия трансплантата и реципиента и разработка путей пролонгирования функции трансплантата в организме реципиента» (2012-2014 гг); «Разработка биотехнологических, биомедицинских, клинических подходов к повышению эффективности трансплантации сердца и легких» (2015-2017 гг). В диссертационной работе изложены материалы комплексных исследований, проведенных в период с 2012 г. по 2014 г. на базе Московского координационного центра органного донорства Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городской клинической больницы им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы».

Публикации результатов исследований

По теме диссертации опубликовано 72 научные работы, из них 33 статьи в журналах, состоящих в перечне рецензируемых научных изданий, рекомендованных ВАК РФ. Получено три патента РФ на изобретение, Премия Правительства РФ 2014 года в области науки и техники за разработку и внедрение в практику здравоохранения инновационных научно-технологических и организационных решений по повышению эффективности трансплантации сердца.

Личный вклад автора в проведенном исследовании

Автор диссертационной работы с 2002 г. возглавляет Московский координационный центр органного донорства Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городской клинической больницы им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы».

МКЦОД имеет наибольший опыт среди регионов России в организации донорства органов для трансплантации. Концепция и разработка предложенной организационной модели донорства органов, принадлежат автору работы. Анализ результатов, включая статистический анализ и обработку материала, выполнялись автором самостоятельно.

Объем и структура диссертации

Эволюция государственной инфраструктуры, обеспечивающей донорство органов для трансплантации

В 70–80–е годы ХХ столетия трансплантация органов реципиентам становится массовым методом оказания медицинской помощи при заболеваниях, связанных с терминальной стадией недостаточности органов. Длительные сроки выживания реципиентов, наглядно демонстрирующие успехи трансплантологии, в то же самое время, ставят перед государствами, всемирным медицинским сообществом и обществом в целом задачи по законодательному регулированию нового и весьма сложного направления медицины. Всемирная Организация здравоохранения (ВОЗ) на 40–й сессии Ассамблеи в 1987 г. признает научный прогресс, достигнутый в области трансплантологии, и вместе с тем выражает свою озабоченность возможными нарушениями прав человека при осуществлении трансплантации в случаях, когда органы человека рассматривались в качестве источника получения прибыли. В рамках 40–й сессии Ассамблеи ВОЗ было заявлено о категорической недопустимости торговли человеческими органами, кроме того, ставший массовым метод лечения путем трансплантации требовал создания регулирующих принципов. В связи с этим Ассамблеей ВОЗ принимается решение о разработке руководящих принципов по трансплантации человеческих органов и тканей [46]. На основании консультативного процесса, проведенного Секретариатом, Ассамблея ВОЗ в 1991 г. в своей резолюции WHA 44.25 утвердила Руководящие принципы ВОЗ по трансплантации человеческих органов. За годы, прошедшие с момента утверждения Руководящих принципов, они оказали влияние на профессиональные правила и практику, а также на национальные законодательства по трансплантологии практически всех стран мира. В мае 2010 г. на 63–й сессии Ассамблеи ВОЗ Руководящие принципы были переработаны с учетом современных требований и тенденций развития трансплантации клеток, тканей и органов, и на сегодняшний день представляют собой 11 постулатов, в рамках которых оказывается трансплантологическая помощь во всем мире. Ключевыми принципами, регулирующими посмертное донорство органов и их трансплантацию, являются Принципы 1,2,3,6,7,8,9,11. Руководящий принцип 1 гласит – «Для проведения трансплантации клетки, ткани и органы могут быть изъяты из тел умерших в случае, если: а) получено согласие в форме, требуемой законом, и б) нет оснований полагать, что умершее лицо возражало против такого изъятия». С точки зрения медицинской этики согласие пациента на любое медицинское вмешательство является обязательным для выполнения данного вмешательства. Теоретические основы донорства органов для трансплантации предполагают возможность изъятия органов после наступления смерти любого человека, однако, данное теоретическое положение не может быть реализовано в условиях демократического общества, где каждый член общества имеет возможности для самоопределения и собственного волеизъявления. Соответственно, государству необходимо позаботиться о создании легальной организационной системы, позволяющей каждому гражданину при жизни выразить свою волю относительно посмертного донорства органов [65].

Согласие человека на посмертное донорство органов и (или) тканей, данное им при жизни, является объектом правового регулирования в рамках действующего национального законодательства. Рассматриваемый руководящий принцип ВОЗ фактически формулирует две системы выражения волеизъявления гражданина относительно посмертного донорства органов - систему четко выраженного согласия и систему предполагаемого согласия и рекомендует их использование в рамках действующих национальных законодательных актов.

Система четко выраженного согласия, которую еще называют системой «презумпции несогласия» или «opting–in system», определяет, что органы и (или) ткани могут быть изъяты из тела умершего человека в случае, если умершим при жизни было недвусмысленно заявлено согласие на такое изъятие. Механизм выражения такого согласия разрабатывается и утверждается государством в рамках национального закона и может варьировать от выражения согласия в устной форме до фиксации согласия в водительских правах, медицинской карте, страховом полисе и т.д. В случае, если умерший не оставил ни положительного, ни отрицательного волеизъявления относительно посмертного донорства органов, разрешение должно быть получено от уполномоченного в правовом порядке лица, каковым обычно является член семьи.

Система предполагаемого согласия или «opting–out system» позволяет производить изъятие органов и (или) тканей у умершего в случае, когда умерший при жизни не заявил отказа от посмертного донорства органов, или в случае, если информированная сторона не поставила в известность медицинских работников о возражении, высказанном при жизни умершим против изъятия органов для трансплантации. Отказ гражданина от посмертного донорства органов регистрируется в соответствии с порядком, утвержденным национальным законом. Обычно для этих целей создается государственный регистр отказов от посмертного донорства органов. Учитывая важность получения согласия с этической точки зрения, такая система должна обеспечить полную информированность людей относительно существующей государственной политики и предоставить им беспрепятственную возможность пойти по пути несогласия.

Особого внимания заслуживает вопрос о возможном участии родственников умершего в процессе принятия решения о донорстве органов в рамках обеих заявленных систем. В соответствии с комментарием к Руководящему принципу 1, во второй системе не требуется четко выраженного согласия для изъятия органов и (или) тканей умершего человека, который при жизни не высказывал возражений, тем не менее, донорские службы могут неохотно осуществлять эту процедуру в случае, если родственники лично возражают против донорства органов. Аналогичным образом, в рамках первой системы донорские службы обычно пытаются заручиться разрешением от членов семьи даже в тех случаях, когда умерший при жизни выразил свое согласие. Донорские организации могут в большей степени полагаться на четко выраженное или предполагаемое согласие умершего, не заручаясь дальнейшим разрешением от членов семьи в случае, если понимание и приятие процесса донорства органов и (или) тканей глубоко и однозначно укоренилось в общественном сознании. В то же время, хорошо известен опыт Испании, государства, достигшего наивысшей степени доверия общества к донорским программам, и, тем не менее, демонстрирующего практику общения с родственниками умершего относительно получения согласия на донорство органов для трансплантации [252]. По мнению (Abbing, 1990), необходимость получения согласия у родственников умершего объяснимо с этической точки зрения, но нелегитимно для принятия юридического решения о возможности донорства органов, поскольку легитимностью относительно посмертного донорства органов обладает только решение, принятое человеком самостоятельно при жизни [65].

Организация процесса донорства органов после констатации смерти человека на основании неврологических критериев (смерти мозга)

Смерть мозга затрагивает практически каждую систему органов человека. Осложнения смерти мозга, которые могут напрямую влиять на процесс донорства органов, представлены гипотонией, несахарным диабетом, гипергликемией, гипотермией, электролитными нарушениями, коагулопатией, анемией, гипоксией, сердечными аритмиями и остановкой кровообращения [432]. Целью медицинского обеспечения донора с диагнозом смерти мозга является упреждение нормальных физиологических последствий смерти мозга и достижение оптимальной перфузии и оксигенации органов, сведение к минимуму их ишемического повреждения. Медицинское обеспечение, начатое пациенту с серьезным повреждением головного мозга и зачастую включающее в себя использование осмотического диуреза, ограничение инфузионной терапии и гипервентиляцию, на этапе возникновения осложнений смерти мозга может способствовать их усилению. Например, гипотония, вызванная вазоплегией, усиливается в условиях декомпенсированного несахарного диабета или диуретик – индуцированной гиповолемии, гипотермии и электролитных нарушений.

Повреждающие факторы при тяжелых травмах и сосудистых катастрофах головного мозга носят системный характер и могут начинаться еще на догоспитальном этапе [75; 124]. Травматические повреждения мозга, вызванные огнестрельными ранениями, резким торможением при дорожно–транспортных происшествиях, массивными субарахноидальными или внутримозговыми кровоизлияниями, которые в конечном итоге приводят к формированию смерти мозга, способствуют интенсивному развитию системной воспалительной реакции, которая усиливается катехоламиновым выбросом, как в момент повреждения, так и позднее на начальных стадиях формирования смерти мозга [84; 345; 424]. Величина силы травматического повреждения мозга и уровень изменений в стволе головного мозга напрямую связаны с возникновением двух, крайне неблагоприятных последствий черепно–мозговой травмы – остановки дыхания и катехоламинового выброса [169; 175]. Остановка дыхания – апноэ, посредством гипоксии, гиперкапнии и ацидоза может вызывать серьезные повреждения миокарда. Исход черепно–мозговой травмы зависит в значительной степени от продолжительности апноэ до момента начала ИВЛ в условиях больницы, либо самопроизвольного восстановления дыхания. Катехоламиновый выброс, развивающийся в кратчайшие сроки после получения тяжелой черепно–мозговой травмы, в несколько раз превышает уровень катехоламинов в спокойном состоянии в организме человека [68]. Негативное влияние, оказываемое повреждающими факторами на органы велико, 25% трансплантатов донорского сердца и 20% трансплантатов донорских легких не используются вследствие их неудовлетворительного состояния на фоне системных реакций, сопровождающих черепно–мозговую травму и смерть головного мозга. Понимание патофизиологии процессов, сопровождающих смерть мозга, может привести к увеличению использования донорских органов для трансплантации [432].

Смерть мозга рассматривается как важный фактор дотрансплантационного повреждения донорских органов [379]. Помимо уже упомянутых осложнений смерти мозга, данное состояние сопровождается такими серьезными иммунологическими осложнениями как интенсивное высвобождение цитокинов и дисрегуляцией молекул адгезии [111; 268; 324; 376]. Cостояние смерти мозга вызывает патологическую иммунную активность в органах и системах, в связи с чем, смерть мозга в контексте возможного донорства органов вызвала серьезный научный интерес с целью установления точной терапевтической «мишени» и разработки клинических интервенций для воздействия на данную «мишень» с позиции сохранности донорских органов для трансплантации [81; 425]. Тем не менее, причина активации иммунной системы у доноров со смертью мозга является труднодоступной для установления. Повышенная проницаемость кишечника, вызывающая гиперреактивность врожденного иммунитета, и гипоперфузия органов, способствующая ишемии тканей, два примера, объясняющие возникновение иммунного ответа в периферических тканях и органах доноров со смертью мозга [99; 426].

Иммунный ответ (рефлекс) представлен двумя компонентами, сенсорным – афферентным и моторным – эфферентным, действующих в комплексе, для регуляции высвобождения цитокинов. У здорового человека медиаторы воспаления активируют афферентный сигнальный путь n.vagus, что приводит к высвобождению адренокортикотропного гормона (АКТГ) передней долей гипофиза, а также повышают уровень глюкокортикоидных гормонов в системном кровотоке [225; 346; 407]. Моторный компонент иммунного ответа называется антивоспалительным, поскольку подавляет продукцию цитокинов посредством первичного парасимпатического нейротрансмиттера – ацетилхолина. Ацетилхолин связывается со специфическим ацетилхолиновым рецептором (alpha)7nAChR на иммунных клетках, снижая интенсивность воспалительного ответа [74; 90; 208; 286; 399]. Пациенты с повреждениями головного мозга в большей степени подвержены развитию септических осложнений вследствие т.н. «паралича иммунной системы» [246]. Клеточный иммунитет у таких пациентов подавлен как следствие снижения продукции интерферона– и интерлейкина–2, в то время как повышена продукция интерлейкина–10 [170]. Cистемный выброс интерлейкина–10, вызванный активацией симпатической нервной системы, может вносить значительный вклад в формирование иммуносупрессивного состояния у пациентов с тяжелыми черепно–мозговыми травмами. Этой же группой исследователей было продемонстрировано, что интенсивный выброс катехоламинов напрямую связан с повышением в системном кровотоке интерлейкина–10, кроме того, в экспериментах на животных было показано, что данные эффекты могут быть купированы пропранололом в соответствующей дозировке [320]. У пациентов с травматическими повреждениями мозга ранний системный воспалительный ответ может и одновременно активировать холинергический антивоспалительный механизм, который в свою очередь, активирует селезеночный нерв посредством активации рецептора (alpha)7nAChR в результате чего продуцируется норэпинефрин [76; 354]. Последующее связывание норэпинефрина с –адренергическими рецепторами на иммунокомпетентных клетках изменяет профиль продуцируемых ими цитокинов в пользу антивоспалительного эффекта [105; 231; 249].

Вполне понятно, что у пациента со смертью головного мозга антивоспалительный механизм, включающий гипоталамо-гипофизарно-адреналовую ось, серьезно снижен вследствие снижения функциональности данной оси в том числе. Кроме того, глобальная церебральная ишемия, наблюдаемая при состоянии смерти мозга, также влияет на снижение холинергической сигнальной системы головного мозга, что сказывается на снижение холинергического антивоспалительного эффекта [103].

Пути развития донорского процесса. Статусы доноров

Состав донорской популяции по половому признаку в нашем исследовании представлен преимущественно лицами мужского пола. Доноры мужского пола составляют до 79% от общего числа эффективных доноров. В соответствии с европейскими данными, число лиц женского пола среди пула эффективных доноров достигает 45%. Мы объясняем такую существенную разницу с нашими данными иным возрастным составом донорского пула «Евротранспланта», где более 25% доноров представлено лицами старше 65 лет, более 5% доноров находились в возрастном диапазоне 0–15 лет.

Еще одним важным показателем, характеризующим донорскую популяцию, является причина смерти донора. Европейские данные показывают, что доля доноров, умерших в результате травматического повреждения крайне невелика относительно наших данных, и составляет от 17 до 20% [79]. В Москве с 2009 г. по 2012 г. включительно количество доноров с травматическими повреждениями головного мозга составляло в среднем 69,7%. Количество доноров с сосудистыми заболеваниями головного мозга - 30,3%. В 2013 г., мы видим, как начало меняться соотношение между травматическими и сосудистыми повреждениями головного мозга в пользу сосудистых заболеваний, составив в 2013г. 38,4%. В 2014 г. данное количество увеличилось до 40,4% vs 27,4% в 2009 г.

Влиянию изменений демографических характеристик донорского пула на утилизацию донорских органов для трансплантации посвящается все больше международных исследований [109; 132; 190; 211; 310; 349; 382].

Исследование, выполненное в Израиле в 2015 г., показывает, что средний возраст эффективных доноров с учетом того, что законодательно разрешено посмертное донорство органов от лиц 0–18 лет, превышает таковой в нашем исследовании. Обращает на себя внимание, что доля эффективных доноров в возрастном диапазоне старше 65 лет, также, как и в странах «Евротранспланта», составляет более 25%, а в 2013 г. составила 33%. Кроме того, в израильском исследовании показано, что от 4% до 18% доноров составляют лица старше 70 лет. Израильские специалисты, аналогично европейским коллегам, отмечают снижение количества доноров, причиной смерти которых стали травматические повреждения (доля таких доноров в 2013 г. составила лишь 20%) и рост количества доноров, у которых причиной смерти стали сосудистые заболевания мозга.

Резюмируя вышеприведенные данные, следует отметить, что наряду с необходимостью постоянного совершенствования организационных подходов в донорстве органов, популяция возможных доноров в Москве может быть увеличена за счет дальнейшего расширения донорских критериев. На наш взгляд, трансплантационным программам необходимо преодолеть субъективные барьеры, возникающие при рассмотрении донорской популяции старше 65 лет.

Еще одним фактором, ограничивающим использование донорской популяции, является наличие инфекционного возбудителя, либо антител к нему, выявленных в крови возможного или потенциального донора органов [21; 22].

В перечень комплексного клинического обследования возможного донора органов в обязательном порядке включено обследование на наличие следующих инфекций, передающихся парентеральным путем – ВИЧ, гепатит С, гепатит В, сифилис.

На сегодняшний день в России нет отдельного подзаконного акта, регулирующего инфекционную безопасность пересадки органов и тканей. Тем не менее, в 2000 г. Минздравом России был выпущен Приказ № 336 «О случае трансплантации почки в Областной клинической больнице № 1 г. Екатеринбурга от донора, зараженного ВИЧ и гепатитом С». Данный Приказ был издан по факту прецедента трансплантации почки от донора, зараженного ВИЧ и вирусом гепатита С. Приказ содержит Инструкцию по медицинскому освидетельствованию доноров крови, плазмы, клеток крови, также утвержденную Минздравом России 16.11.1998. Приказ рекомендует использовать положения данной Инструкции при работе с донорами органов и тканей.

Практическая составляющая данных положений Приказа реализуется через 2–х этапное обследование возможных доноров органов, когда на 1–ом этапе используются простые/быстрые тесты в условиях реанимационного отделения для диагностики ВИЧ, инфекционных вирусных гепатитов В и С, сифилиса. На 2–ом этапе обследования используются иммуноферментные тест – системы для выявления антител к ВИЧ в сыворотке крови человека, поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), антител к вирусу гепатита С (анти–HCV антитела) в сыворотке крови человека и специфические, и неспецифические трепонемные тесты. Если у возможного донора обнаруживаются антитела к ВИЧ, наличие HbsAg, анти–HCV антитела, положительные серологические реакции с кардиолипиновым и (или) трепонемным антигенами, вопрос о донорстве органов для трансплантации более не рассматривается. Отказ от донорства органов базируется на основании положений «Инструкции по медицинскому освидетельствованию доноров крови, плазмы, клеток крови Минздрава России от 16.11.1998», приведенных ниже: 4. «Противопоказания к донорству крови и ее компонентов

За рассматриваемый период времени суммарно было обследовано на наличие гемоконтактных инфекций 2630 возможных доноров, что составило 99,5% от всего пула возможных доноров. При анализе полученных данных, обращает на себя внимание медленный, но постоянный рост числа инфицированных возможных доноров органов. В 2009 г. число возможных доноров с гемоконтактными инфекциями составляло 96 человек (19,4%), достигнув максимального значения к 2012 г. - 112 (23,1%), в 2013 г. данный показатель практически не изменился, составив 118 возможных доноров (22,8%). Необходимо отметить, что во всех случаях наличие той или иной инфекции или их сочетания являлись причиной отказа от возможного донора органов вне зависимости от его возраста, основного диагноза, неврологического статуса и состояния гемодинамики. Рост количества инфицированных возможных доноров, прежде всего, связан с ростом частоты выявления антител к вирусу гепатита С. [58].

Распространенность гемоконтактных инфекций среди пула возможных доноров

Среди факторов второго блока внесли статистически достоверный вклад в анализ логистической регрессии в контексте вероятности развития смерти мозга НСАК (р=0,001) и ОЧТГМ+ТРКР+костные повреждения черепа (р=0,001). Значение отношения шансов (odds ratio) для первого случая составило 4,51 при нижнем значении доверительного интервала 1,88, означающее, что у пациентов с диагнозом нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние, включая аневризмы головного мозга, риск развития смерти мозга в 4,5 раза выше относительно пациентов с другими диагнозами. Для пациентов группы очаговой травмы головного мозга в сочетании с травматическим внутричерепным кровоизлиянием и повреждениями костей черепа значение отношения шансов составило 2,9 при нижнем интервале, составляющем 1,52, что может означать повышение риска развития смерти мозга у данной группы пациентов в 2,9 раза.

Представленный анализ демонстрирует целесообразность использования в донорстве органов простых и доступных характеристик возможного донора, таких как клинический диагноз, для прогнозирования возможного исхода донорского процесса. Кроме того, применение такого инструмента как шкала для оценки неврологического статуса возможного донора, позволяет производить объективный мониторинг каждого донорского случая с позиции эволюции комы, производить сопоставление неврологического статуса и клинического диагноза донора, анализировать наблюдаемые исходы для разных уровней комы. Уровень комы, определенный по оценочной шкале, может служить независимым предиктором как уровня смертности, так и вероятности наступления смерти мозга.

В таблице 19 представлены клинические группы возможных доноров в соответствии с их диагнозами и медико-эпидемиологическими характеристиками, включившими в себя пол, средний возраст и диапазон возраста (min-max), показатель времени первичного вызова (среднее значение), исчисляемого от момента поступления пациента в учреждение здравоохранения до направления вызова в донорскую службу, первичную оценку глубины комы, представленную как среднее количество баллов по ШКГ для каждой группы.

Общее количество групп возможных доноров составило 9, из которых 6 групп представлены пациентами с травматическими повреждениями – ОЧТГМ (n=83), ОЧТГМ в сочетании с костными повреждениями черепа (n=16), ОЧТГМ с травматическими внутричерепными кровоизлияниями (n=89), ЧМТ с тяжелой сочетанной травмой (n=89), ОЧТГМ и сочетанием костной травмы черепа и внутричерепным кровоизлиянием (n=46). Еще 3 группы составили пациенты с сосудистыми заболеваниями головного мозга, в которые вошли пациенты с ВМКР (n=131), НСАК (n=21), ИФГМ (n=22).

Средний возраст пациентов с травматическими повреждениями головного мозга варьировал от 34,6 лет в группе пациентов с ЧМТ+СЧТР до 44,1 лет в группе пациентов с ОЧТГМ+ТРКР. Пациенты с сосудистыми повреждениями головного мозга старше пациентов с травматическими повреждениями мозга. Средний возраст пациентов в группах с цереброваскулярной болезнью варьировал от 49,2 лет в группе с ВМКР до 46,7 лет в группе с ИНФГМ. Наименьший средний возраст среди пациентов с цереброваскулярной болезнью был зафиксирован в группе с НСАК, включая аневризмы сосудов головного мозга, составив 45,0 лет. (рисунок 22).

Однофакторный дисперсионный анализ ANOVA между клиническими группами возможных доноров по параметру «средний возраст» показал, что имеется статистически достоверная разница между средним возрастом возможных доноров исследуемых групп (р=0,0005). Значение F (8; 493) = 15,7. Данные представлены в таблице 20.

Результаты однофакторного дисперсионного анализа ANOVA между группами возможных доноров по показателю «средний возраст». Источник вариации ss df MS F р -значение Дисперсия средних (между группами) 13410,12 8 1676,27 15,69 0,0005 Среднеегрупповыхдисперсий(внутригрупп) 52655,35 493 106,81 Итого 66065,48 501 156

Для того чтобы определить между какими именно группами возможных доноров имеются различия, определяющие статистическую достоверность, мы провели сравнительный анализ post hoc и получили данные, представленные в таблице 21.

Мы видим, что выявленная статистически достоверная разница между клиническими группами возможных доноров обусловлена преимущественно разницей между группами доноров с травматическими повреждениями головного мозга, имеющими наименьшие значения среднего возраста – ЧМТ и СЧТР, ОЧТГМ и костные повреждения черепа, и группами доноров с наибольшими значениями среднего возраста, относящимся к группам с сосудистыми поражениями головного мозга.

По половому составу в группах возможных доноров с травматическими повреждениями подавляющее большинство доноров представлено мужчинами – от 75% до 91,3%. Увеличение количества женщин до 54,5% среди пула возможных доноров отмечено только в группе с нетравматическими субарахноидальными кровоизлияниями, в том числе с разрывами аневризм головного мозга.

Среднее значение времени вызова к возможным донорам по группам варьирует от 0,0 сут. к донорам с ТСЧТР до 6,05 сут. к донорам с НСАК. В целом по группам среднее время первичного вызова составляет около 2 сут. Такая разница для группы возможных доноров с НСАК объясняется характером оказываемой медицинской помощи. Анализ ANOVA показал статистически достоверную разницу по времени первичного вызова между группами возможных доноров (р=0,0005).

Триггером инициации донорского процесса является уровень глубины комы, который, в нашей практике оценивался по ШКГ. Оценка неврологического статуса возможного донора производилась непосредственно при первичном осмотре и далее в динамике. Наибольшие средние значения баллов по ШКГ выявлены в группах ОЧТГМ+ТРКР (5,58), ОЧТГМ+костные повреждения черепа (5,38), ОЧТГМ+ТРКР+костные повреждения черепа (5,17). Более низкие средние значения баллов по ШКГ характеризуют неврологический статус в группах НСАК (4,43), ИФГМ (4,50), ОЧТГМ (4,53), ЧМТ+СЧТР (4,80), ВМКР (4,84).