Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Эволюция алгоритмов и методик в трансплантации легких (обзор литературы) 16
1.1 Показания к трансплантации легких и прогноз выживаемости в Листе ожидания. 16
1.2 Системы распределения донорских органов 23
1.3 Методика выполнения операции трансплантации легких 28
1.3.1 Операция по донорскому изъятию легких 28
1.3.2 Реципиентный этап трансплантации легких 30
1.4 Ранние осложнения при трансплантации легких 40
1.4.1 Первичная дисфункция трансплантата 41
1.4.2 Ранняя острая почечная недостаточность 43
1.4.3 Острое отторжение 44
1.4.4 Инфекционные осложнения 46
1.4.5 Бронхиальные осложнения 49
1.4.6 Сосудистые осложнения 51
1.5 Заключение 52
Глава 2 Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 53
2.1 Характеристика пациентов 54
2.2 Методы исследования 58
2.2.1 Показатели функции кардиореспираторной системы 58
2.2.2 Функции экстраторакальных органов 62
2.2.3 Осложнения операции и послеоперационного периода 64
2.2.4 ЭКМО 67
2.2.5 Статистическая обработка информации 68
2.2.6 Ограничения в исследовании 69
Глава 3 Многофакторный анализ выживаемости пациентов в Листе ожидания трансплантации легких 70
3.1 Исследование общей выживаемости в Листе ожидания 70
3.2 Выживаемость пациентов, находящихся в Листе ожидания трансплантации легких, в зависимости от общих данных – пола, возраста, группы крови, антропометрических данных и нозологической группы 77
3.3 Влияние показателей функции кардиореспираторной системы на выживаемость пациентов, находящихся в Листе ожидания трансплантации легких 96
3.4 Влияние показателей функции внеторакальных органов и сопутствующих хронических заболеваний на выживаемость пациентов, находящихся в Листе ожидания трансплантации легких 109
3.5 Заключение 121
Глава 4 Организация и техника донорского и реципиентного этапов трансплантации легких 123
4.1 Донорский этап трансплантации легких 124
4.2 Реципиентный этап трансплантации легких: доступ, пневмолиз, проба с пережатием легочной артерии 127
4.3 Реципиентный этап трансплантации легких: подключение ЭКМО 130
4.4 Реципиентный этап трансплантации легких: пневмонэктомия 131
4.5 Реципиентный этап трансплантации легких: имплантация донорского легкого 132
4.6 Реципиентный этап трансплантации легких: отключение ЭКМО и ушивание операционной раны 135
4.7 Первичная дисфункция легочного трансплантата как проявление периоперационных факторов риска 136
4.8 Заключение 138
Глава 5 Оценка факторов, влияющих на исход при трансплантации легких 139
5.1 Общая выживаемость после трансплантации легких 139
5.2 Определение влияния общих данных (пол, возраст, группа крови, индекс массы тела, нозологическая группа и инфицирование нозокомиальной флорой) на результаты трансплантации легких 144
5.3 Влияние исходных показателей функции кардиореспираторной системы на выживаемость реципиентов после трансплантации легких 159
5.4 Влияние показателей функции внеторакальных органов и сопутствующих хронических заболеваний на выживаемость пациентов после трансплантации легких 169
5.5 Выявление интраоперационных и послеоперационных факторов, влияющих на прогноз после трансплантации легких 181
5.6 Заключение 186
Глава 6 Анализ интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при трансплантации легких 188
6.1 Первичная дисфункция легочного трансплантата 2-3 степени 189
6.2 Острое повреждение почек (острая почечная недостаточность) 193
6.3 Острое отторжение 198
6.4 Пневмония 200
6.5 Сепсис 203
6.6 Раневая инфекция 206
6.7 Бронхиальные осложнения 209
6.8 Сосудистые осложнения 213
6.9 Влияние осложнений на исход трансплантации легких 213
6.10 Заключение 216
Глава 7 Протезирование газообменной функции на этапах трансплантации легких – показания и осложнения экстракорпоральной мембранной оксигенации 218
7.1 Определение факторов прогнозирования интраоперационного применения ЭКМО 218
7.2 ЭКМО как фактор риска возникновения осложнений и влияние на посттрансплантационную выживаемость 220
7.3 Послеоперационное ЭКМО и ЭКМО-ассоциированные осложнения 222
7.4 Заключение 227
Глава 8 Обсуждение полученных результатов. Принципы улучшения результатов трансплантации легких («старт алгоритм») 228
Заключение 234
Список сокращений и условных обозначений 236
Список литературы 239
Приложения 288
- Системы распределения донорских органов
- Выживаемость пациентов, находящихся в Листе ожидания трансплантации легких, в зависимости от общих данных – пола, возраста, группы крови, антропометрических данных и нозологической группы
- Определение влияния общих данных (пол, возраст, группа крови, индекс массы тела, нозологическая группа и инфицирование нозокомиальной флорой) на результаты трансплантации легких
- Обсуждение полученных результатов. Принципы улучшения результатов трансплантации легких («старт алгоритм»)
Системы распределения донорских органов
Рациональное распределение донорских органов – неотъемлемая часть любой трансплантационной программы, главной задачей которой является повышение эффективности за счет снижения смертности в Листе ожидания и после трансплантации. С 1990 года система распределения донорских легких определяет первоочередность операции пациентам той же группы крови, что и донор на основании длительности периода нахождения в Листе ожидания. Кроме того, приоритет в получении донорского органа имело учреждение, в котором находился донор [133; 281].
В 1999 году в США в документе (Final Rule) Министерства здравоохранения была определена новая система распределения донорских органов на основании объективных медицинских критериев и ургентных показаний. Было минимизировано значение длительности ожидания органа и географического фактора [128; 96; 133; 362].
Системы распределения донорских органов посредством выделения ургентной группы потенциальных реципиентов и по настоящее время придерживается большинство трансплантационных центров в Европе. Как правило, единственным показанием к ургентной трансплантации легких является перевод пациента на ИВЛ, либо экстракорпоральную систему поддержки газообмена (ЭКМО, ЭКМВ) [87; 264; 185; 189; 107; 118; 360; 180; 324]. Некоторые трансплантационные центры предлагают включать в ургентный Лист ожидания пациентов, находящихся в состоянии декомпенсированных нарушений газообмена и/или правожелудочковой недостаточности до перевода их на ИВЛ или экстракорпоральные методы [264].
Такая система распределения донорских органов позволяет из Листа ожидания выделить отдельную группу больных в критическом состоянии. При этом не учитывается состояние экстраторакальных органов, за исключением декомпенсации их функции, являющейся противопоказанием к операции. А также не делается попытка прогнозирования ухудшения состояния, чтобы выполнить операцию в более благоприятное время, до подключения к механическим системам жизнеобеспечения. Результаты трансплантации у данной группы реципиентов в целом оказались хуже, чем у пациентов в «не ургентном» Листе ожидания (таблица 3).
Предпосылки к созданию принципиально новой системы распределения донорских органов возникли в первой половине 2000-х годов, когда при организации OPTN (Organ Procurement and Transplantation Network) в США был создан Субкомитет Распределения Легких. Целями новой системы являлись: 1) снижение летальности в Листе ожидания; 2) приоритизация кандидатов на основе ургентности при условии сохранения эффективности; 3) ограничение роли времени ожидания и географии только периодом времени ишемии органа [133; 134; 132;334; 335; 161; 361; 362]. В процессе исследования были выделены объективные факторы, влияющие на продолжительность жизни потенциального реципиента, основываясь на которые определялось место больного в Листе ожидания. Таким образом, при появлении донорского органа выбор реципиента осуществлялся не на основании длительности ожидания трансплантации, а по суммации критериев, влияющих на продолжительность его жизни. Соответственно, чем выше значение по Шкале распределения легких (LAS – Lung Allocation Score), тем выше приоритет у пациента на донорский орган.
В качестве критериев, используемых для подсчета значения LAS, согласно пересмотру от 2015 года, используются:
- Нозологическая форма;
- Возраст;
- Рост и вес (индекс массы тела);
- Функциональный статус (осуществление повседневной активности без какой-либо, с частичной или полной помощью);
- Наличие сахарного диабета;
- Показатель форсированной жизненной емкости легких (в % от должной);
- Дистанция при проведении теста с шестиминутной ходьбой;
- Потребность в кислороде в покое;
- Вспомогательная вентиляция (нет, BiPAP, CPAP, продленная или прерывистая механическая);
- Давление в легочной артерии (среднее или систолическое);
- Давление заклинивания легочных капилляров (среднее);
- PCO2 (самое высокое значение, самое низкое и текущее);
- Креатинин сыворотки крови (самое высокое значение, самое низкое и текущее);
- Билирубин сыворотки крови (самое высокое значение, самое низкое и текущее) [161; 132; 210; 134].
Вклад каждого критерия в смертность в Листе ожидания определен и подтвержден в ходе клинических исследований [100; 168-171, 2016; 151; 194; 76; 178; 216; 320; 229; 348; 305]. В зависимости от степени ухудшения прогноза для жизни назначен коэффициент для каждого значения. При отсутствии информации о каком-либо показателе конкретного пациента, расчет ведется по среднему значению. Суммарный показатель LAS используется для определения очередности выполнения трансплантации легких.
Особенностью системы подсчета коэффициента LAS по сравнению с предыдущими системами распределения донорских легких является многофакторный подход к определению риска смерти пациента, находящегося в Листе ожидания. При этом учитываются не только показатели функции кардиореспираторной системы, но и антропометрические данные, функция экстраторакальных органов. Оценка результата использования такой системы показала ее эффективность по сравнению с ранее существовавшими программами [322; 117; 218; 69; 363; 161; 123; 196; 134; 153; 154]. Однако есть противоречащие данные Научного регистра реципиентов (SRTR – Scientific Registry of Transplant Recipients), согласно которым обязательное использование системы LAS в США не привело к снижению летальности в Листе ожидания по сравнению с эпохой до введения вышеуказанной системы [352], что авторы связывают с повышением пула более тяжелых пациентов. Такие же данные опубликованы Rosso L. с соавт. [294], Kotloff R.M. [200] и Maxwell B.G. с соавт. [238].
Выявленные в большинстве исследований преимущества системы LAS перед другими системами не исключают недостатки, несколько снижающие её ценность и побуждающие к дальнейшим научным исследованиям:
1. Первоочередное распределение донорских органов среди более тяжелых пациентов может снизить выживаемость после трансплантации [234; 298; 149; 189; 265].
2. Не учитываются локальные особенности системы здравоохранения, опыт конкретной трансплантационной команды, эпидемиологические особенности реципиентов и доноров в данном регионе. То есть система LAS не позволяет произвести поправку на местные особенности в организации трансплантационной программы. 3. Не учитывается влияние функции органов на результаты трансплантации (лишь на выживаемость в Листе ожидания). Не определена верхняя граница индекса LAS, по достижении которой трансплантация бесперспективна.
Демонстрацией третьего положения являются опубликованные исследования, в которых показана отрицательная роль различной степени дисфункции как торакальных, так и внеторакальных органов, а также сопутствующих заболеваний на выживаемость после трансплантации легких. Результаты операции может ухудшить наличие у пациента легочной гипертензии [61; 143; 167-170; 323], ожирения [90; 351; 208; 321], почечной недостаточности [69; 266; 112; 58], печеночной дисфункции [251; 197] и другие факторы [99]. Объективизация степени риска трансплантации позволит более рационально использовать дефицитные донорские органы в соответствии с рекомендациями Международного общества трансплантации легких и сердца [369].
В связи с вышеизложенным, необходимо проведение научных исследований когорты реципиентов для выявления факторов неблагоприятного исхода как в Листе ожидания, так и после трансплантации, что позволит объективизировать распределение донорских легких и улучшить результат трансплантации, чему посвящена и данная работа.
Выживаемость пациентов, находящихся в Листе ожидания трансплантации легких, в зависимости от общих данных – пола, возраста, группы крови, антропометрических данных и нозологической группы
В данном разделе представлены результаты статистического анализа выживаемости пациентов, находящихся в Листе ожидания трансплантации легких, в зависимости от общих данных – пола, возраста, группы крови, индекса массы тела, нозологической группы и исходного инфицирования нозокомиальной флорой.
Для оценки выживаемости потенциальных реципиентов легких в зависимости от различных факторов, анализируемый материал был нами разбит на группы сравнения.
Пол
При оценке выживаемости в зависимости от пола было выделено 2 группы. В исследование включено 40 мужчин (43% от общего числа больных) и 53 женщины (57%). Соотношение женщины (ж) : мужчины (м) составило 1:1,33.
Результаты сравнения показателей по всем трем категориям количественных данных (общие показатели, кардиореспираторные показатели и функция экстраторакальных органов) в группах пациентов мужского и женского пола приведены в таблице 19. Сравнение пациентов мужского и женского пола по бинарным переменным приведено в таблице 20.
На основании таблицы 19 можно сделать вывод о том, что группы эквивалентны по возрасту (р=0,2874), но, как и ожидалось, мужчины в среднем крупнее женщин: у мужчин больше рост (р 0,0001), окружность грудной клетки (р 0,0001) и вес (р 0,0001). По индексу массы тела группы мужчин и женщин не различаются (р=0,9012).
Кардиореспираторные показатели различаются у мужчин и женщин по двум параметрам: ОФВ1 и ФВ ЛЖ (рис. 14), оба параметра в среднем существенно выше у женщин. При этом показатель фракции выброса левого желудочка в обеих группах находится в пределах референтных значений, а показатель ОФВ1 отражает преобладание в группе мужчин нозологий с обструктивным паттерном нарушения функции дыхания (нозологические группы A и C, см. табл. 20).
Группы пациентов мужского и женского пола различаются по показателям функции почек и уровню гемоглобина (табл. 19 и 20, рис. 15). Оба показателя значительно выше у мужчин, чем у женщин. Процент попадания в группу СКФ2 (уровень скорости клубочковой фильтрации ниже 90 мл/мин/1,73м2) выше у женщин, чем у мужчин (табл. 20): среди женщин около 40 % имеют СКФ 90 мл/мин/1,73м2, среди мужчин – только 13%.
Анализ выживаемости, проведенный отдельно для групп мужчин и женщин, показал, что, несмотря на расхождение, наблюдаемое между группами мужчин и женщин после 360 дней (одного года) с момента включения в ЛО, статистически значимой разницы между группами не обнаружено (р=0,6734). Результаты анализа представлены на рисунке 16А. На рисунке 16Б представлены результаты анализа выживаемости в течение года. Статистически значимой разницы между мужчинами и женщинами также не обнаружено (р=0,8353).
Возраст
При выделении возрастных групп пользовались следующими критериями: первую группу (В1) составили пациенты до 30 лет включительно, вторую (В2) – от 31 до 44 лет, в третью группу (В3) включили больных 45 лет и старше. При этом распределение по количеству наблюдений в каждой группе составило 37 (39,8%), 36 (38,7%) и 20 (21,5%) соответственно.
В таблицах 21 и 22 и на рисунках 17-20 представлены результаты статистического анализа сравнения групп пациентов.
Группы статистически значимо различаются по весу (р=0,0012), и, соответственно, по ИМТ (р=0,0005). У лиц старшего возраста вес и ИМТ выше.
Возрастные группы различаются по четырем кардиореспираторным показателям: PaCO2 и ОФВ1 (рис. 17), DLCO и ТШХ (рис. 18). Гиперкапния более выражена в первой возрастной группе, что объясняется преобладанием пациентов молодого возраста с диагнозом «муковисцидоз» (нозологическая группа С). Больший процент пациентов с заболеваниями рестриктивного характера в третьей возрастной группе объясняет более высокий уровень ОФВ1 (р=0,0104) и низкий уровень DLCO (р=0,0044). Так же уменьшается с возрастом и показатель ТШХ (р=0,0310).
Из показателей функции экстраторакальных органов статистически значимые различия между группами разного возраста обнаружены только по СКФ (рис. 19). Этот показатель существенно уменьшается с возрастом: в группе В2 он ниже, чем в группе В1, а в группе В3 – ниже, чем в группе В2.
Анализ возрастных групп по бинарным переменным показал, что смертность в течение года наблюдается одинаково часто у пациентов всех трех возрастных групп (таблица 21). Исходное инфицирование нозокомиальной флорой выявлялось чаще в группе В1: оно зафиксировано у более чем половины пациентов, 62 % (рис. 20А.), что связано с преобладанием в этой группе пациентов, страдающих муковисцидозом. В группах В2 и В3 инфицирование нозокомиальной флорой есть только у 20-25 % пациентов. Хронические заболевания чаще встречаются в группе В3 (таблица 22, рис. 20Б).
Определение влияния общих данных (пол, возраст, группа крови, индекс массы тела, нозологическая группа и инфицирование нозокомиальной флорой) на результаты трансплантации легких
В данном разделе представлены результаты статистического анализа выживаемости пациентов после трансплантации легких в зависимости от общих данных – пола, возраста, группы крови, индекса массы тела, нозологической группы и инфицирования нозокомиальной флорой.
Пол
Результаты сравнения показателей по всем трем категориям количественных данных (общие показатели, кардиореспираторные показатели и функция экстраторакальных органов) в группах пациентов мужского и женского пола приведены в таблице 59, по бинарным показателям – в таблице 60.
Группы эквивалентны по возрасту (р=0,5886), но, как и ожидалось, мужчины в среднем крупнее женщин: у мужчин больше рост (р 0,0001), окружность грудной клетки (р 0,0001) и вес (р 0,0128). По показателю ИМТ группы мужчин и женщин не различаются (р=0,7718). Кардиореспираторные показатели различаются у мужчин и женщин по одному параметру: РаО2 – в среднем существенно выше у мужчин. Среди показателей функции экстраторакальных органов различия обнаружены только по уровню гемоглобина – уровень гемоглобина выше у мужчин. Статистически значимых различий по бинарным переменным не получено.
Анализ выживаемости показал, что статистически значимой разницы между группами не обнаружено (р=0,5074). Результаты анализа представлены на рисунке 67.
Возраст
В таблицах 61-62 и на рисунке 68 представлены результаты статистического анализа сравнения групп пациентов, различающихся по возрасту. Для статистического анализа было выделено три возрастные группы: группа В1 – пациенты в возрасте не старше 30 лет; группа В2 – пациенты в возрасте от 31 года до 44 лет и группа В3 – пациенты в возрасте старше 44 лет.
Группы статистически значимо различаются по весу (р=0,0079), и, соответственно, по ИМТ (р=0,0203). У лиц старшего возраста вес и ИМТ у были больше.
Возрастные группы различаются по двум кардиореспираторным показателям: ОФВ1 и ТШХ. Однако для статистического анализа по показателю ТШХ было получено мало значений (N=2, N=4 и N=1 для трех возрастных групп), поэтому выводы, сделанные на основании этого анализа вряд ли можно считать надежными.
Из показателей функции экстраторакальных органов статистически значимые различия между группами разного возраста обнаружены только по СКФ (рис. 68). Этот показатель существенно уменьшается с возрастом: в группе В2 он ниже, чем в группе В1, а в группе В3 - ниже, чем в группе В2.
Анализ возрастных групп по бинарным переменным позволяет сделать следующие выводы. Смертность в течение года случается чаще в старших возрастных группах. Инфицирование нозокомиальной флорой происходит чаще в группе В1: оно зафиксировано у более чем половины пациентов, 73%, что связано с преобладанием в этой группе пациентов, страдающих муковисцидозом. В группах В2 и В3 инфицирование нозокомиальной флорой есть только у 10-22 % пациентов. Хронические заболевания чаще встречаются в старшей возрастной группе В3.
Анализ выживаемости, проведенный отдельно для групп пациентов разного возраста, показал, что есть статистически значимые различия между группами (р 0,0001) (рис. 69).
Худшие результаты операций были у пациентов возрастной группы старше 44 лет.
Группа крови
В таблицах 63 и 64 представлены результаты статистического анализа показателей для пациентов с разной группой крови. Группировка данных соответствовала их принадлежности по системе AB0: 0(I) – 21 (42,9%), A(II) – 16 (32,7%), B(III) – 11 (22,4%), AB(IV) – 1 (2,0%). Так как группу крови AB (IV) имел всего один человек, то эта группа была исключена из статистического анализа. Оказалось, что по количественным показателям группы не различаются (таблица 63).
Анализ сравнения пациентов с разной группой крови по бинарным показателям показывает, что такие группы различаются по нозологическим группам А и D. У пациентов с обструктивными заболеваниями (нозологическая группа А) чаще встречается группа крови А(II), эта же группа крови вообще не встречается у пациентов с рестриктивными болезнями (нозологическая группа D).
Обсуждение полученных результатов. Принципы улучшения результатов трансплантации легких («старт алгоритм»)
Пересадка легких – высокотехнологический метод лечения пациентов с терминальными заболеваниями при исчерпанных возможностях других методов лечения. Для многих больных это единственный шанс на спасение жизни и улучшение ее качества. Но, как и другие лечебные методики, трансплантация имеет свои противопоказания и ограничения.
История развития этого направления позволила четко разделить пациентов, у которых метод будет эффективен, а у кого выполнение операции не приведет к успеху. Например, выполнение пересадки при злокачественных заболеваниях и туберкулезе с очень высокой степенью вероятности приведет к прогрессированию процесса и неблагоприятному исходу. Квинтэссенция мирового опыта выразилась в сформулированных ISHLT показаниях и противопоказаниях к трансплантации легких (глава 1.1). Однако даже при соблюдении всех принципов, мы получим довольно разнородную группу пациентов, у каждого из которых результат лечения будет разным.
С противоположной стороны от пула ожидающих пациентов находится состояние донорской службы с ограниченными возможностями по обеспечению донорскими органами, дефицит которых не позволяет обеспечить всех нуждающихся больных этим методом лечения (рисунок 9). Поэтому наряду с развитием донорства и увеличением количества доноров целесообразно выделить группу больных в Листе ожидания, результат трансплантации у которых будет наилучшим, выживаемость выше, что позволит более рационально распределять донорские органы, то есть выполнять трансплантации больным, имеющим более высокие шансы пережить периоперационный период и вернуться к обычной жизни, восстановить физическую активность и работоспособность.
Наконец, социальная обстановка, экономическая ситуация, возможности и опыт конкретного лечебного учреждения также накладывают отпечаток на результат трансплантации, что необходимо учитывать, рационально взвешивая свои шансы по выхаживанию тех или иных пациентов из Листа ожидания.
Наш опыт является первым серийным опытом по трансплантации легких в Российской Федерации, в котором, даже соблюдая все принципы существующих международных рекомендаций, мы получили некие результаты, обобщению которых посвящена данная работа. Рекомендации, изложенные в настоящей главе, это наш взгляд на организацию трансплантационной программы в учреждении на начальном этапе пути.
1. Рациональное формирование Листа ожидания
Основной пул пациентов должны составлять нозологические группы А (обструктивные заболевания) и С (муковисцидоз), имеющие более высокие шансы на выживание при трансплантации (рисунок 75). Отбор в Лист ожидания больных других нозологических групп должно быть при исключении у них других факторов, потенциально ухудшающих прогноз трансплантации. Среди факторов, выявленных в нашем исследовании, значение имеют возраст 45 лет и СКФ менее 90 мл/мин/1,73 м2.
2. Нет необходимости выделения ургентного Листа ожидания
Несмотря на то, что помощь пациенту, находящемуся в критическом состоянии, является наибольшим проявлением гуманизма в медицине, мировой опыт показывает статистически значимое ухудшение прогноза при трансплантации легких больным, находящимся на искусственной вентиляции легких и/или ЭКМО (глава 1.2). Наш опыт трансплантации пациентам, находящимся на ИВЛ, ограничен только 1 пациентом (умер на 13 сутки послеоперационного периода), поэтому данный фактор статистически не анализировался. При анализе других факторов сделана попытка выявления предикторов плохого прогноза при ожидании донорского органа (по аналогии с системой LAS, см. главы 1.2 и 3). Единственным фактором, ухудшающим прогноз ожидания оказалась скомпрометированная функция почек (СКФ менее 90 мл/мин/1,73 м2). Однако этот же фактор ухудшает прогноз при трансплантации, поэтому не может быть показанием к внеочередной трансплантации, а лишь сигналом к коррекции посредством выявления причины и лечения. При невозможности компенсации функции почек, этот же фактор следует рассматривать как относительное противопоказание к трансплантации, а при сочетании с другими факторами – как абсолютное.
3. Необходимо учитывать «малые признаки» дисфункции жизненно важных органов.
Мы включали пациентов в Лист ожидания, ориентируясь на рекомендации ISHLT (таблица 1), исключая больных с некорригируемым поражением других органов (таблица 2). При этом минимальные лабораторные признаки дисфункции внеторакальных органов в рутинной практике не учитывалась. При выполнении этой работы проведен анализ отклонений показателей объективного обследования, который показал влияние даже небольших признаков нарушения функций на результат трансплантации.
4. Решение о включении пациентов с редкими (например, орфанными) заболеваниями в лист ожидания может быть принято только при наличии в трансплантационной команде специалистов или коллективов, концентрирующих этот пул больных, занимающихся их лечением регулярно.
Некоторые нозологии характеризуются полиорганным поражением с преобладанием легочной недостаточности. Для введения в протокол ведения реципиента алгоритмов лечения других нарушений, вызванных системным заболеванием, необходимо с участием специалиста, имеющего достаточный опыт в этом. Ярким примером этому тезису в нашей трансплантационной программе является участие специалистов НИИ пульмонологии ФМБА, концентрирующих у себя больных муковисцидозом. Результат при трансплантации при этой патологии оказался наилучшим среди других нозологий.
5. При отсутствии развитой социальной системы помощи пациентам с терминальными заболеваниями легких следует рассмотреть возможность привлечения благотворительных организаций для экономической и патронажной поддержки.
Начиная с этапа обследования для включения в Лист ожидания трансплантации легких, возникает необходимость в применении различных устройств и лекарственных препаратов для компенсации наиболее угрожаемых состояний для жизни пациентов. При развитии гипоксемии применялась постоянная кислородотерапия, на дому проводимая посредством кислородного концентратора. Для купирования гиперкапнии мы назначали неинвазивную вентиляцию легких. При высокой легочной гипертензии препараты групп ингибиторов фосфодиэстеразы-5, антагонисты эндотелиновых рецепторов, аналоги простациклина и их комбинации. Не в каждый период существования трансплантационной программы пациенты имели бесплатный доступ к получению дорогостоящего оборудования и лекарственных препаратов. Несмотря на улучшения в социальной сфере, достигнутые в последние годы, и в настоящее время могут возникать аналогичные ситуации. Участие пациент-ориентированных благотворительных фондов в таких случаях вносило неоценимый вклад в поддержку больных.
6. При выполнении трансплантации координация донорской и реципиентной бригад должна осуществляться по принципу снижения риска интубации для реципиента (см. главу 4.1)
Координация осуществляется с помощью современных технологий – мобильной связи и интернет-мессенджеров, и последовательность донорского и реципиентного этапов позволяет избежать рисков, связанных с интубацией реципиента и начала операции при отказе от донорского органа на любом этапе трансплантационного процесса.