Введение к работе
Внедрение в клиническую практику экстренных операций аорто-коронарного шунтирования, коронарной ангиопластики и стентирования, при нестабильной стенокардии, угрожающем развитии инфаркта миокарда и других аналогичных состояниях вызвали потребность в выполнении превентивных вмешательств, направленных на предупреждение явлешій ишемии миокарда путем снижения нагрузки на миокард и улучшения условий коронарного кровотока Наиболее полно этим требованиям отвечают методы вспомогательного кровообращения [Бокерия Л А, 1999, Шумаков В И, и др, 2003, Kanter К, 1988]
Одним из таких методов является вено-артериальная перфузия (ВАЛ) Подключение испольнительного устройства при этом методе поддержки к сосудам больного может проводиться транскутанно, а по эффективности значительно превосходит внутриаортальную контрпульсацию [Шумаков Д В , и др , 2000, Pierce К, 1977, Pennington D., et al, 1985, 1990, Ziomek S , 1998]
Очевидны преимущества вено-артериальной перфузии с искусственной оксигенацией крови как способа восстановления сердечной деятельности при остановке кровообращения по сравнению с другими методами механической поддержки Она значительно более эффективна чем внутриаортальная контрпульсация (ВАКП) и не требует выполнения торакотомии как методы обхода желудочков сердца [Шумаков ВИ, и др, 2003, Bregman D, 1974, Fenton К, 2003]
Вено-артериальная перфузия явилась первым методом вспомогательного кровообращения (ВК), который был использован в клинической практике у больных с осложненными формами инфаркта миокарда и с посткардиотомной сердечной недостаточностью Однако, в настоящее время в кардиохирургии метод используется сравнительно редко несмотря на то, что обладает целым рядом уникальных возможностей
метод не требует выполнения торакотомии для подключения системы, а при перкутанной методике не требует выделения сосудов, что уменьшает опасность кровотечений из места введения приточных и отточных магистралей,
воздействует не только на гемодинамику, но и на метаболизм организма путем применения искусственной оксигенации крови, а также обладает детоксицирующим эффектом;
поддерживает и разгружает оба желудочка сердца, что исключает
необходимость применения такого хирургически травматичного метода вспомогательного кровообращения, как бивентрикулярный обход
Негативные результаты применения вено-артериальной перфузии у больных с посткардиотомной сердечной недостаточностью определяются не недостатками метода, а тем, что ее вынуждены чаще всего применять после длительного периода искусственного кровообращения или ВАКП, когда имеются выраженные метаболические нарушения, связанные с негативным влиянием искусственного кровообращения (ИК) на системный и органный кровоток, травма форменных элементов крови, нарушения иммунного статуса и так далее. Естественно, в таких условиях оправдано желание как, можно быстрее отойти от ИК и перейти на медикаментозную поддержку или использовать такие менее травматичные методы вспомогательного кровообращения, как внутриаортальная контрпульсация насосом-баллончиком или обход желудочков сердца, хотя последний с хирургической точки зрения более травматичен
Представляются оправданными слова одного из ведущих специалистов по механической поддержке кровообращения [Frazier D, 1983] из института сердца Хьюстона, Техас, США, где используются практически все известные в настоящее время методы механической поддержки, от ВАКП до искусственного сердца «ВАЛ с оксигенацией крови при правильных показаниях может оказаться спасительной для значительного числа больных с патологией сердца и эта методика механической поддержки должна присутствовать, в обязательном порядке в арсенале подразделений занимающихся инвазивными диагностическими исследованиями коронарных артерий, в отделениях реанимации и обязательно в операционных»
Особенно это оправдано при применении чрезкожного метода введения магистралей, который широко используется за рубежом [Phillips S , 1986, Engene J, Ott R, 1986, Pennington G, 1990, Phillips S , et al, 1992], но в нашей стране не разработан из-за отсутствия специальных катетеров, позволяющих надежно канюлировать сосуды и подключать аппарат ВАЛ
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния вено-артериальной перфузии на гемодинамику, биохимию и морфологию миокарда в условиях сердечной недостаточности и фибрилляции сердца в эксперименте, а также провести анализ клинического опыта ее применения
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи 1 Разработать методику создания бивентрикулярной сердечной недостаточности (БВСН) и выявить наиболее значимые гемодинамические
параметры, характеризующие эффективность вено-артериальной перфузии в условиях БВСН
Разработать методику чрезкожного подключения аппарата вено-артериальной перфузии, в том числе и с помощью специально изготовленных канюль-катетеров
Изучить возможность ВАЛ, как метода вспомогательного кровообращения при бивентрикулярной сердечной недостаточности
Провести сравнительное исследование влияния ВАЛ в кардиосинхронизированном режиме и без кардиосинхронизации на гемодинамику в условиях острой сердечной недостаточности, а также возможности спонтанного восстановления синусового ритма при проведении ВАЛ в условиях фибрилляции сердца
Изучить эффективность ВАЛ в отношении восстановления энергетики, сохранения морфологической целостности миокарда, а также транспорта кислорода при фибрилляции желудочков сердца.
Проанализировать случаи клинического применения и сформулировать рекомендации по повышению эффективности и улучшения результатов вено-артериальной перфузии с искусственной оксигенацией крови
Показано, что вено-артериальная перфузия является эффективным методом поддержания гемодинамики и метаболизма организма при крайней степени бивентрикулярной сердечной недостаточности, вызванной посткардиотомной ишемией сердца, развитием инфаркта миокарда и так далее
Кардиосинхронизация повышает эффективность метода за счет более значительно большей разгрузки желудочков сердца от работы, увеличения коронарного кровотока, стабилизации метаболизма миокарда, показателем чего является динамика индексов ТП, DPTI и EVR (патент РФ на изобретение № 2244568 от 20 января 2005г )
Изучение эффективности ВАЛ и бивентрикулярного обхода желудочков сердца (БВО) выявило, что по показателям центральной гемодинамики, разгрузки сердца от работы, и органного метаболизма ВАЛ не уступает БВО, и лишь коронарный кровоток был несколько выше при бивентрикулярном обходе желудочков сердца Вопросы управления процессом вспомогательного кровообращения (ВК) также легче решаются при ВАЛ, по сравнении с бивентрикулярным обходом.
Гемодинамическая эффективность ВАЛ у больных с медикаментозно устойчивой ОСН, развивающейся после операции на открытом сердце
определяется уровнем преднагрузки, в частности, величиной центрального венозного давления Однако окончательный результат вмешательства зависит от обратимости поражения сердца и других жизненно важных органов, что во многом зависит от своевременности начала вспомогательной перфузии
Новым, также является использование ВАЛ у больных после трансплантации сердца и сочетании ее с внутриаортальной контрпульсацией насосом-баллончиком, у больных с посткардиотомной острой сердечной недостаточностью (ОСН), и применение метода у больных с шоком некоронарного генеза
В результате проведенных исследований показано, что ВАЛ является
не только эффективным методом поддержания гемодинамики при
бивентрикулярной сердечной недостаточности, но в условиях изолированной
левожелудочковой недостаточности предупреждает развитие
недостаточности правого желудочка
Показана эффективность ВАЛ, как метода спонтанного восстановления сердечной деятельности при фибрилляции желудочков сердца
Показана большая эффективность кардиосинхронизированного проведения вено-артериальной перфузии по сравнению с некардиосинхронизированным, что проявляется большим снижением давления в левом предсердии, систолического давления в аорте, TTI и повышением DPTI.
Разработаны медико-технические требования на устройства чрезкожного подключения аппарата ВАЛ к сердечно-сосудистой системе организма, а также отработаны хирургические аспекты подключения аппарата ВАП к организму
Сформулированы показания к применению вено-артериальной перфузии у больных с острым инфарктом миокарда и посткардиотомной сердечной недостаточностью, при остановке кровообращения и шоках некоронарного генеза
