Введение к работе
. Актуальность работы. Частота закрытых разрывов ахиллова сухожилия доходит до 23% от всех повреждений сухожилий и мышц ( Biclinski R, 1980; Р.А.Зукариеев, 1980; Carricrt.R. el all, 1994).
Разрыв ахиллова сухожилия, как правило, происходит на фоне его дегенеративных изменений, что должно учитываться при лечении этого вила повреждений ( В.М.Лирнман с соавт., 1980; Campbell P., Lawton J., 1993; Gianini S. et all, 1994).
Лечение застарелых повреждений связано с определенными трудностями (Hogsaa В. et all, 1990; Kvist М., 1991; В.А.Ночевкин с соавт.,1992). Результаты его значительно уступают эффекту лечения в ранние сроки, что связано с вторичными изменениями в мышцах и сухожилии, в т.ч. и дегенеративными (Maflulli N. et all. 1990; Marshal I J., Brooks J, 1993).
Методом выбора при лечении застарелых полных разрывов считают опера
тивное пластическое восстановление непрерывности ахиллова сухожилия (Waris
Т. el all, 1991; Murrell G. е( all, 199.1). Оперативное восстановление непрерыв
ности сухожилия никак не избавляет от повторных его разрывов в ранее непо
врежденных, ослабленных дегенеративными изменениями отделах (Babu V. et
all, 1994). В этом аспекте целесообразна разработка метода, позволяющего по
высить прочность сухожилия на всем протяжении его дегенерации. Для пласти
ки сухожилия наряду с ауто-, алло- и ксенотрансплантатами пользуются и не
биологическими материалами-имплантатами (Liem М. et all, 1991;
Х.А.Мусалатов, 1992; И.А.Мовшович, 1994). Преимущества применения им-
плантатов общеизвестны.
Вместе с тем имплантаты из полимерного волокна со временем теряют свою прочность до 25% и более (Н.И.Гургснидзе с соавт., 1980; Claes L. Neugebauer R., 1985; Goodship A., 1985; Kus H. el all, 1990). А по данным ряда авторов, такие энлопротезы через 2 гола настолько растягиваются, что выявляется несостоятельность заметаемой структуры (Blazevicz М. et all, 1986; С.С.Ткаченко с соавт, 1989; Makisalo S. et all, 1989).
Низкая эффективность замещения ахиллова сухожилия существующими им-плантатами ограничивает число сторонников этой группы методов (Babu N.,l994;CombaIia-Alen-A, 1994).
В последние годы внимание ортопедов привлекли имплантаты из углеродсо-держащих материалов (Friedebold G. et all, 1987; Gontallier D. et all, 1987; Г.С.Юмашев с соавт., 1992). Эти материалы обладают высокой биосовместимостью и могут создаваться с заданными физико-механическими параметрами целевого назначения (Kus W., 1986; А.А.Снимшикова с соавт., 1987; Yumashev G. et all, 1990). В условиях эксперимента и при немногочисленных клинических на-
блюлениях получены обналеживаюшие результаты замещения пяточного су
хожилия углсродсодержашимн имплантатами (Keating Е., 1986;
Х.А.Мусалатов с соавт., 1994).
Вместе с тем описаны и многочисленные недостатки таких имплантатов: низкая прочность, абразивный эффект, разрушение углеродных волокон с распространением их обломков в окружающие ткани, лимфоузлы и др. (Becker D., !984;Gorccki A.et all, 1985; Х.А.Мусалатов, 1992).
В нашей стране углеролсодержащее волокно ТГН-2М для пластики ахиллова сухожилия использовал Х.А.Мусалатов (1990). При этом выявлены матричные свойства имплаптата, на его месте образовывалась структура, анатомически и функционально сходная с сухожильной. Однако осложнения после имплантации ТГН-2М вынудили ограничить ее применение.
Решение проблемы ряд авторов видит в применении имплантатов, в которых частицы углерода прочно фиксированы на волокне (Е.П.Смирнов, Б.Д.Соколов, 1983; Amis А., 1984; А.А.Сіїимщикова, 1987). Таким материалом, с нашей точки зрения, может оказаться углерод-полимерное волокно витлан. Витлаїг хороню зарекомендовал себя в сердечно-сосудистой хирургии (эндопротезы сосудов и клапанов сердца), но для замещения сухожильно-связочного аппарата не использовался (В.В.Коршак с соавт., 1984; А.А.Снимщикова ,1987).
Цель исследования. Целью настоящего исследования является разработка метода ахиллопластики с применением углеродсодержаших имплантатов, позволяющего уменьшить количество осложнений и улучшить исходы лечения.
Задачи исследования. Для реализации поставленной цели сформулированы следующие задачи:
-
В условиях эксперимента на животных изучить возможности применения углеродполимерного волокна витлана для замещения ахиллова сухожилия.
-
С учетом результатов эксперимента разработать технику витланопла-стики ахиллова сухожилия и методику послеоперационного ведения больных.
-
Уточнить показания к разработанной операции.
-
Изучить темпы реабилитации больных при лечении по предложенному методу в сравнении с методом-прототипом.
-
Проанализировать осложнения витланопластики сухожилия в сравнении с его замещением углерод-углеродным материалом ТГН-2М.
-
На основании изучения отдаленных результатов определить надежность предложенного метода лечения застарелых повреждений ахиллова сухожилия.
Матерная и методики. В основу работ ы положено:
-
Исследование физико-механических свойств углерод-углеродного материала ТГН-2М и изделий из углерод-полимерного волокна витлана на специальных стендах.
-
Экспериментальное исследование витланопластики ахиллова сухожилия выполнены в хроническом опыте на 46 кроликах со сроком наблюдения от 7 дней до 12 месяцев. Кроме наблюдения за животными, проводили испытания макропрепарата на разрывной машине "Instron", гистологические и гистохимические исследования микропрепаратов. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по ван Гизону, на коллагеновые волокна импрегниро-вали серебром, окрашивали толуидиновым синим на кислые гликозаминоглика-ны, проводили реакцию Браже на РНК.
-
В клиническую часть работы включено наблюдение за 52 больными, оперированными в период с І982 по 1994 гг с применением углеродсодержащих имплантатов по поводу застарелых закрытых повреждений ахиллова сухожилия.
Для диагностики и оценки эффективности печения использовали клинические методы исследования, в т.ч. выявление специальных симптомов, антропометрические методы, лабораторные методы исследования, рентгенологические методы, включая элекгрорентгенографию, функциональные методы исследования икроножной мышцы, в т.ч. динамометрию на конструкции с использованием стандартного динамометра и миотонометрию.
Материаловедческие исследования ТГН-2М выполнены в НИ-
ИГрафит, изделий из витлана - в ЦНИХБИ. Экспериментальные исследования на животных проведены на базе НИЦ ММА им.И.М.Сеченова. Микропрепараты консультированы заведующим лабораторией экспериментальной патологии НИЦ доктором мед.наук, профессором А.Б.Шехтером. Клиническая часть работы выполнена на базах кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им.И.М.Сеченова, в травматологических и ортопедических отделениях клинических больниц NN 7 и 67 г.Москвы. Научная новизна и практически значимость исследований.
Впервые доказана возможность создания различных вариантов тканых конструкций из витланового волокна для замещения сухожильно-связочного аппарата.
Впервые изучены прочностные характеристики витлановых лент и отобрана конструкция, отвечающая требованиям имплантата ахиллова сухожилия.
Впервые в условиях эксперимента и клиники доказана высокая биологическая совместимость и отсутствие абразивного эффекта витлановой ленты при замещении ахиллова сухожилия.
Выявлены матричные свойства предложенной конструкции. Впервые пока-ано, что витлановая лента является кондуктором не только для прорастания соединительной ткани, но и для направленного образования сухожильных волокон преимущественно за счет "ползучего" типа регенерации.
В условиях эксперимента на животных и стендовых испытаний макропрепарата впервые удалось выделить четыре периода изменения прочности в процессе реларативной регенерации системы "сухожилие - витлановый имплантат", что позволило решать принципиально новые задачи при лечении повреждений ахиллова сухожилия и научно обосновать темпы послеоперационной реабилитации больных.
Предложена методика витланопластики ахиллова сухожилия, впервые в мировой практике позволившая не только восстановить его непрерывность, ко и увеличить прочность неповрежденных отделов сухожилия.
Разработана методика послеоперационного ведения больных с учетом возможностей предложенной операции.
При динамическом наблюдении в сравнении с методом-прототипом - имплантацией углеродной ткани ТГН-2М, доказано снижение операционного риска и улучшение исходов витланопластики ахиллова сухожилия. Основные положения, выносимые на защиту.
1. Волокна углерод-полимерного материала витлана обладают высокой биологической совместимостью. Предложенная конструкция из волокна витлана при замещении ахиллова сухожилия не разрушается, не вызывает абразивного эффекта, а является своеобразным проводником не только для направленного роста соединительной ткани, но и для направленной регенерации сухожилия.
2. Предложенная операция витланопластики ахиллова сухожилия при закрытых повреждениях позволяет не только восстановить его непрерывность, но и увеличить прочность всего дегенеративно измененного, а стало быть, неполноценного сухожилия
3. В сравнении с имплантацией углерод-углеродного материала ТГН-2М пластика ахиллова сухожилия конструкцией из углерод-полимерного витлана позволяет значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений, обусловленных, главным образом, абразивным эффектом, повысить надежность и улучшить исходы лечения. Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ в открытой печати. Апробация работы и внедрение в практику. Результаты работы доложены на 2-й научной конференции травматологов-ортопедов Крыма (Ялта, 1993)совместном заседании кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф с травматологами клинической больницы N 67 г.Москвы 12 января 1996 г.
Предложенный метод внедрен в клинических больницах NN 7 и 67 г.Москвы, являющихся базами кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им.И.М.Сеченова.
Обьем н структура диссертации. Диссертация написана на 167 страницах машинописи; состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержит 47 рисунков и 10 таблиц. Библиографический указатель включает 100 работ на русском и 205 - на иностранных языках.