Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика и лечение тяжелых переломов костей таза у пострадавших с сочетанной и множественной травмами (обзор литературы) 15
1.1. Эпидемиология повреждений таза 15
1.2. Биомеханика повреждений как основа для классификации, диагностики и лечения повреждений таза 17
1.3. Диагностика повреждений таза 21
1.4. История и современное состояние проблемы лечения повреждений таза 27
1.5. Причины ошибок, осложнений, неудовлетворительных исходов лечения 41
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 44
2.1. Характеристика клинических наблюдений 44
2.2. Методы исследования 58
2.3. Методы математического анализа 61
Глава 3. Анализ лечения пострадавших группы сравнения 63
3.1. Лечение повреждений тазового кольца у пострадавших группы сравнения на реанимационном этапе 63
3.2. Лечение повреждений таза и вертлужной впадины у пострадавших группы сравнения на профильном клиническом этапе 65
3.3. Результаты лечения пострадавших группы сравнения 67
Глава 4. Диагностика повреждений таза у пострадавших с сочетанной и множественной травмой 71
4.1. Первичный осмотр 71
4.2. Рентгенологическое обследование
4.4. Ультразвуковое исследование 81
4.5. Компьютерная томография костей таза 83
4.6. Алгоритм лучевой диагностики повреждений тазового кольца 95
Глава 5. Оперативное лечение повреждений, не нарушающих стабильности тазового кольца у пострадавших с сочетанной и множественной травмой 100
5.1. Остеосинтез перелома крыла подвздошной кости 100
5.2. Остеосинтез лонной кости 105
Глава 6. Оперативное лечение ротационно нестабильных повреждениий таза у пострадавших с сочетанной и множественной травмой 108
6.1. Первичная стабилизация тазового кольца на реанимационном этапе лечения 108
6.2. Алгоритм оперативного лечения повреждений у пострадавших с сочетанной и множественной травмой 111
6.3. Хирургическое лечение ротационно нестабильных повреждений таза, осложненных забрюшинным кровотечением у пострадавших с сочетанной и множественной травмой 113
6.4. Хирургическое лечение повреждений переднего полукольца в области лонного сочленения 116
6.5. Остеосинтез латеральных повреждений переднего полукольца таза оригинальной J-образной пластиной 124
Глава 7. Оперативное лечение вертикально нестабильных повреждений таза у пострадавших с сочетанной и множественной травмой 133
7.1. Хирургическое лечение вертикально нестабильных повреждений таза, осложненных забрюшинным кровотечением 133
7.2. Остеосинтез повреждений заднего полукольца 139
7.3. Особенности оперативной фиксации таза у пострадавших с повреждением нижних мочевыводящих путей 146
7.4. Послеоперационное лечение пострадавших 154
Глава 8. Хирургическое лечение переломов вертлужной впадины, сочетающихся с другим повреждением таза у пострадавших с сочетанной и множественной травмой 162
8.1. Вывихи бедра и вывихи бедра с переломом вертлужной впадины 163
8.2. Остеосинтез вертлужной впадины канюлированными винтами 166
8.3. Хирургическое лечение повреждений передних отделов вертлужной впадины, сочетающихся с повреждением тазового кольца 168
8.4. Хирургическое лечение повреждений задних отделов вертлужной впадины, сочетающихся с повреждением тазового кольца 171
Глава 9. Результаты лечения пострадавших с сочетанной и множественной травмой и тяжелыми повреждениями таза 174
9.1. Летальность, общие, местные осложнения лечения пострадавших основной группы и способы их профилактики 174
9.2. Ошибки оперативного лечения пострадавших с травой таза и способы их профилактики 178
9.3. Результаты оперативного лечения нестабильных повреждений таза 180
9.4. Сравнительный анализ эффективности лечения травм таза у пострадавших в основной группе и группе сравнения 183
Заключение 190
Выводы 201
Рекомендации в практику 204
Список сокращений и условных обозначений 207
Список литературы 208
- История и современное состояние проблемы лечения повреждений таза
- Методы исследования
- Лечение повреждений таза и вертлужной впадины у пострадавших группы сравнения на профильном клиническом этапе
- Ультразвуковое исследование
Введение к работе
Актуальность исследования
Нестабильные переломы таза являются тяжелой шокогенной травмой, непосредственно влияющей на жизненный прогноз пострадавшего и в 62-87% случаев наблюдаются в составе политравмы (Muir L. 1996, van Vugt A. 2006). Вследствие тяжести состояния пострадавшего диагностика значительно затруднена, что препятствует адекватному лечению и получению хороших результатов (Дятлов М.М. 2006, Анкин Л.Н. 2007). Общая летальность, в зависимости от тяжести травмы достигает 30%, инвалидность – 22-66%, неудовлетворительные исходы – 20-74% (Bone L. 1994, Engsberg J. 2009, Gabbe B. 2011). Недостаточный объем травматологической помощи в раннем периоде травмы ведет к гибели пациентов или развитию тяжелых посттравматических осложнений. Своевременно не устраненные смещения костей таза приводят к деформации, вторичным функциональным нарушениям статики и динамики (Черкес-Заде Д.И. 2006, Dickson K. 2009).
Консервативное лечение нестабильных переломов таза в настоящее время
уже нельзя считать методом выбора. Основными недостатками консервативного
лечения являются: отсутствие противошокового эффекта, невозможность ранней
активизации пострадавшего, неточная репозиции отломков, отсутствие
оптимальных условий для их консолидации, длительность постельного режима и
стационарного лечения, значительное увеличение риска развития
гипостатических осложнений, высокая частота неудовлетворительных
результатов (Одынский Б. 2000, Соколов В.А. 2006).
Степень разработанности темы исследования
В США и странах Европейского Союза предпочтение отдается методам
хирургической стабилизации нестабильных повреждений таза (Tosounidis G.
2010, Ip K. 2014). В нашей стране до сих пор во многих стационарах
пострадавших с повреждением таза лечат консервативно, а прогрессивные
оперативные методы применяют только в крупных лечебных и научных центрах (Шаповалов В.М. 2000, Соколов В.А. 2006).
До настоящего времени не выработан единый подход к вопросам тактики лечения повреждений таза в зависимости от вида сочетанной и множественной травмы. Многочисленные рекомендации и тактические приемы основаны на характере повреждения таза, но часто не учитывают состав сочетанной и множественной травмы, ее ведущее повреждение, обуславливающее тяжесть состояния пострадавшего (Соколов В.А. 2006). Нет единого мнения об оптимальных сроках, способах и объеме лечения повреждений таза в остром периоде тяжелой сочетанной травмы (Сole P.A. 2012, Gardner M. 2009, Scalea T. 2008). До сих пор на практике распространен необоснованный отказ от дополнительных диагностических исследований и неотложной оперативной стабилизации таза из-за не использования объективных критериев определения тяжести состояния пострадавших (Дятлов М.М. 2006).
Требуют совершенствования методики травматологического пособия при
множественных повреждениях таза, направленные на снижение их
травматичности, а также профилактические мероприятия развития общих и местных осложнений у пострадавших с сочетанной и множественной травмой (Matta J. 1996, Oditola A. 2012, Pan W. 2012).
Цель исследования
Улучшить результаты лечения пострадавших с сочетанной и
множественной травмой путем разработки системы диагностики и этапного оперативного лечения тяжелых повреждений таза, основанной на современных хирургических технологиях.
Задачи исследования
-
Проанализировать методы и эффективность ранее принятой системы лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями таза при сочетанной и множественной травме, выявить основные факторы, влияющие на частоту неудовлетворительных исходов лечения.
-
Усовершенствовать систему диагностики повреждений таза у пострадавших с тяжелой сочетанной и множественной травмой.
-
Усовершенствовать оперативную фиксацию нестабильных повреждений таза на реанимационном этапе в зависимости от характера повреждений и тяжести общего состояния пострадавших.
-
Определить влияние внетазовых повреждений на тактику стабилизации таза при сочетанной и множественной травме.
-
Определить показания и усовершенствовать оперативное лечение переломов, не нарушающих стабильность тазового кольца.
-
Усовершенствовать методы остеосинтеза ротационно нестабильных повреждений таза.
-
Выявить особенности оперативного лечения вертикально нестабильных повреждений таза.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты, оценить эффективность предложенной системы лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями таза при сочетанной и множественной травме.
Научная новизна исследования
На основании анализа отдаленных результатов лечения определены основные причины и факторы, влияющие на частоту осложнений и окончательные результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой таза.
Разработан научно обоснованный диагностический алгоритм при повреждении таза у пострадавших с тяжелой сочетанной и множественной травмой.
Разработаны показания и особенности выполнения последовательного хирургического лечения травм таза и внетазовых повреждений при различных видах сочетанных травм.
Определены оптимальные сроки оказания различных травматологических пособий в зависимости от тяжести состояния пострадавшего с сочетанной травмой таза.
Разработана тактика этапного оперативного лечения повреждения таза в зависимости от вида повреждений и тяжести общего состояния пострадавших с множественной и сочетанной травмой.
Усовершенствована техника хирургических пособий наружной фиксации и погружного остеосинтеза сложных повреждений таза.
Разработан протокол (стандарт) диагностики и лечения, основанный на объективных оценках тяжести состояния пострадавшего с сочетанной и множественной травмой и вида повреждений таза.
Теоретическая и практическая значимость работы
За счет применения разработанного лечебно-диагностического алгоритма,
ранней фиксации нестабильных переломов костей таза, применения
малотравматичных способов остеосинтеза переломов и создания возможности для
полноценного ухода за тяжелопострадавшими произошло сокращение
летальности с 12,2% до 8,7%, количества общих осложнений с 20,3% до 11,6% и местных осложнений 12,6% до 8,6%.
За счет правильного выбора метода фиксации перелома и проведения раннего реабилитационного лечения количество отличных и хороших анатомических и функциональных результатов лечения увеличилось с 64,8% до 78,9% (при повреждениях в области вертлужной впадины с 56,5% до 71,6%).
Разработанные новые фиксаторы для остеосинтеза повреждений переднего тазового полукольца и переломов вертлужной впадины показали свою высокую эффективность, позволив полностью исключить такие осложнения как переломы пластин, несостоятельность фиксации и возникновения вторичных смещений.
Примененные миниинвазивные методики остеосинтеза позволили в 2 раза снизить травматичность и длительность оперативного вмешательства.
Повысилась экономическая эффективность лечения пострадавших с сочетанной травмой таза за счет сокращения сроков стационарного лечения с 46,1 суток до 35,2 суток.
Улучшились медико-социальные исходы лечения, что выразилось в сокращении периода нетрудоспособности с 18,1 недель до 12,5 недель и в сокращении инвалидизации пациентов с 19,0% до 11,9%.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации используются в практической работе отделения сочетанной и множественной травмы, отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, г. Москва, ортопедо-травматологических отделений ФГБЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров – г. Ленинск-Кузнецкий. Разработанные алгоритмы диагностики и лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза используются при обучении клинических ординаторов, врачей на рабочих местах и курсантов по программе «Совершенствование оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП».
Материал исследования
Группа сравнения - анализ лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями таза при сочетанной и множественной травме (архивные данные историй болезни 212 пострадавших 1999-2004 гг.). Основная группа -клинический материал по оперативному лечению 310 пострадавших с нестабильными переломами костей таза и вертлужной впадины при сочетанной и множественной травме (2005-2013 гг.).
Методы исследования
Клинический; рентгенологический; компьютерной томографии;
ультразвуковой; лабораторный; статистический - математического анализа.
Положения, выносимые на защиту
-
Факторами, обуславливающими высокую летальность и неудовлетворительные исходы лечения пострадавших с тяжелой травмой таза, являются отсутствие неотложной предварительной фиксации таза, необоснованная отсрочка или полный отказ от оперативного лечения нестабильного повреждения таза, недооценка важности неотложной фиксации заднего полукольца непосредственно после выявления вертикальной нестабильности.
-
Объем диагностических исследований, включая методы лучевой диагностики травмы таза, должен основываться на объективной оценке тяжести состояния пострадавшего с сочетанной и множественной травмой.
-
Предложенный стандарт обследования пострадавших с травмой тазового кольца и вертлужной впадины является целесообразным как в ходе выбора оптимального метода лечения в остром периоде травмы, так и с целью оценки адекватности проведенной фиксации переломов, ранней диагностики послеоперационных и посттравматических осложнений с целью их своевременной коррекции.
-
У пострадавших с сочетанной и множественной травмой оптимальным следует считать использование этапной тактики, базирующейся на определении типа повреждения таза и тяжести состояния пострадавшего.
-
Разработанные фиксаторы для остеосинтеза повреждений в области переднего полукольца и вертлужной впадины показали свою высокую эффективность.
-
Применение разработанной комплексной этапной методики лечения повреждений таза позволяет ускорить сроки перевода больных на расширенный
режим активности и снизить продолжительность стационарного и амбулаторного этапов лечения.
7. Разработанная система лечения повреждений таза является эффективной у пострадавших с множественной и сочетанной травмой.
Степень достоверности и апробация работы
Результаты являются достоверными, подтверждены большим количеством клинического материала с формированием групп сравнения, современными методами исследования, длительными сроками наблюдения пострадавших и корректными методами статистической обработки. Сформулированные выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненных исследований.
Результаты проведенных исследований доложены на:
Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 15–16 мая 2008 г.);
Международной конференции «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия» (Чита – Маньчжурия (Китай), 27–30 мая 2008 г.);
Научно-практической межрегиональной конференции «Современный остеосинтез таза, позвоночника и длинных трубчатых костей при политравме» (г. Хабаровск, 20 мая 2009 г.);
- Межрегиональной научно-практической конференции «Множественная и
сочетанная травма» (г. Тюмень, 30 марта 2010 г.);
- Научно-практическом семинаре «Современные технологии оказания
помощи пострадавшим в ДТП» (г. Хабаровск, 28–29 апреля 2010 г.);
Научно-практическом семинаре «Оказание помощи пострадавшим с сочетанной травмой» (г. Петропавловск-Камчатский, 26 апреля 2010 г.);
Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 24–26 ноября 2010 г.);
IV Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 19–20 мая 2011 г.);
Городской научно-практической конференции «Лечение повреждений тазового кольца и вертлужной впадины у пострадавших с политравмой» (Москва, 16 ноября 2011 г.);
1-м Конгрессе травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее» (Москва, 16–17 февраля 2012 г.);
1-м съезде врачей неотложной медицины (Москва, 5–6 апреля 2012 г.);
- 17-м Международном обучающем курсе SICOT (Москва,14–16 мая
2012 г.);
Республиканской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях. Инновационные технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии» (г. Петропавловск, Казахстан, 27–28 сентября 2012 г.);
V Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва. 21–22 мая 2013 г.);
Юбилейной Международной научно-образовательной конференции, посвященной 80-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н. И. Пирогова, 10-летию кафедры травматологии, ортопедии и ИПКФМБА России «Модернизация помощи больным с тяжелой сочетанной травмой» (Москва, 7–8 ноября 2013 г.);
II Конгрессе травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее» (Москва, 13–14 февраля 2014 г.);
- XIII Московской Ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва, 21-22 ноября
2014 г.);
- III Конгрессе Ассоциации травматологов-ортопедов Москвы с
международным участием «Травматология и ортопедия столицы. Время перемен»
(Москва, 56 февраля 2016 г.);
- Всероссийском Конгрессе с международным участием «Медицина
чрезвычайных ситуаций. Современные технологии в травматологии и ортопедии,
обучение и подготовка врачей» (Москва, 23-24 мая 2016 г.);
- Всероссийской конференции «Оказание скорой медицинской и
неотложной медицинской помощи раненым и пострадавшим при массовом
поступлении», 3-й съезде врачей неотложной медицины (Москва, 6-7 октября
2016г.);
- Международной конференции Травма 2016 «Применение современных
технологий лечения в Российской травматологии и ортопедии» (Москва, 3-4
ноября 2016г.).
По теме диссертации опубликованы 71 печатная работа, в том числе 13 статей в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций, 1 в иностранном журнале, 1 учебно-методическое пособие, 1 информационное письмо, получено 3 патента РФ на изобретения и полезные модели.
Структура диссертации
История и современное состояние проблемы лечения повреждений таза
В последние годы стало формироваться представление о тазе не только как о костно-мышечной части опорно-двигательного аппарата, но и как о сложной структурно-функциональной биомеханической системе [7; 35; 74]. Анатомия и физиология таза при таком подходе являются основой для понимания происходящих по время травмы процессов и необходимых действий по анатомо-функциональному лечению повреждений [114].
Тазовое кольцо условно подразделяют на передний и задний отделы (полукольца). Передний отдел включает верхнюю и нижнюю ветви лонных костей, лобковый симфиз, седалищные кости до вертлужных впадин. Заднее полукольцо формирует крестец, крестцово-подвздошные сочленения и подвздошные кости вплоть до вертлужных впадин. Мышечно-фасциальная диафрагма таза участвует в обеспечении стабильности таза. Задний отдел с крестцово-подвздошными, крестцово-бугорными и крестцово-остистыми связками на 80% обеспечивает биомеханическую стабильность таза. Частичное или полное его повреждение приводит к различной степени нестабильности тазового кольца [80; 182].
Сами вертлужные впадины целесообразно рассматривать отдельно от понятия тазовое кольцо. E. Letournel (1981, 1994), изучая структуру и биомеханику таза, предложил рассматривать вертлужную впадину как сочетание двух опорных структур – переднюю и заднюю колонны, имеющих большое значение для диагностики и лечения повреждений таза [169]. Степень тяжести травмы находится в прямой зависимости от механизма воздействующих травмирующих сил, скорости и энергии. Чем сильнее энергия травмирующего фактора, тем тяжелее и множественнее повреждения скелета, мягких тканей, внутренних органов. ДТП и кататравма, то есть самые высокоэнергетические травмирующие силы вместе составляют 87–94% от всех причин повреждений таза [140].
Все современные исследования говорят о том, что только с учетом биомеханики, механизма травмы и уровня нестабильности можно рассматривать вопросы лечения повреждений таза и это же является непременным условием классифицирования этих повреждений [41; 64]. Любая классификация предназначена для направления мыслей и действий хирурга, в конечном итоге – для прогрессивного обследования и лечения пострадавшего, чтобы предотвратить его гибель или инвалидность и возвратить ему прежнее качество жизни [35]. М. Мюллер считал, что классификация полезна лишь в том случае, если отражает степень тяжести повреждения, служит основой для лечения и может быть привлечена позднее для сравнения результатов [80].
Классификаций травм таза было предложено несколько десятков, что говорит не только об актуальности проблемы, но и о том, что обилие классификаций означает различные подходы к диагностике и лечению этих повреждений [35; 80; 166]. Еще в середине XIX столетия J. Malgaine разработал классификацию переломов таза по анатомическим признакам. В 1961 г. G. Pennal и B. Sutherland добавили к этой классификации фактор воздействия усилий извне в форме векторов. Авторы различали срезывающие усилия: фронтальные, боковые и вертикальные. Каких-либо выводов относительно лечения эта классификация пока не давала, поскольку оставалась неучтенной нестабильность тазового кольца.
Все классификации можно условно разделить на 4 группы, включающие отдельные критерии или их сочетания – локализация (анатомия), механизм травмы, нестабильность, сочетанные или сопутствующие повреждения других участков скелета, внутренних органов, слизистых оболочек, кожных покровов [35]. 1-я группа основана на анатомии скелета таза, учитывает локализацию повреждений. 2-я группа тоже учитывает локализацию повреждений, но конкретнее: ее главные признаки – вид и степень нестабильности
3-я группа включает: а) механизм травмы с направлением действия смещающих сил; б) локализацию и характер повреждений костей и связочного аппарата; в) нестабильность тазового кольца вместе с повреждениями вертлужной впадины.
4-я группа основана на многих критериях: а) механизм травмы, направление разрушающих сил, локализация повреждений; б) нестабильность тазового кольца; в) повреждение кожи и слизистых, вовлечение в травму внутренних органов и других участков тела внетазовой локализации, определяющих и не определяющих прогноз выживания; г) повреждения вертлужной впадины.
Большинство из этих классификаций базируется в основном на описательном анатомическом подходе с указанием локализации повреждения скелета таза [35; 74]. Этот подход «не способствует четкому определению степени нарушения функции таза, тактики ближайшего и дальнейшего лечения, прогноза выживания больного в ближайшем и отдаленном посттравматическом периоде и оценке результатов лечения» [172; 174]. Другая часть классификаций включает важный критерий – понятие стабильности, однако не в полной мере отражает изменения биомеханики тазового кольца в результате воздействия травмирующих сил [35].
В зарубежной литературе принято выделять два анатомо-физиологических образования в понятии «таз» – тазовое кольцо и вертлужная впадина, поскольку они отличаются особенностями механизма травмы, клинической и лучевой диагностики, степенью тяжести сочетанных повреждений, выживаемости и ортопедического прогноза [63]. Поэтому были созданы отдельные классификации повреждений тазового кольца и вертлужной впадины. На Западе предпочтение отдают классификациям, основанным на механизме повреждений и включающих категорию стабильности: классификация G. Pennal и B. Sutherland (1961), усовершенствованная M. Tile (1980, 1988) и модернизированная группой АО/ASIF (1996) [80]. Также применяется классификация J. Young и A. Burgess (1990), которая учитывает механизм травмы (боковое сдавление, передне-заднее сдавление, комбинированное сдавление), локализацию нарушений (переломы лонных и седалищных костей, переломы вертлужной впадины, переломы крестца, разрыв и смещение в лобковом симфизе, разрыв и смещение в крестцово-подвздошном суставе, перелом крыла подвздошной кости), стабильность нарушений (смещение половины тазового кольца) [199; 200; 201].
Наибольшее признание на Западе получила классификация повреждений тазового кольца АО/ASIF (Приложение А), в которой использовано несколько критериев, главным из которых является категория стабильности тазового кольца [80]. Эта классификация, несмотря на некоторую условность, удобна в работе, достаточно проста и понятна. Разделение повреждений по группам А, В и С позволило отграничить стабильные переломы от нестабильных и выделить вид имеющейся нестабильности – ротационная или вертикальная. Переломы крестца классифицируют отдельно. Наибольшее распространение получила классификация переломов крестца F. Denis. По этой классификации различают «3 зоны в отношении вероятности развития неврологических нарушений: 1-я – крыловидная, расположенная латеральнее крестцовых отверстий; 2-я – фораменальная, проходящая через крестцовые отверстия; 3-я – зона сакрального канала. Особую клиническую значимость имеют трансфораменальные переломы, т. к. до 28% они сопровождаются неврологическими дефицитами и нестабильностью задних отделов тазового кольца» [127].
Методы исследования
Для восстановления переднего полукольца предложено множество методик: костная пластика лонного сочленения (Aeby, 1858; Н. Н. Феноменов, 1880; П. С. Драчук, 1968), сшивание лонных костей металлической скобкой или проволокой (Allen, 1917; Michel, 1929), фиксация винтами со стягивающей петлей (Dommisse, 1960), остеосинтез лонного сочленения пластиной в форме бабочки (Domenella & Silva, 1963) и другими разнообразными пластинами, предложенными Н. К. Митюниным (1964), И. Л. Коваленко (1972) и др. , в том числе реконструктивными (М. Muller, 1988) [35; 68; 74; 191]. Самым простыми способами фиксации лонного сочленения некоторые авторы считают остеосинтез П-образной скобой и вертикально введенными винтами, соединенными проволочной напрягающей петлей [35]. Но скоба вводится ударами молотка, для чего необходима целостность костей переднего полукольца. Винты с проволочной петлей не устраняют ротационные движения тазовых костей вокруг фронтальной оси, поэтому накладывают еще дополнительный шов с проведением винтов в переднезаднем направлении. Однако в этом случае сила, стягивающая винты, недостаточна из-за их малой длины вследствие малой толщины лонных костей в этом направлении. Отрицательный расшатывающий ротационный эффект устраняют двойным проволочным швом, при котором один виток спаренной проволоки проводят через запирательное отверстие, второй – через отверстия, высверленные в переднезаднем направлении сквозь кортикальные слои верхних ветвей лонных костей [35]. Широкое распространение получил метод остеосинтеза переднего полукольца реконструктивными пластинами [68]. При расположении пластины спереди и проведении винтов горизонтально прочной фиксации добиться проблематично, т.к. короткие винты вводят в губчатую кость, что ведет и их быстрому расшатыванию. При расположении пластины поверх лонных костей и вертикальном введении винтов прочность остеосинтеза значительно повышается, особенно при использовании пластин с блокированием винтов – «locked plate» [171]. Однако достаточно часто реконструктивные пластины, фиксирующие лонные кости только в одной – фронтальной плоскости не выдерживают постоянной вертикальной нагрузки, в результате чего могут произойти переломы пластины по линии свободного отверстия в проекции лонного сочленения или миграция неблокированных винтов [100]. В большинстве случаев это отмечается в позднем периоде, когда уже сформировалась первичная костная мозоль и не влияет на функциональные результаты лечения, но в дальнейшем требуется удаление несостоятельных фиксаторов. Для предотвращения таких осложнений некоторые авторы предлагают комбинировать две пластины – более длинная располагается на лонном сочленении и лонных костях сверху, короткая – спереди. Этот способ фиксации лонного сочленения создает большую стабильность, но увеличивает трудоемкость и травматичность операции [35; 85]. При переломе крыла подвздошной кости со значительным смещением отломков применяют остеосинтез пластинами или длинными компрессирующими спонгиозными винтами [179].
В настоящее время предложено множество доступов к различным отделам таза, и все они обладают как достоинствами, так и недостатками. По анатомическому признаку все хирургические доступы можно разделить на доступы к лонному сочленению, лонной кости, седалищной кости, крестцу, крестцово-подвздошному сочленению (задние, передние, медиальные), крылу подвздошной кости (наружные, медиальные), вертлужной впадине (задние, наружные, передние, медиальные), доступы с одномоментным подходом к крестцово-подвздошному сочленению – вертлужной впадине – лонной кости – крылу подвздошной кости. Главным недостатком последних является их сложность и травматичность. Тактика и план оперативного вмешательства базируется на выборе наиболее рационального хирургического доступа, который должен быть по возможности менее травматичным, обеспечивать хороший обзор и свободу манипуляций. Еще более актуальной задачу уменьшения травматичности хирургического доступа при остеосинтезе таза делает тяжесть состояния пострадавшего с сочетанной травмой, даже когда остеосинтез проводят после окончания острого периода [36].
Проблемой является также «внутренний остеосинтез таза при повреждениях заднего полукольца» [31; 63; 72; 102; 216]. «И задние и передние доступы к нему имеют недостатки. При задних доступах кости таза на малой глубине раны относительно обозреваемы для манипуляций, но соседствуют с анусом, что грозит инфицированием раны» [194]. Стабилизацию крестцово-подвздошного сочленения возможно осуществить пластинами, которые фиксируют к задним отделам крыльев подвздошных костей над задней поверхностью крестца [194; 223]. Однако над крестцом и задними остями подвздошных костей нет мышц, что чревато образованием пролежней над конструкцией или расхождением краев раны с обнажением фиксатора.
Более распространенными являются методики фиксации крестцово подвздошных сочленений винтами [186; 206; 233]. Преимуществом данного метода является его малотравматичность – винты вводят чрескожно по направляющей спице. Чрескожный закрытый остеосинтез крестцово подвздошного сочленения канюлированными винтами в случае ранней стабилизации «при вертикальной нестабильности таза с краниальным смещением сочетают с остеосинтезом переднего полукольца» [33; 216]. Сдерживающим моментом для широкого распространения данного способа является сложность точного ориентирования винтов в тела I и II крестцовых позвонков, опасность повреждения нервных корешков и стволов крестцового сплетения в межпозвонковых отверстиях [148; 153].
Лечение повреждений таза и вертлужной впадины у пострадавших группы сравнения на профильном клиническом этапе
В клиническую оценку ортопедического статуса входило определение наличия деформаций и нестабильности тазового кольца, признаков переломов костей конечностей – укорочение конечности, деформация, припухлость, резкие боли, невозможность каких-либо движений. Отломки костей в ряде случаев пальпировали в толще мышц или под кожей. Для внутрисуставных переломов были характерны деформация и утолщение суставов, резкие боли, ограничение или полное отсутствие движений. Во всех случаях проверяли пульсацию и чувствительность на периферических отделах конечности с целью исключения повреждения магистральных артерий и нервов. Затем осматривали все раны, которые имелись у пострадавшего и определяли приблизительно их площадь.
Рентгенологическое исследование провели всем больным в условиях реанимационного отделения передвижными рентгеновскими аппаратами «Saxo» и «Rafalе» (производство фирмы «Apelem» – Франция). На профильном клиническом этапе лечения контрольную рентгенографию выполняли в рентгеновском кабинете отделения рентгенологии на стационарном рентгеновском аппарате «СД-РА» производства «ТМО НИИЭМ», изготовленном с применением узлов и комплектующих фирмы «Рhilips» и предназначенном для проведения стандартных рентгенологических исследований: рентгенографического обследования пациента в положении лежа с отсеивающей решеткой (растровые снимки), рентгенографии пациента в положениях лежа и сидя без отсеивающей решетки, рентгенографии пациента в положениях сидя и стоя с отсеивающей решеткой и без нее с применением стойки снимков. Рентгенологическая диагностика проведена всем пострадавшим с сочетанной и множественной травмой в обязательном порядке при поступлении в реанимационное отделение – выполняли рентгенографию черепа, грудной клетки, таза и поврежденных сегментов конечностей. Рентгенологическое исследование таза в прямой проекции производили при поступлении больного, после диагностики повреждения таза выполняли рентгенографию таза в дополнительных проекциях. При подозрении на повреждение нижних мочевыводящих путей выполняли уретрографию и цистографию. Рентгенографию таза повторяли при изменении способа фиксации повреждения тазового кольца, а также при контрольном обследовании для оценки динамики консолидации повреждений. Компьютерная томографическая диагностика была проведена на спиральных компьютерных томографах HiSpeed Zx/i и HiSpeed СТ/е фирмы General Electric, а также на мультиспиральном (80х2) компьютерном томографе Aquilluon Prime (Toshiba). Методика КТ-исследования заключалась в выполнении 2 томограмм в прямой и боковой проекциях, выбора по ним прицельно области сканирования и собственно исследования в спиральном режиме. Оптимальными параметрами исследования являлись: уровень сканирования – от верхнего края крыльев подвздошных костей до нижнего края седалищных бугров; коллимация слоя 0,5–3,0 мм, интервал реконструкции 1мм, шаг спирали (pitch) 1,5, размер матрицы 512, с применением функции автоматической регулировки анодного тока, что уменьшало лучевую нагрузку во время исследования при сохранении высокого качества изображений.
Ультразвуковое исследование плевральных полостей, брюшной полости и забрюшинного пространства проведено всем пострадавшим, поступившим в шоковой зал с целью диагностики повреждений органов грудной клетки, брюшной полости и наличия забрюшинного кровотечения. Исследования выполняли на мобильных и стационарных аппаратах Acuson X300 и Acuson Cypress (Siemens), Logiq P6 (General Electric), с использованием конвексных датчиков 5–2 МГц и мультичастотных линейных датчиков с рабочей частотой 10– 5 МГц. Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей проведена всем пострадавшим с травмой таза для своевременного выявления тромботических осложнений. Исследование выполняли перед проведением остеосинтеза и перед переводом пострадавшего в вертикальное положение. В случаях развития тромбоза вен конечностей исследование выполняли чаще.
Лабораторные исследования проводили всем больным по следующим методикам: определение количества эритроцитов и лейкоцитов, гематокрита и содержания гемоглобина в крови методом целлоскопии на гематологической системе «Линсон-430», (Швеция); скорость оседания эритроцитов – методом Г. П. Панченкова; лимфоциты из периферической крови выделяли с помощью верографина; электролиты крови определяли методом пламенной фотометрии; общий белок определяли биуретовым методом; альбумины и глобулины – методом Л. И. Слуцкого; глюкозу в крови определяли ортотолуидиновым методом; мочевину – по цветной реакции с диацетилмонооксимом; кислотно-щелочное состояние венозной крови определяли методом Аструпа; фибриноген в плазме крови определяли по методу Р. А. Рутберга; толерантность плазмы к гепарину – по Gormsen; фибринолитическую активность – по методу М. А. Котовщиковой и Б. И. Кузника; протромбиновый индекс – по методу Quick; время свертывания цельной крови – по методу Ли и Уайта. Исследования проводились в клинико-биохимической лаборатории института.
Результаты лечения оценивали по шкале функциональных результатов лечения переломов таза Majeed S. A. (Тhe outcome of pelvic fractures Majeed S. A. – 1989) (Приложение Ж). Результаты лечения переломов вертлужной впадины по шкале оценки исхода операций на тазобедренном суставе Harris Hip Score (Приложение И).
Ультразвуковое исследование
Объем диагностических исследований зависел от тяжести состояния пострадавшего. Всем поступившим в реанимационное отделение выполняли рентгенографию таза в прямой проекции на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии. При стабильном или пограничном состоянии пострадавшего последовательно проводили рентгенографию таза в краниальной и каудальной проекциях (inlet – outlet) и КТ диагностику (Рисунок 26). У пострадавших в нестабильном состоянии с ведущим повреждением брюшной полости, грудной клетки или черепа, КТ таза выполняли вместе с необходимой экстренной томографией данных областей. У пострадавших с ведущей травмой таза, КТ выполняли после стабилизации состояния до уровня пограничного. При критическом состоянии ограничивались рентгенографией в прямой проекции, дальнейшие исследования проводили после относительной стабилизации состояния пострадавшего. Рисунок 26 – Алгоритм лучевой диагностики повреждений тазового кольца
Клинический пример № 1 Больной У., 31 г., и/б № 26784-07, за 45 минут до поступления сбит поездом. Поступил в реанимационное отделение в крайне тяжелом состоянии. Кома, GCS = 8 баллов. При осмотре имеется травматический отрыв левой голени на уровне нижней трети с размозжением мягких тканей до средней трети голени. Активного кровотечения из раны нет, культя обильно загрязнена. Обширная, умеренно кровоточащая рвано-скальпированная рана головы. При клиническом обследовании выявлена гематома в области лонного сочленения, пальпируется диастаз в области лонного сочленения, имеется ротационная нестабильность таза, вертикальной нестабильности нет. АД – 75/30 мм рт. ст., ЧСС – 130 уд. в мин., Hb – 84 г/л, Ht – 25%. Выполнена интубация трахеи, немедленно начата интенсивная противошоковая инфузионно-трансфузионная терапия. При ЭЭГ – смещения срединных структур нет. Таз фиксирован матерчатым бандажом с горизонтальной компрессией тазового кольца. Раны головы и культи левой голени промыты растворами антисептиков, наложены повязки. Произведена рентгенография черепа, грудной клетки, таза в прямой проекции, левой голени. Выявлен линейный перелом затылочной кости, разрыв лонного сочленения с диастазом 4,5 см, перелом 4–8 ребер справа. Диагноз: Сочетанная травма, ISS – 34 балла. ЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени, перелом свода и основания черепа, травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Травматический отрыв левой нижней конечности на уровне нижней трети левой голени с размозжением мягких тканей до уровня средней трети левой голени. Разрыв лонного сочленения (тип В1 по классификации АО). Перелом 4–8 ребер справа. По оценке Раре – Krettek состояние пострадавшего расценено как нестабильное. Произведены дополнительные исследования – рентгенография таза в краниальной и каудальной проекциях. На фоне интенсивной терапии состояние больного стабилизировалось. Через 3,5 часа с момента поступления пострадавший направлен в операционный блок, где выполнена фиксация тазового кольца стержневым АНФ, ПХО обширной раны волосистой части головы, ампутация левой голени на уровне верхней трети (Рисунок 27). проведенного оперативного лечения (7 часов с момента поступления)
Через 10 часов с момента поступления состояние пострадавшего расценено как пограничное. КТ таза выполнена через 12 часов с момента поступления, подтверждено наличие разрыва лонного сочленения, фиксированного АНФ с остающимся диастазом 1,5 см, частичного повреждения левого крестцово-подвздошного сочленения.
В дальнейшем, после перевода больного в отделение сочетанной и множественной травмы выполнена аутодермопластика гранулирующей раны культи левой голени. Демонтаж АНФ и остеосинтез лонного сочленения пластиной произвели на 25-е сутки с момента травмы. Активизирован, обучен ходьбе при помощи костылей на 29-е сутки с момента травмы. Выписан на амбулаторное лечение на 34-е сутки с момента травмы. Рекомендовано последующее протезирование левой нижней конечности.
Данный клинический пример подтверждает, что своевременная диагностика по разработанному алгоритму и применение этапного лечения способствовали спасению жизни пострадавшего и получению хорошего результата.
Таким образом, все диагностические мероприятия проводили на фоне немедленно начатой интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии и обеспечения жизненных функций организма, в первую очередь, дыхания и кровообращения.
Предварительная оценка тяжести состояния пострадавшего по схеме Pape – Kretteк являлась обязательной, от ее результатов зависел весь план обследования и выработка тактики оказания специализированной помощи. Всем поступившим в реанимационное отделение выполняли рентгенографию таза в прямой проекции. При стабильном или пограничном состоянии пострадавшего последовательно проводили рентгенографию таза в краниальной и каудальной проекциях (inlet – outlet) и КТ диагностику. При нестабильном состоянии выполняли рентгенографию в дополнительных проекциях inlet – outlet, а КТ исследование откладывали до стабилизации состояния пострадавшего до уровня пограничного.