Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс] Панов Дмитрий Евгеньевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Аналитический обзор литературы .

1.1. Особенности этиологии, патогенеза, диагностики и лечения при повреждениях нервов предплечья и кисти ... 7

1.2. Анатомо-морфологические особенности нервов предплечья 10

1.3. Классификация повреждений нервов 14

1.4. Диагностика повреждений нервов предплечья и кисти 20

1.5. Лечение повреждений нервов предплечья и кисти. 29

1.6. Заключение по обзору литературы. 37

Глава II. Характеристика клинического материала и методы обследования больных .

1. Клиническая характеристика пациентов с повреждениями нервов предплечья и кисти 41

2. Методы обследования больных 47

2. 1. Клинико-неврологическое обследование 47

2. 2. Рентгенография. .48

2. 3. Электронейромиография (ЭНМГ) ...48

2. 4. Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) 51

2. 5. Компьютерная инфракрасная термография (тепловидение) 55

Статистическая обработка данных... 59

Глава III. Диагностика и выбор тактики лечения больных с повреждениями срединного и локтевого нервов на основе показателей функционального состояния нервных стволов

III. 1. Значение оценки периваскулярной иннервации и нейрососудистых взаимосвязей в диагностике повреждений срединного и локтевого нервов 60

III. 2. Выбор тактики лечения больных с повреждениями срединного и локтевого нервов на основе показателей функционального состояния нервных стволов 74

III. 2.1. Оценка функционального состояния нерва 74

III. 2. 2. Учет дополнительных факторов 78

Глава IV. Лечение повреждений срединного и локтевого нервов. Оценка результатов лечения .

IV. 1. Принципы лечения больных с повреждениями срединного и локтевого нервов 82

IV. 2. Оценка результатов лечения больных с повреждениями срединного и локтевого нервов 114

Заключение 117

Выводы 132

Список литературы

• Особенности этиологии, патогенеза, диагностики и лечения при повреждениях нервов предплечья и кисти
• Клиническая характеристика пациентов с повреждениями нервов предплечья и кисти
• Значение оценки периваскулярной иннервации и нейрососудистых взаимосвязей в диагностике повреждений срединного и локтевого нервов
• Принципы лечения больных с повреждениями срединного и локтевого нервов

Введение к работе

Повреждения периферических нервов представляют собой нарушения целостности= нервных стволов вследствие механического воздействия на. них при ранениях, травмах или сдавлениях конечностей, что приводит к нарушению движений; чувствительности и выраженным дегенеративно- . дистрофическим изменениям тканей ниже уровня повреждения.

Хирургия периферических нервов берет свое начало в ХУГ веке, когда
Габриэль Феррара (1543 - 1627) описал технику шва, нерва. Попытки;
хирургического восстановления; функции .поврежденного нерва сделали: И:
описали Nelaton (1863) HLaugier (1866). В России впервые случай успешной
хирургической коррекции поврежденного срединного нерва был описан Н.В:
Склифосовским в, 1881 году. .'

По данным. В;А. Наливаева (1973), повреждения периферических нервов> составляют среди травм опорно-двигательного аппарата'от 1,5 до-5,4% и 89;5% из них. приходится-на верхнюю, конечность.. И.В. Гончаренко: (1979) отмечает, ,что повреждения-нервных стволов-встречаются в 12,8% всех травм кисти, причем только среди производственных травм повреждения кисти составляют до, 60% (Блохин В.Н.,1975; Волков М.В., 1975; Христич ДА., 1977; Усольцева^Е.В:, Машкара К.Щ 1978; Нельзина>3:Ф., 1986). :''..'

. ' Повреждения-нервов предплечья и кисти наиболее часто встречаются: при открытой травме верхней конечности, в большинстве случаев сочетаются-с повреждениями сухожилий:, костей' и суставов, что значительно затрудняет диагностику повреждений периферических нервов при первом обращении; больных с подобными;травмами В;стационар; при:первичной хирургической обработке повреждений и на начальных стадиях дальнейшего лечения. В последующем не выявленные ранее повреждения нервных стволов приводят к выраженным нарушениям функции кисти как органа, которые являются причиной длительной потери трудоспособности, и даже стойкой инвалидности пострадавших.

2..

Особенного внимания заслуживают те больные, у которых при выполнении ' первичной хирургической обработки повреждений производился первичный шов поврежденного нерва и на последующих этапах для выбора тактики лечения возникает необходимость в получении достоверной информации об адекватности выполненного ранее шва нерва, состоянии нервного ствола и реиннервации тканей.

Поэтому при лечении больных с данной патологией и выборе того или иного метода хирургического вмешательства на нерве необходимо точно определить характер его повреждения. Классические рекомендации по ведению больных отдают решающую роль среди методов диагностики состоянию проводимости поврежденного нерва и изменению ее с течением времени (Р.З.Зайцев, 1974). Среди инструментальных методов диагностики большинство авторов отдают предпочтение ЭНМГ исследованию (Кипервас; ИЛ:,. 1987;Tassler P.L. et al.,1995; Gunnarsson L-G et al.,1997). Функция проводимости связана с миелиновой оболочкой аксонов и состояние тонких немиелинизированных сенсорных и вегетативных волокон недоступно для ЭНМГ - исследования. По этому далеко не всегда можно определить тактику лечения при повреждении нерва с помощью оценки только функции проводимости. Например, проводимость нервных волокон может выпадать как при анатомическом перерыве, так и без него, при полном функциональном блоке. В результате диагностическая эффективность методов ЭНМГ составляет 49 - 84 % (Mondelli М., Reale F., Sicurelli F., Padua L., 2000).

Очевидно, что для диагностики повреждений нервов целесообразна разработка других современных методов диагностики функционального состояния нерва, которые позволяют более точно определить показания к выбору метода лечения. Подобными методами служат, в частности новые подходы к оценке вегетативной симпатической и сенсорной пептидергичеекой иннервации, а так же трофической функции нерва (Крупаткин А.И., 2002 - 2005). Однако их значимость в диагностике

повреждений нервов до сих пор не выяснена. В литературе отсутствует алгоритм диагностической тактики обследования больных с повреждениями нервов предплечья и кисти и выбора подходов их лечения, в том числе с использованием методов оценки немиелинизированных нервных волокон.

Таким образом, разработка оптимальных методов диагностики и лечения повреждений нервов предплечья и кисти является актуальной проблемой в современной травматологии и ортопедии.

Цель исследования.

Целью работы явилась оптимизация тактики диагностики и' комплексного лечения больных с повреждениями срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти, в том числе с использованием методов оценки состояния немиелинизированных вегетативных симпатических и сенсорных волокон.

Задачи.

1.Изучить особенности клинической картины повреждений нервов предплечья и кисти и значимость функциональных методов диагностики для. определения состояния поврежденного нерва.

2.Разработать алгоритм диагностики состояния поврежденных нервов предплечья и кисти с использованием современных функциональных методов.

3.Определить показания и противопоказания к оперативным методам лечения, в том числе с применением микрохирургической техники.

4.Изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения повреждений нервов.

'..,. 4

Материалы и методы исследования.

Объектом наших исследований явились 58 больных с повреждениями 70 нервов предплечья и кисти. Из них: 29 больных с повреждениями срединного нерва, 1.7 - с повреждениями локтевого нерва, 12 - с повреждениями срединного и локтевого нерва в возрасте от 17 до 57 лет.

Больные находились на стационарном лечении в 3 травматолого -ортопедическом отделении (микрохирургии и травмы кисти) ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росздрава в период с 2003 по 2006 гг. (руководитель отделения — профессор Голубев В.Г.).

В ходе обследования больных и при анализе результатов лечения использовались: клинико-неврологическое обследование, рентгенография, электронейромиография, лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) со спектральным вейвлет - анализом колебаний кровотока, компьютерная термография.

Научная новизна диссертации.

С помощью лазерной доплеровской флоуметрии и термографии показано, что нарушение функции немиелинизированных сенсорных и симпатических адренергических волокон нерва, участвующих в сосудистой регуляции - существенный компонент патогенеза де - и реиннервационных процессов в верхней конечности при повреждении нервов. Впервые для диагностики и определения тактики лечения больных с повреждениями нервных стволов конечностей использованы методы оценки тонких немиелинизированных волокон, которые в комплексе с ЭНМГ позволяют оценить функциональное состояние нерва в раннем периоде после травмы (до 1 месяца), установить характер повреждения, уточнить показания к хирургическому лечению и его оптимальным срокам, а после операции оценивать эффективность проводимого лечения. Продемонстрирована особая значимость методов ЛДФ и термографии в наиболее проблемных случаях пограничного дефицита функции нерва и отсутствия абсолютных показаний

' ' ⁵

к консервативному или хирургическому лечению по результатам других методов исследования.

Практическая ценность работы.

Разработан алгоритм диагностики и выбора тактики лечения при повреждениях срединного и локтевого нервов, на основе применения современных клинико - функциональных методов исследования всех типов нервных волокон. Нами предложена двухэтапная стратегическая схема принятия решения о методе лечения с учетом как функционального состояния нерва, так и дополнительных факторов - уровня, давности повреждения, индивидуальных особенностей травмы. На основании данных балльной оценки функционального состояния нерва и учета дополнительных факторов выделены три клинические группы в соответствии с тактикой их дальнейшего ведения, что позволяет определить показания к консервативному или оперативному лечению. Предложенный нами диагностический подход позволил снизить неопределенность в выборе тактики лечения при пограничном дефиците функции нерва на 59,4%,, а в остальных случаях выработать оптимальную тактику после курса консервативной, терапии. У пациентов, нуждавшихся в хирургическом лечении, это дало возможность сократить срок до операции в среднем на 1,5 мес.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оценка функции немиелинизированных нервных волокон с помощью
лазерной допплеровской флоуметрии и компьютерной термографии
позволяет повысить эффективность ранней диагностики при повреждении
нервов предплечья и кисти.

2. Функциональное состояние поврежденного нерва является определяющим
в выборе тактики лечения.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 рисунками, 10 схемами, 9 диаграммами, 1Г таблицами. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 151 источник. По теме диссертации опубликовано 4 статьи, 1 глава в монографии (всего 13 печатных работ).

Апробация работы:

Основные положения работы доложены :

1. На межрегиональной конференции «Современные проблемы травматологии и ортопедии», посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и воєнно — полевой хирургии BFMA и 30-летию научно-практического общества травматологов-ортопедов Воронежа и Воронежской области. Воронеж, 14-15 декабря 2004 г.

2. На второй юбилейной научно-практической конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти. Москва, 9-10 ноября 2005 г.

3. На заседании проблемной комиссии №2 «Травматология, проблемы спортивной и балетной травмы, научные основы организации травматологической помощи» ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росздрава от 20 февраля 2006 г.

..-. ⁷

Особенности этиологии, патогенеза, диагностики и лечения при повреждениях нервов предплечья и кисти

Повреждение периферических нервов конечностей; является одним из частых видов травм, с которыми приходится встречаться не только нейрохирургам и невропатологам, но и травматологам, хирургам и врачам других специальностей. Под термином «повреждение периферических нервов» большинство авторов понимают нарушение целостности нервных стволов вследствие механического воздействия на них при ранениях, травмах или сдавлениях конечностей, что приводит к нарушению чувствительности и выраженным дегенеративно-дистрофическим изменениям тканей ниже уровня повреждения.

Повреждения нервов встречаются в мирное время при 1,5-6 % травм конечностей. В военное время повреждения нервов достигают 12% от общего числа повреждений (Берснев В.П. с соавт., 1998). Возрастающая частота данной патологии как в сочетанном, так и в изолированном варианте приводит к усилению интереса многих авторов к данной проблеме, о чем свидетельствует большое количество монографий и диссертационных работ (Григорович К.А., 1981; Корнилов Н:В., 1984; Берснев BIT. с соавт., 1998; Борода Ю.И.,2000).

По данным Х.Г. Ходоса (1965) в подавляющем большинстве повреждаются нервы верхней конечности и только небольшой процент травм приходится на нервы нижних конечностей. По данным В.А. Наливаева (1973), повреждения периферических нервов составляют среди травм опорно-двигательного аппарата от 1,5 до 5,4% и 89,5% из них приходится на верхнюю конечность. И.В. Гончаренко (1979) отмечает, что повреждения нервных стволов встречаются в 12,8% всех травм кисти. В настоящее время только среди производственных травм повреждения кисти составляют до 60%(Блохин В.Н.,1975; Волков М.В.,1975; Христич Д.А.,1977; Усольцева E.B., Машкара К.И.,1978; Нельзина З.Ф.,1986). Повреждения;нервов верхней конечности приводит к потере функции кисти как органа, что является причиной длительной потери трудоспособности и даже стойкой инвалидности пострадавших. Общеизвестное и общепризнанное значение кисти в жизнедеятельности человека призывает относиться к профилактике и лечению заболеваний и повреждений кисти с особым вниманием.

В XIX веке попытки хирургического восстановления функции поврежденного нерва сделали и описали Nelaton (1863) и Laugier (1866). Н.И. Пирогов придавал большое значение изучению хирургических методов лечения повреждений нервов, но сомневался в возможности заживления нерва первичным натяжением (Г.А. Островерхов, 1952).

В России впервые случай успешной хирургической коррекции поврежденного срединного нерва был описан Н.В. Склифосовским в 1881 году. В 1927 году была опубликована первая работа, в которой сообщалось о проведении и результатах 105 операции при повреждениях нервов кисти и пальцев(Виппе1 S., 1927). G того времени развитие хирургических методов лечения повреждений нервов верхней конечности достигло значительных успехов.

Постепенно накапливался опыт, улучшалась оперативная техника. Разрабатывались новые подходы к дооперационному и послеоперационному видам лечения. Были изучены оптимальные условия регенерации нервові, выработаны новые хирургические методики лечения, рациональные подходы к нервным стволам, исследованы способы оценки физиологической проводимости и т.д. .

В диссертации Н.А. Иозефовича «Нервы кисти» 1965 вопросы анатомического строения нервов сочетались с клиническими наблюдениями за 93 больными с повреждениями 168 нервных стволов. Были так же рассмотрены вопросы дооперационной диагностики повреждений нервов и методики их хирургического лечения с применением щадящей техники вмешательства и специального инструментария.

Были опубликованы работы об источниках и вариантах иннервации нервов предплечья и кисти, их анатомических взаимосвязях, исследования внутриствольного; строения нервов, был расширен объем и содержание оперативных вмешательств при реконструкции поврежденных нервов (Розов В.И., 1958; УсольцеваЕ.В., 1961,. 1975; Ильин И.И., 1963; Дегтярева СИ.,. 1967. 1970; Карчикян СИ., 1962; Райе Р.Э., 1970; Волкова A.M., 1975; Резяпкин А.Г., 1975; Iselin М., 1954; BoyesH., 1970; Кош Р., 1966; Матеев и соавт. 1971. 1981). :

Был определен дифференциальный подход к хирургии свежих и застарелых повреждений нервов. Не раз подчеркивалось, что лечение нервов в отдаленные сроки после травмы представляет собой значительные диагностические и хирургические трудности, связанные со сложностью анатомического строения, сочетанностью повреждений и развитием вторичных нейрогенных деформаций. Чем раньше предпринято показанное в данном случае оперативное лечение, тем лучше его исход.

R. Zachary (1954) утверждал, что спустя 3 года после травмы рассчитывать .на восстановление чувствительности не приходится и следует восстановить нерв до этого срока. По данным О.Н. Извекова (1973), возможно удовлетворительное восстановление чувствительности и в более поздние сроки.

И.В. Гончаренко (1979) отмечал, что восстановить чувствительность срединного и локтевого нервов на уровне ладони удается через 3 и даже 5 лет после травмы и рекомендовал проводить операции на нерве и в более поздние сроки, так как улучшение чувствительности и уменьшение трофических расстройств благоприятно сказываются на восстановлении функции кисти в целом. Длительность периода, прошедшего после травмы, не может быть противопоказанием к операции.

К.А. Григорович (1981), характеризуя методы реконструкции нервов, писал: « Современные возможности реконструктивной хирургии нервов включают достаточно хорошо проверенный эпиневральный шов, несколько методов устранения больших дефектов нервных стволов, способ межпучковой аутопластики, невролиз.; Частичный шов нерва, который прежде рассматривался как один из оперативных приемов, в настоящее время не может оставаться в числе рекомендуемых. Имеется больше оснований замещать частичные дефекты нервного ствола методом аутопластики».

Развитие микрохирургии привело к существенному прогрессу в хирургии нервов кисти. Стал возможен новый подход к реконструктивным вмешательствам на поврежденных нервах, изменились методы выполнения шва или пластики нерва.

Микрохирургическая реконструкция поврежденного нерва в отличие от традиционных способов, восстановления его целостности позволяет атравматично и адекватно произвести резекцию и сшить концы нерва, а при большом дефекте - успешно выполнить пластику.

К настоящему времени описаны и разработаны следующие методы восстановления целостности: поврежденных нервов предплечья и кисти с применением микрохирургической техники: невролиз, эпиневральный, периневральный, эпи - периневральный швы и нейропластика.

Тем не менее, разработка оптимальных методов диагностики и лечения повреждений: нервов предплечья и кисти является весьма актуальной проблемой. В диагностике и лечении больных с повреждениями нервов предплечья и кисти имеется ряд нерешенных до настоящего времени вопросов, которым посвящена данная работа.

Клиническая характеристика пациентов с повреждениями нервов предплечья и кисти

Больные находились на стационарном лечении в З травматолога -ортопедическом отделении (микрохирургии и травмы кисти) ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росздрава в период с 2003 по 2006 гг. (руководитель отделения - профессор Голубев В.Г.).

Из таблицы 3 следует, что наибольший процент пострадавших приходится на мужчин 48 (82,7%). Это объясняется тем, что они чаще на производстве и в быту заняты работами, связанные с использованием различных видов режущих инструментов. Немалую роль в частоте травм у мужчин играет употребление алкоголя. Среди пострадавших преобладали лица от 21 до 40 лет (74,1%), что объясняется наибольшей трудовой активностью данной возрастной группы.

Повреждения срединного нерва выявлены у 5 (8,6%) женщин, у 24 (41,4%) мужчин; повреждения локтевого нерва - у 4 женщин (6,8%), у 13 мужчин (22,4%); повреждения срединного и локтевого - у 1 женщины (1,7%), у 11 мужчин (18,9%).

Из диаграмм 2 и 3 следует, что среди всех видов травм у пострадавших наиболее частой причиной повреждения нервов являлась бытовая травма, а среди механизмов повреждения преобладало воздействие острых предметов.

Одним из условий благоприятного исхода лечения при травмах нервов является выявление повреждения нервного ствола в ранние сроки. При позднем обращении вероятность неблагоприятного исхода увеличивалась.

Однако больные обращались в клинику в разные сроки заболевания (табл.6). Таблица 6. Распределение больных с повреждениями нервов предплечья и кисти по срокам, прошедшим с момента получения травмы обращения в ФГУ ЦИТО

По-видимому, это связано с определенными сложностями ранней диагностики повреждений нервов предплечья и трудностями на первоначальных этапах лечения.

Все пациенты были распределены по трем группам в соответствии со сходной тактикой их ведения (диаграмма 4).

1-я группа (18 пациентов с 22 поврежденными нервами) — абсолютные показания к хирургической реконструкции нервного ствола в связи с отсутствием иннервации дистальнее места повреждения. Представлены V степень (n = 19) повреждения (полный анатомический перерыв нерва) и IV степень n = 3 (визуально отмечается непрерьгеность нервного ствола за счет эпиневрия, но центральные и периферические отрезки нервных волокон разделены рубцовой тканью, т.е. имеется перерыв нервных волокон)

2-я группа (27 пациентов с 32 поврежденными нервами) — отсутствие абсолютных показаний к хирургическому или консервативному лечению (неопределенность тактики) по клиническим данным при внешней непрерывности нервного ствола, после неэффективного первичного шва (без динамики или неотчетливая положительная динамика, ступенчатость процесса, реиннервации на фоне консервативного лечения — первоначальное прогрессирование восстановления функции нерва с дальнейшей остановкой), после грубой закрытой травмы с формированием внутриствольной невромы (смешанная клиническая картина — сочетание симптомов полного выпадения одних функции и частичного сохранения других) Представлены III и VI степени повреждения

3-я группа (13 пациентов с 16 поврежденными нервами) — абсолютные показания к консервативному лечению (непрерывность нерва без повреждения эпи - и периневральных соединительнотканных оболочек, сохранение функции большинства нервных волокон). Представлены I степень (локальный блок проведения без дегенерации аксонов), II. степень (повреждение аксонов) и отчасти III степень повреждения, но с клинически значимыми признаками положительной динамики функции всех типов нервных волокон.

Диаграмма 4. Распределение больных по группам в соотведствии с тактикой их ведения П. 2. Методы обследования больных. Все больные, обратившиеся в клинику, были обследованы с помощью как клинических, так и функциональных методов исследования, представленных в таблице Таблица 7. Методы обследования больных с повреждениями нервов предплечья и кисти Методы обследования Количество больных Клинико-неврологическое обследование Все больные Рентгенография По показаниям Электронейромиография (ЭНМГ) Все больные Лазерная допплеровская флоуметрия Все больные Компьютерная термография Все больные

Как основной метод обследования использовался во всех случаях. Выявлялись жалобы, типичные для повреждений нервов предплечья и кисти боли, чувство онемения, нарушение чувствительности пальцев кисти. Больные отмечали нарушение или отсутствие чувствительности и ограничение объема движений в кисти и пальцах. С помощью провокационных тестов (тест Тинеля и др.) уточнялся предполагаемый уровень повреждения нерва. Проводилось также исследование тактильной, болевой, температурной, дискриминационной чувствительности, стереогноза по стандартным методикам.

Обращалось внимание на цвет и влажность кожи кисти и пальцев, наличие или отсутствие атрофии мышц кисти.

Тщательно собирался анамнез с учетом характера и локализации повреждения. При сборе анамнеза учитывалось обращаемость к врачу, наличие проводимого ранее лечения в амбулаторных, стационарных условиях, самолечения. II. 2. 2. Рентгенография

По данным A.M. Волковой (1993) скелетная травма является частой причиной повреждения нервов предплечья и кисти, а переломы лучевой и локтевой костей в нижней трети предплечья и вывихи костей запястья могут являться причиной повреждений нервов до 78% случаев.

Всем больным, у которых причиной повреждений нервов являлись перелом или вывих проводилось рентгенографическое исследование костей соответствующего сегмента конечности. Таблица 8. Основные методы оценки состояния периферических нервных волокон Функциональный тин нервных волокон Методы диагностики

Толстые миелинизированные волокна: моторные Стимуляционная ЭНМГдвигательных волокон сенсорные (преимущественно тактильная, глубокая чувствительность Стимуляционная ЭНМГсенсорных волокон

Тонкие немиелинизированные и маломиелинизированные волокна:сенсорные С-волокна (преимущественно болевая,холодовая чувствительность) Клинические тесты, дляпептидергического пула -ЛДФ, полярография вегетативные вазомоторные волокна ЛДФ, термография вегетативные потовыделительные волокна Тесты на потовыделение,вызванные кожные симпатическиепотенциалы №р. определяется двумя факторами - объемным содержанием эритроцитов в исследуемом микрососудистом русле (в %) или внутрисосудистым гематокритом (Н) и количеством функционирующих капилляров (NK.). Vcp. - это усредненная линейная скорость движения эритроцитов в микрососудах разного типа. Кроме среднего ПМ (в у. е.) учитывали: о (п.е.) - среднеквадратичное отклонение (СКО) амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического ПМ. Оно отражает усредненную колебаемость потока эритроцитов (временную изменчивость микроциркуляции, флакс, flux);

Кровоток в микроциркуляторном русле не стабилен и вариабелен. Колебания потока эритроцитов, измеряемые ЛДФ, называются флаксмоциями, флаксами или осцилляциями. Количественный показатель, характеризующий флаксы в целом, - это СКО. Для анализа вклада отдельных механизмов, модулирующих флаксы, в общую ЛДФ - грамму нами использовался наиболее точный вейвлет метод спектрального компьютерного амплитудно-частотного преобразования. Каждый ритмический компонент при этом характеризуется частотой (F, в Гц или колебаниях в минуту) и амплитудой (А, в у. е.).

Значение оценки периваскулярной иннервации и нейрососудистых взаимосвязей в диагностике повреждений срединного и локтевого нервов

В ходе выполнения работы мы руководствовались следующими принципами диагностики состояния тонких волокон:

1. Функциональная оценка тонких немиелинизированных вегетативных и сенсорных волокон - неотъемлемый компонент диагностического процесса. По нашему мнению, это обусловлено, во-первых, их высоким содержанием в нервных стволах: в срединном нерве - 43,9% -49,5%, в локтевом - 27,6% - 40,9%, в лучевом - 19,3% - 31,9% от общего числа волокон (Максименков,1963). Во-вторых, тонкие, особенно вегетативные волокна присутствуют во всех фасцикулярных пучках, в том числе чисто сенсорных и моторных. Поэтому параметры состояния вегетативных волокон претендуют ещё на роль интегральных; например, показатели кожной вегетативной иннервации характеризуют тяжесть повреждения всей совокупности волокон смешанного нервного ствола, иннервирующих кожу в зоне иннервации.

2. Важно оценивать состояние тонких волокон как до операции, так и в процессе послеоперационной регенерации. Поскольку вегетативные волокна присутствуют во всех фасцикулярных пучках, то их функционирование дистальнее зоны повреждения (в пальцевых автономных зонах иннервации нервов) служит критерием отсутствия полного перерыва нервных волокон после травмы, и наоборот. После шва (пластики) нерва восстановление функции тонких волокон опережает аналогичные показатели миелинизированных волокон на несколько недель; это служит одним из ранних критериев регенерации нерва.

Нами проводился сравнительный анализ диагностических параметров функционирования периваскулярной иннервации и нейро - сосудистых взаимосвязей в трех группах больных — с абсолютными показаниями к реконструкции нервов при IV-V типах травм нервного ствола (I группа), с сохранением минимального резерва иннервации (II группа) и сохранением большинства волокон нерва (III. группа). Подробно эти группы пациентов проанализированы в предыдущей главе.

По данным ЛДФ (в красном канале) и термографии выявлены наиболее информативные критерии разных видов повреждений нервов. При анализе результатов учитывались как качественные, так и количественные показатели нейро - сосудистых взаимосвязей. Хотя качественные критерии носили характер ориентировочных, их также следует учитывать в диагностике. Основными качественными: параметрами при термографии являлись симптом «термоампутации» в зоне иннервации, наличие повышенного или пониженного свечения зон иннервации кисти, распространенность участков патологически измененной термотопографии в проекции сегмента конечности. Качественными параметрами при проведении ЛДФ служили наличие или отсутствие осцилляции кровотока в нейрогенном симпатическом адренергическом диапазоне частот, сохранение или отсутствие компонентов спектра вейвлет - анализа колебаний кровотока кожи, в том числе эндотелиального и миогенного диапазона, наличие или отсутствие синхронизации ритмов колебаний кровотока.

Основными признаками грубого дефицита тонких вегетативных и сенсорных пептидергических волокон при полном перерыве нервов, нуждающегося в хирургической коррекции, являются выявление грубой денервационной гиперчувствительности сосудов - увеличение НТ и МТ в покое (на 50%,от контроля) в сочетании со снижением АПМ (на 50% от контроля), отсутствие осцилляции кровотока в нейрогенном симпатическом адренергическом диапазоне частот, отрицательные результаты электростимуляционного теста, выявление симптома «термоампутации» по термографии кисти. Следует подчеркнуть, что параметры термографии и ЛДФ обладали неодинаковой эффективностью для оценки состояния грубого вегетативного дефицита в ранние сроки после повреждения. Так, вышеуказанные ЛДФ - критерии формировались, начиная с первой недели после повреждения. В то же время для термографии в 1 - 3 недели после травмы была характерна гипертермия зоны иннервации (горячая фаза денервации), а отчетливая «термоампутация» формировалась спустя 3-4 недели после повреждения. Тем самым, показатели ЛДФ являлись более ранними и воспроизводимыми критериями грубого дефицита симпатической иннервации по сравнению с результатами термографии. Показатели диагностической эффективности вышеуказанных параметров для выявления полного анатомического перерыва срединного и локтевого нервов, подтвержденного в ходе операции, приведены в таблице 10. Таблица 10. Диагностическая эффективность показателей ЛДФ и термографии для выявления полного анатомического перерыва срединного и локтевого нервов (п=19) Показатель Se, % Sp, % 1 PPV, % NPV, % DE, % 1. Грубая денервационная гиперчувствительность микрососудов 94,7 96 90 98 95,7 2. Отсутствиеосцилляциисимпатическогоадреиергическогодиапазона 89,5 90,2 773 95,8 90 3. Отрицательныйэлектростимуляционныйтест 79 90,2 75 92 87,1 4. Симптом ггермоампутации» 79 90,2 75 92 87,1 Как следует из данных таблицы, исследование параметров функционирования немиелинизированных волокон эффективно для диагностики полного анатомического перерыва нерва. Наиболее информативными являются показатели, рассчитываемые с помощью вейвлет - анализа колебаний кровотока на базе ЛДФ - выявление грубой денервационной гиперчувствительности микрососудов и отсутствие осцилляции симпатического адренергического диапазона. Основными критериями частичного дефицита с сохранением большинства вегетативных и сенсорных волокон являлись отсутствие вышеуказанных признаков грубого вегетативного дефицита, снижение НТ, снижение НТ в сочетании с нормальными или повышенными значением АПМ, положительные результаты электростимуляционного теста с показателем АПМс более 50% от контроля, гипертермия или умеренная ( 0,5 С) гипотермия в зоне иннервации кисти. Для больных с сохранением минимального резерва вегетативной иннервации наряду с отсутствием или малой выраженностью денервационной гиперчувствительности (без увеличения МТ 50% по сравнению с контролем) были характерны один или несколько признаков: снижение АПМ (на 50% от контроля), увеличение НТ в покое (на 50% от контроля), а также сочетание увеличения НТ со снижением МТ. Особый интерес в этой группе пациентов по сравнению с полным анатомическим перерывом нерва представляет поведение миогенных осцилляции, отражающих в том числе состояние миогенного тонуса сосудистой стенки. Известно, что денервационная адренергическая гиперчувствительность сосудистой стенки связана с повышением реактивности миоцитов к циркулирующим катехоламинам после денервации вследствие синтеза и встраивания в их мембраны новых внесинаптических рецепторов. При ЛДФ -анализе отражением результирующего общего повышения тонуса сосудов является увеличение как НТ, так и МТ.

Принципы лечения больных с повреждениями срединного и локтевого нервов

В 3 травматолого - ортопедическом отделении (микрохирургии и травмы кисти) ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росздрава в период с 2003 по 2006 г. 58 больных с последствиями травм срединного и локтевого нервов на уровне предплечья. Из них 34 (58,6%) больным были произведены оперативные вмешательства по реконструкции поврежденных нервов, остальным 24 (41,4%) больным проводилось амбулаторное консервативное лечение (диаграмма 7.). ? Оперативное лечение ? Консервативное лечение Диаграмма 7. Методы лечения больных с повреждениями срединного и локтевого нервов Как было указано выше, все больные были распределены по группам в зависимости от тактики их ведения.

На первом этапе у больных 2 - й и 3 - й группы проводился 4 -х недельный курс консервативного лечения. Назначалась медикаментозная терапия: мильгамма (концентрированный раствор витаминов группы «В») в/м N 10 с последующим применением нейромультивита (таблетированный препарат витаминов группы «В») по 1т. 3 раза в день N 30 , дибазол с никотиновой кислотой по 1 т. 3 раза в день N 30. С целью улучшения микроциркуляции назначали трентал по 1 т. 2 раза в день N 30. В ряде случаев дополнительно применялось физиотерапевтическое лечение (фонофорез 0,5% раствором гидрокортизона, электрофорез 4% лидазы по 10-15 мин в течении 2-х недель), электростимуляция, ЛФК.

После проведения курса консервативного лечения у 13 больных из 3-й группы и 11 больных из 2 - й группы отмечалась положительная динамика, наиболее выраженная в 3 - й (4 - 5 баллов) и менее во 2 — й (3 - 4 баллов) группах, подтвержденная ЭНМГ, лазерной допплеровской флоуметрией и компьютерной термографией. У 16 пациентов 2 - й группы положительной динамики не отмечалось, показатели оценки функции нервных волокон оставались прежними, что явилось поводом для выбора хирургической тактики лечения, а проведенный курс консервативного лечения явился для пациентов этапом предоперационной подготовки.

Клинический пример 1: Больной К, 23 г., И/б 1566. (рис. 9) Диагноз: Посттравматическая невропатия локтевого нерва на уровне нижней трети правого предплечья. Жалобы: на снижение чувствительности в области гипотенара и в IV-V пальцах правой кисти, незначительное ограничение движений в межфаланговых суставах IV-Vпальцев правой кисти. Анамнез заболевания: со слов больного 12.01.05 г. в быту порезался стеклом. В больнице г. Обнинск произведена первичная хирургическая обработка раны, шов нерва не производился. Сразу после травмы отмечает нарушение чувствительности в IV- V пальцах правой кисти, ограничение движении в межфаланговых суставах II-III пальцев. Обратился для консультации и лечения в 3 отделение ЦИТО спустя 2 месяца после травмы.

При осмотре: по ладонной поверхности нижней трети правого предплечья имеется поперечно расположенный рубец длиной до 3 см., не спаянный с подлежащими тканями, с умеренно выраженной грануляцией. При пальпации области рубца определяется умеренная болезненность (неврома). Кожные покровы пальцев кисти бледные, умеренно атрофичные, IV и V пальцы в положении частичного сгибания. Отмечается снижение тактильной, болевой, температурной и стереагностической видов чувствительности по ладонной поверхности и в IV-V пальцев левой кисти. Разведение пальцев кисти ограничено. Движения в межфаланговых суставах пальцев незначительно ограничены, межпалъцевой захват ослаблен.

По данным ЭНМГ отмечалось повреждение локтевого нерва на уровне запястья (М-ответ мышцы, отводящей 5 палец правой кисти снижен до 0,4 мВ, СПИ на предплечье 55 м/с, амплитуда неврального потенциала на участке «5 палец - запястье» 4, б мкВ, СПИ по сенсорным волокнам 44 м/с). При ЛДФ и компьютерной термографии выявлялась сохранение высокой амплитуды колебаний иейрогенного ритма (повышение НТ,% и АПМ,%) и активация симпатического вазомоторного рефлекса (частичная пальцев).

Исходя из анамнеза и данных клинико — инструментального обследования была диагностирована посттравматическая невропатия локтевого нерва, причиной которой стало частичное повреэюдение нервного ствола, функция большинства волокон была сохранена и отмечалась положительная динамика в восстановлении. В связи с этим встал вопрос о нецелесообразности оперативного лечения и был проведен четырехнедельный курс консервативного лечения.

Через 1 месяц с момента обращения отмечается регресс патологии. Имеются признаки восстановления двигательной, сенсорной и вегетативной видов чувствительности, значительно улучшилась чувствительность в области гипотенара и в IV-Vпальцах кисти, восстановился объем движений в межфаланговых суставах IV- V пальцев, восстановились проводимость по двигательным и чувствительным (увеличение М - ответа до 5,7 мВ, СПИ на предплечье до 60 м/с, амплитуда неврального потенциала на участке «5 палец - запястье 5,7 мкВ, СПИ по сенсорным волокнам 54 м/с) волокнам, активация колебаний иейрогенного диапазона, симпатическая активность вегетативных волокон, улучшилась термотопографическая картина зоны иннервации локтевого нерва (рис.10). Отмечается хороший результат, продолжено консервативное лечение.

В — улучшение термотопофафии правой кисти (уменьшение гипотермии зоны иннервации локтевого нерва). Из видов выполненных оперативных вмешательств невролиз производился 6 (17,6%) пациентам, эпиневральный шов нерва производился у 20 (59,8%) больных, в 3 (8,8%) клинических случаях была произведена аутонейропластика. Все оперативные вмешательства производились с использованием микрохирургической техники. Соотношение оперативных вмешательств представлено в диаграмме 8.

Из диаграммы 8. видно, что наиболее часто реконструкция нерва осуществлялась с помощью эпиневрального шва (рис. 11). Это обусловлено рядом факторов. Сроки от момента травмы до обращения в стационар не превышали 3-х месяцев. Показанием к выполнению этой операции являлось преобладание у данной группы больных полных повреждений нервов с дефектом нервного ствола или наличие внутриствольной невромы. Причиной данных повреждений являлось, как правило, воздействие на конечность острого предмета (нож, стекло), что приводило к полному повреждению нерва с незначительным диастазом его концов. Повреждения преимущественно локализовались в средней и нижней треть предплечья, где при операции возможно устранения диастаза между концами нерва путем их незначительной мобилизации и сгибания конечности под углом в лучезапястном суставе. При обследовании у больных отмечалось отсутствие или грубое нарушение функции двигательных, сенсорных и вегетативных нервных волокон, подтвержденное ЭНМГ, лазерной допплеровской флоуметрией и компьютерной термографией (0 - 1 баллов). Преимущество эпиневрального шва нерва заключается в быстроте и простоте выполнения, при его использовании отмечается наибольший процент положительных отдаленных результатов. Именно по этим признакам при наличии надлежащих условии для выполнения предпочтение отдавалось эпиневральному шву нерва с использованием микрохирургической техники.

Похожие диссертации на Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс]

Комплексное хирургическое лечение застарелых повреждений срединного и локтевого нервов и сухожилий сгибателей на уровне предплечья и кисти (экспериментально-клиническое исследование)Абрамян, Анжелика Викторовна

Восстановительное лечение больных после реконструктивных операций по поводу открытых изолированных и сочетанных повреждений нервов на уровне предплечьяЩедрина Марина Анатольевна

Хирургическое лечение застарелых повреждений периферических нервных стволов на уровне предплечья, кисти и пальцевСушков Александр Николаевич

Комплексная диагностика заболеваний и повреждений мягких тканей кисти и предплечьяЧуловская, Ирина Германовна

Диагностика и тактика лечения больных с посттравматической рефлекторной симпатической дистрофией конечностейКолосов Виктор Александрович

Дифференциальная диагностика нестабильности коленного сустава, выбор оптимальной тактики оперативного лечения в зависимости от степени нестабильностиАнис Элсаид Мохамед Элсаид Ахмед

Синдром взаимного отягощения повреждений у пострадавших с сочетанной травмой и его влияние на выбор тактики лечения повреждений опорно-двигательного аппаратаГараев Денис Александрович

Совершенствование тактики лечения повреждений нижнегрудного, поясничного отделов позвоночника в сочетании с переломами костей нижних конечностейВалеев Камиль Ельгизарович

Оптимизация тактики хирургического лечения травматических повреждений в переходном грудопоясничном отделе позвоночникаШульга Алексей Евгеньевич

Обоснование тактики лечения больных с частичным повреждением передней крестообразной связки коленного суставаРябинин Михаил Владимирович