Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Динамический метод фиксации повреждений межберцового синдесмоза при переломе лодыжек Кнеллер Лев Олегович

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Кнеллер Лев Олегович. Динамический метод фиксации повреждений межберцового синдесмоза при переломе лодыжек: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.15 / Кнеллер Лев Олегович;[Место защиты: ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»], 2019.- 121 с.

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 7

1.1. Функциональная анатомия голеностопного сустава 7

1.2. Механизм повреждений голеностопного сустава 14

1.3. Классификация переломов лодыжек 17

1.4. Лечение 20

1.4.1. Консервативное лечение 20

1.4.2. Хирургическое лечение 23

1.5. Послеоперационная реабилитация 34

Глава 2. Материалы и методы исследования 37

2.1. Общая характеристика больных 37

2.2 Диагностика перелома лодыжек с повреждением межберцового синдесмоза 41

2.2.1 Рентгенологическая диагностика 41

2.2.2. МРТ голеностопного сустава 44

2.2.3. МСКТ голеностопного сустава 46

2.3. Клинический метод оценки результатов 48

2.4. Механическое исследование пуговичного фиксатора 52

2.5. Статистический анализ 55

Глава 3. Хирургический метод лечения пациентов с переломом лодыжек, сочетающихся с нестабильностью межберцового синдесмоза 56

3.1. Предоперационный период 56

3.2. Последовательность оперативного вмешательства 57

3.3. Восстановление стабильности межберцового синдесмоза 60

3.3.1. Фиксация дистального межберцового синдесмоза динамической системой фиксации 60

3.3.2. Фиксация дистального межберцового синдесмоза позиционным винтом 73

3.4. Послеоперационное ведение пациентов после фиксации межберцового синдесмоза 80

Глава 4. Оценка собственных результатов лечения пациентов 82

4.1. Функциональные результаты лечения 82

4.2 Рентгенологический анализ результатов лечения 87

4.3. Ошибки и осложнения 88

Заключение 92

Выводы 98

Практические рекомендации 99

Список сокращений 100

Список литературы 101

Хирургическое лечение

В наше время основным методом лечения пациентов с переломом лодыжек и повреждением межберцового синдесмоза является хирургический. Впервые оперативное лечение переломов лодыжек предложил W. L. Lane в 1894 году. Ученые международной ассоциации остеосинтеза расширили показания к хирургическому лечению, предложенные ранее W. L. Lane, A. Lambotte и R. Danis. Рекомендуется оперировать пациентов с нестабильными переломами лодыжек, пациентов с неудовлетворительным положением отломков после ручной репозиции, когда таранная кость смещена на 2 мм и более, а также при открытых переломах [76; 93; 181; 186; 189].

Для выполнения хирургического вмешательства было разработано большое количество методик и металлоконструкций.

Показания к хирургическому лечению устанавливают после клинического осмотра и изучения рентгенограмм голеностопного сустава в 3 проекциях (прямая, боковая и прямая с внутренней ротацией голени на 20 градусов). Иногда для оценки повреждения связочных структур необходимо произвести рентгенограммы здоровой ноги [174; 189]. Большинство авторов считает, что хирургическое лечение должно проводиться в максимально короткие сроки с момента полученной травмы [73; 129; 146; 189; 213]. Однако если при госпитализации пациента состояние кожных покровов неудовлетворительное, оперативное лечение следует отложить до момента заживления фликтен и спадения отека. При отсрочке операции авторы считают необходимым выполнять закрытую ручную репозицию для снижения давления на внутреннюю и наружную лодыжку, а затем фиксировать поврежденную конечность в гипсовой повязке [192]. Так как известно, что, чем точнее выполнена репозиция, тем быстрее спадет отёк [205]. Согласно M. Muller рекомендовано выполнять закрытую ручную репозицию, фиксировать гипсовой лонгетой и придавать конечности возвышенное положение [169]. Ранее ряд авторов считали, что фиксировать голеностопный сустав, нужно при помощи трансартикулярной фиксации спицами, однако от этого метода было принято решение отказаться в связи с его недостатками, такими как: нагноение вокруг спиц, что приводит к проникновению инфекции в полость сустава; повреждение суставного хряща спицами, с последующей резорбцией вокруг спиц; раннему развитию артроза [1; 36; 40; 100; 107].

Для остеосинтеза лодыжек, ряд авторов применяют аппараты для чрезкож-ного остеосинтеза [2; 5; 23; 35; 68; 75; 80; 81; 92; 97]. Их можно разделить на 2 группы:

1. К первой группе относятся аппараты для фиксации и репозиции сломанной медиальной лодыжки и разорванного межберцового синдесмоза (Н. И. Медведева, 1974; С. Г. Тинчюрина, 1975; В. М. Кишневицкий, 1984). Основным недостатком этих аппаратов является отсутствие возможности производить репозицию и фиксацию переломов малоберцовой кости (Рисунок 1.12).

2. Ко второй группе относятся аппараты для фиксации и репозиции всех структур голеностопного сустава (Рисунок 1.13) [2; 5; 23].

Аппараты наружной фиксации имеют определенные достоинства, такие как: закрытая репозиция и стабилизация отломков, возможность изменять положение отломков во время лечения, возможность полной нагрузки на поврежденную конечность [24; 38; 39; 88]. Однако использование этой методики технически труд 25 ное. Существует ряд специфических осложнений применения представленных аппаратов: воспаление в местах выхода спиц, контрактура голеностопного сустава, «спицевой» остеомиелит, повреждение малоберцового нерва.

Проблема ранних движений в голеностопном суставе при использовании внешних конструкций была решена благодаря шарнирно-дистракционным аппаратам Волкова-Оганесяна [15].

Аппараты наружной фиксации затрудняют проведение гигиенических процедур, занятия ЛФК, ношение одежды и обуви. Кроме того, необходимы частые перевязки.

Самым частым осложнением при использовании аппаратов наружной фиксации является воспаление и/или нагноение мягких тканей вокруг спиц, это происходит в 9–21,3% случаев [15; 24; 43; 46; 88]. Частота неудовлетворительных результатов лечения переломов лодыжек с использованием аппаратов внешней фиксации составляет до 20% [15; 24; 29; 38; 39; 41; 43; 47; 60].

Основным методом лечения в настоящее время считается погружной остео-синтез.

Остеосинтез наружной лодыжки выполняется разными методиками, что зависит от типа перелома. При подсиндесмозном переломе наружную лодыжку фиксируют компрессионными винтами, которые проводят через верхушку в костномозговой канал [13; 189]. Также используют интрамедуллярные стержни, однако вышеуказанные методы не являются абсолютно стабильными, так как не устраняется ротационный компонент [174]. Наиболее стабильным методом остеосинтеза данного перелома является остеосинтез двумя спицами и стягивающей проволочной петлей [174; 210].

В основном, хирургическое лечение переломов лодыжек актуально при чрез-и надсиндесмозных переломах [13; 76; 93; 159; 164]. Для стабильного остеосинтеза переломов с косоидущей линией, необходимо выполнить остеосинтез стягивающими винтами [174; 213], но для осуществления ранней нагрузки и более надежной фиксации к стягивающим винтам добавляют нейтрализующую пластину [13; 28]. B. G. Weber предложил стабилизировать надсиндесмозные переломы наружной лодыжки с помощью противоскользящей пластины по задней поверхности малоберцовой кости [210]. Ранее, фиксация наружной лодыжки кортикальными винтами при выраженном остеопорозе была затруднительна и для этого использовали спицы, которые фиксировали отломки между собой и к большеберцовой кости. Однако данный вид остеосинтеза является нестабильным, поэтому после его выполнения пациенту накладывали гипсовою повязку до рентгенологических признаков сращения перелома [13; 76; 162; 179].

Решение проблемы фиксации переломов при остеопорозе было предложено в 2001 году: в практику внедрены пластины с угловой стабильностью. Их особенностью является прочная связь между головкой винта и пластиной. Резьба отверстия пластины подходит для конической формы головки винта и его резьбы. Сохранение репозиции при использовании данных фиксаторов основано не на плотном контакте кость-пластина, а на заклинивании винта в пластине и созданием таким образом равномерного распределения нагрузки вдоль всей конструкции, что является необходимым в условиях остеопороза [190; 208].

Что касается сопутствующих переломов заднего края большеберцовой кости, то не все из них требуют фиксации при остеосинтезе лодыжек. Согласно рекомендациям W. J. McDaniel, F. C. Wilson, J. Shatzker, M. Tile, если фрагмент заднего края захватывает 33% и более суставной поверхности, то этот фрагмент необходимо фиксировать [9; 139; 145; 147; 171; 177; 209]. Фиксация заднего края производят одним или двумя спонгиозными винтами, которые проводятся в передне-заднем направлении под контролем электронно-оптического преобразователя [13; 93; 73; 189; 209; 213].

Для остеосинтеза большого фрагмента медиальной лодыжки используют фиксацию одним спонгиозным винтом и деротационной спицей Киршнера. Если фрагмент малого размера, то используют фиксацию спицами и проволокой по Weber [13; 93; 146; 172].

В настоящее время в вопросе рефиксации поврежденной дельтовидной связки имеются два противоположных мнения.

J. Schatzker и M. Tile считают, что при восстановленном латеральном комплексе отсутствует необходимость в фиксации дельтовидной связки, только если она не является интерпонентом между большеберцовой и таранной костью в медиальной щели голеностопного сустава [116; 130; 174].

Ряд других авторов (А. А. Раджабов, А. Б. Казанцев, A. P. Whittle, U. Heim) считают, что восстановление дельтовидной связки является обязательным, так как она обеспечивает стабильность в голеностопном суставе и препятствует вальгиза-ции стопы [13; 146; 182; 213].

Последовательность оперативного вмешательства

На операционном столе пациент находился на спине с валиком под ягодичной областью поврежденной стороны для обеспечения нейтрального положения стопы и предотвращения ее наружной ротации.

Так как пациенты, которые подвергались оперативному лечению в рамках нашего исследования, были с пронационно-наружноротационным типом перелома, у них в обязательном порядке имелись повреждения медиальных структур, подтвержденные на МРТ.

Первый этап оперативного вмешательства начинался с ревизии перелома внутренней лодыжки или поврежденной дельтовидной связки. Производилось удаление из сустава интерпонированных мягкотканых и других структур, таких как костные отломки, поврежденная надкостница, волокна поврежденной связки и руб-цовые ткани (Рисунок 3.2). Остеосинтез или пластика поврежденной дельтовидной связки на данном этапе не производилась.

Вторым этапом осуществлялся доступ к наружной лодыжке и выполнялось удаление гематомы и/или интерпонирующих мягкотканых структур из области перелома наружной лодыжки. Затем восстанавливалась длина и устранялось ротационное смещение наружной лодыжки под ЭОП контролем.

Третьим этапом выполнялся остеосинтез наружной лодыжки, методика которого выбиралась в зависимости от характера перелома: при многооскольчатом характере выполнялся мостовидный остеосинтез, при возможности проведения анатомич-ной репозиции выбирался метод компрессионного остеосинтеза при помощи стягивающего кортикального винта и нейтрализующей пластины (Рисунок 3.3 – а, б).

Четвертым этапом осуществлялись при необходимости репозиция и фиксация заднего края большеберцовой кости, шов дельтовидной связки или остеосин-тез внутренней лодыжки.

Пятым этапом осуществлялось стабилизация межберцового синдесмоза по одной из нижеперечисленных методик (глава 3.3).

Операция заканчивается послойным ушиванием ран. Активные и пассивные дренажи не устанавливаются, гипсовая лонгета не использовалась.

Фиксация дистального межберцового синдесмоза позиционным винтом

Позиционный межберцовый винт проводили на 3–6 см выше щели голеностопного сустава, в отверстие пластины или вне ее. Угол наклона и проведения винта, принцип репозиции не отличались от вышеизложенного. В нашей работе позиционный винт мы устанавливали через 2 кортикальных слоя малоберцовой и 1 кортикальный слой большеберцовой кости.

Первым этапом формировался канал с помощью 2,5 мм сверла, затем в трех кортикальных слоях формируется резьба и устанавливается винт. Резьба винта должна заклиниваться в резьбе большеберцовой и малоберцовой костей, в следствии чего он фиксировал кости в области межберцового синдесмоза и удерживал их в приданном соотношении.

Далее представлены клинические примеры лечения пациентов с повреждением межберцового синдесмоза позиционным кортикальным винтом.

Клинический пример № 4

Пациентка А., 57 лет. История болезни № 46825. Поступила в клинику 02.08.2016. Травма получена в быту 22.06.2016. Лечилась консервативно в РТП, где на очередном осмотре выявлен подвывих стопы кнаружи. Самотеком обратилась в приемное отделение стационара. На рентгенограммах при поступлении выявлены переломы наружной и внутренней лодыжек правой голени со смещением отломков, подвывих стопы кнаружи (4.4.В2 по классификации AO/ASIF) (Рисунок 3.27 –

07.08.2016 выполнено хирургическое вмешательство: остеосинтез наружной лодыжки правой голени 1/3-трубчатой пластиной и винтами, остеосинтез внутренней лодыжки винтом и спицей, фиксация дистального межберцового синдесмоза позиционным винтом. Операция без технических трудностей. Послеоперационные рентген-контроль (Рисунок 3.29 – а, б) и МСКТ без особенностей (Рисунок 3.30).

Послеоперационный период гладкий. На контрольный осмотр через 1,5 месяца пациентка пришла с дополнительной опорой на трость, наблюдался незначительный отек области оперированного голеностопного сустава. Балл по шкале AOFAS в данный период был равен 45, по шкале FADI – 27,9, по шкале OMAS – 20. На 8-й неделе в связи с желанием пациента был удален позиционный винт. Через три месяца отмечается постепенный рост баллов по всем трем шкалам. На рентгенограммах прослеживалась консолидация переломов, от дополнительной опоры пациентка к этому сроку отказалась. Через 6 месяцев на контрольных рентгенограммах отмечается консолидированные переломы наружной и внутренней лодыжек (Рисунок 3.31 – а, б, в).

Клинический пример № 5

Пациентка П., 47 лет. История болезни № 81436. Поступила в клинику 27.12.2016. Травма получена в быту в результате поскальзывания и падения с высоты собственного роста за несколько часов до поступления в стационар. В приемное отделение доставлена БСМП. На рентгенограммах при поступлении выявлены оскольчатый перелом нижней трети малоберцовой кости и перелом внутренней лодыжки правой голени со смещением отломков, вывих стопы кнаружи (4.4.С2 по классификации AO/ASIF) (Рисунок 3.32 – а, б).

В приемном отделении выполнена гипсовая иммобилизация травмированной конечности U-образной и задней гипсовыми повязками. На контрольных рентгенограмма сохраняется смещение отломков, подвывих стопы кнаружи, укорочение малоберцовой кости, принято решение о госпитализации пациента в стационар для оперативного лечения (Рисунок 3.33 – а, б). а б

29.12.2016 выполнено хирургическое вмешательство: остеосинтез нижней трети малоберцовой кости правой голени 1/3-трубчатой пластиной и винтами, остеосинтез внутренней лодыжки двумя винтами, фиксация дистального межберцового синдесмоза позиционным винтом. Операция без технических трудностей. Послеоперационные МСКТ-исследование (Рисунок 3.34) и рентген-контроль (Рисунок 3.35 – а, б) показали удовлетворительное положение отломков и импланта-тов, анатомичное расположение малоберцовой кости в вырезке большеберцовой.

Послеоперационный период гладкий. На контрольный осмотр через 1,5 месяца пациентка пришла без дополнительной опоры, однако отмечает, что отказалась от неё не так давно, наблюдался незначительный отек области оперированного голеностопного сустава, балл по шкале AOFAS в данный период был равен 51, по шкале FADI – 46,2, по шкале OMAS – 15. Через три месяца отмечается рост баллов по всем трем шкалам, на рентгенограммах прослеживалась консолидация переломов, пациентка довольна результатом лечения, полностью вернулась к повседневной жизни, как до травмы. Через 6 месяцев на контрольных рентгенограммах отмечается консолидированные переломы обеих лодыжек (Рисунок 3.36 – а, в).

Результат лечения признан отличным: через 12 месяцев с момента операции пациент набрал 92 баллов по шкале AOFAS, 98.1 баллов по шкале FADI и 100 баллов по шкале OMAS. Позиционный винт не удалялся.

Ошибки и осложнения

Осложнения были выявлены в 7 случаях (16,7%): в первой группе осложнения зарегистрированы у 2 пациентов (9,5%), во второй – у 5 (23,8%). Статистически значимые различия при сравнении количества осложнений в 1-й и 2-й группах не выявлены (Точный критерий Фишера р = 0,410). К тому же встречались осложнения непосредственно во время проведения оперативного вмешательства. Ниже представлены подробные описания осложнений, с которыми мы столкнулись:

1. Во время установки имплантата для динамической фиксации синдесмоза была допущена техническая ошибка, в ходе исправления которой одна из 4 нитей фиксатора была повреждена. Ошибочно во время оперативного вмешательства это не привлекло нашего внимания. На послеоперационных рентгенограммах и результатах МСКТ подвывих был устранен, а положение костных отломков было удовлетворительное (Рисунок 4.9).

Однако на контрольном осмотре через 1,5 месяца после операции рентгенологически выявлен рецидив наружного подвывиха стопы (Рисунок 4.10 – а–в).

Пациентке был предложен реостеосинтез, от которого она в категорической форме отказалась в связи с хорошим функциональным результатом.

2. При использовании треть трубчатых пластин производителя фирмы иной, чем производитель пуговичного фиксатора, во время установки последнего круглая пуговица не блокировалась в отверстии пластины, а иногда проваливалась на малоберцовую кость или ее разворачивало (Рисунок 4.11). В начале нами было это воспринято как осложнение, однако при дальнейшем наблюдении за пациентами было выявлено, что фиксатор полностью выполняет поставленную перед ним задачу и функциональные и рентгенологические результаты ничем не отличаются от случаев, когда пуговица блокировалась в пластине.

3. В одном наблюдении во время установки динамического фиксатора круглая пуговица последнего мигрировала на малоберцовую кость через отверстие пластины и во время затягивания фиксатора из-за оскольчатого характера перелома мигрировала между отломками, что привело к необходимости удаления фиксатора. Так как канал для проведения пуговичного фиксатора был сформирован сверлом диаметром 3.5, проводить фиксацию винтом на данном уровне было невозможно. Было принято решение о проведении фиксации синдесмоза позиционным винтом на другом уровне. Отдалённые функциональные результат оценивались как хорошие.

4. У 2 пациентов после удаления позиционного винта, произошло частичное расхождение синдесмоза, без функциональных нарушений.

5. У одного пациента произошло инфицирование в области удаления позиционного винта, которое зажило в течение 4 недель вторичным натяжением.