Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 17
1.1 Этапы развития хирургии повреждений позвоночника 17
1.2. Повреждения шейного отдела позвоночника - механизмы травмы, классификации, лечение 21
1.2.1. Особенности биомеханики шейного отдела позвоночника при повреждениях 23
1.2.2. Повреждения верхнешейного отдела позвоночника 25
1.2.3. Повреждения зубовидного отростка С2 позвонка 28
1.2.4. Повреждения средне- и нижнешейного отдела позвоночника 36
1.3. Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника: структура, классификации, диагностика, лечение 44
1.3.1. Эндоскопические методы, как перспектива развития спинальной хирургии 47
1.3.2. Методы и способы коррекции деформации и стабилизации при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника 49
1.4. Социальные последствия (инвалидность) при неосложненных повреждениях позвоночника 64
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 69
2.1. Характеристика групп 69
2.1.1. Собственный клинический материал 74
2.1.2. Подгруппа исследования с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника 76
2.1.3. Подгруппа исследования с повреждениями нижнешейного отдела позвоночника 78
2.1.4. Подгруппа с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника 82
2.2. Инструментальные методы исследования. Критерии и шкалы оценки повреждений позвоночника 89
2.2.1. Лучевые методы исследования больных с повреждениями позвоночника 89
2.2.2. Использованные классификации повреждений позвоночника 93
2.2.3. Методы клинической оценки повреждений позвоночника 99
2.3. Виды применявшегося хирургического лечения 101
2.4. Исходы лечения и их комплексная оценка 105
2.5. Статистические методы обработки полученных данных 108
ГЛАВА 3. Лечение повреждений верхнешейного отдела позвоночника - методы, технологии, исходы 109
3.2. Исходы консервативного и хирургического лечения пострадавших с неосложненными повреждениями верхнешейного отдела позвоночника ... 112
3.2.2. Результаты лечения пациентов с нестабильными неосложненными переломами С2 позвонка (группа 1В) 121
3.2.3. Результаты лечения пациентов с нестабильными неосложненными внутрисуставными переломами С2 позвонка (группа 1С) 136
3.3. Разработка методов лечения и медицинских технологий для оказания специализированной хирургической помощи пострадавших с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника 153
3.4. Алгоритм лечения пациентов с повреждениями С2 позвонка 160
Резюме 165
ГЛАВА 4. Лечение повреждений нижнешейного отдела позвоночника - методы, технологии, исходы 167
4.1. Разработка металлоконструкций для лечения травм нижнешейного отдела позвоночника 167
4.2. Результаты лечения пациентов с повреждениями нижнешейного отдела позвоночника 172
4.2.1. Результаты консервативного лечения повреждений нижнешейного отдела позвоночника 172
4.2.2. Результаты хирургического лечения повреждений нижнешейного отдела позвоночника 176
4.2.3. Отдаленные результаты хирургического лечения неосложненных повреждений нижнешейного отдела позвоночника 190
4.3. Алгоритм лечения повреждений нижнешейного отдела позвоночника.213
Резюме 216
ГЛАВА 5. Лечение повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника - методы, технологии, исходы ...217
5.1. Разработка металлоконструкций и устройств, применяемых при лечении пострадавших с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника 217
5.2. Общая характеристика групп пациентов 222
5.3. Результаты консервативного лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника 222
5.4. Результаты хирургического лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника 225
5.4.1. Результаты хирургического лечения переломов типа А1 226
5.4.2. Результаты хирургического лечения переломов типа А2 233
5.4.3. Результаты хирургического лечения переломов типа A3 238
5.4.4. Результаты хирургического лечения переломов типа В 246
5.4.5. Результаты эндоскопического вентрального спондилодеза в системе лечения нестабильных переломов грудного и грудо-поясничного отделов позвоночника 251
5.4.6. Ремоделирование позвоночного канала и его эффективность 261
5.4.7. Эффективность лечения методом короткосегментарной оанспедикулярной фиксации и остеопластики у пациентов с переломами звонков на фоне остеопороза 272
8. Результаты хирургического лечения переломов типа С 287
9 Клинические исходы хирургического лечения пациентов с ежденнями грудного и поясничного отделов позвоночника 29
5 5.5. Разработка методов лечения и медицинских технологий для оказания специализированной хирургической помощи пострадавших с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника 298
5.6 Структура первичной инвалидности среди пациентов с неосложненными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника 316
5.7.Алгоритм лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника 324
Резюме 329
ГЛАВА 6. Модель регионального вертебрологического центра - создание и внедрение стандартов оказания специализированной медицинской помощи пациентам с неосложненными повреждениями позвоночника 336
6.1. Стандарты выполнения клинико-диагностических процедур пациентам с неосложненными повреждениями шейного отдела позвоночника 341
Заключение 353
Выводы 366
Практические рекомендации 367
Список использованной литературы 369
Приложение 417
- Особенности биомеханики шейного отдела позвоночника при повреждениях
- Подгруппа исследования с повреждениями нижнешейного отдела позвоночника
- Исходы консервативного и хирургического лечения пострадавших с неосложненными повреждениями верхнешейного отдела позвоночника
- Разработка металлоконструкций для лечения травм нижнешейного отдела позвоночника
Введение к работе
Повреждения позвоночника многообразны и большей частью относятся к числу наиболее тяжелых травм опорно-двигательной системы, надолго исключающих пострадавшего из привычных условий жизнедеятельности и нередко превращая его в инвалида, лишенного возможности трудиться по своей профессии. Переломы позвоночника среди всех переломов костей опорно-двигательной системы составляют, по различным данным, от 3,2% (Журавлев СМ. с соавт., 1996) до 3,3% при частоте 70,9 случаев на 100000 населения России (Фомичев Н.Г. с соавт., 1994). В США ежегодно регистрируется порядка 50 тысяч повреждений позвоночника, а среди получивших травму позвоночника вследствие происшествий на автомобильном транспорте более 38,3% пострадавших погибают непосредственно на месте катастрофы либо на догоспитальном этапе, и еще 7,4% - уже будучи в условиях медицинского стационара (Vaccaro A.R., Silber J.S., 2001; Price С. et al., 1994).
За исключением немногочисленных пострадавших с ушибами, дисторсией, «хлыстовыми» повреждениями, изолированными переломами поперечных и остистых отростков позвонков, большинство пациентов с травмой позвоночника требуют стационарного лечения. Наиболее значительная часть из них с тяжелыми, особенно нестабильными взрывными либо оскольчатыми переломами, вывихами, переломо-вывихами позвонков, требуют экстренной диагностики, квалифицированного обследования и лечения в условиях специализированного травматологического, нейрохирургического стационара (Khoueir P. et al., 2008; Reinhold М. et al., 2006; Devilee R. et al., 1994).
Экспериментальные, клинико-рентгенологические, компьютерно-
томографические, миелорентгенографические, спирально-компьютерно-
томографические, . магнитно-резонансо-томографические и
электрофизиологические исследования последних лет позволяют достаточно
8
полно представить картину и характер повреждений, возникающих при
определенных механизмах травмы в различных отделах соответствующих
позвоночных сегментов (Atlas O.K. et al., 2003; Eskenazi M.S. et al., 2000;
Walz F., 1994). Полученные данные позволили систематизировать различные
виды возникающих повреждений позвоночника в зависимости от механизма,
локализации травмы, патоморфологической характеристики,
анатомобиомеханических особенностей пораженного отдела.
Среди многообразных травм позвоночника выявлены и классифицированы принципиальные различия, обусловленные наличием и характером одновременного повреждения спинного мозга и его корешков, наличием нестабильности в травмированной зоне биомеханической трехколонной системы позвоночника, наличием выраженной осевой деформации, дислокации сломанных позвонков, деформации позвоночного канала с наличием или без компрессии содержимого позвоночного канала, компрессионного, взрывного перелома тел позвонков с поражением одного или нескольких сегментов. Основополагающие классификации (Moore Т.А. et al., 2008; Magerl F. et al., 1994; Argenson С et al., 1994; Brouner B.D. et al., 1998; Denis F., 1983; Effendi В., 1981; Louis R., 1979; White A.A. и Panjabi M., 1978; Anderson L.D. и D'Alonzo R.T., 1974) отражают указанные принципиальные особенности многообразных повреждений позвоночника, которые помогают правильно диагностировать, выявить истинный характер и вид травмы позвоночника, своевременно выбрать патогенетическую обоснованную тактику и оптимальный метод лечения, что позволяет уверенно прогнозировать исход лечения.
Вместе с тем, несмотря на существенный прогресс, определенную ясность в оценке патоморфологии возникающих многообразных повреждений позвоночника, однозначного подхода в выборе тактики и, особенно в определении конкретного метода лечения, в настоящее время нет. До сих пор во многих травматологических, нейрохирургических клиниках и спинальных центрах по-разному определяются показания и выбор
9 конкретного, особенно хирургического, метода лечения для многих видов тяжелой травмы позвоночника. При этом получившие распространение эффективные методы дорсальной и вентральной фиксации нередко применяются без учета характера и вида перелома позвоночника, что не может не сказываться на исходах лечения, особенно в отдаленные периоды (Lemcke К. et al., 2007). В настоящее время, несмотря на очевидность преимуществ оперативного лечения определенных видов травм позвоночника, многие травматологические клиники отдают предпочтение менее эффективным консервативным способам лечения.
До сих пор не обозначены медико-социальные преимущества оперативного лечения, прежде всего в ранние сроки, при этом не определена необходимость восстановления нарушенной анатомии, исправления посттравматической деформации позвоночника и надежной стабилизации в положении достигнутой коррекцией только поврежденного отдела в течение всего периода репаративной. регенерации. Нет обоснования назревшей необходимости разработки хирургических методов, учитывающих патогенетические особенности для использования оригинальных эндофиксаторов с целью лечения различных клинических форм тяжелой травмы позвоночника, не обобщен клинический опыт апробации и применения данных хирургических методов в системе восстановительного лечения, обеспечивающих, как правило, благоприятные исходы как в ближайший, так и отдаленный периоды. Также нет четких рекомендаций по внедрению их в широкую клиническую практику, как методов выбора.
Не определены последовательность осуществления своевременной полноценной диагностики, условия реализации современной патогенетически обоснованной системы хирургии травм позвоночника, в том числе необходимость в специализированных вертебрологических спинальных центрах, имеющих необходимую аппаратуру для проведения рентгенофункциональных, КТ- и МРТ-исследований в экстренных условиях и располагающих для этого соответствующим оснащением, специальным
10
инструментарием, конструкциями для декомпрессионных операций,
коррекции и надежной стабилизации посттравматических деформаций
позвоночника и, самое главное, имеющих в штате
высококвалифицированных хирургов-вертебрологов - специально подготовленных травматологов-ортопедов и нейрохирургов.
Это и послужило основой для определения цели и задач данного исследования.
Цель исследования: научное обоснование и внедрение в клиническую практику методов, медицинских технологий и хирургической тактики, направленных на улучшение оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с неосложненнои травмой позвоночника.
Задачи исследования:
Определить структуру неосложненных повреждений позвоночника и их удельный вес среди травм опорно-двигательного аппарата в г. Новосибирске, а также социальные последствия данных видов повреждений.
Разработать конструкции и методы эффективного лечения неосложненных повреждений шейного отдела позвоночника.
Разработать конструкции и методы эффективного лечения неосложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, в том числе у пациентов, которые получили травму на фоне сниженной минеральной плотности костной ткани.
Разработать стандарты лечебно-диагностической помощи при неосложненнои травме шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.
Обосновать лечебно-диагностические алгоритмы в системе организации специализированной хирургической помощи больным с неосложненными повреждениями позвоночника.
Оценить эффективность предложенных принципов организации специализированной хирургической помощи больным с неосложненными повреждениями позвоночника на базе специализированного вертебрологического центра.
Научная новизна исследования.
Разработаны медицинские технологии, предназначенные для оказания специализированной хирургической помощи больным с неосложненными повреждениями позвоночника.
Предложен и обоснован дифференцированный подход к выбору оптимального метода лечения переломов позвонков шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, в зависимости от степени выраженности нестабильности характера перелома.
Обоснованы лечебно-диагностические алгоритмы в системе
организации стационарной хирургической помощи больным с
неосложненными повреждениями позвоночника.
Созданы стандарты оказания хирургической помощи пациентам с неосложненной травмой позвоночника, которые легли в основу предложенной модели организации специализированной медицинской помощи таким пациентам.
Практическая значимость.
Разработаны оригинальные конструкции для эффективного лечения тяжелых стабильных и нестабильных повреждений шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.
На основании проведенного исследования предложены лечебно-диагностические стандарты лечения травм позвоночника, позволяющие при рациональном использовании ресурсов обеспечить точную диагностику повреждений, определить оптимальную тактику лечения, применить эффективные современные методы хирургического лечения с целью получения хороших результатов.
Определены показания к применению хирургических методов лечения в зависимости от характера перелома и величин деформации поврежденного сегмента позвоночника.
Доказана необходимость дифференцированного применения хирургических методов лечения стабильных и нестабильных переломов позвонков грудного и поясничного отделов в зависимости от морфологической формы повреждения.
Внедрена в клиническую практику эффективная модель вертебрологического центра для оказания специализированной хирургической помощи пациентам с повреждениями позвоночника.
На защиту выносятся следующие положения:
Неосложненная травма позвоночника составляет 31,7 случая на 100000 населения в год, что в структуре травм опорно-двигательного аппарата г. Новосибирска занимает 1,5%, и представлена преимущественно населением трудоспособного возраста, что обусловливает высокую социальную значимость оказания специализированной медицинской помощи данной категории пострадавших.
Разработанные методы, металлоконструкции, медицинские технологии и стандарты лечения пациентов с неосложненной травмой шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника позволяют осуществлять эффективную лечебную помощь при данной категории повреждений.
Обоснованные и предложенные лечебно-диагностические алгоритмы являются основой модели организации специализированной помощи
13 пациентам с повреждениями позвоночника, что позволяет получить значимый лечебный и социальный эффект.
Апробация работы.
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга», посвященной 50-летию Новосибирского НИИТО и 75-летию со дня рождения засл. деятеля наук РФ Я.Л. Цивьяна, г.Новосибирск, 1996 г.; на 2-ом Конгрессе Европейской Федерации национальных ассоциаций травматологов и ортопедов EFORT, Германия, г. Мюнхен, 1995; на 3-ем Конгрессе Европейской Федерации национальных ассоциаций травматологов и ортопедов EFORT, Испания, г. Барселона, 1997; на 7-ом съезде травматологов ортопедов России, г. Новосибирск, 2002г.; на научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» г. Красноярск, 2004г.; на заседании ассоциации травматологов и ортопедов г. Новосибирска и Новосибирской области, 2004г., 2007г.; на 8-ом съезде травматологов-ортопедов России, г. Самара, 2006 г.; на конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО им. Н.Н. Приорова «Хирургия позвоночника - полный спектр», г. Москва, 2007; на научно-практической конференции «Вторые вреденовские чтения. Хирургия заболеваний и повреждений позвоночника», г. С.-Петербург, 2008.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 424 страницах, иллюстрирована 85 рисунками и 77 таблицами. Состоит из списка сокращений, введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и четырех приложений. Список литературы содержит 422 источника, из них 116 отечественных и 306 иностранных.
14 Публикации и сведения о внедрении в практику.
По теме диссертации опубликовано 55 работ, в том числе 11 работ в рецензируемых изданиях, определенных ВАК России. Имеется 9 патентов на изобретение РФ:
Пат. 2129411 Российская Федерация. Способ корригирующего спондилодеза / Рерих В.В., Рамих Э.А.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 95110385; заявл. 20.06.95; опубл. 27.04.99, Бюл. № 12. С. 392
Пат. 2133596 Российская Федерация. Эндофиксатор позвоночника / Рерих В.В., Рамих Э.А.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 96117076; заявл. 21.08.96; опубл. 27.07.99, Бюл. № 21. С. 122
Пат 2153858 Российская Федерация. Способ корригирующей корпоропластики / Рерих В.В.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 98118752; заявл. 14.10.98; опубл. 10.08.00, Бюл. № 22. С.329
Пат. 2200511 Российская Федерация. Фиксатор позвоночника / Рерих В.В.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 99127929; заявл. 30.12.99; опубл. 20.03.03, Бюл. № 8. С. 221
Пат. 2254083 Российская Федерация. Способ ремоделирования позвоночного канала / Рерих В.В., Борзых К.О.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 2003116332; заявл. 02.06.03; опубл. 20.06.05, Бюл. № 17. С. 249
Пат. 2299045 Российская Федерация. Эндофиксатор пластина для шейного отдела позвоночника / Жеребцов СВ., Рерих В.В.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 2005121108; заявл. 05.07.05; опубл. 20.05.07, Бюл. № 14. С. 435
Пат. 2307661 Российская Федерация. Композитный костно-пластический материал / Рахматиллаев Ш.Н., Рерих В.В., Кирилова И.А. ; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 2005109730 ; заявл. 04.04.05 ; опубл. 10.10.07, Бюл. № 28. С. 490
Пат. 2317111 Российская Федерация. Устройство для введения вязко текучих жидкостей / Рерих В.В, Рахматиллаев Ш.Н. ; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 2006109305 ; заявл. 23.03.06 ; опубл. 20.02.08, Бюл. № 5. С. 485
Решение о выдаче патента от 16.12.2007. Российская Федерация. Фиксатор позвоночника / Рерих В.В.; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. № 2007125900; заявл. 09.07.07 .
Материалы работы в том числе и разработанные медицинские технологии, в основе которых лежат разработанные запатентованные способы и конструкции, имеющие государственный регистрационный номер в реестре допущенных к применению в медицине изделий, имеют научно-практическое значение, внедрены и применяются в травматологических отделениях МУ ГКБ СМП №6 г. Красноярска; ГУ Республиканской больницы №2 ЦЭМП МЗ Республики Саха (Якутия) г.Якутск; ФГУ Новосибирского НИИТО Росмедтехнологий; отделении хирургии позвоночника ГУ НИИТО Республики Казахстан г. Астана; в педагогическом процессе кафедр травматологии и ортопедии ГОУ ВПО Красноярского ГМУ Росздрава, ГОУ ВПО Новосибирского ГМУ Росздрава, ГОУ ВПО Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова.
Личное участие автора.
В ходе работы над диссертацией автором была сформулирована цель и основные задачи исследования, выполнены сбор материала, обработка и анализ результатов исследования. Хирургическое лечение более 70% пациентов групп исследования с неосложненной травмой позвоночника проведено лично автором, с последующим наблюдением в отдаленные сроки. Также автором сформулированы клинико-диагностические алгоритмы по оказанию ортопедической помощи пациентам с неосложенной травмой позвоночника, разработаны металлоконструкции для хирургического
лечения данного вида травм и предложены оптимальные методы лечения таких пациентов.
Автор выражает благодарность руководителю центра патологии позвоночника ФГУ ННИИТО Росмедтехнологий, д.м.н., профессору Фомичеву Н.Г.; заведующему отделением лучевой диагностики ФГУ ННИИТО Росмедтехнологий, к.м.н. Стрыгину А.В., коллективу клиники травматологии ФГУ ННИИТО Росмедтехнологий; д.м.н., профессору Рамиху Э.А.; научному консультанту, директору ФГУ ННИИТО Росмедтехнологий, д.м.н., профессору Садовому М.А.
Особенности биомеханики шейного отдела позвоночника при повреждениях
Рассмотрение повреждений верхнешейного отдела позвоночника следует начать с повреждения атланта, которые составляют 10% от всех переломов шейного отдела позвоночника (Рамих Э.А., 2004), а в 50% случаев переломы атланта сочетаются с другими переломами позвоночника, но более всего с повреждениями аксиса (Levine A.M., Edwards С.С., 1991). Переломы атланта, особенно наиболее тяжелые, со смещением, из-за расхождения фрагментов атланта, расширяющих позвоночный канал, редко осложняются повреждением неврологических структур (Моисеенко В.А., Аржанухин СВ., 2005).
Визуализация повреждения шейного отдела позвоночника, и атланта в частности, доступна как на стандартных рентгенограммах, произведенных через открытый рот и в боковой проекции, так и при помощи функциональных укладок и специализированных лучевых методов исследования: трех- и пятиплоскостных рентгенограмм, флексионно-экстензионных рентгенограмм (Ветрилэ СТ., Колесов СВ., 2005; Моисеенко В.А., Аржанухин СВ., 2005; Корж Н.А., Барыш А.Е., 2005; Platzer P. et al., 2006) . С учетом того, что точность рентгенологического исследования в различных плоскостях при выявлении повреждений у пациентов с травмой шейного отдела позвоночника составляет от 60 до 80% (Crim J.R. et al., 2001), на первый план выходят такие методы исследования, как КТ, которое позволяет получить данные о пространственных взаимоотношениях костных структур атланта по отношению к мыщелкам затылочной кости и аксиса (Жеребцов СВ., 2006; Исхаков И.М., 2000). Повреждения же связочного аппарата наиболее хорошо визуализируются при помощи МРТ, что дополняет КТ-исследование (Platzer P. et el., 2006; Doran S.E. et al., 1993).
Полученные за последние десятилетия данные о патогенезе травмы ВШОП, наряду с данными современных лучевых методов исследования, позволили сформулировать современные классификации повреждений атланта, среди которых наиболее широко используемой в клинической практике стала классификация Landellis CD. et al. (1988), в основе которой лежит локализация перелома и его стабильность, на основе чего авторы выделяют три вида повреждений: I тип - повреждение только передней или задней дуги; II тип - линия перелома проходит через обе дуги; III тип (истинные взрывные переломы Джефферсона) - переломы с расхождением кольца атланта сразу в трех-четырех местах, при этом боковая масса позвонка, как правило, оказывается изолированной, а сам перелом может сопровождаться повреждением lig. transversum. Прочие классификации базируются на представленной, дополнительно выделяя такие повреждения, как отрыв переднего бугорка атланта и перелом реберно-поперечного отростка, вывихи и подвывихи атланта (Луцик А.А. и соавт., 1998), а также изолированные переломы боковых масс и поперечных отростков атланта (Scharen S., Jeanneret В., 1999).
Тактика лечения пациентов с повреждениями атланта целиком определяется стабильностью и характером повреждения ВШОП. Пациентов со стабильными взрывными переломами атланта можно эффективно лечить при помощи внешней иммобилизации краниоцервикальной области жестким воротником или с использованием гало-фиксации (Моисеенко В. А., Аржанухин СВ., 2005; Vieweg U., Schultheifi R., 2001). При нестабильных переломах атланта требуется выполнение спондилодеза в месте локализации повреждения, что предпочтительно выполнять посредством внутренней винтовой фиксации (Stulik J. et al., 2005). Стабильные оскольчатые переломы боковых масс атланта требуют жесткой внешней иммобилизации в нейтральном положении краниоцервикальной гипсовой повязкой в течение 12 недель, в течение которых ожидаемым клиническим эффектом является восстановление стабильности в атлантоаксиальном сочленении.
У пострадавших с наличием атлантоаксиальной нестабильности без перелома атланта (подвывих С1-С2 позвонков) в качестве специализированной помощи осуществляют трансартикулярную фиксацию винтами по Magerl F. или атлантоаксиальный спондилодез (McGuire R.A., Harkey H.L., 1995). Выполнение же заднего атлантоаксиального спондилодеза с проволочной фиксацией по Gallie исключает подвижность в атлантоаксиальном сочленении, как и при спондилодезе по Brooks (Grob D. et al., 1992), требуя при этом дополнительной внешней иммобилизации и целости дорсальных структур С1 и С2 позвонков. При тяжелом повреждении задний спондилодез по Brooks или по Gallie необходимо дополнить надежной жесткой фиксацией краниоторакальной повязкой или гало-аппаратом. В качестве замены способам проволочной фиксации были предложены зажимы "Halifax", которые однако не нашли широкого применения в клинической практике ввиду большого количества возникающих после их установки осложнений (Rihn J.A. et al., 2009), что привело к появлению задней трансартикулярной фиксации и окципитоспондилодеза, применяемых у пациентов со сломанным кольцом атланта и наличием нестабильности на уровне С1-С2 позвонков (Корж Н.А., Барыш А.Е., 2005). Но поскольку для выполнения трансартикулярной фиксации непременным условием является полное анатомическое вправление боковых масс на уровне С1-С2, то в качестве альтернативы данным методам может быть использован окципитоцервикальный спондилодез с эндофиксацией специальными пластинами или проволокой (Hsu Y.H. et al., 2009; Takami Т. et al., 2008).
Подгруппа исследования с повреждениями нижнешейного отдела позвоночника
В 1-ой подгруппе исследования, состоящей из 127 пациентов, поступивших в клинику с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника (ВШОП), было 118 мужчин и 9 женщин, в возрастном интервале от 13 до 80 лет (средний возраст составил 41,8±15,2 лет). Среди них было 8 пациентов с повреждениями С1 позвонка и 119 пациентов с повреждениями С2 позвонка, которым было проведено оперативное лечение по показаниям.
Наибольшую часть среди пострадавших составили мужчины трудоспособного возраста, ведущие активный образ жизни. Самыми частыми причинами госпитализации являлись: автодорожная травма — в 46% случаев, падение с высоты на голову - 20,5% или на спину с ударом в затылок — 24,1% случаев. При нырянии травму верхнешейного отдела позвоночника получили 5,4% пациентов. На прочие виды причин приходилось 4% пострадавших. Следует отметить, что в возрастной группе старше 50 лет при денситометрии нередко выявляли снижение минеральной плотности костной ткани (СМПКТ) позвоночника различной степени. Кроме ананамнестических данных, о механизме травмы судили по результатам рентгенологического обследования поврежденного отдела позвоночника, а также принимая во внимание характер повреждений мягких тканей головы, конечностей и т.д.
Перелом зуба на уровне С2 позвонка отмечен у 71 пациента (65 мужчин и 6 женщин), согласно классификации переломов зуба С2 по Anderson L.D. и D Alonzo R.T. (1974); перелом дужки С2 позвонка - у 44 пациентов (43 мужчин и 1 женщины), согласно классификации переломов дужки С2 по Effendi В. (1981); переломы каудовентрального угла тела С2 позвонка верифицированы у 4 пациентов (мужчины).
Пациентов с травмой на уровне С1 позвонка в настоящее исследование мы не включали, так как за весь период исследования (2000-2007 гг.) было выявлено всего 8 таких пациентов (6 мужчин и 2 женщины), которым ввиду посттравматического артроза не выполняют отсроченный артродез, что фактически не позволяет наблюдать отдаленные результаты лечения.
В группу сравнения было включено 14 пациентов, которым было показано оперативное лечение, но было выполнено лишь консервативное, в объеме внешней гипсовой фиксации либо в виде реабилитационной симптоматической терапии, направленной на купирование болевого синдрома.
При лечении мы использовали такие методы, как галофиксация, остеосинтез при помощи канюлированного винта и комбинация галофиксации со спондилодезом, с последующим распределением пациентов на три группы (группа 1А, 1В и 1С) в зависимости от стабильности повреждения.
В группу со стабильными переломами зуба С2 позвонка (группа 1А) вошло 32 пациента, среди которых по классификации Andersen-D Alonzo было два пациента с переломом I типа, 18 пациентов с переломом II типа и 12 больных с переломом III типа. Независимо от типа перелома величина сдвига в сагиттальной плоскости не превышала 4 мм (в среднем 1,7±0,6 мм), угловое смещение составило в среднем 12,7±1,4 градуса, величина сегментарного угла С1-С2 лежала в пределах от 21 до 33 градусов, что соответствует таковой у условно здоровых лиц.
В этой подгруппе пациентов перелом на уровне позвонка С1 отмечен у 8 пациентов (6 мужчин и 2 женщины). Для верификации характера повреждений использована классификация переломов атланта Brouner B.D. et al. (1998), позволившая наиболее четко определить группы пациентов, нуждавшихся в активном хирургическом подходе. Поскольку стабильность переломов С1 позвонка непосредственно связана с целостностью его поперечной связки, то нестабильность при наличии смещения с учетом типа повреждения определялась по двум типам: тип I (перелом с чрескостным отрывом поперечной связки подвывихом) и тип II (непосредственно чрескостный отрыв поперечной связки с передним подвывихом атланта).
Среди пациентов с нестабильными переломами зуба С2 (группа 1В) оценка конечного результата лечения проведена у 35 пациентов с переломом зубовидного отростка, у 22 пациентов с переломом дужки С2 позвонка и у 4 с переломом каудовентрального угла тела С2 позвонка.
В группе 1С с переломами верхней суставной фасетки (ВСФ) было четыре пациента с переломом зубовидного отростка С2 позвонка и 22 пациента с переломом дужки аксиса.
Большая часть больных с травмой ВШОП поступила в стационар в первые сутки после травмы, остальные - в течение 2-5 дней. Это было обусловлено такими причинами, как невозможность обращения за медицинской помощью, трудностью диагностики проводившейся в других лечебных учреждениях, нежеланием больных обращаться в лечебные учреждения в связи с небольшой выраженностью болевого синдрома. Вследствие этого период до госпитализации сопровождался потенциальной возможностью усугубления патологических изменений, наступивших в результате травмы ВШОП, ввиду отсутствия надежной внешней иммобилизации участка повреждения.
Исходы консервативного и хирургического лечения пострадавших с неосложненными повреждениями верхнешейного отдела позвоночника
В настоящем исследовании выбор метода лечения пострадавших с переломом зуба С2 мы осуществляли исходя из стабильности перелома и вовлеченности ВСФ, что отличает данный подход от традиционного назначения лечения в зависимости от типа перелома по классификации Andersen-D Alonzo.
В группу со стабильными переломами зуба С2 позвонка были включены 32 пациента без признаков нестабильности связочного аппарата в месте повреждения. С учетом классификации Andersen-D AIonzo пострадавшие были распределены следующим образом: 18 пациентов с переломом II типа, 12 - с переломом III типа и два пациента с I типом перелома. Данные лучевых методов исследования позволили показать, что средняя величина сдвигового смещения в сагиттальной плоскости у пациентов группы составляла 1,7±0,6 мм, не превышая при этом 4 мм — пороговой величины смещения, разграничивающей стабильные и нестабильные повреждения. Угловое смещение в сагиттальной плоскости, между осью зубовидного отростка и задним краем тела аксиса, составило от -15 до 5 градусов (в среднем 12,7±1,4 градуса). Величина сегментарного угла С1-С2 лежала в пределах от 21 до 33 градусов, что соответствует таковой у условно здоровых лиц (табл. 3.1). В тех случаях (п=8), когда обычное рентгенологическое исследование не позволяло точно установить характер повреждения и определить диагноз, мы выполняли функциональную рентгенографию шейного отдела позвоночника в боковой проекции, при этом в сагиттальной плоскости дополнительно исследовали изменение угла между зубовидным отростком и телом С2 позвонка. Тем не менее, ни в одном из этих случаев мы не обнаружили сдвиговых смещений, что также дополнительно подтверждало стабильность переломов у обследованных пациентов. постельный режим. Проводили вытяжение за голову петлей Глиссона либо скелетное вытяжение скобой Базилевской, до купирования болевого синдрома и устранения имеющихся деформаций. Пятнадцати пациентам была осуществлена фиксация с использованием гипсовой краниоторакальной повязки, семнадцати - в гало-аппарате (в режиме стабилизации) до полного сращения перелома.
Эффективность проведенного лечения с применением гало-фиксации при лечении повреждений на уровне С2 позвонка мы оценивали, сравнив результаты лечения с таковыми у пациентов, которым внешнюю фиксацию осуществляли консервативными методами.
Окончательная консолидация перелома, подтвержденная рентгенологически, у пациентов группы 1А наступила в сроки от 3 до 4 месяцев. Величины сегментарного угла С1-С2 лежали в интервале от 20 до 33 градусов (п=32), без каких-либо дегенеративных изменений в суставе С1-С2. Остаточное сдвиговое смещение в сагиттальной плоскости, не превышавшее 2 мм, наблюдали у четырех пациентов (Р 0,05) (табл. 3.2). У одного из пациентов угловое смещение зуба С2 позвонка в сагиттальной плоскости составило -1 градус, наряду с кифотической деформацией на уровне С1-С2, равной 13 градусам.
Таким образом, полученные результаты показывают, что у пациентов, которым выполняли иммобилизацию в гипсовой краниоторакальной повязке, несмотря на выполненное им консервативное лечение повреждений ВШОП, сохранялась сдвиговая и угловая деформация в верхнешейном отделе позвоночника, не выходящая за рамки величин, соответствующих нестабильным повреждениям, но статистически значимо отличавшаяся от величин, полученных у пациентов, которым проводили гало-фиксацию, рентгенологические результаты лечения у которых мы расценивали как «хорошие» у 27 и «удовлетворительные» у 5 пациентов (ввиду наличия остаточных смещений). Осложнения среди пациентов, которым накладывали гало-аппарат, были отмечены лишь у одного пациента, у которого во время иммобилизации в гало-аппарате произошла миграция гало-кольца спустя 12 недель от начала внешней иммобилизации, в результате чего мы были вынуждены прибегнуть к гипсовой иммобилизации вместо гало-фиксации, что тем не менее не отразилось на результатах лечения пациента. У двух пациентов с переломом зуба С2 позвонка II типа мы отметили замедленное сращение переломов - у первого пациента консолидация перелома наступила спустя 28 недель после начала гало-фиксации, у второго - через 30 недель иммобилизации в гипсовом воротнике. Предположительно, в основе столь длительных сроков консолидации переломов могло быть нарушение микроциркуляции в области зуба С2 позвонка, что привело к увеличению сроков кальцификации костной мозоли.
После прекращения внешней иммобилизации всем пациентам проводили реабилитационное лечение с целью восстановления мышечно-связочного аппарата, в объеме лечебной физкультуры и массажа мышц области шеи.
Повторное обследование через месяц после прекращения внешней фиксации показало, что объем движений в шейном отделе позвоночника составил от 13 до 18 баллов по шкале AAOS (в среднем 15,2±1,4 балла), наряду с отсутствием болевого синдрома (либо с эпизодическими его проявлениями). Болевой синдром после снятия средств внешней фиксации отмечали у 10 пациентов, семь из которых прошли лечение с использованием гало-аппарата и лишь в трех случаях болевой синдром наблюдали после прекращения фиксации краниоторакальной гипсовой повязкой, в связи с чем данным пациентам было проведено несколько курсов восстановительного лечения (ЛФК, массаж), в ходе которого болевой синдром был купирован у всех пациентов в сроки от 1 до 6 месяцев. Выраженность болевого синдрома после проведенной реабилитации не превышала 2 баллов (в среднем 1,0±0,9 балла) по шкале VAS, что субъективно характеризуется практически полным отсутствием болевых ощущений.
Разработка металлоконструкций для лечения травм нижнешейного отдела позвоночника
Данная группа состояла из 61 пациента, среди которых было 35 пациентов с переломом зубовидного отростка, 26 - с переломом дужки С2 позвонка (в числе которых у 4 пациентов1 был выявлен перелом каудовентрального угла тела С2 позвонка). Рентгенологическая картина очага повреждения у пациентов группы 1В сопровождалась наличием смещений, типичных для повреждения связочного аппарата, и характеризовавшихся следующими признаками: - величина сдвигового смещения в сагиттальной плоскости достигала более 1/3 от диаметра зуба; - сегментарный угол С1-С2 составлял либо менее 20 либо свыше 40.
У 20 пациентов группы, в соответствии с классификацией Andersen-D Alonzo, мы констатировали перелом II типа, у 15 — перелом III типа. Средняя величина сдвигового смещения в сагиттальной плоскости составила 5,7±0,6 и 6,1±0,9 мм при переломах зуба и дужки С2 позвонка соотвественно, находясь в интервале от 4 до 13 мм; угловое смещение варьировало от -20 до 37 градусов. Величины сегментарного угла С1-С2 у данных пациентов были в интервале от 0 до 17 градусов (в среднем 8,6±4,2 градуса при переломах зуба аксиса и 8,5±3,7 при переломах дужки С2 позвонка), достигая своих наименьших значений в случаях выявления сдвига фрагмента зуба аксиса вперед. Помимо этого, нередко повреждается межпозвоночный диск С2-СЗ, что приводит к деформации поврежденного сегмента и появлению углового смещения в данном сегменте, которое у обследованных пациентов составляло в среднем 13,7±3,1 градуса. У троих пациентов был выявлен боковой наклон зуба в 4, 5 и 14 градусов соответственно (табл. 3.5).
Принимая во внимание нестабильный характер повреждения, мы осуществляли у всех пациентов скелетное вытяжение за кости свода черепа скобой Базилевской либо в гало-аппарате. При наличии у пострадавших сдвиговых смещений атланта во фронтальной плоскости вместе с фрагментом зуба аксиса, которые представляют наибольшую сложность при оказании помощи пациентам с горизонтальными переломами, мы осуществляли внешнюю фиксацию гало-аппаратом по методу Моисеенко В.А. в нашей модификации таким образом, чтобы система штанг гало-аппарата располагалась параллельно туловищу, поскольку установка штанг под углом увеличивает латеральное смещение С1 позвонка в ходе выполнения тракции, что ухудшает ожидаемый результат лечения.
При лечении пациентов группы 1В с переломами зуба С2 позвонка (п=35) мы использовали гало-фиксацию (п=25) и остеосинтез зуба С2 позвонка с использованием канюлированных винтов (п=10). Группу сравнения составили семь пациентов, которые отказались от оперативного лечения, в связи с чем им было проведено консервативное лечение в объеме скелетного вытяжения с использованием скобы Базилевской и последующей иммобилизацией в гипсовой краниоторакальной повязке.
Среди пациентов группы 1В с нестабильными повреждениями дужки С2 позвонка (п=26) гало-фиксация была применена у 21. пациента, остальным пациентам (п=5) был выполнен вентральный межтеловой спондилодез С2-СЗ эндофиксатором с последующим наложением гипсовой повязки либо гало-аппарата. Группу сравнения составили пять пациентов (п=5), которым было проведено консервативное лечение в объеме скелетного вытяжения с использованием скобы Базилевской и последующей иммобилизацией в гипсовой краниоторакальной повязке.
При анализе рентгенологических результатов у пациентов с повреждениями зуба аксиса было отмечено, что внешняя иммобилизация гипсовой краниоторакальной повязкой не дает желаемой стабилизации, что в целом позволяет рассматривать результаты консервативного лечения, как неблагоприятные (табл. 3.6). Пациенты, которым выполняли гипсовую иммобилизацию (п=7) в силу различных причин (наличие противопоказаний к оперативному вмешательству, отказ от проведения хирургического вмешательства и т.д.), в большинстве своем продемонстрировали неудовлетворительные результаты как в ходе рентгенологического, так и в ходе клинического обследования. Исправление деформации с помощью скелетного вытяжения позволило полностью скорректировать дефект лишь у одного из пациентов группы сравнения. Сроки наступления консолидации перелома у пациентов группы сравнения были достаточно поздними, от 4 до 6 месяцев после выполнения репозиции, более того, у пациентов произошел рецидив деформации в отделенные сроки наблюдений, несмотря на средства гипсовой иммобилизации. Помимо этого, у этих пациентов нами было отмечено появление признаков подсвязочной оссификации на уровне С2-СЗ сегмента, что может способствовать формированию спонтанного костного блока на данном уровне.
