Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о тактике ведения пострадавших с повреждениями средне и нижнешейного отдела позвоночника (обзор литературы) 12
1.1. Клинически значимые представления о физиологической форме позвоночника 12
1.2. Классификации повреждений средне- и нижнешейного отдела позвоночника 13
1.3. Степени нестабильности переломов позвоночника 16
1.4. Методы консервативного лечения повреждений шейного отдела позвоночника 17
1.5. Эффективность метода задней фиксации шейного отдела позвоночника 19
1.6. Эффективность заднего спондилодеза с использованием проволочной фиксации 20
1.7. Клиническая эффективность применения пластин с крючками 22
1.8. Клиническая эффективность технологии передней шейной стабилизации 23
1.9. Клиническая эффективность наружных способов фиксации поврежденных позвонков 27
1.10. Оценка возможностей стабилизации шейного отдела позвоночника 28
Глава II. Материалы и методы, использованные в работе 32
2.1. Краткая характеристика больных 32
2.2. Применяемые методы исследования 36
2.3. Методика математического описания пространственного расположения и формы позвоночника 37
2.4. Методика предоперационного планирования и интраоперационный контроль коррекции посттравматического кифоза 42
2.5. Статистические методы исследования 45
Глава III. Результаты исследований и разработок хирургических аспектов лечения больных с нестабильными повреждениями с3- с7позвонков 46
3.1. Рабочая классификация возможных анатомических вариантов нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника 46
3.2. Принципиальные положения разработанной тактики лечения больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника 60
3.3. Технические характеристики и технологические особенности разработанного и внедренного в клиническую практику металлического эндофиксатора 68
3.4. Показания и противопоказания к применению метода 71
3.5. Хирургические особенности интраоперационной реализации метода 71
Глава IV. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника 77
4.1. Особенности лечебной тактики в ближайшем послеоперационном периоде 78
4.2. Особенности иммобилизационной тактики после межтелового спондилодеза по принятой мето дике 78
4.3. Результаты оценки эффективности применяемого способа спондилодеза с использованием эндофиксатора собственной конструкции и костного аутотрансплантата 79
4.4. Отдаленные результаты и частота осложнений при использовании разработанного метода межтелового спондилодеза у больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника 82
Заключение 85
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список использованной литературы
- Классификации повреждений средне- и нижнешейного отдела позвоночника
- Методика математического описания пространственного расположения и формы позвоночника
- Принципиальные положения разработанной тактики лечения больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника
- Особенности иммобилизационной тактики после межтелового спондилодеза по принятой мето дике
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Повреждения шейного отдела позвоночника относятся к категории наиболее тяжелых травм опорно-двигательного аппарата человека. Среди травм позвоночника, составляющих до 7,6% всех травм опорно-двигательного аппарата человека (Ветрилэ СТ., 1988; Рамих Э.А., 2005; Дуров М.Ф., 1991; Луцик А.А., 1994), повреждения шейного отдела позвоночника регистрируются в 15,2-40,7% случаев (Цивьян Я.Л. с соавт., 1982; Горячев A.H. с соавт., 1983; Воронович И.Р., 1984). Основную частоту (до 75%) повреждений шейного отдела позвоночника составляют травмы на уровне СЗ-С7 позвонков. Эти повреждения примерно в 75% случаев возникают у лиц работоспособного возраста и почти в 50% случаев сопровождаются неврологическими расстройствами (Луцик A.A., 1995). В диагностике этих повреждений решающая роль принадлежит рентгенологическому обследованию, однако частота диагностических ошибок достигает 50-70%, что можно объяснить не только недостаточной информативностью рентгенологических критериев, но и сложностью их интерпретации при повреждениях шейного отдела позвоночника. Проведение ЯМРТ, КТ является проблематичным в остром периоде позвоночно-спинальной травмы и требует дополнительных материальных затрат.
Многие авторы (Alcibar, Jordanich, Perregali, 1963; Del Sel, 1975) предпочитают исключительно консервативные методы лечения данной группы пострадавших (закрытое вправление дислоцированных позвонков и иммобилизация шейного отдела позвоночника с использованием краниоторакально-го корсета), обосновывая это большой частотой осложнений, недостаточной эффективностью хирургического лечения и вероятностью неблагоприятных исходов хирургических операций. При этом регистрировалось до 70% случаев рецидивов дислокации позвонка после консервативного лечения, проявляющихся грубой нестабильностью шейного отдела позвоночника и поздними неврологическими осложнениями. Указанные обстоятельства диктовали необходимость поиска новых методов лечения пострадавших с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника. Отсутствие общепри-
нятых, патогенетически обоснованных мЭДбдМвДОЮЯДОСомендаций при вы-
S?bf^
боре рациональной лечебной тактики и отсутствие эффективных хирургических способов лечения с использованием устройств для внешней и внутренней стабилизации позвоночника углубляют существующие разногласия в вертебрологии.
В современных условиях арсенал хирургических методов лечения повреждений шейного отдела позвоночника значительно расширился. Однако вопросы о преимуществах и выборе того или иного варианта хирургического лечения нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника остаются дискутабельными.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с нестабильными повреждениями СЗ-С7 позвонков на основе применения новых способов диагностики, предоперационного планирования и хирургической стабилизации шейных позвонков.
Задачи исследования
-
Разработать методику диагностики и алгоритм лечебной тактики при оказании экстренной специализированной помощи больным с нестабильными повреждениями СЗ-С7 позвонков.
-
Разработать конструкцию межтелового эндофиксатора для вентральной стабилизации шейного отдела позвоночника и методику вычисления его оптимальных размеров.
-
Разработать способ стабильного корпородеза шейного отдела позвоночника с помощью межтелового эндофиксатора, эффективного при нестабильных повреждениях СЗ-С7 позвонков.
-
Определить показания и оптимальные сроки хирургического лечения пострадавших с нестабильными повреждениями СЗ-С7 позвонков.
-
Определить оптимальный вид и сроки внешней иммобилизации после межтелового спондилодеза по предложенной методике у данной категории больных.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения пострадавших с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника на уровне СЗ-С7 позвонков.
Научная новизна исследования
Впервые разработана патогенетически обоснованная, оптимизированная методика диагностики и ведения пострадавших с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника на уровне СЗ-С7 позвонков с применением оригинального алгоритма лечебной тактики при конкретных кли-нико-функциональных и рентгенологических особенностях травмы шейного отдела позвоночника.
Разработан новый способ вентральной стабилизации шейного отдела позвоночника с использованием металлического межтелового эндофиксатора и костного аутотрансплантата, позволяющий предупредить вторичную дислокацию позвонков в поврежденном сегменте шейного отдела.
Впервые обоснована возможность отказа от внешней иммобилизации после хирургического лечения нестабильных повреждений СЗ-С7 позвонков при целостности задних костных структур.
Практическая значимость
Предложен и внедрен в клиническую практику новый способ вентральной стабилизации шейного отдела позвоночника с использованием металлического межтелового эндофиксатора и костного аутотрансплантата, позволяющий предупредить вторичную дислокацию позвонков в поврежденном сегменте и избежать вынужденных дополнительных и повторных хирургических операций.
Определены показания и сроки хирургического лечения пациентов с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника. Установлено, что использование вентрального спондилодеза с помощью оригинального эндофиксатора позволяет вдвое сократить сроки пребывания больных в стационаре, в ряде случаев избавить их от использования внешней иммобилизации, сократить сроки периода социально-трудовой реабилитации пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Показаниями для хирургического лечения травмы шейного отдела позвоночника являются все нестабильные повреждения шейного отдела позвоночника на уровне СЗ-С7 позвонков. Оправдано оперировать этих постра-
давших в ближайшие сроки после травмы с предварительным или интраопе-рационным устранением дислокации позвонков.
-
Предлагаемая методика лечения больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника позволяет наиболее щадящим образом восстановить анатомические взаимоотношения в поврежденном позвоночном сегменте и надежно стабилизировать его в этом положении. При полном восстановлении взаимоотношений в шейном отделе позвоночника достаточно стабилизировать только уровень поврежденного сегмента, что соответствует принципам неотложной помощи.
-
Использование межтелового эндофиксатора и аутотрансплантата предопределяет оптимальные условия для формирования костного блока на уровне повреждения, предотвращает возможные вторичные дислокации позвонков.
-
Использование межтелового эндофиксатора для стабилизации поврежденных сегментов позволяет ограничить показания к применению внешней иммобилизации шейного отдела позвоночника, а при отсутствии переломов задних костных структур СЗ-С7 позвонков полностью отказаться от гипсовой иммобилизации.
-
Разработанная и внедренная в клиническую практику модифицированная хирургическая тактика с использованием оригинального алгоритма позволяет клинически и социально значимо улучшить качество и отдаленные результаты лечения пострадавших с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника.
Апробация работы
Результаты исследований в рамках рассматриваемой проблемы, а также основные положения диссертации были доложены на заседании Новосибирского областного научного общества травматологов и ортопедов (1997 и 1998 гг.); на VI и VII Всероссийских съездах травматологов и ортопедов (1997, 2002 гг.); на научно-практических конференциях и симпозиумах (1996, 1997, 1998,2000 гг.).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ. Из них 5 - в центральной печати.
Внедрение в практику. Разработанные научно-практические положения, а также пособие для врачей «Методика лечения больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника с использованием меж-телового фиксатора» (Новосибирск, 2002. - 14 с.) внедрены в клиническую практику Новосибирского НИИТО Росздрава, Главного военного клинического госпиталя им. Академика Н.Н.Бурденко Министерства обороны Российской Федерации, Саратовского НИИТО Росздрава, Камчатского Военно-Морского госпиталя Министерства обороны Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 137 источников, из них 71 - принадлежит отечественным авторам. Текст иллюстрирован 19 рисунками и 6 таблицами.
Личный ВКЛАД автора
Весь материал, представленный в работе, был собран и проанализирован автором. Автор в 100% случаев принимал участие в диагностике, определении лечебной тактики ведения больных. 90% пострадавших прооперировал автор. Выдвигаемые научно-практические положения были разработаны с участием автора. Автор лично внедрял в лечебную практику выдвигаемые научно-практические положения.
Классификации повреждений средне- и нижнешейного отдела позвоночника
В настоящее время с целью устранения дислокации шейных позвонков в "свежих" случаях травмы применяется одномоментное, ручное, закрытое вправление по Рише-Гютеру с последующим постоянным вытяжением с помощью петли Глиссона, или форсированное вытяжение за кости свода черепа. При неудавшемся закрытом вправлении в ряде случаев применяют открытое вправление с последующей фиксацией позвонка за остистые отростоки проволокой (Луцик А.А., 1976).
Безуспешные попытки вправления дислоцированного позвонка встречаются при применении этих методов. Так, по данным Селиванова В.П. (1966) и Школьникова Л.Г. с соавторами (1967), попытки закрытого ручного вправления вывихов и подвывихов шейных позвонков оказались безуспешными в 2 - 9% случаев. О значительно большей частоте неудач закрытого ручного вправления (от 50 до 100%) сообщали Савченко Е.А. (1956), Reimers С. (1959), Barth Н. (195).
Неэффективность применения петли Глиссона для устранения дислокации позвонков отмечена Савченко Е.А. (1960) в 95% случаев. По данным Школьникова Л.Г. с соавторами (1967) устранить даже подвывих шейного позвонка с помощью петли Глиссона не удалось в 25,1% случаев, а безуспешность попыток устранить вывих шейных позвонков этим методом отмечена в 100% случаев. Неэффективность этого метода указана Рябоконь Н.С. (1962) в 84% случаев и Осинцевым В.М. (1975) - в 50% случаев. Применение скелетного вытяжения за кости свода черепа при вправлении шейных позвонков даёт лучшие результаты. Тем не менее, этот метод бывает неэффективным в 15,4 - 29% случаев (Савченко Е.А., 1960; Зарембо А.В., 1961; Селиванов В.П. с соавт., 1965). В случаях безуспешности закрытого вправления большинство авторов рекомендуют прибегать к тактике быстрейшего вправления (Ручкин Б.Ф., 1966; Каплан А.В., 1967; Цивьян Я.Л., 1971; Осинцев В.М., 1975; Киршнер Р., 1975). Однако это вмешательство производится, как правило, в условиях специализированных отделений и чаще всего при осложнённых повреждениях шейного отдела позвоночника.
Таким образом, в процессе лечения пострадавших с повреждением шейного отдела позвоночника, у 15 - 30% больных от общего числа, обратившихся за помощью, деформация позвоночника остаётся неустранённой, и они пополняют группу больных с застарелыми повреждениями шейного отдела позвоночника.
Динамическое наблюдение за больными, успешно лечившихся консервативно, показало, что в 15 -16% случаев у них возникает повторное смещение ранее вправленного позвонка в течение первых двух месяцев с момента проведения пособия (Селиванов В.П., 1964; Селиванов В.П. и Никитин М.Н., 1965). По данным Савченко Е.А. (1960) такие повторные смещения встречаются в 33% случаев.
Причины рецидивов и неблагоприятных исходов консервативного лечения объясняются значительными разрушениями связочного аппарата, медленным и неполным восстановлением его целостности после вправления при внешней иммобилизации, которая не может в должной степени удержать шейный отдел позвоночника из-за неустойчивости головы (Лубенский Е.Г., 1963; Селиванов В.П., 1970). Нельзя не учитывать заинтересованность межпозвонковых дисков (Цивьян Я.Л., 1971). Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что примерно семь человек из десяти, получивших повреждение шейного отдела позвоночника, в последующем вынуждены обратиться к врачам за помощью по поводу застарелой дислокации и кифотической деформации в шейном отделе позвоночника. Исходя из этих данных, первичная стабилизация поврежденного сегмента шейного отдела позвоночника представляется наиболее целесообразной.
Задняя фиксация поврежденных позвонков с применением проволоки при лечении переломов шейного отдела позвоночника считалась наиболее общепринятым методом фиксации. Официально проволочная фиксация впервые описана Hadra в 1891 году. Проволока проводится через или вокруг неповреждённых остистых отростков фиксируемых позвонков. Она также может быть фиксирована к суставным отросткам и проведена под остистыми отростками нижележащих позвонков. Используется подведение проволоки и под дужки, но это считается достаточно опасным. Стабилизация достигается при помощи костных трансплантатов, устанавливаемых над дужками и фиксируемых к остистым отросткам. Когда дужки и остистые отростки разрушены, проволока может быть проведена через суставные отростки. Формируется туннель, в который устанавливается трансплантат, взятый из большеберцовой или малоберцовой костей.
В 1972 году Roy-Camille R. et al описали технику задней фиксации, при которой используются пластины, фиксируемые винтами. Были также предложены и другие методы стабилизации, где применяются скобы, пластины, метилметакрилатный цемент. В 1979 г. Magerel F. et al предложил новую технику стабилизации с использованием пластин с крючками.
Наиболее частым показанием к задней фиксации является травма позвоночника. Целями задней фиксации является стабилизация двух или более шейных сегментов и предупреждение развития возможных неврологических осложнений.
Jeaneret В. et al. (1991) отмечали, что случаи двустороннего вывиха позвонка, неустранённого вытяжением, должны быть исследованы с применением ЯМРТ, КТ, или миелографии для исключения травматической л грыжи диска. Наличие грыжи диска требует передней декомпрессии до открытого заднего вправления позвонка. В противном случае, возможна компрессия спинного мозга фрагментами диска, сместившимися в позвоночный канал.
Наиболее часто применяемым способом задней фиксации поврежденных позвонков, признавалась проволочная фиксация. Для фиксации могут использоваться опоры остистых и суставных отростков, иногда дужки позвонков.
Большинство используемых в настоящее время способов фиксации берут своё начало от техники, предложенной Rogers W.A (1942). Для использования этой техники необходимым условием являются неповреждённые задние элементы позвонков. Другим способом задней фиксации является техника Dewar, при которой также требуются неповреждённые остистые отростки на всём уровне стабилизации.
Следующей модификацией процедуры Roger W.A. является операция Bohlman. При этом выполняется фиксация по Roger, при которой после тракции и устранения деформации проволока затягивается. Затем в отверстия у основания остистых отростков проводятся две отдельные проволочные нити, которыми закрепляются два кортикальных трансплантата. Во всех случаях задней фиксации проволокой используются дополнительные трансплантаты из губчатой кости. При наличии одностороннего, или двухстороннего вывиха, или перелома дужек обычная межостистая фиксация будет недостаточной. Чтобы избежать расширения оперативного доступа на один дополнительный сегмент, используется фиксация между суставными и остистым отростками. Учитывая косое положение проволоки, данный вид фиксации предохраняет от ротационной нестабильности, что не достигается при срединном расположении проволоки.
У пациентов после ламинэктомии с переломами дужек и остистых отростков применяется метод стабилизации проволокой за суставные отростки. Этот метод был предложен в 1960 году Robinson R.A. et al и использован Callahan R.A. et al в 1977 году. Стабилизация осуществляется латерально от места ламинэктомии или перелома. При этом, уровень стабилизации должен включать в себя по одному сегменту выше и ниже уровня ламинэктомии.
Методика математического описания пространственного расположения и формы позвоночника
Применяемые в клинике травматологии Новосибирского НИИТО методы исследования не имели специфических отличий и соответствовали стандартам, используемыми в травматолого-ортопедической практике.
В частности, при поступлении пострадавших в клинику, оценивался прежде всего общесоматический статус. При явлениях неврологического дефицита устанавливалась степень их выраженности.
После определения состояния общесоматического статуса обязательно всем пациентам проводилась обзорная рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой, боковой и ЪА проекциях с обеих сторон. Оправдано проведение функциональной рентгенографии в боковой проекции; а также, по показаниям, КТ и ЯМРТ для уточнения степени повреждения структур позвоночника, определения соотношения размеров позвоночного канала и состояния спинного мозга.
Указанные исследования позволяют объективизировать этапы дальнейшей лечебной тактики, исключить необоснованные, субъективно обусловленные решения в отношении выбора консервативного, либо оперативного методов лечения больных.
Исходя из потребностей клинической практики и для осуществления компьютерной диагностики, нами совместно с д.м.н. А.В.Гладковым разработана методика математического описания пространственного расположения и формы всего позвоночника. Известно, что форма и пространственная ориентация позвоночника является интегральным отражением всех кинематических и динамических изменений, возникающих в ответ на появившиеся изменения в одном из звеньев сегментарного органа, которым является позвоночник (Евсеев В.И., 1978; Гладков А.В., 1980).
Для ее осуществления производилась боковая спондилография в положении пациента - стоя. Этот вид спондилографии есть основание считать функциональной, так как при данной методике мы получаем информацию о позвоночнике при выполнении им одной из главных своих функций - сохранение ортостатического положения туловища.
Обследуемый располагается у стойки рентгеновской установки так, чтобы наружная поверхность верхней трети его плеча касалась плоскости кассетодержателя. На кассетодержатель подвешивался металлический мягкий тросик диаметром 2.0 мм. с прикрепленным к нему грузом 5.0 кг. Использовались кассеты размером 24 х 30 см. В этом положении производилась рентгенография шейного отдела позвоночника с фокусного расстояния 1 метр. На рентгенограмме отмечались точки каудодорзального и краниодорзального углов тела каждого позвонка. Начало системы координат соответствовало каудодорзальной точке С7 позвонка.
Специально разработанная программа позволила рассчитывать ряд унифицированных показателей формы и пространственного положения шейного отдела позвоночника, а также осуществить визуальный контроль за правильностью снятия и ввода координат точек.
По вышеописанной методике было обследовано 40 человек в возрасте от 20 до 22 лет, не предъявляющих жалоб со стороны позвоночника, и 26 больных после проведенного хирургического лечения (А.В.Гладков, И.В.Пронских 2004 г.).
После проведения статистической обработки данных были получены формализованные характеристики формы и пространственного расположения позвоночника в норме в пределах 95% границ достоверности. Усредненные значения вышеперечисленных параметров нормы приведены в табл. 4 и графически представлены на рис 1.
Анализ этих показателей выявил ряд закономерностей их соотношений. Проведенная статистическая обработка выявила наличие обратной связи (t=2.8) между величиной лордоза в шейном отделе и величиной угла наклона хорды его дуги. Иными словами - усиление лордоза в шейном отделе позвоночника сопровождается наклоном его вперед.
В шейном отделе позвоночника существует корреляционная связь между величиной угла наклона тела позвонка в пространстве и величиной центрального угла дуги шейного отдела. Если для С3 позвонка эта связь прямая и слабая (t=1.02), то начиная с С4 позвонка и ниже, она становится обратной и усиливается по мере снижения уровня. Так для С4 t= 1.5, для С51= 4.3, для Сб t= 4.7 и для Cj t= 5.6. Эта закономерность позволяет утверждать, что форма и пространственная ориентация шейного отдела позвоночника зависит от положения С7 позвонка, а следовательно и нижележащих отделов позвоночника.
Эти данные послужили основой для разработки критериев оценки различных патологических состояний шейного отдела по биомеханическим параметрам.
Обработка этих данных позволила разработать новый способ диагностики на основе объективных количественных биомеханических показателей (табл. 5).
Принципиальные положения разработанной тактики лечения больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника
При поступлении больного в приемный покой проводится клинический осмотр, рентгенологическое обследование. Рентгенограммы производятся в прямой, боковой и 3/4-ых проекциях, при необходимости функциональные рентгенограммы. При необходимости проводится КТ и ЯМРТ для уточнения степени повреждения позвоночника и состояния позвоночного канала и спинного мозга. Все это необходимо для своевременной экстренной диагностики и определения тактики и сроков лечения.
При выявлении нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника, к которым относятся: одно- и двухсторонние сцепившиеся и скользящие вывихи, одно- и двухсторонние верховые опрокидывающиеся и скользящие подвывихи позвонков, нестабильные переломы тел позвонков, сочетающиеся с вывихами и подвывихами, пострадавшему производится скелетное вытяжение за кости свода черепа скобой Базилевской З.В. для иммобилизации поврежденного шейного отдела позвоночника.
При вывихах и подвывихах производится закрытое ручное вправление дислоцированного позвонка по Рише-Гютеру.
После закрытого вправления производятся те же стандартные рентгенограммы в 4-х проекциях. При удачном вправлении дислоцированного позвонка больной укладывается на вытяжение за кости свода черепа с грузом 5-6 кг. в положении, необходимом для данного вида повреждения - при флексионных повреждениях обычно в положении умеренной экстензии.
В случаях, если ручное вправление не удается, проводится вправление большими грузами. Больной укладывается в положении флексии в шейном отделе позвоночника и постепенно, по часам, производится наращивание грузов на скелетном вытяжении. Соответственно увеличению грузов выполняется контрольная рентгенография, достаточно в боковой проекции. После достижения вправления дислоцированного позвонка больной укладывается в положение умеренной экстензии в шейном отделе позвоночника.
Если не удается в этой ситуации произвести вправление, можно провести манипуляции по Рише-Гютеру непосредственно перед операцией, в условиях наркоза.
При использовании межтелового эндофиксатора оперативное лечение в виде межтелового спондилодеза можно проводить немедленно. Но обычно такие операции производят в плановом порядке. Через 3-7 дней после общеклинического обследования.
Описание техники операции межтелового спондилодеза на уровне повреждения межтеловым эндофиксатором и аутотрансплантатом.
Обезболивание - только эндотрахеальный наркоз. Положение больного на спине, в условиях скелетного вытяжения за кости свода черепа. Небольшой валик в межлопаточной области. Голова слегка повернута вправо. После обработки операционного поля делается разрез по внутреннему краю левой кивательной мышцы на уровне повреждения. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, фасции, m. platizma. Кивательная мышца выделяется и отводится кнаружи. Следует отметить, что шея очень хорошо кровоснабжается, поэтому необходимо производить тщательный гемостаз. Отступя 0,5-1,0 см кнутри от пульсирующей arteria carotis communis, рассекается претрахеальная фасция, тупо разводятся мышцы шеи. Органы шеи (трахея, пищевод, щитовидная железа, магистральные вены и нервы) отводятся кпереди и вправо; общая сонная артерия - кнаружи и влево. Таким образом можно легко подойти к передней поверхности шейного отдела позвоночника от тела С2 позвонка до тела Th\ позвонка. Иногда при доступе к средне- и верхнешейному отделу приходится перевязывать и пересекать верхнюю и нижнюю щитовидные артерии, поперечную вену шеи, крупные венозные стволы, отходящие от яремной вены. Эти манипуляции не приводят к каким-либо осложнениям (Цивьян Я.Л. 1971) . Производится маркировочная рентгенография в боковой проекции для уточнения уровня повреждения, на котором необходимо производить манипуляции. На уровне повреждения рассекают превертебральную фасцию и переднюю продольную связку по оси позвоночника электроножом, при необходимости коагулируют сегментарные сосуды. Поврежденный диск и полностью иссекается вместе со смежными гиалиновыми пластинками тел позвонков. Фиброзное кольцо следует рассекать Н-образно с сохранением его. При завершении операции оно в виде створок будет прикрывать имплантат. Замыкательные пластинки тел позвонков очищаются костными ложками до выступления "кровяной росы", но, не убирая плотный кортикальный слой кости. В положении гиперэкстензии и вытяжения по оси шейного отдела позвоночника замеряется расстояние между каудовентральным углом вышележащего позвонка и краниовентральным углом нижележащего позвонка. В тех случаях, когда каудовентральный угол вышележащего тела позвонка прикрывает межпозвонковое пространство, долотами снимают 1-2 мм угла, чтобы открыть межпозвонковое пространство для внедрения эндофиксатора. Трансплантат берется путем рассечения кожи, подкожной клетчатки, фасций над гребнем крыла левой подвздошной кости. Поднадкостнично выделяется гребень и резецируется на необходимом участке. Лучше взятие аутокости производить цилиндрической фрезой с внутренним диаметром 10 мм, что укорачивает время операции. Производится гемостаз хирургическим воском. Рана послойно ушивается.
По результату замера межпозвонкового пространства и данным предоперационного планирования выбирается межтеловой эндофиксатор необходимой высоты. В отверстие эндофиксатора плотно вставляется цельный аутотрансплантат с таким расчетом, чтобы концы кости стояли в ровень с зубцами эндофиксатора.
В положении гиперэкстензии и форсированного вытяжения по оси шейного отдела позвоночника эндофиксатор с аутокостью внутри внедряют в межпозвонковое пространство при помощи насадки, таким образом, чтобы эндофиксатор стоял по центру между телами позвонков, и его передняя часть не выступала за передние замыкательные пластинки тел смежных позвонков. Разгибание на необходимом уровне и вытяжение по оси должен проводить помощник не из операционной бригады. После устранения гиперэкстензии и вытяжения по оси позвоночника зубцы эндофиксатора плотно внедряются в смежные тела позвонков, а трансплантат внутри эндофиксатора плотно прилегает к замыкательным пластинкам тел позвонков. Производят тщательный гемостаз. На переднюю продольную связку накладывается один или несколько узловых швов. К месту установки эндофиксатора подводится дренаж из полосы перчаточной резины. Рана шеи послойно ушивается наглухо, причем ушивается только m.platisma и кожа. На рану накладываются асептические повязки. Больной в условиях скелетного вытяжения переводится в палату интенсивной терапии для наблюдения после проведения операции.
Особенности иммобилизационной тактики после межтелового спондилодеза по принятой мето дике
На следующий день после операции больному выполняют перевязку послеоперационной раны и производят иммобилизацию гипсовым воротником в нейтральном положении, или в положении умеренной экстензии в шейном отделе позвоночника. При этом скелетное вытяжение за кости свода черепа прекращается.
Подобный элемент лечебной тактики имеет явные, клинически значимые преимущества. В частности, пациенты могут самостоятельно передвигаться и обслуживать себя. Через 8-10 дней после операции при заживлении раны снимаются кожные швы. Гипсовый воротник восстанавливается. Больной выписывается на амбулаторное лечение на 2 месяца. Следует отметить, что при повреждениях без переломов костных структур заднего опорного комплекса шейного отдела позвоночника и при адекватном поведении больного, можно ограничиться дисциплинирующей иммобилизацией воротником типа «Филадельфия». Средний срок нахождения больного в стационаре составляет 14-18 койкодней. Однако при осложненных повреждениях, требующих дополнительной медикаментозной терапии, возникает необходимость в продлении госпитального периода до 44 койкодней.
Через 2 месяца больному проводят контрольное рентгенологическое обследование, смену иммобилизации на более облегченную, в тех случаях, когда была гипсовая иммобилизация. Пациент наблюдается амбулаторно в течение еще 2 месяцев.
Через 4 месяца после операции иммобилизация прекращается. Реабилитируемые пациенты проходят 1,5-2 месячный восстановительный курс лечения (массаж мышц шеи и воротниковой зоны, ЛФК). Через 6 месяцев после операции, после формирования костного блока на уровне поражения и восстановления мышц шеи, пациент заканчивает лечение и может приступить к труду без ограничений. Качество блока проверяется по функциональным рентгенограммам, одной из методик, основанной на определении физиологичности объемов движения.
Анализируя информацию, полученную на этапах хирургического лечения и в отдаленные сроки после выполненных хирургических вмешательств, есть основания для следующих утверждений:
1. При использовании модифицированной нами вертебрологической хирургической технологии у 115 больных, ни в одном из клинических наблюдений не было зарегистрировано случаев рецидива дислокации позвонков;
2. В два раза сократились сроки госпитального периода у больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника; 3. Эффект стабильной фиксации позвонков с помощью применяемой вертебрологической технологии позволяет облегчить требования к внешней иммобилизации, что психологически и физически лучше переносится больными;
4. Применяемый вариант стабильной фиксации травмированных шейных позвонков позволяет сократить срок восстановительного лечения на 5-6 месяцев по сравнению с возможностями традиционной (консервативной) иммобилизационной тактики;
Следует отметить, что сроки госпитального периода у пострадавших можно уменьшить при условии, что выполнение предлагаемого варианта вертебрологической операции выполняется в день поступления, или в ближайшее время после госпитализации.
Необходимо также учитывать, что рентгенологические сроки формирования костного блока находятся в пределах 4-6 месяцев. При этом по данным, полученным в рассматриваемой группе больных, эта закономерность регистрировалась в 90% случаев. На рентгенограммах в боковой и 3/4-х проекциях определялись, так называемые, подсвязочные блоки в виде скобки, покрывающей эндофиксатор и соединяющей фиксируемые тела позвонков. Во-вторых, на функциональных рентгенограммах измерялось расстояние между остистыми отростками, суставными отростками и телами фиксированных позвонков. Данные показатели позволяли достоверно считать костный блок состоятельным.
Полученные нами хорошие результаты при оперативном лечении нестабильных повреждений ШОП в остром периоде позволили применить наш "Алгоритм" для лечения застарелых повреждений ШОП с неустраненной деформацией. Основываясь на принципах, приведенных на стр. 69, мы прооперировали 14 пациентов. В качестве иллюстрации приводятся результаты лечения больного Д. Б-ой Д., 29 лет. Застарелый осложненный правосторонний верховой подвывих и левосторонний сцепившийся вывих Сб позвонка, перелом задней части дужки Се позвонка, травматический листез Сб позвонка. Оскольчатый перелом тела С7 позвонка. Стеноз позвоночного канала на уровне Сб-С7. Формирующийся спонтанный вентральный и дорсальный костные блоки. Кифоз 32. Компрессия спинного мозга на уровне Су и Cg сегментов Франкель "В".
Рентгенограммы и МРТ в боковой проекции до операции и после фасетэктомии на уровне Сб-С?, передней декомпрессии спинного мозга, открытого вправления С$ позвонка, коррекции кифоза и переднего спондилодеза C6hi позвонков аутокостью и эндофиксатором (рис. 19). Таким образом, все выше приведенные клинические наблюдения свидетельствуют, прежде всего, о сложном характере позвоночной травмы с явлениями нестабильных переломов, а также о достаточно высокой эффективности стабилизации тел позвонков с применением разработанной нами вертебрологической технологии.
Среди оперированных 115 больных показатель среднего койко-дня составил 21,4. Среднее значение этого показателя в группе больных, лечение которых осуществлялось без применения межтелового эндофиксатора — 40,1, что в 1,8 раза выше, чем с использованием эндофиксатора. Если при этом учесть, что использование межтелового эндофиксатора создавало условия мобильности оперированных, то качество течения послеоперационного периода у них было более высоким по сравнению с возможностями традиционного послеоперационного ведения.
Среди оперированных 115 больных у 5 возникли осложнения (3,45%), которые можно связать с применяемым методом вентрального спондилодеза. В частности, у 2-х оперированных после операции возник "перелом" эндофиксатора. Причиной этого осложнения явились технические дефекты (истончение стенок эндофиксатора) при изготовлении. Отметим при этом, что и в этих случаях сформировался передний костный блок, что способствовало стабилизации тел позвонков. Качество достигнутой стабилизации в одном случае было удовлетворительным, в другом случае -с формированием кифоза на уровне повреждения. В двух случаях произошло "продавливание" эндофиксатора в вентральный отдел нижележащего тела позвонка с кифотизацией на этом уровне, что явилось следствием компрессионного перелома нижележащего позвонка, неучтенного в процессе хирургического вмешательства. У одного пациента не удалось полностью устранить подвывих позвонка, но костный блок сформировался и в этом случае. В качестве иллюстрации одного из осложнений приводятся рентгенограммы больной К. (рис. 20).
