Введение к работе
Актуальность темы
Лечение заболеваний и повреждений коленного сустава является одной из наиболее важных и трудных проблем в травматологии и ортопедии [Горячев А.Н., 1981; Дрейер А.Л., 1977; Ермолаев Е.К., 1994; Шапиро К.И., 1977]. Деформирующий артроз коленного сустава – часто диагностируемое заболевание: на 10 тыс. жителей Российской Федерации составляет 99,6 случая заболеваемости, на его долю приходится 24,7% болезней крупных суставов [Жаденов И.И., 1993; Корнилов Н.В., 1992; Корнилов Н.В., 1993; Корнилов Н.В., Карпцов В.И., 1993; Шапиро К.И., 1991]. Поражения коленного сустава являются причиной 31,2% первичной инвалидности среди всей патологии опорно-двигательного аппарата [Беляков А.А., 1984].
Тотальное эндопротезирование является высокоэффективным методом восстановления функции коленного сустава, которое позволяет купировать болевой синдром, устранить имеющуюся деформацию и восстановить функцию пораженной конечности [Корнилов Н.В., 1996; Кроитору И.И., 2000; Новоселов К.А., 1994; Хомаков З.Х., 2005; Шпаковский Д.Е., 2006].
Применение пассивной двигательной терапии (СРМ-терапии) в программе послеоперационного лечения после тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС) имеет большой практический интерес. Проведено множество клинических, функциональных, биомеханических, анатомо-морфологических исследований, и большинство авторов соглашаются с идей применения данной методики, видя ее перспективы для улучшения результатов эндопротезирования и в то же время необходимость дальнейшего изучения для внедрения в клиническую практику [Bennett L.A., 2005; Denis M., 2006; Jiang C., 2012; Walker R.H., 1991].
C. Jiang и соавт. (2012) провели сравнительный анализ ранней СРМ-терапии при эндопротезировании коленного сустава с учетом уровня показателей подвижности и болезненности в пред- и послеоперационном периоде и получили значительное достоверное увеличение объема движений в коленном суставе [Jiang C., 2012].
Исследования J.M. Postel и соавт. (2007) и T. Trzeciak и соавт. (2011), в
которых сравнивали группы пациентов после тотального эндопротезирования
коленного сустава с применением СРМ-терапии в сочетании с
физиотерапевтическим лечением, показали увеличение амплитуды движений,
снижение субъективных показателей боли и повышение удовлетворенности пациента лечением [Postel J.M., 2007; Trzeciak T., 2011].
Наряду с этим результаты проведенных рандомизированных
исследований оказались противоречивыми. S. Milne и соавт. (2003) и L. Brosseau и соавт. (2004) провели мета-анализ 14 исследований (952 пациента) применения СРМ-терапии после эндопротезирования коленного сустава и выявили преимущества над группой, получавшей только физиотерапию, которые проявлялись в большем объеме движений и меньшей длительности стационарного лечения [Milne S., 2003; Brosseau L., 2004].
Работа L.A. Harvey и соавт. (2010), включавшая 20 рандомизированных
контролируемых исследований и 1335 пациентов, показала высокую степень
достоверности улучшения объема движений в коленном суставе всего на
3-5, низкую степень достоверности в уменьшении длительности
госпитализации (0,3 сут) и потребности в манипуляциях под анестезией (на 15%). Авторы указали на слишком большую разницу в методиках СРМ-терапии в различных исследованиях, что затрудняет объективную оценку [Harvey L.A., 2010].
Все вышеизложенное говорит об актуальности применения СРМ-терапии после тотального эндопротезирования коленного сустава, различия во мнениях исследователей говорят о необходимости продолжения изучения и поиске оптимального решения – все это легло в основу нашей работы.
Цель работы: улучшение результатов тотального эндопротезирования коленного сустава за счет применения продленной СРМ-терапии.
Задачи исследования:
-
Изучить результаты тотального эндопротезирования коленного сустава по традиционной методике послеоперационного ведения и с применением СРМ-терапии.
-
Дать сравнительный анализ результатов тотального эндопро-тезирования с применением коротких и продленных курсов СРМ-терапии.
-
Выяснить влияние различных методик СРМ-терапии на результаты и качество жизни (КЖ) пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава.
-
Определить общие и специфические осложнения применения коротких и продленных курсов СРМ-терапии после тотального эндопротезирования коленного сустава.
5. Определить показания, методику и длительность СРМ-терапии после тотального эндопротезирования коленного сустава.
Научная новизна:
-
На большом клиническом материале изучены краткосрочные и отдаленные результаты тотального эндопротезирования коленного сустава у пациентов с традиционным послеоперационным реабилитационным лечением и применением СРМ-терапии. Проведен сравнительный анализ результатов короткого и продленного курсов СРМ-терапии.
-
На основании применения современных шкал проведен не только анализ собственных наблюдений результатов тотального эндопротезирования, но и анализ качества послеоперационной реабилитации с применением СРМ-терапии.
-
Показано, что применение продленной СРМ-терапии позволяет увеличить объем движений, функцию оперированной конечности и общее качество жизни пациентов.
Практическая значимость
Объем движений в коленном суставе через 12 и 18 мес после операции достигал своего максимума, при этом применение СРМ-терапии на 14-е сутки давало объем движений на 8,2% больше, а применение длительных курсов СРМ-терапии – на 11% больше, чем в контрольной группе. Через 18 мес после операции объем движений в коленном суставе в группе продленной СРМ-терапии был на 12,2% больше, чем в контрольной.
Применение СРМ-терапии в послеоперационном периоде в 3 мес дает прирост оценки по шкале ОКS (функциональные возможности сустава) на 5,8%, длительного курса СРМ-терапии – на 18,2% по сравнению с контрольной группой. В сроки 18 мес после операции применение продленного курса СРМ-терапии дает улучшение функции коленного сустава на 10,2% по сравнению с группой пациентов с традиционным послеоперационным лечением.
Тотальное эндопротезирование коленного сустава улучшает КЖ пациентов по шкале MOS SF-36 в 18 мес после операции по физическому компоненту в 3 раза (в среднем с 26,2 до 78,5 балла), по психологическому – в 1,7 раза (в среднем с 49,6 до 85,8 балла), при этом применение продленной СРМ-терапии улучшает конечный результат физического компонента КЖ на 3-5% и психологического компонента – на 2-3% по сравнению с контрольными группами.
Реализация результатов исследования
Результаты настоящего исследования применяются в научной,
педагогической и практической деятельности центра травматологии и ортопедии Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко МО РФ, кафедры хирургии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
В раннем послеоперационном периоде пациентам, которым выполнено тотальное эндопротезирование коленного сустава, показано применение СРМ-терапии.
Применение СРМ-терапии в раннем послеоперационном периоде дает лучшие результаты после тотального эндопротезирования коленного сустава, раннее восстановление пассивных и активных движений, уменьшает послеоперационный отек, не влияет на заживление раны и не увеличивает количество послеоперационных тромбоэмболических и инфекционных осложнений.
Применение продленных курсов СРМ-терапии позволяет увеличить скорость восстановления активных и пассивных движений в коленном суставе, силу мышц и координацию движений, а в отдаленном периоде улучшить окончательные результаты функционирования конечности и качество жизни пациентов.
СРМ-терапия показана всем пациентам с гонартрозом после тотального эндопротезирования коленного сустава, продленная СРМ-терапия показана пациентам с высокими функциональными запросами, а также нуждающимся в быстром и эффективном восстановлении функции конечности для возвращения к профессиональной или спортивной деятельности.
Апробация диссертации
Результаты диссертационного исследования доложены на: научно-методическом совещании Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова, кафедральном совещании кафедры хирургии Института
усовершенствования врачей при Национальном медико-хирургическом Центре им. Н.И. Пирогова Минздрава России и на юбилейной международной научно-образовательной конференции «Модернизация помощи больным с тяжелой сочетанной травмой», посвященной 80-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 10-летию кафедры травматологии, ортопедии ИПК ФМБА России (Москва, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, из них 3 – в журналах, рекомендованных к изданию ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 128 источников (22 отечественных и 106 иностранных авторов) и 5 приложений. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 14 таблицами.
![Эффективность профилактической лимфотропной и NO-терапии осложнений у больных открытыми переломами костей голени [Электронный ресурс]](/i/i/4485/176555.png "Эффективность профилактической лимфотропной и NO-терапии осложнений у больных открытыми переломами костей голени [Электронный ресурс] Новиков Юрий Владимирович")