Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1. Переломы проксимального отдела плечевой кости 10
2. Методы оперативного лечения оскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов 18
3. Однополюсное эндопротезирование плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости 20
4. Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости 32
5. Сравнение способов эндопротезирования при переломах проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов 48
6. Заключение 50
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
1. Характеристика групп пациентов 52
2. Предоперационная подготовка 55
3. Особенности техники однополюсного эндопротезирования плечевого сустава 57
4. Особенности техники реверсивного эндопротезирования плечевого сустава 63
5. Методика оценки функциональных результатов в послеоперационном периоде 66
6. Рентгенологическое исследование 67
7. Статистический анализ данных 68
Глава 3. Результаты исследования 69
1. Функциональные показатели 69
2. Рентгенологическое исследование 80
3. Осложнения 89
4. Протокол обследования пациентов с многофрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости 93
5. Критерии выбора типа эндопротеза плечевого сустава при многооскольчатом переломе проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов 96
6.Клинические примеры 97
Заключение 106
Выводы 115
Практические рекомендации 118
Библиографический список
- Методы оперативного лечения оскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов
- Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости
- Особенности техники реверсивного эндопротезирования плечевого сустава
- Критерии выбора типа эндопротеза плечевого сустава при многооскольчатом переломе проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов
Введение к работе
Актуальность исследования. Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 5% от всех переломов и особенно часто происходят у пациентов пожилого и старческого возраста -17% переломов костей у пациентов старше 60 лет [Russo R., 2005]. Необходимо отметить, что с увеличением возраста населения увеличивается и количество пациентов с данной патологией.
Эндопротезирование плечевого сустава – один из основных
методов оперативного лечения многооскольчатых переломов
проксимального отдела плечевой кости, особенно у пожилых
пациентов с плохим качеством костной ткани. Наиболее часто при
данной патологии выполняется однополюсное эндопротезирование
плечевого сустава (гемиартропластика). Для достижения хороших
функциональных результатов при выполнении гемиартропластики
плечевого сустава необходимо добиться восстановления
пространственной анатомии плечевого сустава, за счет правильного расположения бугорков плечевой кости, корректной глубины посадки плечевого компонента эндопротеза, восстановления оффсета проксимального отдела плечевой кости и правильной ротации эндопротеза. Гемиартропластика плечевого сустава, выполненная по поводу оскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов, часто приводит к неудовлетворительным функциональным результатам [15]. Плохие функциональные результаты обычно обусловлены выраженным остеопорозом, анатомически невосстановимым повреждением бугорков, наличием дегенеративных изменений плечевого сустава, часто в сочетании с жировой инфильтрацией мышц и сухожилий вращательной манжеты [34].
Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава при
переломах проксимального отдела плечевой кости может
обеспечить более предсказуемые результаты, чем
гемиартропластика, вне зависимости от анатомического
восстановления крепления большого и малого бугорков плечевой кости, а также позволяет компенсировать нарушенную функцию вращательной манжеты плеча [22]. Указанные особенности привели
к увеличению частоты применения реверсивного
эндопротезирования плечевого сустава при переломах
проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов.
Реабилитация после реверсивного эндопротезирования плечевого
сустава позволяет осуществлять раннюю разработку движений в
плечевом суставе, что определяет более ранний возврат функции
верхней конечности. При этом долгосрочные результаты
применения реверсивного эндопротезирования плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов пока не получены [46].
Таким образом, актуальность проблемы определяется:
-
Высокой частотой встречаемости оскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов.
-
Большим количеством неудовлетворительных функциональных результатов оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости.
-
Отсутствием четких показаний к выбору типа эндопротеза плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов.
-
Отсутствием долгосрочных результатов реверсивного эндопротезирования плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов.
Цель исследования - оценить эффективность лечения пациентов пожилого возраста с переломами проксимального отдела плечевой кости с использованием однополюсного и реверсивного эндопротезирования плечевого сустава.
Задачи исследования:
-
Уточнить показания и противопоказания к выполнению однополюсного и реверсивного эндопротезирования плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов.
-
Провести сравнительный анализ функциональных результатов реверсивного и однополюсного эндопротезирования плечевого сустава при переломах плечевой кости у пожилых пациентов.
-
Уточнить методику предоперационного обследования плечевого сустава у пожилых пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости.
-
На основании комплексного клинического исследования результатов эндопротезирования плечевого сустава у пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости, предложить усовершенствованные подходы к выбору типа эндопротеза и дать научно-обоснованные рекомендации по их дифференцированному клиническому применению.
-
Изучить отдаленные результаты реверсивного и однополюсного эндопротезирования плечевого сустава, выявить неблагоприятные исходы и предложить меры по их профилактике.
Научная новизна исследования. На основании изучения
результатов эндопротезирования плечевого сустава у пожилых
пациентов уточнена методика обследования пациентов,
направленная на выбор типа имплантируемого эндопротеза.
Предложен алгоритм выбора типа эндопротеза: однополюсный или реверсивный в зависимости от данных, полученных при обследовании пациента.
Определены долгосрочные результаты реверсивного и
однополюсного эндопротезирования плечевого сустава у пожилых пациентов после перелома проксимального отдела плечевой кости.
Продемонстрированы высокие функциональные результаты реверсивного эндопротезирования плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости в группе пожилых пациентов.
Систематизированы наиболее характерные осложнения и их причины, встречающиеся при эндопротезировании переломов проксимального отдела плечевой кости.
Практическая значимость исследования. Произведен анализ
ранних и отдаленных результатов реверсивного и однополюсного
эндопротезирования плечевого сустава при переломах
проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов, который позволил:
-
Уточнить показания к выполнению реверсивного и однополюсного эндопротезирования при переломах проксимального отдела плечевой кости.
-
Оптимизировать протокол обследования данных пациентов.
-
Подтвердить высокую эффективность реверсивного эндопротезирования плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов.
-
Анализ полученных данных позволяет улучшить качество и функциональные результаты лечения пожилых пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости.
Публикации и внедрения. Основные положения диссертации
нашли практическое применение в работе травматолого-
ортопедических отделений ГБУЗ ГКБ №31, г. Москва; МРЦ К+31, г. Москва.
Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии ФГОУП Российского университета дружбы народов при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов.
Апробация диссертационной работы. Основные положения
диссертации доложены и обсуждены в докладах на 2 конгрессе
травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы»
(Москва, 13 - 14 февраля 2014 года) и на всероссийской научно-
практической конференции с международным участием
«Современная травматология, ортопедия и хирургия катастроф»
(Москва, 14 мая - 15 мая 2015 года). Материалы диссертации
доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН
24 июня 2015 г. По теме диссертации опубликовано 3 печатных
работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 33 рисунка и 33 таблицы. В библиографическом списке 108 работ, из них 12 отечественных и 96 иностранных источника.
Методы оперативного лечения оскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов
Переломы проксимального отдела плевой кости составляют около 5,7% от всех переломов костей скелета [20]. Переломы проксимального отдела плечевой кости это вторая по частоте травма верхней конечности, после перелома дистального отдела лучевой кости. Необходимо отметить, что количество переломов проксимального отдела плечевой кости возрастает в связи со старением населения. Palvanen и соавт. в эпидемиологическом исследовании выявили увеличение количества переломов от 32 на 100000 населения в 1970 году до 105 на 100000 населения в 2002 году [74]. Kannus и соавт. отметили подобное увеличение частоты переломов проксимального отдела плечевой кости с 1970 по 1995 годы. Тем не менее, частота переломов значительно не увеличилась за период с 1995 по 2007 годы. Авторы связывают приведенные показатели с оздоровлением современной популяции и улучшением социальных условий [57].
Около 75% переломов проксимального отдела плечевой кости встречаются у пациентов старше 60 лет. Пожилые пациенты имеют специфические факторы риска, повышающие вероятность подобных переломов: остеопороз, снижение остроты зрения, предшествующие переломы данной области, сопутствующие хронические заболевания, курение, гормональная терапия в анамнезе. В среднем, переломы проксимального отдела плечевой кости чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (в соотношении 3 к 1) [32, 47].
Большая часть литературных источников относит переломы проксимального отдела плечевой кости к группе переломов на фоне остеопороза или низкоэнергетических переломов. Согласно Stewart и соавт. у 89% пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости, по данным денситометрии диагностированы остеопения или остеопороз. В 87% случаев механизм травмы - падение с высоты собственного роста. В противоположность пожилым пациентам, у молодых – причиной переломов проксимального отдела плечевой кости является высокоэнергетическая травма [89].
Плечевой сустав является самым подвижным суставом в скелете человека. Эта особенность отражается на стабильности сустава – чаще всего вывихи происходят именно в плечевом суставе. В плечевом суставе возможны следующие виды движений: сгибание и разгибание, отведение и приведение, внутренняя и наружная ротация, циркумдукция. Плечевой или плечелопаточный сустав является многоосным истинным суставом. В проксимальном отделе плечевой кости различают: головку плечевой кости, большой бугорок, малый бугорок и диафиз плечевой кости. Переломы проксимального отдела чаще всего происходят со стандартным смещением отломков, обусловленным местами крепления большой грудной, подлопаточной, подостной и надостной мышц [2]. Суставная поверхность головки плечевой кости закачивается на уровне анатомической шейки, ее радиус кривизны составляет 24,1±2,1 мм во фронтальной плоскости, средняя толщина 19,0 ± 2,4 мм. Головка плечевой кости имеет шарообразную форму и диаметр от 37 до 57 мм. Наивысшая область суставной поверхности головки находится в среднем на 8 мм выше большого бугорка. Ретроверсия головки плечевой кости составляет в среднем 25-35 градусов (варьирует от 10 до 55 градусов). Инклинация головки относительно диафиза составляет около 135 градусов [21].
Анатомическая шейка ограничена большим и малым бугорками, между которыми проходит межбугорковая борозда с сухожилием длинной головки бицепса. Повреждение анатомической шейки обуславливает высокую вероятность нарушения кровоснабжения головки плечевой кости [23, 2]. Дистальный отдел борозды направлен кнутри, относительного ее проксимального аспекта. Борозда служит местом крепления трех мышц: большая грудная мышцы крепится к латеральному краю, широчайшая мышца спины – к основанию борозды и большая круглая к медиальному краю борозды. Эти мышцы определяют медиальное смещение диафиза плечевой кости при переломе хирургической шейки [7, 9].
Сухожилия мышц вращательной манжеты прикрепляются к большому и малому бугоркам. Подлопаточная мышца располагается по передней поверхности головки плечевой кости и крепится к малому бугорку. Мышца обеспечивает внутреннюю ротацию головки плечевой кости. Надостная, подостная и малая круглая мышцы крепятся к разным фасеткам на большом бугорке, расположенным соответственно спереди назад. Эти мышцы функционируют как наружные ротаторы головки плечевой кости. Мышцы обуславливают направление смещения бугорков при сложных переломах головки. Малый бугорок смещается медиально, большой бугорок смещает кзади и кверху, в зависимости от области перелома [4, 9, 22].
Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости
Пациентами с переломами проксимального конца плечевой кости, как правило, являются люди пожилого и старческого возраста. Средний возраст больных - 65-75 лет, большую часть пациентов составляют женщины (70-80%).
Переломы проксимального отдела плечевой кости в данной популяции пациентов обычно имеют оскольчатый характер (трех или четырехфрагментарные переломы), для пациентов характерно наличие остеопороза. Основными хирургическими методами лечения многофрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости являются остеосинтез, однополюсное (гемиартропластика) и реверсивное эндопротезирование плечевого сустава [23,59].
Остеосинтез данных переломов остается сложной технической задачей для хирурга в указанной возрастной группе пациентов. В основном это связано со снижением плотности костной ткани (остеопорозом) и дегенеративными изменениями сухожилий вращательной манжеты. Для улучшения фиксации импланта в порозной кости применяются пластины с угловой стабильностью - LCP (locking compression plate). Эти пластины, в частности, были разработаны, для более надежной фиксации в условиях остеопороза. В проксимальном отделении плечевой кости импланты с угловой стабильностью должны препятствовать смещающему действию мышц вращательной манжеты на костные отломки и предотвратить варусное смещение головки плечевой кости, даже в условиях выраженного остеопороза. Тем не менее, недавние исследования продемонстрировали высокий уровень осложнений при остеосинтезе многофрагментарных переломов у пожилых пациентов [43]. При долгосрочном наблюдении за пациентами, частота «прорезывания винтов» в головке плечевой кости составила 57%. Даже при восстановлении анатомии проксимального отдела плечевой кости, в данной группе пациентов велика вероятность последующего ревизионного вмешательства с целью эндопротезирования сустава. Необходимо отметить, что повторные хирургические вмешательства значительно ухудшают функциональные показатели пациентов [41].
При невозможности осуществить открытый остеосинтез при многофрагментарных переломах, методом выбора у пожилых пациентов является однополюсное эндопротезирование плечевого сустава (гемипротез). В последних исследованиях представлены противоречивые результаты, относительно функции, мышечной силы и объема движений после однополюсного эндопротезирования плечевого сустава у пожилых пациентов. Функциональные результаты в первую очередь зависят от восстановления анатомического расположения бугорков и их консолидации к диафизу плечевой кости. Анатомическое расположение бугорков обуславливает нормальную функцию вращательной манжеты. У пожилых пациентов с остеопорозом костной ткани и поврежденными бугорками плечевой кости, вероятность их сращения крайне невысока. Некоторые авторы описывают до 50% случаев отсутствия консолидации бугорков у пожилых пациентов [9, 32-36]. п
Использование реверсивного эндопротеза предоставило хирургам новую альтернативу для лечения оскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов. Реверсивный обеспечивают рычаг для работы дельтовидной мышцы, которая осуществляет движения конечности, даже при отсутствии вращательной манжеты. Реверсивная конструкция эндопротеза может обеспечить более предсказуемую функцию конечности, вне зависимости от консолидации бугорков [63].
3. Однополюсное эндопротезирование плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости
Основная задача при выполнении однополюсного эндопротезирования плечевой кости - сохранить анатомические параметры ее проксимального отдела. Согласно последним исследованиям они имеют значительную индивидуальную вариабельность. Корректное определение высоты установки протеза, оффсета, угла инклинации и ретроверсии позволяет восстановить нормальные параметры работы мышц вращательной манжеты и добиться лучших функциональных результатов [78]. Через плечевую кость можно провести 4 оси. 1. Ось головки плечевой кости – проходит перпендикулярно анатомической шейки из вершины суставной поверхности. 2. Диафизарная ось – проходит вдоль интрамедулляного канала плечевой кости. 3. Проксимальная метафизарная ось – является теоретической осью установки ножки эндопротеза. 4. Межнадмыщелковая ось – линия, которая соединяет наиболее латеральную и медиальную части надмыщелков дистальной части плечевой кости. Дополнительно выделяют ось локтевого сустава – линия, которая проходит параллельно блоку плечевой кости и выступающей части медиального мыщелка. Точка на пересечении метафизарной оси и плоскости анатомической шейки – важна для определения точки установки протеза [51].
Особенности техники реверсивного эндопротезирования плечевого сустава
В настоящее время имеется мало долгосрочных результатов исследований реверсивного эндопротезирования плечевого сустава при переломах, с высоким уровнем значимости. В большинстве доступных в литературе исследований, говорится об удовлетворительных результатах РТЭПС при оскольчатых переломах проксимального отдела плеча. Wall и соавт. опубликовали результаты 191 реверсивного эндопротезирования плечевого сустава, со средним периодом наблюдения 39,9 месяцев. Средний показатель по шкале Constant составил 60 баллов. 173 пациента из 191 были удовлетворены результатами операции. Наиболее частыми осложнениями были вывихи эндопротеза (15 случаев), инфекционные осложнения (8 случаев). Все эти случаи потребовали ревизионного вмешательства в течение 2 лет. Пациенты, у которых установка реверсивного эндопротеза являлась ревизионным вмешательством, демонстрировали худшие функциональные показатели. В данной группе наиболее частыми осложнениями были вывихи эндопротеза (7,5%), инфекционные осложнения (4,0%). Также были отмечены переломы гленоида, послеоперационный перелом плечевой кости, нестабильность гленоидного компонента [101]. Valenti P и соавт. отмечают, что функциональный исход после гемиартропластики плечевого сустава по поводу трех- и четырехфрагментаных переломов может быть непредсказуемым и зависит от положения протеза и фиксации бугорков. Для пожилых пациентов – реверсивное эндопротезирование является хорошей альтернативой. Авторы проанализировали результаты 30 пациентов, период наблюдения составил 22,5 месяца. Средний показатель по шкале Constant составил 54,9. Средний показатель переднего сгибания – 12 градусов, отведение – 97 градусов, наружная ротация – 12,7 градусов, наружная ротация при отведенной конечности – 55 градусов. При контрольной рентгенографии не было выявлено случаев нестабильности или импинджмента области шейки лопатки. Авторы приходят к выводу, что функциональные результаты после реверсивного эндопротезирования более предсказуемы, чем при гемиартропластике [97]. Французские хирурги Cazeneuve и Cristofari выполняли реверсивное эндопротезирования при переломах на протяжении 15 лет. Они исследовали результаты 36 пациентов. Средний период наблюдения составил 6,3 лет. Среднее значение по шкале Constant составило 55 баллов через 1 год, затем 53 на остальном периоде наблюдения. В 19 случаях (50%) выявлены рентгенологические признаки импинджмента шейки лопатки. В одном случае через 12 лет после операции произошло асептическое расшатывание гленосферы. Вывих протеза произошел в 1 случае, 1 случай поверхностной инфекции, в 2 случаях диагностирован регионарный комплексный болевой синдром. Авторы заключают, что долгий период наблюдения позволит уточнить показания к реверсивному эндопротезированию [29].
Явления импинджмента вкладыша эндопротеза о гленоид («нотчинг») 1 степени в среднем отмечали у пациентов через 1 год, 2 степени – через 4 года, 3 степени – через 5 лет, 4 степени – через 6 лет. На основании рентгенологических данных авторы заключают, что реверсивное эндопротезирование является допустимой методикой у пациентов с тенденцией к несращению бугорков, но у 70% пациентов в течение 6,3 лет возможны неудовлетворительные изменения на рентгенологической картине [29].
В проспективном исследовании Bufquin и соавт. описали 43 случая реверсивного эндопротезирования плечевого сустава у пациентов с оскольчатыми переломами, средний балл по шкале Constant составил 44. Среднее активное отведение – 97 градусов, наружная ротация – 30 градусов. У всех пациентов проводилось восстановление бугорков. У 21 пациента сращения бугорков не произошло, что не повлияло на их функциональные результаты [25].
Большинство авторов сходятся во мнении, что осложнения, затрагивающие большой и малый бугорки часто приводят к неудовлетворительным функциональным результатам при однополюсном эндопротезировании. Реверсивное эндопротезирование при данной патологии может обеспечить более предсказуемые результаты, вне зависимости от анатомического восстановления бугорков [52].
Тем не менее, согласно другим авторам, роль реверсивного эндопротеза в лечении переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых все еще обсуждается. Применение реверсивного эндопротеза при переломах – это не панацея. Функциональные результаты после реверсивного эндопротезирования выше, чем после однополюсного, но не настолько хороши, как при выполнении реверсивного эндопротезирования при артропатии плечевого сустава на фоне разрыва вращательной манжеты. Остается неясным, приводит ли использование специальной ножки для переломов и восстановление бугорков к лучшим функциональным результатам, или это может увеличивать частоту тугоподвижности сустава.
Критерии выбора типа эндопротеза плечевого сустава при многооскольчатом переломе проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов
Положение пациента на операционном столе - «пляжное кресло» со свободно свисающей конечностью, под предплечье устанавливали упор. Голову фиксировали в специальном держателе.
Во всех случаях был использован дельтопекторальный доступ. После эвакуации гематомы и обнажения области перелома, ориентацию проводили по сухожилию длинной головки бицепса. Идентифицировали бугорки. Бугорки прошивали 2-3 лигатурами в области сухожильной части и удаляли головку плечевой кости. После чего обнажали гленоид. Мягкие ткани иссекали по периферии гленоида с целью обнажения его нижней части. Пальпация передней поверхности гленоида, позволяла определить величину его ретроверсии. Возможность пальпации нижнего бугорка гленоида, подтверждала, что нижняя часть гленоида полностью освобождена от мягких тканей. Далее гленоид обрабатывали согласно рекомендациям для установки конкретного протеза. При использовании гленосферы с центром ротации, расположенном на гленоиде, компонент устанавливали непосредственно по нижнему краю гленоида. Если использовали эндопротез с более латерализованным центром ротации, компоненту придавали наклон книзу. В большинстве случаев больше костной ткани убирали с нижней части гленоида. При выраженном верхнем изнашивании гленоида может понадобиться костная пластика. Ни в одном случае, компонент не должен быть установлен с верхним наклоном.
Если планируется восстановить крепление бугорков, не рекомендуются использовать гленосферу большого объема или излишне нижнюю позицию компонента, это делает реконструкцию менее анатомической, создает большее натяжение мягких тканей и препятствует заживлению бугорков.
В канал плечевой кости устанавливали ножку соответствующего размера. При пробном вправлении необходимо избегать излишнего перерастяжения сустава. Перерастяжение конечности может привести к тракционной травме плечевого сплетения. Цель – при приведенном плече, при 45 переднего отведения и 45 градусов наружной ротации не должно быть раскрытия щели эндопротеза. При вытяжении по длине приведенной конечности, щель эндопротеза не должна превышать 1-2 мм. Для коррекции натяжения дельтовидной мышцы использовали набор вкладышей.
Для правильной работы эндопротеза необходимо создать достаточное натяжение дельтовидной мышцы. При этом излишнее перерастяжение может привести к неврологическими осложнениям или перелому акромиона. В качестве объективного критерия выбора высоты установки эндопротеза использовали большой бугорок. Его верхушка должна располагаться у верхней части ножки эндопротеза. Если между большим бугорком и верхней частью ножки сохраняется расстояние, следовательно, ножка установлена слишком высоко, что вероятно приведет к перерастяжению конечности. Среди интраоперационных параметров оценки использовали следующие: необходимость усилия при вправлении эндопротеза, щель протеза не должна превышать 1-2 мм при осевой нагрузке, стабильность протеза должна сохраняться на всем объеме движений, отсутствие ассиметричного подвывиха или наклона проксимального плечевого компонента при аддукции конечности.
Ножку устанавливали в ретроверсии примерно 20 градусов. Ориентация проводилась при помощи наружных направителей, относительно оси предплечья.
После установки протеза бугорки подшивали по методике, описанной ранее. Если в области крепления малого бугорка возникало излишнее натяжение - его удаляли. Также поступали с большим бугорком в области крепления надостной мышцы. При излишнем натяжении оставляли лишь крепление задних ротаторов к большому бугорку, во всех случаях эндопротезирования плечевого сустава - в задних отделах сустава не возникает излишнее натяжение тканей.
Рану зашивали послойно. Активное дренирование проводилось в течение 24 часов. Всем пациентам проводилась стандартная антибиотикопрофилактика во время операции, и в течение последующих двух дней. Профилактика гетеротопической оссификации не проводилась.
Если во время оперативного вмешательства проводилась фиксация бугорков, пациентам выдавали протокол, реабилитации, аналогичный таковому, при однополюсном эндопротезировании сустава.
В случае, если крепление бугорков не производилось, или если они были частично резецированы, реабилитация проводилась по упрощенной методике: Иммобилизация конечности на косыночной повязке или на отводящей шине в течение первых 3-4 недель после операции. Со 2-3 дня после операции - пассивная разработка движений. С 2 недели - полный объем разработки пассивных движений, начало разработки активных движений. С 4 недели - начало силовых упражнений.