Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Распространенность переломов проксимального отдела плечевой кости 12
1.2. Классификация переломов 13
1.3. Диагностика переломов проксимального отдела плечевой кости 15
1.4. Консервативное лечение переломов проксимального отдела плечевой кости 16
1.5. Оперативное лечение переломов проксимального отдела плечевой кости 19
1.6. Оценка функции плечевого сустава 31
1.7. Резюме 32
Глава 2. Клинико-рентгенологическая характеристика пациентов и методы исследований 35
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 35
2.2. Методы исследования 40
2.2.1. Клинические методы исследования 40
2.2.2. Лучевые методы обследования 42
2.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования 44
2.2.4. Исследование качества исходов лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости 44
2.2.5. Экспериментальный метод исследования 46
2.2.6. Статистический анализ материала 47
Глава 3. Биомеханика накостного остеосинтеза четырехфрагментарного перелома проксимального отдела плечевой кости 48
3.1. Обоснование и построение расчетных моделей систем фиксации четырехфрагментарного перелома проксимального 49
отдела плечевой кости 49
3.1.1. Создание компьютерной модели плечевой кости 49
3.1.2. Внешние силы, действующие на плечевую кость, и обоснование закрепления плечевой кости в плечевом суставе 53
3.1.3. Моделирование материалов звеньев системы фиксации 58
3.1.4. Исследование напряженно-деформированного состояния в системах фиксации 59
3.2. Расчет напряженно-деформированного состояния систем фиксации плечевой кости 59
3.2.1. Оценка жесткости фиксации четырехфрагментарных переломов плечевой кости накостными пластинами 59
3.2.2. Оценка жесткости фиксации четырехфрагментарных переломов плечевой кости накостными пластинами (щадящая реабилитация) 65
Глава 4. Хирургическое лечение переломов проксимального отдела плеча 86
4.1. Лечение больных ретроспективной группы 86
4.2. Лечение больных проспективной группы 90
4.3.Оперативные методики 97
4.4. Особенности реабилитационных мероприятий 113
Глава 5. Отдаленные результаты, ошибки, осложнения при оперативном лечении переломов проксимального отдела плечевой кости 117
5.1. Осложнения послеоперационного периода 117
5.2. Результаты лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости 123
Заключение 136
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Список литературы 147
- Оперативное лечение переломов проксимального отдела плечевой кости
- Внешние силы, действующие на плечевую кость, и обоснование закрепления плечевой кости в плечевом суставе
- Лечение больных проспективной группы
- Результаты лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Переломы проксимального отдела плечевой кости (ПОПК) составляют 4-5% всех переломов костей скелета (Каплан А.В. с соавт., 1985; Маркин В.А с соавт., 2008; Rose S.H. et al, 1982; Lind Т. et al, 1989; Wong K.L., Willlians G.R., 1998; Kwon К. B. et al, 2002) и 55% переломов плечевой кости (Гориневская В.В., 1938), а у лиц старше 40 лет - 76-82%; (Bigliani L.U., 1990). Наиболее часто они наблюдаются у пожилых людей с остеопорозом, преимущественно у женщин в возрасте между 80 и 89 годами.
Лечение больных с переломами плечевой кости и их последствиями до настоящего времени остается актуальной и трудной проблемой травматологии. Об этом свидетельствует высокий процент неудовлетворительных результатов: от 7, 5 до 50% при применении способов консервативного (Плаксейчук Ю.А., 1975; Битюгов И.А. с соавт., 1986) и от 1,6 до 57,1% - оперативного (Оганесян О.В., Хоменко В.А., 1982; Демьянов В.М., 1983; Абдулхаков Н.Т., 1985) лечения.
В настоящее время существуют разные мнения о выборе методов оперативного лечения переломов ПОПК. Ряд авторов [Неверов В; А., 2006; Jacob R. Р., 1991; Langershausen W., 2003; Walsh S. et al:, 2006; Voigt C, 2007] рекомендуют открытую репозицию и жесткую фиксацию при помощи пластин, антеградного блокируемого гвоздя. В. И. Зоря и соавторы (2005) у лиц пожилого и старческого возраста (старше 65 лет) с выраженным остеопорозом используют остеосинтез с применением костного цемента.
Известны способы минимально инвазивных методов остеосинтеза переломов ПОПК спицами или канюлированными винтами (Солод Э. И. и соавт., 2005; Макарова С. И. и соавт., 2007; Wachtl S. W. et al, 2000; Traxler H. et al, 2001; Zingg U. et al, 2002; Keener J. D: et al, 2007). Многие авторы считают методом выбора остеосинтез наружными фиксаторами (Наттуветти Р., 2001; Ли А. Д., 2002; Панков И. О., 2003; Смайлов С. П., 2004; Городниченко А. И. и соавт., 2005; Илюшин Р. Е. и соавт., 2005; Пичхадзе И. М. и соавт., 2005; Чернышев А. А. и соавт., 2005). Известно также большое количество сторонников первичного эндопротезирования при многофрагментарных переломах (Qian Q. R., 2005, Urgelli S., 2005, Grassi F. A., 2005).
Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости позволяет произвести репозицию фрагментов травмированной конечности, особенно ad oculus, при использовании открытых методик, но существующие способы последующей фиксации не всегда обеспечивают возможность проведения ранних движений в суставах (Черетенко И.П., Скрипин Г.Б., 1988). Данное утверждение особенно актуально в отношении самых сложных для хирургического лечения четырехфрагментарных переломов, частота которых составляет, по данным M.Bhandari, G.Matthys (2004), 5% всех переломов проксимального отдела плечевой кости.
Лечение таких переломов остается нерешенной проблемой травматологии, потому что функциональный результат часто является неудовлетворительным, асептический некроз встречается в 11% случаев
(Resch H. et al., 1997). Кроме асептического некроза, распространенными осложнениями являются несращение, неправильное сращение, тугоподвижность в плечевом суставе, посттравматический артрит (Wong K.L., Willlians G.R., 1998).
Все вышеизложенное определило актуальность проблемы и послужило основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования:
Разработка подходов к выбору оптимальной тактики хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости с учетом характера перелома и состояния костной ткани для улучшения функциональных исходов лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить отдаленные результаты и ошибки хирургического лечения больных ретроспективной группы.
-
Разработать новый фиксатор для накостного остеосинтеза многооскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости.
-
Провести биомеханическое исследование методом компьютерного моделирования систем фиксации четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости накостными пластинами для определения оптимального метода их фиксации.
-
Создать алгоритм лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, сформулировать показания к применению рациональных методов накостного остеосинтеза в зависимости от характера перелома и качества костной ткани.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с переломами проксимального отдела плеча проспективной группы
-
Сравнить результаты лечения больных ретроспективной и проспективной групп.
Научная новизна
-
Проведен сравнительный анализ результатов лечения переломов проксимального отдела плечевой кости в зависимости от характера применяемого метода хирургического лечения.
-
Разработан алгоритм лечения пациентов с переломами ПОПК, позволяющий выбирать оптимальный метод хирургического лечения в зависимости от возраста пациента, характера перелома и качества костной ткани.
-
Разработано устройство для остеосинтеза четырехфрагментарных переломов ПОПК (патент на полезную модель №74797, приоритет полезной модели от 12.02.2008г).
-
Методом компьютерного моделирования научно обоснован выбор методов остеосинтеза при четырехфрагментарных переломах ПОПК.
Практическая значимость
-
Применение разработанной системы лечения больных с переломами ПОПК, основанной на выборе оптимального метода лечения с учетом возраста пациента, характера перелома и качества костной ткани позволило существенно увеличить процент положительных результатов хирургического лечения больных с данной патологией, и снизить количество хирургических осложнений.
-
Разработанные на основании клинико-рентгенологического исследования показания к различным видам лечения больных с переломами ПОПК дают возможность адекватного выбора конкретного метода остеосинтеза в зависимости от вида перелома и качества костной ткани.
-
Предложенный метод остеосинтеза четырехфрагментарных переломов ПОПК с использованием разработанного нами фиксатора позволяет добиться стабильного функционального остеосинтеза, уменьшить сроки внешней послеоперационной иммобилизации и время начала реабилитационного лечения.
4. Основными факторами, приводящими к снижению эффективности лечения больных ретроспективной группы больных с переломами ПОПК, явились подбор металлоконструкций для МОС без учета типа перелома и качества костной ткани.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Основными факторами, снижавшими эффективность хирургического лечения у больных с переломами ПОПК, являлись: недооценка типа перелома и состояния костной ткани, отсутствие дифференцированного подхода к выбору металло фиксатора, а также технические погрешности при выполнении операции.
-
Разработанный алгоритм предоперационного планирования и тактики хирургического лечения больных с переломами ПОПК с учетом типа перелома и качества костной ткани позволяет оптимально подбирать тип металлоконструкций, что приводит к достоверно лучшим ближайшим и отдаленным результатам.
-
Использование пластин с угловой стабильностью и пластины модели автора при лечении многооскольчатых четырехфрагментарных переломов является методом выбора.
Апробация и реализация диссертационной работы
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из которых 4 статьи в изданиях, рецензируемых ВАК.
Получен патент на полезную модель (патент №74797, приоритет полезной модели от 12.02.2008г).
Материалы диссертации доложены на заседании Ассоциации травматологов ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб, 2009 г.), Международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника 21 века». Современные технологии в эндовидеохирургии» (СПб, 2013г.)
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую работу отделения травматологии и ортопедии №2 СПб ГБОУЗ ГМПБ №2, клиники травматологии и ортопедии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, а также используется в учебном процессе студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры и клиники травматологии и ортопедии СЗГМУ им. И.И. Мечникова и кафедры факультетской хирургии с курсом травматологии, ортопедии и ВПХ СПбГУ.
Объем и структура диссертации
Оперативное лечение переломов проксимального отдела плечевой кости
В настоящее время существуют различные подходы к выбору методов оперативного лечения проксимального отдела плечевой кости.
С целью обоснования выбора типа фиксатора для выполнения остеосинтеза, а также формирования тактики послеоперационной реабилитации многими зарубежными авторами проводились биомеханические исследования систем фиксации переломов ПОПК (Kwon В.К., 2002; Wigman A.J., 2002; Hoffmeyer P., 2002; Fuchtmeier В., 2006; Martin С, 2006; Hepp P., 2007; Costana L., 2008;).
Ряд авторов (Неверов B.A., 2006; Jacob R.P., 1991; Langershausen W., 2003; Walsh S. et al:, 2006; Voigt C, 2007) предпочитают использование методов открытой репозиции отломков и жесткую фиксацию перелома пластинами либо антеградными блокируемыми штифтами. В.И. Зоря с соавторами (2005) у лиц пожилого и старческого возраста (старше 65 лет) с выраженным остеопорозом предлагают сочетать остеосинтез переломов хирургической шейки с дополнительной фиксации отломков костным цементом для повышения стабильности.
Известно большое количество сторонников минимально инвазивных методов остеосинтеза, к которым можно отнести остеосинтез спицами или канюлированными винтами (Солод Э.И. с соавт., 2005; Макарова СИ., 2007; Wachtl S.W. et al., 2000; Traxler H. et al., 2001; Zingg U. et al., 2002; Keener J.D. et al., 2007).
Третья группа авторов является сторонники остеосинтеза переломов проксимального отдела плеча наружными фиксаторами (Наттуветти Р., 2001; Ли А.Д., 2002; Панков И.О., 2003; Городниченко А.И. с соавт., 2005; Инюшин Р.Е. с соавт., 2005; Пичхадзе И.М. с соавт., 2005; Чернышов А.А. с соавт., 2005). Четвертые - сторонники выполнения первичного эндопротезирования плечевого сустава при многофрагментарных переломах головки плеча (Grassi F.A., 2005; Qian Q.R., 2005; Urgelli S., 2005).
Существующее множество оперативных методов лечения переломов ПОПК свидетельствует, безусловно, о недостаточно удовлетворительных результатах хирургического лечения рассматриваемой патологии и подтверждает необходимость поиска более приемлемых методов остеосинтеза. Классическим подходом в оперативном лечении переломов хирургической шейки плечевой кости является метод накостного остеосинтеза, позволяющий произвести открытую анатомичную репозицию костных фрагментов травмированной конечности с последующей фиксацией, что обеспечивает проведение ранних движений в суставах (Черетенко И.П., Скрипин Г.Б., 1988; Гиршин С.Г., 2004). В настоящее время существует множество открытых способов остеосинтеза, при которых репозиция осуществляется под контролем глаза с последующей фиксацией каким-либо устройством, вплоть до использования костных трансплантатов.
Известны работы, описывающие применение при переломах хирургической шейки плечевой кости так называемого субхондрального эндопротезирования. В.А. Шильников с соавторами (2002) предлагают удалять губчатую кость из головки плечевой кости, заполняя ее костным цементом и соединяя отломки интрамедуллярным стержнем, погружая его в диафиз плечевой кости и заполненную цементом головку. СМ. Robinson с соавторами (2006) для хирургического лечения вальгусных переломов хирургической шейки плеча использовали комбинацию остеосинтеза опорными пластинами с заполнением дефекта костной ткани синтетическим заменителем кости Norian. По результатам двухлетних наблюдений в 48% случаев у больных наблюдались хорошие и удовлетворительные функциональные исходы, асептического некроза головки плеча не было ни в одном случае.
На основании большого опыта лечения больных с переломами ПОПК многие авторы методом выбора считают накостный остеосинтез (Speck М. et al., 1996; Rader СР. et al., 2002; Kristiansen В., Kofoed H., 2004). Хорошие результаты остеосинтеза переломов ПОПК пластинами в последние годы приводят отечественные и зарубежные авторы (Измалков СИ. с соавт., 2011; Жамашев Д.К., 2012; Jupiter J.B., Mullaji А.В., 1994; Moda S.K. et al., 2000; Sovoie F.H. et al., 2000; Esser R.D., 2005). Отдельного рассмотрения требуют виды иммобилизации после применения накостного остеосинтеза. М.В. Волков с соавторами (1970) и М.Н. Ковалишин с соавторами (1972) рекомендовали при выполнении накостного остеосинтеза в послеоперационном периоде применение внешней гипсовой иммобилизации. В более поздних работах (Анкин Л.Н., Левицкий В.Б., 1991; McKee M.D., 2003) рекомендуется раннее восстановительное лечение без гипсовой иммобилизации.
Используемая некоторыми авторами фиксация отломков плечевой кости скобками из никелида титана с памятью формы обеспечивает жесткую фиксацию и не требует гипсовой иммобилизации (Краснов А.Ф. с соавт. 2002; Городилов В.З. с соавт. 2004; Magyari Z. et al. 2004). В.А. Копысова с соавторами (2009), применяя конструкции с памятью формы для хирургического лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости, замещали дефекты костной ткани пористыми имплантатами из никелида титана.
Основным преимуществом остеосинтеза плечевой кости пластинами является возможность достижения анатомической репозиции и прочной фиксации отломков, которые достигаются у молодых пациентов с хорошим качеством костной ткани, что позволяет начать ранние движения в плечевом суставе (Gerber С. et al., 2004).
Е.Ш. Ломтатидзе с соавторами (2003) и Wigman A.J. с соавторами (2002) отмечают, что у пациентов старшей возрастной группы в возрасте свыше 60 лет с проявлениями остеопороза остеосинтез Т-образными пластинами часто не позволяет достичь достаточно стабильной фиксации. Авторы приходят к заключению, что тактика хирургического лечения у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела плеча должна заключаться в выборе наиболее щадящего и одновременно надежного метода фиксации. G.A. Wanner с соавторами (2003) предлагают выполнять остеосинтез двумя треть-трубчатыми пластинами, что позволяет существенно увеличить степень стабильность фиксации и снижает риск асептического некроза головки плечевой кости. Вместе с тем, по данным этого же автора, у 12% пациентов, перенесших подобное хирургическое вмешательство, в отдаленном послеоперационном периоде был диагностирован асептический некроз головки плечевой кости. Такие результаты не являются оптимальными, а описанный процент осложнений не ниже, чем при применении других видов оперативного лечения. С.Н. Измалков с соавторами (2011) предлагают использовать усовершенствованный вид накостного остеосинтеза с дополнительным введением винтов вне пластины, покрытых гидроксиапатитом и изготовленных с применением нанотехнологий. При использовании данного метода авторы описывают существенное снижение частоты хирургических осложнений.
В настоящее время у пациентов с выраженным остеопорозом с успехом применяются пластины с угловой стабильностью (PHILOS, LPHP). Эти пластины способны в большинстве случаев обеспечить надежную фиксацию и позволяют получить высокий процент хороших и удовлетворительных функциональных результатов (Возгорьков П.В., 2000; Дулаев А.К., 2006; Неверов В.А. с соавт., 2006; Chudik S.C. et al., 2003; Beredjiklian P.K., et al., 2004; Fankhauser F. et al., 2005; Helmy N., Hintermann В., 2006; Weinstein D.M. et al., 2006; Strohm P.C. et al., 2006). Применение пластин PHILOS позволило получить удовлетворительные функциональные результаты у 64-76,1% пациентов (Lill Н. et al., 2004; Hertel R., 2005; Plecko M., Kraus A., 2005; Koukakis A. et al., 2006).
Интрамедуллярный остеосинтез блокируемыми штифтами при переломах проксимального отдела плечевой кости применяли отечественные (Неверов В.А., 2006) и зарубежные (Voigt С, 2007) авторы. Однако данный вид остеосинтеза при переломах хирургической шейки плеча путем ретроградного или антеградного введения штифта со стороны головки плеча имеет очень неблагоприятный аспект, возникающий при нарушении хирургической техники (Baranowski А.В., 2010): выступающий в подакромиальном пространстве конец штифта может существенно ограничивать амплитуду движений и способствовать развитию стойкой приводящей контрактуры плечевого сустава.
Внешние силы, действующие на плечевую кость, и обоснование закрепления плечевой кости в плечевом суставе
Реабилитация больных после операции начинается с поддержания подвижности суставов руки, при этом необходимо учитывать собственный вес ее сегментов.
В исследовании антропометрические признаки руки больного были определены для человека ростом 180 см и массой 80 кг по уравнениям регрессии.
Значения антропометрических признаков звеньев руки были взяты из литературы (Барер А.С., 1986). Длина кисти составила 193 мм, предплечья -250 мм и плеча - 300 мм. Расстояние от центра масс кисти до лучезапястного сустава составляет 36,91% от длины кисти - 71,2 мм. Расстояние от центра масс предплечья до локтевого сустава равно 42,74% от длины предплечья 106,85 мм. Масса звеньев руки mk = 0,4865 кг, т„редпл = 1,269 кг, отад = 2,173 кг.
На рисунке 3.6 а показана расчетная модель руки, вытянутой вперед (или в сторону). Расстояния L\ + L2 =32,1 см; L2 = 10,68 см; L3 =300 см. Силы Pi и Р2 определены по формуле:
На рисунке 3.6 б приведена расчетная схема плеча с силами, эквивалентными действию веса кисти и предплечья.
В плечевом суставе предполагается жесткое закрепление, когда пациент поднимает руку, и она остается некоторое время неподвижной.
Результат приведения сил, действующих со стороны кисти и предплечья на плечо, представлен на рис. 3.6 б. На плечо передаются сила, исчисляемая по формуле:
Р3=Р,+Р2=17,2Н (3);
где: Р-сила.
и момент, вызывающие изгиб плечевой кости, и исчисляемый по формуле:
M3=P1(L1+ L2) + Р2 L2 =2,86 Нм, (4);
где: Р — сила, L - длина. Расчетная схема (см. рис. 3.6 6) не учитывает сил, развиваемых мышцами при их сокращении во время реабилитации. Учет этих сил может быть выполнен с использованием результатов работы D. Karlsson (1992). На рисунке 3.7 показан человек с вытянутой вперед рукой. Рука отведена под углом 45 от сагиттальной оси и держит груз ЮН. Масса этого человека 75 кг.
Общее число мышц, приводящих в движение плечо, равно 23. Однако не все они нагружены одинаково. На рисунке 3.8 приведены значения сил, развиваемых мышцами при сокращении в положении руки (см. рис. 3.7). Анализ диаграммы, а также данные, приведенные в работе R.E. Hughes (1998), позволяют выделить три мышцы, которые необходимо учитывать в нашем исследовании: дельтовидную (т. deltoideus), подостную (т. infraspinatus) и подлопаточную (т. subscapularis).
Будем считать, что рука больного во время реабилитации вытянута вперед или отведена в сторону. Тогда на нее действуют силы веса кисти, предплечья, плеча. Используя диаграмму и учитывая отсутствие груза в руке, найдем значения развиваемых мышцами сил.
Пропорционально весу сегментов руки и характеру его действия уменьшим значения сил, развиваемых мышцами в следующих позах:
1) рука вытянута вперед
Pdelt 50 Н,
Psupr 65 Н,
subsc I "!
2) рука отведена в сторону:
Pdelt 50 Н,
supr 1 t t)
Psubsc = 65 Н.
На рисунках 3.9 (рука вытянута вперед) и 3.10 (рука отведена в сторону) показаны силы, развиваемые мышцами, и силы, возникающие в дистальном отделе кости в соответствии с расчетной схемой (см. рис. 3.6 б).
При расчете напряженно-деформированного состояния систем фиксации предполагалось, что часть поверхности головки плечевой кости, входящей в плечевой сустав, закреплена неподвижно
Жесткое закрепление проксимального отдела плечевой кости в плечевом суставе оправдано, поскольку плечо в плечевом поясе приводят в движение 23 мышцы (Karlsson D., 1992). Они же одномоментно удерживают руку в заданном положении. Поэтому в наших расчетных моделях работа мышц плечевого пояса учитывается как жесткое закрепление проксимального конца плечевой кости.
Лечение больных проспективной группы
Проспективно наблюдались 87 пациентов, проходивших лечение в отделении в период с 2009 по 2012 г. Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных ретроспективной группы, а также ошибок хирургической тактики и последующих осложнений позволил нам сформулировать алгоритм лечения пациентов проспективной группы с переломами ПОПК. Данный алгоритм касается не только хирургического пособия, но и его предоперационного планирования и режима послеоперационной реабилитации. Все пациенты проспективной группы лечились с учетом сформулированного нами алгоритма, что позволило существенно улучшить отдаленные послеоперационные результаты.
Анализ данных научной литературы и результатов хирургического лечения больных ретроспективной группы показали, что определяющими факторами успеха восстановления функции плечевого сустава являются ремоделирование анатомических взаимоотношений проксимального отдела плечевой кости в ходе хирургического вмешательства, рефиксация поврежденных мышц и сухожилий ротаторной манжеты, максимально бережное отношение к мягким тканям, сохранение сосудов и нервных волокон, окружающих головку и шейку плечевой кости, стабильная фиксация перелома. Помимо оперативного пособия важным этапом является своевременный и адекватный курс восстановительного лечения. Учитывая все выше перечисленные факторы, нами была сформулирована программа предоперационного обследования и планирования больных с переломами ПОПК, представленная далее в виде алгоритма (рис. 4.4).
Следуя алгоритму, на первом этапе определяют показания к оперативной и к консервативной тактике на основании клинического, рентгенологического и лабораторного обследования, а также выявляют противопоказания к оперативному лечению и учитывают пожелания пациента (отказ от операции, длительной иммобилизации и другие).
На втором этапе определяют тактику хирургического пособия (предпочтительный вид металлоконструкции и хирургического доступа) с учетом характера перелома и состояния костной ткани. Как указывалось во главе 2 (п. 2.2.2), при выборе метода остеосинтеза больным проспективной группы производилось измерение толщины кортикального слоя плечевой кости и определение индекса кортикального слоя (ИКС). Данный показатель определялся как среднее арифметическое значение толщины четырех кортикальных слоев проксимального отдела диафизарной части плечевой кости. При значении ИКС, равному 3 и более, качество костной ткани расценивалось как хорошее, При значении менее 3 - считалось неудовлетворительным.
Третьим этапом определи тактику послеоперационного ведения пациента, сроки иммобилизации и начала ЛФК. Третий этап целесообразно проводить с учетом интраоперационной оценки проведенного хирургического лечения. Так же как и в ретроспективной группе, пациенты проспективной группы были разделены на подгруппы согласно классификации Neer по количеству костных фрагментов. В отдельную группу выделены пациенты с переломами анатомической шейки и застарелыми переломовывихами - 6 (6,9%) человек. Опыт хирургического лечения больных ретроспективной группы, а также анализ литературных данных показал, что выполнение накостного остеосинтеза больным данной категории с большой долей вероятности приводит к неудовлетворительным результатам. Этим пациентам выполнялось первичное однополюсное эндопротезирование плечевого сустава. Распределение больных проспективной группы в соответствии с классификацией Neer отражено на рисунке 4.5.
Из таблицы 4.2 видно, что в проспективной группе наиболее часто использовались пластины с угловой стабильностью при всех типах переломов. Т-образные пластины применялись только при двух- и трехфрагментарных переломах у пациентов с хорошим качеством костной ткани (ИКС 3).
Пластина Воронкевича использовалась только при трехфрагментарных переломах, также преимущественно у пациентов с хорошим качеством костной ткани (ИКС 3). Она не использовалась для остеосинтеза двухфрагментарных переломов, так как требует расширенного дельтовидно-пекторального доступа, что является нецелесообразным. При четырехфрегментарных переломах пластину Воронкевича не использовали, т.к. в этом случае она не позволяет добиться стабильной фиксации перелома, что было доказано в экспериментальной части исследования.
Пластину модели автора также использовали в основном при четырехфрагментарных переломах. Преимуществом использования разработанного нами фиксатора является возможность укорочения сроков послеоперационной иммобилизации и раннее начало реабилитационных мероприятий.
Пример хорошего результата оперативного лечения при остеосинтезе пластиной с угловой стабильностью.
Больная Т., 23 лет, поступила в экстренном порядке через 1,5 часа после падения на правую руку с высоты 2 метров. На 4-е сутки выполнено оперативное лечение: открытая репозиция, остеосинтез пластиной Penta (фирма «Intercus», Германия). На 4-е сутки после операции больная приступила к ЛФК (пассивная нагрузка на плечевой сустав). Через 3 месяца у больной наблюдается полное восстановление функции плечевого сустава. Клинический результат - хороший (рис. 4.6).
В экспериментальной части нашего исследования доказано, что остеосинтез четырехфрагментарных переломов ПОПК с неудовлетворительным качеством костной ткани пластиной модели автора позволяет добиться стабильной фиксации в отличие от остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью и пластиной Воронкевича, т.к. позволяет фиксировать малый бугорок. Таким образом, в послеоперационном периоде возможна иммобилизация косыночной повязкой сроком до 3 недель с возможностью ранней пассивной нагрузки на оперированную конечность, что позволяет уменьшить сроки реабилитационного лечения и улучшить отдаленные функциональные результаты.
Результаты лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости
Ближайшие и отдаленные результаты были изучены в сроки от 1 до 7 лет у 148 больных (78 - проспективной и 70 - ретроспективной групп). Анализ результатов в ближайшие сроки проводился с целью профилактики послеоперационных осложнений и контроля за процессом консолидации перелома, а в отдаленные сроки - для оценки эффективности применяемых нами способов металлостеосинтеза. В послеоперационном периоде контрольная рентгенография производилась через 3 недели, 1,5, 3, 6 и 9 месяцев после операции. При анализе рентгенограмм оценивали правильность взаимоотношений костных отломков, суставные взаимоотношения, степень и своевременность консолидации, наличие асептического некроза головки плечевой кости, наличие регионарного остеопороза.
Для оценки функции плечевого сустава мы определяли амплитуду движений в плечевом суставе с помощью угломера. При этом обязательно определялась амплитуда активных и пассивных движений в суставе. При определении амплитуды движений фиксировали лопатку сверху вниз для исключения добавочных ложных углов отведения и сгибания.
Для оценки результатов проведенного лечения мы использовали методику клинического обследования и объективного определения функции плечевого сустава. Данная методика основана на 100-балльной шкале Neer (1970), 100-балльной шкале Constant (1985), рекомендациях Американской ассоциации хирургов плечевого и локтевого суставов (ASES, 1994). Использование данной методики позволяет дать объективную оценку функционального состояния плечевого сустава.
Результаты хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости больных ретроспективной и проспективной групп представлены в таблицах 5.1 и 5.2.
Как видно из таблицы 5.1, хорошие и удовлетворительные исходы хирургического лечения больных ретроспективной группы в большинстве случаев были достигнуты при применении пластин с угловой стабильностью (15) и вильчатой пластины Воронкевича (16), что составило соответственно 68,18% и 80,0% от всех исходов остеосинтеза пластинами этого типа. Неудовлетворительные и плохие исходы чаще встречались при применении Т-образной пластины АО: 25% и 17,86% случаев соответственно.
Основными причинами неудовлетворительных и плохих результатов стали: хронический послеоперационный остеомиелит (5), несращение и ложные суставы (3), асептический некроз головки плечевой кости (3), стойкие комбинированные контрактуры в плечевом суставе (8).
Из таблицы 5.2 видно, что в проспективной хорошие и удовлетворительные исходы получены у больных, которым для накостного остеосинтеза применялись пластины модели автора (85,71% от всех исходов остеосинтеза пластинами этого типа), вильчатые пластины Воронкевича (85,71%) и пластины с угловой стабильностью (78,57%).
Неудовлетворительные и плохие результаты чаще встречались после применения Т-образных пластин (27,27%).
Для объективной оценки исходов у больных проспективной группы мы изучили результаты лечения в зависимости от характера перелома. Как указывалось выше, характер оперативного лечения больных проспективной группы проводили с учетом предложенного нами алгоритма. Так, при двухфрагментарных переломах применяли только Т-образные пластины, пластины АО и пластины с угловой стабильностью.
Как видно из рисунка 5.6 в проспективной группе у больных с двухфрагментарными переломами хорошие исходы были получены в 56,52% случаев, удовлетворительные - в 30,43%, неудовлетворительные - в 13,04%, плохих исходов не было; в ретроспективной группе - в 54,55%, 40,91% и 4,55% соответственно.
При этом результаты лечения двухфрагментарных переломов в проспективной группе зависели от вида применяемой конструкции и качества костной ткани (табл. 5.3).
Диаграмма на рисунке 5.7 показывает, что в проспективной группе хорошие исходы у больных с трехфрагментарными переломами были получены в 40,00% случаев, удовлетворительные - в 40,00%, неудовлетворительные - в 12,00%, плохие - в 8%, в ретроспективной группе - в 45,45%, 31,82%; 13,64% и 9,09% соответственно.
Клинический пример применения пластины Воронкевича при трехфрагментарном переломе.
Больная В., 64 лет, поступила в экстренном порядке через 2 суток после падения на правую руку. Диагноз: трехфрагментарный перелом хирургической шейки правого плеча с отрывом большого бугорка со смещением отломков.
На 3-й сутки выполнено оперативное лечение: открытая репозиция, остеосинтез вильчатой пластиной Воронкевича.
В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация травмированной конечности косыночной повязкой в течение 3 недель.
На 4-е сутки после операции больная приступила к пассивным нагрузкам. На контрольных рентгенограммах через 3 месяца наблюдается консолидация перелома.
Больная прошла полноценный курс реабилитационного лечения. Клинический результат хороший (рис. 5.8, 5.9).
Больным проспективной группы наблюдений с четырехфрагментарными переломами в основном выполнялся остеосинтез пластинами с угловой стабильностью и пластиной модели автора. Пациентам, у которых в результате обследования были выявлены многооскольчатые переломы анатомической шейки и застарелые переломовывихи головки плечевой кости, было выполнено первичное однополюсное эндопротезирование плечевого сустава.
В проспективной группе хорошие исходы у больных с четырехфрагментарными переломами были получены в 40,00% случаев, удовлетворительные - в 30,00%, неудовлетворительные - в 23,33%), плохие -в 6,67% наблюдений, в ретроспективной группе - в 15,38%», 19,23%; 38,46% и 26,92%) случаев соответственно.
Клинический пример применения пластины модели автора при четырехфрагментарном перелом ПОПК.
Больная Ш., 76 лет, поступила в экстренном порядке через 6 часов после травмы. При поступлении диагностирован четырехфрагментарный перелом проксимального отдела плечевой кости. На 6-е сутки выполнено оперативное лечение: открытая репозиция, металлоостеосинтез пластиной модели автора. В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация отводящей шиной в течение 3 недель, после чего больная приступила к реабилитационному лечению в амбулаторных условиях. В период с 5-й по 7-ю неделю больная прошла курс консервативного лечения в реабилитационном центре ГБ №23. Через 14 месяцев после операции пациентка обратилась для консультации по собственному желанию. Амплитуда движений в суставе достаточная, боли при движениях не беспокоят. Клинический результат хороший. От удаления металлоконструкций больная отказалась.
