Введение к работе
Актуальность исследования
По данным литературы частота диафизарных переломов бедренной кости составляет до 26% от общего количества переломов длинных трубчатых костей (Балакина B.C. и др., 1977; Демьянов В.М., 1984; Краснов А.Ф., 1995; Бей-дик О.В., 2002). Анализ литературы показывает, что в последнее десятилетие отмечена тенденция к использованию при острой травме внутренней фиксации фрагментов бедренной кости (Ключевский В.В. и др., 1991; Анкин Л.Н., 1995; Мюллер М.Е. и. др., 1996; Выговский Н.В., 2000; Хомутов В.П. и др., 2002).
Вместе с этим чрескостный остеосинтез благодаря таким свойствам как малая травматичность вмешательства, возможность точной закрытой репозиции, стабильной фиксации костных фрагментов с ранним функциональным лечением, нашел свою достаточно устойчивую «нишу» при следующей травматс-лого-ортопедической патологии:
Переломы бедренной кости, сопровождающиеся повреждением мягких тканей, в том числе открытые, огнестрельные, минно-взрывные повреждения.
Множественные переломы костей, сочетанная и комбинированная травма.
Переломы с обширным повреждением кости: двойные, оскольчатые и многооскольчатые (32-СЗ по классификации AO/ASIF).
Последствия переломов: несращения, деформации, дефекты, укорочения бедренной кости и сочетание данных патологий, в том числе при наличии острой или хронической инфекции.
Ситуации, когда пациенту противопоказано выполнение внутреннего остеосинтеза.
Таким образом, сфера эффективного, а иногда и безальтернативного применения внешней фиксации достаточно широка. Поэтому положение о том, что до 75% ортопедических пациентов, которым не применяли метод наружного чрескостного остеосинтеза, не могут рассчитывать на максимально возможную реабилитацию (Попова Л.А., 1993), является актуальным и в настоящее время.
В последние десятилетия наиболыпе распространение получили комбинированные (гибридные) методики чрескостного остеосинтеза диафизарных пере-
ломов бедренной кости (Демьянов В.М. и др., 1986; Корнилов Н.В., 1989; Карпцов В.И., 1989; Новоселов К.А., 1988; Варфоломеев А.П., 1992; Барабаш АЛ, 1995; Соломин Л.Н., 1996; Городниченко А.Р., 2000; Дудаев А.К. и др., 2000; Скворцов А.П. и др., 2000; Шапкин Ю.Г. и др., 2000; Попков Д.А. и др., 2002; Бейдик О.В. и др., 2002 и др.). Использование «спице-стержневых» компоновок позволило повысить жесткость остеосинтеза, уменьшить опасность возникновения контрактур и инфекционных осложнений. Поэтому данное направление восстановительной травматологии-ортопедии представляется весьма перспективным, требующим дальнейшего развития. Однако результаты лечения ухудшает достаточно высокое, до 30-45%, число специфичных для стержневой фиксации осложнений: снижение стабильности фиксации вследствие «расшатывания» стержней, инфицирование мягких тканей у чрескостных элементов, неравномерность фиксации фрагментов в различных плоскостях (Осы-пив Б.А. и др., 1986; Шапошников В.И., 1993; Бейдик О.В. и др., 2002; R. Ни-iskes et at., 1985; Marshall P.D. et al. 1991). Развитие трансфиксационных контрактур коленного сустава констатируется до 100% случаев (Оразлиев Д.А., 2000). Не решены вопросы, связанные с уменьшением громоздкости компоновок аппаратов для бедра (Коцюс М.Б., 1985; Девятое А.А. 1990; Ли А.Д., 2002; Назаров В.А., 2005).
Все вышеизложенное свидетельствует о том, что рассматриваемая проблема представляет большой теоретический и практический интерес, а ее решение позволит определить пути снижения количества осложнений и улучшения результатов лечения пациентов с переломами и последствиями диафизарных переломов бедренной кости. В этой связи одним из перспективных направлений внешней фиксации мы считаем развиваемый в РНИИТО им. Р.Р. Вредена метод комбинированного чрескостного остеосинтеза (КЧО) (Корнилов Н.В. и др., 2000; Соломин Л.Н. и др., 2000-2005). На основании метода получено 23 патента РФ. Комбинированный чрескостный остеосинтез отличает ряд признаков:
1. Обеспечение контроля за точным выполнением остеосинтеза при помощи «Метода унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза» (МУОЧО);
2. Возможность применения по показаниям различных типов внешних
опор (замкнутых и незамкнутых) и чрескостных элементов (транссегментарных
и консольных);
Использование «Рекомендуемых позиций» (РП) для проведения чрескостных элементов;
Использование такого минимума внешних опор и чрескостных элементов, которые бы обеспечили качество репозиции и фиксации костных фрагментов не хуже, чем остеосинтез по Г.А. Илизарову, который мог бы быть применен в данной ситуации;
Возможность применения «Модульной трансформации» чрескостного аппарата: поэтапное удаление, в соответствии с несущей способностью костного регенерата, чрескостных элементов, изменение геометрии внешних опор и (или) их поэтапный демонтаж.
Мы полагаем, что названная совокупность отличительных характеристик КЧО обеспечит не просто сумму составляющих, а потенцирование их, новый положительный результат, способный поднять чрескостный остеосинтез на новый качественный уровень.
Классификация работы
Работа является экспериментально-клиническим исследованием и носит прикладной характер.
Цель исследования
Усовершенствовать метод комбинированного чрескостного остеосинтеза для улучшения результатов лечеюм диафизарных переломов бедренной кости и их последствий.
Задачи исследования:
Определить оптимальные позиции для введения чрескостных элементов при остеосинтезе переломов бедренной кости и представить их в виде электронного атласа.
На моделях исследовать репозиционные качества и жесткость различных компоновок аппаратов и на этой основе создать компьютеризированную базу данных оптимальных компоновок чрескостных аппаратов для диафизар-
ных переломов бедренной кости (на основе классификации переломов AO/ASIF).
3. Усовершенствовать выполнение комбинированного чрескостного ос
теосинтеза при диафизарных повреждениях бедренной кости, уточнить показа
ния и противопоказания к выполнению комбинированного чрескостного остео
синтеза, особенности предоперационной подготовки и послеоперационной реа
билитации.
4. Изучить результаты применения предложенной методики на практике и
сравнить с результатами применения внешней фиксации у других авторов.
Научная новизна исследовании
1. Получены новые знания по биомеханике чрескостного остеосинтеза:
Разработаны способ и устройство для его осуществления с целью изучения особенностей смещения мягких тканей (кожа-фасция-мышцы) относительно кости (Патент РФ № 2218083).
Получены новые знания по деформации базовых чрескостных элементов при репозиции фрагментов.
Разработан новый способ исследования жесткости моделей чрескостного остеосинтеза (Патент РФ 2246139). Получены новые сведения по биомеханике жесткости чрескостных модулей третьего порядка, используемых при остеосинтезе бедренной кости (МЗк).
2. Определены основы для возможности компоновок чрескостных аппара
тов для остеосинтеза бедренной кости, отвечающие требованиям комбиниро
ванного чрескостного остеосинтеза.
Объекты исследования
Модели чрескостного остеосинтеза (50 шт).
Больные с переломами и последствиями переломов бедренной кости (53).
Трупы людей (35).
7 Изучаемые явления
Смещение мягких тканей бедра при движениях в коленном и тазобедренном суставах.
Жесткость фиксации, обеспечиваемая чрескостными модулями.
Методы исследования
Биомеханический, клинический, рентгенологический, статистический, математическое моделирование.
Положение, выносимое на защиту
Полученные в результате экспериментально-теоретических исследований новые знания по биомеханике комбинированного чрескостного остеосинтеза диафизарных повреждений бедренной кости обеспечивают снижение опасности возникновения трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений, повышение репозиционных возможностей и жесткости остеосинтеза, позволяют использовать преимущества модульной трансформации аппарата.
Практическая значимость
Разработан атлас «Рекомендуемых позиций» (РП) для проведения чрескостных элементов, использование рекомендаций которого позволит исключить повреждение магистральных сосудов и нервов, уменьшить количество трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений.
Практическое использование новых сведений по биомеханике чрескостного остеосинтеза позволит оптимизировать компоновку аппарата при внешней фиксации диафизарных повреждений бедренной кости: уменьшить на протяжении периода фиксации количество внешних опор и чрескостных элементов, что призвано повысить комфортность лечения пациентов, оптимизировать условия для консолидации фрагментов, максимально совместить период фиксации с восстановлением функции конечности, уменьшить количество осложнений, а также обоснованно формировать программу послеоперационного лечение пациентов.
Алгоритм частичного перемонтажа аппарата при критической деформации базовых чрескостных элементов позволяет уменьшить опасность слома чрескостных элементов, вторичных смещений в аппарате.
Новые способы удлинения бедра (приоритетная справка № 2005105846), репозиции костных осколков (Патент РФ № 2233640) повышают эффективность использования чрескостного остеосинтеза.
Апробация работы
Результаты исследований доложены на VIII областной научно-практической конференции травматологов ортопедов и хирургов Ленинградской области «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (СПб, ноябрь 2002); УП (СПб., ноябрь 2002), IX (СПб., май 2003), (СПб, ноябрь 2004), X (СПб, ноябрь 2005) Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье»; заседании научного общества ортопедов-травматологов; Всероссийской научно-практической конференции «Совр. технологии в травматологии и ортопедии» (М.: ЦИТО, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнения» (Курган, 22-23 март, 2006); Congresses of EFORT (Finland, 2003; Portugal, 2Q05); SICOT/SIROT 2002 ХХП World Congress (USA, 2002); 13-th SICOT Trainees* Meeting (SPb, 2002); 6-th European Trauma Congress (Cheh, 2004); 3-th Meeting of the ASAMI International (Turkey, 2004); 4th Meeting of ASAMI International (Kyoto, Japan, 2006).
Основные результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 12 печатных работах, из которых 1 в центральном журнале, 11 в материалах симпозиумов, съездов, научно-практических конференций; в том числе 2 в зарубежной печати; издано пособие для врачей.
Разработанные компоновки чрескостных аппаратов апробированы при лечении пациентов в клинических отделениях №№ 1, 2,4, 12 ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена Росздрава», травматолого-ортопедическом отделении ГУЗ ГБ № 23 Санкт-Петербурга.
9 Структура и объем работы
