Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Прогресс восстановительного лечения пациентов с тяжело деформированной кистью связан с внедрением в практику множества методов хирургической коррекции. Однако, вопрос оценки их клинической эффективности остаётся неразработанным.
Настоящая проблема представляется весьма многоплановой, ибо понятие результата реконструктивно-вбсстановительного лечения пациентов данной группы подразумевает под собой не тольг ко структурно - функциональный прирост их деформированной кисти, но и средства его достижения, а также отношение пострадавших к проводимому лечению. Это особенно актуально в современных социально-экономических условиях, характеризующихся сменой ценностных ориентации увечных.
Этой проблеме посвящены многочисленные работы как отечественных, так и зарубежных авторов. Кроме того, в каждой медицинской научной работе присутствует раздел оценки результатов лечения. Однако, значительное количество существующих оценочных схем характеризуется методологической ограниченностью и, в конечном итоге, отвечает авторским интересам (Васильев С.Ф. с соавт., 1990; Волкова A.M., 1974-1991; Гоголев Л.С., 1985; Доро-гань С.Д., 1988; Лебедев Л.В. с соавт.. 1989; Adkins P. et al., 1992; Vanstraelen P. et al., 1993). Отсутствие единой концепции в оценке результата лечения пострадавших с последствиями тяжёлой травмы кисти приводит к тому, что объективное сравнение результатов их лечения с использованием различных методов реконструкции, преследующих, в большинстве случаев общую цель, становится невозможным (Swanson А.В. et al., 1987). Подобное положение дел нельзя считать правомочным. Именно это обуславливает актуальность настоящего исследования на данном этапе развития реконструктивной хирургии кисти.
ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ являлась разработка новой концепции в оценке результата реконструктивно-восстановительного лечения пациентов с тяжёлыми посттравматическими деформациями кисти.
Для достижения цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ: 1) теоретически обосновать новый подход к оценке результата лечения пациентов данной категории;
-
разработать новый, базирующийся на обоснованном необходимом и достаточном числе клинических параметров, количественный способ оценки функции кисти;
-
изучить динамику и обосновать использование в системе оценки иных потенциальных её составляющих (личностных характеристик пациентов, особенностей донорских органов) на этапах лечения;
-
разработать количественный способ оценки результата лечения пострадавших с последствиями тяжёлой травмы кисти;
-
сконструировать новые устройства для обследования пациентов данной категории.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании клинических исследований впервые обоснован новый подход к оценке результата ре-конструктивно - восстановительного лечения больных с тяжёлой посттравматической деформацией кисти. Его сущностью является анализ состояния пациента не с позиции конкретного анатомо-функционального изъяна, а с точки зрения динамики суммарных процессов анатомических, функциональных и психологических изменений. Из них выделяются и оцениваются во взаимной связи три ведущих составляющих: клиническое состояние увечной кисти; личностные характеристики пациентов, в виде их отношения к проведённому лечению; функциональное состояние донорских органов (в частности стоп), используемых для восстановления кисти.
В методическом плане, предложен способ количественной оценки результата лечения лиц с последствиями тяжёлой травмы кисти, основанный на совокупности относительных (%) числовых эквивалентов описанных выше составляющих.
Разработан способ оценки функции кисти в виде суммарного показателя из пространственной двигательной активности кистевых структур (оформленный в виде нового программного продукта "Луч-1.0"), силовых характеристик пальцевых схватов и состояния чувствительности.
Для объективной оценки данных параметров сконструированы оригинальные инструментальные средства: "Динамометр пальцевой регулируемый - ДПР 01" (заявка на предполагаемое изобретение № 95112347/14 от 18.07.1995 г.)1; "Динамометр для измерения крутящего момента кисти - ДКГ 01" (заявка на предполагаемое изобретение № 95112346/14 от 18.07.1995 г.).
1 Получено положительное решение по заявке №95112347/14 "Динамометр пальцевой регулируемый - ДПР 01" от 17.09.1996 г
С новых позиций оценен ущерб, наносимый стопам, в случае их использования в качестве донорских органов при реконструкции деформированной кисти. Разработан способ количественной оценки функционального статуса стоп и степени их функциональной недостаточности, развивающейся в постоперационном периоде.
Показано, что динамика личностных характеристик пациентов : тяжёлыми посттравматическими деформациями, кисти может служить потенциальным критерием эффективности лечения в современных условиях. Разработан способ количественной оценки эффективности лечения по личностному профилю, основанный на исследовании системы отношений пациентов данной группы.
Новые программные и инструментальные средства ВНЕДРЕНЫ в практику работы отделений хирургии кисти и микрохирургии, НКЦ реабилитации ННИИТО.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ определяется эбоснованием нового подхода к оценке результатов лечения пациентов данной группы.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ состоит в том, что:
аргументирована правомочность оценки эффективности ле-іенпя пострадавших данной группы не с точки зрения статуса кисти или сравнения различных оперативных пособий, а с позиции ко-іечного результата лечения конкретного пациента; разработан :пособ оценки результата лечения;
предложена схема комплексного клинического обследования Зольных данной группы при планировании реабилитационных мероприятий.
показано, что основным объективным оценочным критерием >ффектпвности их лечения является функциональный прирост /вечной кисти; предложен алгоритм количественной оценки её функции на этапах хирургической коррекции;
выявлено, что эффективность реабилитации пациентов дан-юГі категории во многом определяется их психологическим стату-:ом в виде отношения больных к проведённому лечению; предло-кеи алгоритм количественной оценки эффективности реконструктивного лечения по личностному профилю, применимый к практике врача травматолога-ортопеда;
приведены доказательства, что при использовании стоп паци-:нгов для восстановления утраченных структур кисти к имеющему-
ся функциональному дефициту верхних конечностей, который в процессе лечения однозначно не восполняется полностью, добавляется функциональная недостаточность нижних; показано, что структурные изменения и нарушение функции происходят билатерально, то есть не только на оперированной, но и на контрлатеральной конечности; предложен способ количественной оценки функциональной активности стоп.
показано, что методы хирургической коррекции увечной кисти с применением пластического материала из отдалённых участков тела, при прочих равных условиях, уступают по эффективности использованию для этих целей местных донорских ресурсов;
предоставлена методическая база для оценки эффективности вновь разрабатываемых или апробируемых в клинике методов реконструктивного лечения пациентов с тяжёлой посттравматиче-ской деформацией кисти.
-
Новый подход к оценке результата лечения пациентов с последствиями тяжёлой травмы кисти.
-
Способ оценки результата реконструктивно-восстановпіель-ного лечения пациентов данной группы.
-
Способ оценки функции кисти.
-
Неотъемлемость использования личностных характеристик при оценке результата реконструктивно-восстановіпельного лечения пострадавших с последствиями тяжёлой травмы кисти. Алгоритм определения количественного эквивалента личностных изменений пациентов.
-
Степень и особенности структурно-функциональных нарушений стоп после их использования в качестве донорских органов при реконструкции кисти. Алгоритм определения функциональной недостаточности стоп.
6. Разработанные оригинальные инструментальные и про
граммные средства клинического обследования ортопедо-травма-
тологических больных с последствиями тяжёлой травмы кисти.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения настоящей работы доложены на Юбилейной научной сессии Саратовского НИИТО, Саратов, 1995 г. (1); 1 Всероссийской научно - технической конференции "Физика и радиоэлектроника в медицине и биотехнологии", Владимир, 1994 г. (1); III Всероссийской конференции по биомеханике и выставке технических средств. Н. Новгород. 1996
г. (2); The 10th Nordic-Baltic Conference on Biomedical Engineering, 1996. Tampere. Finland (1).
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендации и указателя литературы. Рукопись представлена на
страницах машинописного текста. Работа также содержит
67 таблиц, 5 схем, 16 диаграмм и 35 рисунков. Список использованной литературы представлен 160 отечественными и 111 иностранными источниками.
Исследование выполнено в отделениях ННИИТО: хирургии кисти и микрохирургии (рук. - к.м.н. Петров СВ.); НКЦ реабилитации (рук. - к.м.н. Щепетова О.Н.); научно-лабораторном отделе (рук. -д.м.н. Вазина И.Р.). Программные разработки осуществлены совместно с отделом научно-медицинской информации и патентно-лицензионной работы (рук. - к.м.н. Пономарёва Н.А.).
