Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Хронический остеомиелит голени швивается в 24,5-35,3% случаев после открытых переломов Гринев М.В., 1977; КапланА.В. и соавт., 1985; Никитин Г.Д. и со-івт.,1990; Уразгильдеев З.И. и соавт., 1997; Cruse P.J. et al., 1980; Newman J.H., 1983). Частота осложнений остеомиелитом при оперативном лечении открытых переломов составляет 23,3-46,2%, а зарытых переломов - 7,6-13,2% случаев (ШумилкинаЕ.И.,1978; Кей-ъманВ.К., 1988; МитишВА., 1991; Петров Н.В., 1993; Ангель-кий А.А., 1995; Афаунов А.И. и соавт., 1995).
Лечение больных с хроническим остеомиелитом длинных косей является трудной задачей, далекой от разрешения. Об этом сви-іетельствует тот факт, что процент потери трудоспособности и инва-идности больных составляет от 57,0 до 61,8% (Акжигитов Г.Н., и оавт., 1986; Рушай А.К., 1986; Фахрутдинов Р.З., 1989; Грицай Н.П., 992; МатузовСА., 1997; Freehafer А.А. et al., 1976; Martini і., 1981).
Несмотря на выработанные принципы комплексного лечения ронического остеомиелита, предусматривающие патогенетическое ногоплановое воздействие на макроорганизм и микрофлору (Калан А.В. и соавт., 1985; Грицай Н.П., 1992; Овчинников В.А. и]со-вт.,1996; PapineauL.J. et al., 1979; SachB.L. et al., 1984), ряд вопро-эв остаются нерешенными: недостаточно четко определена тактика перативного вмешательства на костном очаге в условиях дефицита ягких тканей, особенно у больных с дермальными нарушениями; гсутствует единый подход к выбору сред для активного дренирова-ия остаточных полостей или методов их пластики (Ку-эшВ.И.,1951; Введенский СП., 1983; ПысларьС.И.,1989; Гри-ай Н.П., 1992; Столяров Е.А. и соавт., 1994; Малышев Е.С., Казими-эв Л.И., 1997). Хирургическим путем не всегда удается обработать іну так, чтобы операцию можно было закончить наложением пер-ічньїх швов. В таких случаях приходится проводить местное лече-іе для подготовки раны к закрытию вторичными швами или планкой (Кузин М.И. и соавт.,1981; SpruntK. et al., 1988), однако от-)ытые методы лечения гнойных ран разработаны недостаточно, по-ізания к пластике при этом не определены (HimmanC.D. et al., >63). Ряд авторов указывают на успешное применение озона в хи-фгии, в том числе для лечения гнойных ран (Васильев И.Т. и со-т.,1992; Гассанов Т.М., 1995; МирошинС.И. и соавт., 1995;
Z. Rylling, 1993; Escarpanter J.C. et al., 1997). Тем не менее, остаются не разработанными показания к назначению озона у травматолого-ортопедических больных в пред- и послеоперационном периоде, отсутствуют объективные показатели, характеризующие эффективность применения озонотерапии для лечения остеомиелитического процесса.
Таким образом, высокая частота рецидивов заболевания, отсутствие единого подхода к различным способам оперативного и консервативного лечения больных с хроническим остеомиелитом голени, нерешенность ряда вопросов, касающихся открытого лечения ран, - все это послужило основанием к выполнению данной работы.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработка системы лечения больных с хроническим остеомиелитом голени, включающей предоперационную подготовку кожных покровов, пластическое закрытие дефектов мягких тканей и послеоперационное лечение остаточных костных полостей.
Для достижения поставленной цели решались следующие ЗАДАЧИ:
-
Изучить особенности течения патологического процесса в зависимости от локализации гнойного очага, длительности заболевания, выраженности рубцовых изменений тканей, тактики предшествующего лечения.
-
Разработать способ предоперационной подготовки кожных покровов у больных с хронической гнойной инфекцией, осложненной экземой.
-
Разработать методику хирургического лечения дефектов костной и мягких тканей голени.
-
Обосновать применение дренажной среды, содержащей озон, для лечения остаточной послеоперационной костно-мягкотканной раны.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с хроническим остеомиелитом голени.
НАУЧНОЙ НОВИЗНОЙ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ явилось создание системы хирургического лечения больных с хроническим остеомиелитом голени, включающей: предоперационную подготовку кожных покровов у травматолого-ортопедических больных с дермальными осложнениями (экзема, рожистое воспаление);
методику открытого лечения гнойных ран (остеомиелитических язв) в оригинальной камере; дренирование остаточных костных полостей озонированным физиологическим раствором (заявки на изобретение №96114051/14 от 05.07.96г. и №97107531/14 от 24.04.97г.). Обоснованы принципы ранней диагностики и профилактики гнойных осложнений при пластике дефектов мягких тканей голени мостовид-ными лоскутами; предложен вариант пластики остаточной послеоперационной костной полости мышечным лоскутом на питающей ножке.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ состоит в том, что на основании проведенных исследований и полученных результатов разработана эффективная система лечения больных с хроническим остеомиелитом, включающая использование озоно-кислородной гмеси для купирования экземы, применение активной среды для дренирования остаточных послеоперационных полостей, рациональное выполнение пластики дефектов мягких тканей. Применение разработанной тактики лечения позволило снизить количество случаев неэффективного лечения до 11,8%, а рецидивов заболевания в сроки [іаблюдения от 1 года до 5 лет - до 2,9%.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ РАССМОТРЕНИЮ И ЗАЩИТЕ. На защиту выносится система лечения травмато-юго-ортопедических больных с гнойной хирургической инфекцией, зключающая:
предоперационную подготовка кожных покровов у травмато-того-ортопедических больных с гнойной инфекцией, осложненной гаратравматической экземой;
лечение послеоперационных дефектов мягких тканей голени;
применение для активного дренирования операционных ран зонированной среды;
методику местного открытого лечения гнойных костно-дягкотканных ран.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации юложены: на 2-й Всероссийской научно-практической конференции ; международным участием "Озон в биологии и медицине" (сентябрь [995г., Нижний Новгород); итоговой научно-практической конфе->енции НИЦ "ВТО" (февраль 1996, Казань); Всероссийской конфе-)енции "Тепловизионная медицинская аппаратура и практика ее применения - ТеМП-96" (сентябрь 1996, Санкт-Петербург); первом
Белорусском международном Конгрессе хирургов (1996, Витебск); второй Нижегородской сессии молодых ученых (апрель 1997, Нижний Новгород); третьей Нижегородской сессии молодых ученых (апрель 1998, Нижний Новгород); Ш Всероссийской конференции "Озон и методы эфферентной терапии в медицине" (сентябрь 1998, Нижний Новгород).
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработанная система комплексного хирургического лечения больных с хроническим остеомиелитом голени используется в клиниках Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, детской областной клинической больнице (г.Нижний Новгород), в отделении ортопедии Республиканской клинической больницы г.Ижевска. Принципы локальной озонотерапии и вариант пластики мостовидными лоскутами включены в программу обучения интернов, клинических ординаторов и слушателей ФУВ Нижегородской государственной медицинской академии.
ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, подготовлены к изданию методические рекомендации на республиканском уровне "Лечение посттравматических остеомиелитов голени с несросшимися переломами, ложными суставами и сегментарными дефектами больше-берцовой кости".
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 171 странице, иллюстрирована рисунками (68), таблицами (33). Библиографический указатель содержит 305 источников, в том числе 90 иностранных.