Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные взгляды на лечение нестабильных переломов таза у пациентов с сочетанной травмой .
1.1 Общие статистические данные 9
1.2 Тактика лечения нестабильных переломов тазового кольца у пациентов с сочетанной травмой
1.2.1 Обзор современных алгоритмов лечения 13
1.2.2 Методы экстренной стабилизации тазового кольца 16
1.2.3 Контроль кровотечения 18
1.3 Анатомия, физиология и биомеханика повреждений таза 19
1.4 Классификация повреждений тазового кольца 23
1.5 Окончательное лечение переломов таза типа В и С
1.5.1 Методы наружной фиксации 29
1.5.2 Внутренний остеосинтез переднего полукольца таза 30
1.5.3 Внутренний остеосинтез задних отделов таза 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Характеристика клинических наблюдений 36
2.2 Методы исследования
2.2.1 Клинический метод 43
2.2.2 Рентгенологический метод 51
2.2.3 Ультразвуковой метод 53
2.2.4 Лабораторный метод 54
2.2.5 Биомеханический метод 55
ГЛАВА 3. Концепция лечения нестабильных переломов тазового кольца при сочетанной травме
3.1 Этапы оказания помощи при политравме 59
3.1.1 Первая помощь (догоспитальная помощь) 60
3.1.2 Квалифицированная медицинская помощь при поступлении пациента 62
3.1.3 Показания для хирургического лечения пациентов с нестабильными переломами таза при сочетанной травме 69
3.1.4 Выбор метода экстренного хирургического вмешательства 70
3.1.5 Выбор времени для окончательной реконструкции тазового кольца 74
3.2 Метод динамической стабилизации тазового кольца 75
ГЛАВА 4. Результаты лечения
4.1 Реабилитационная программа для пациентов после динамической стабилизации тазового кольца 82
4. 2 Осложнения 84
4. 3 Статистический анализ результатов динамического остеосинтеза таза 85
Заключение 104
Выводы 108
Список сокращений 109
Список литературы
- Методы экстренной стабилизации тазового кольца
- Клинический метод
- Показания для хирургического лечения пациентов с нестабильными переломами таза при сочетанной травме
- Статистический анализ результатов динамического остеосинтеза таза
Методы экстренной стабилизации тазового кольца
Лечение пациентов с сочетанной травмой таза должно начинаться на догоспитальном этапе с применения алгоритма Advanced Trauma Life Support (ATLS), разработанного в США в 1977 году, принципами которого являются: обеспечение проходимости дыхательных путей (A - airway), обследование грудной клетки на предмет осложненной травмы груди (B - breathing), контроль кровотечения (С - circulation), неврологический статус (D - disability), обеспечение доступа (E - exposure\environment) - освобождение пациента от одежды и его согревание [93, 120, 215, 218]. Данный алгоритм применяется для всех пациентов с политравмой перед доставкой в травмацентр 1 уровня. После транспортировки в травмацентр пациенту оказывается помощь в зависимости от тяжести состояния и повреждения в соответствии с принятым в госпитале лечебно-диагностическим алгоритмом.
В 80-х годах ХХ века для лечения политравмы применялась концепция Early Total Care (ETS), сущностью которой являлось выполнение всех окончательных реконструктивных операций, в независимости от состояния пациента в кратчайшие сроки от получения травмы [83, 84], но высокая летальность в следствие дополнительной хирургической травмы привели к разработке новой концепции - damage control. Термин Damage Control («Повреждение на контроле») пришел в медицину из военно-морского флота: так называется система мер, согласно которой поврежденный корабль выводится из боя для ремонта, и основной задачей экипажа является сохранение его на плаву [99]. Применительно к лечению пациентов с сочетанной травмой, Damage Control (DC) означает выполнение хирургического противошокового лечения в остром периоде путем выполнения сокращенных этапных манипуляций с последующей отсроченной реконструктивной хирургией. Такой подход помогает избежать осложнений «второго удара» у пациентов с политравмой и откладывает окончательное лечение до стабилизации [62, 85, 108, 132]. Вместе с тем, часть авторов допускает выполнение окончательных реконструктивных операции согласно концепции ETC при лечении стабильных пациентов в условиях хорошей оснащенности и подготовленности персонала травмацента [189]. В связи с этим, лечение пограничных и критических пациентов требует тщательного анализа и выбора тактики в каждом конкретном случае [202].
На основе концепции Damage control каждый травмацентр разрабатывает собственную тактику лечения пациентов с сочетанной травмой таза с учетом оснащения больницы и подготовки персонала [29, 30]. M.Frink и С.Krettek подчеркивают важность разработки стандартных процедур в рамках алгоритма, начиная с догоспитального этапа, с целью уменьшения летальности и улучшения результатов лечения пациентов с политравмой [129, 241].
Целью лечебно-диагностического алгоритма является остановка кровотечения, стабилизация гемодинамики пациента, спасение жизни и создание условий для ранней реконструктивной хирургии тазового кольца [107]. В травмацентрах Германии пациенты с сочетанной травмой классифицируются на 4 категории в зависимости от физиологического статуса по шкале Н.Pape , С.Krettek [189]: стабильные, пограничные, нестабильные и критические. Пациентом стабильной группы рекомендуется ранняя окончательная реконструкция таза и поврежденных сегментов. Пациентам других групп рекомендована тактика Damage Control до стабилизации пациента.
J.Hak в практике госпиталя Денвера использует лечебно-диагностический алгоритм, при котором пациенту с нестабильной гемодинамикой и повреждением таза в рамках выполнения алгоритма ATLS незамедлительно производят центральный венозный доступ с инфузией 2 литров солевых растворов и выполняют рентгенографию грудной клетки, таза и шейного отдела позвоночника. Следующим этапом выполняется ультразвуковое исследование брюшной полости (FAST). В случае обнаружения жидкости на УЗИ пациент транспортируется в экстренную операционную, где ему выполняется лапаротомия, стабилизация тазового кольца при помощи наружного фиксатора и тазовая тампонада. Если гемодинамика остается нестабильной, пациенту выполняется ангиография с последующей эмболизацией. При отсутствии жидкости в брюшной полости пациенту в реанимационном зале продолжается трансфузия эритроцитной массы и плазмы. Если гемодинамика остается нестабильной, выполняется наружная фиксация таза и внебрюшинная тампонада(direct extraperitoneal pelvic packing). В случае сохранения нестабильности пациенту выполняется ангиография и эмболизация. E.Nork поясняет, что использует такой же алгоритм в Сиэттле, но в качестве первичной стабилизации тазового кольца до выполнения возможной лапаротомии использует тазовый бандаж или иммобилизацию в простыне [190]. Подобные алгоритмы в своих работах используют Ganz, Jeske, Tonetti, Smith [130, 151, 211, 218].
Z.Balog, анализируя алгоритмы лечения нестабильных переломов таза при политравме, выделяет 2 исторически сложившихся системы: немецкую и англоамериканскую. Немецкая система, согласно которой основным специалистом при политравме травме является травматолог, рекомендует выполнять раннюю стабилизацию таза и тазовую тампонаду [100, 101, 150, 191, 197]. В англо 15 американской системе основным специалистом является хирург, а травматолог является консультантом, в связи с чем непрямые способы остановки кровотечения отходят на второй план и ангиография выполняется до стабилизации таза [99]. Согласно исследованиям Day, Nerlich, Hou, Tonetti, Pape, Abrassart, выполнение ангиографического исследования до выполнения стабилизации таза и тампонады в случае венозного характера кровотечения отнимает время, необходимое для выполнения жизнеспасительных операций и достоверно увеличивает летальность в группе пациентов с травмой таза [90, 120, 146, 182, 189, 227]. Несмотря на это, при анализе алгоритмов остановки кровотечения при сочетанной травме таза, Cullinane рекомендует ангиографию с эмболизацией как основной метод остановки кровотечения, а наружную фиксацию таза и тампонаду - как резервный метод с менее достоверными результатами гемостаза [117].
Концепция Damage Control не ограничивается регламентом жизнеспасительных процедур в первые часы от травмы, а продолжается до момента выполнения завершающей реконструктивной операции и заключается в выборе оптимального срока и метода остеосинтеза поврежденных сегментов конечностей и таза. Время выполнения окончательных хирургических вмешательств зависит от состояния пациента и сочетанных повреждений.
Enninghorst и соавторы установили, что ранняя (в первые сутки) окончательная фиксация нестабильных переломов таза методом ORIF может быть безопасно выполнена даже у пациента с тяжелым шоком. Не найдено достоверных различий в летальности, необходимости трансфузий и времени пребывания в реанимационном отделении у пациентов в группе раннего окончательного и этапного(позднее, чем через 24 часа) остеосинтеза таза [126]. По исследованиям отечественных авторов, этапные реконструктивные операции рекомендуется выполнять на 3-5 сутки от получения травмы, до развития иммуносупрессии [15, 17, 45, 62]. Выполнение окончательной реконструкции таза в эти сроки снижает летальность, частоту осложнений и время госпитализации.
Клинический метод
Повреждения задних отделов таза представлены переломами крестца, разрывами крестцово-подвздошных сочленений и переломами крыльев подвздошной кости.
Для остеосинтеза крестцово-подвздошных сочленений предложены различные варианты винтов, крестцовые стяжки, длинные и короткие пластины, а так же транспедикулярные фиксаторы. В случае повреждений крестца используют крестцово-подвздошные винты, пластины, транспедикулярные системы и комбинации этих методов. Каждый метод фиксации имеет показания в зависимости от типа нестабильности: горизонтальной или вертикальной [70, 244].
При нестабильных повреждениях таза типа В с разрывом крестцово-подвздошного сочленения или неосложненным переломом крестца можно выполнить остеосинтез канюлированным или неканюлированным винтом диаметром 6.5 мм с полной или неполной нарезкой в зависимости от типа повреждения. Впервые остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения винтами предложили Matta и Routt в 1995-1996 годах [174, 206]. В случае разрыва крестцово-подвздошного сочленения целесообразно введение винтов с неполной нарезкой для создания компрессии, а в случае переломов таза типа Denis 1-2, рекомендуется использовать винты с полной нарезкой без создания межотломковой компрессии [22, 59, 61, 122, 135, 137, 190]. Большинство авторов рекомендуют установку 2 крестцово-подвздошных винтов, так как использование 1 винта не обеспечивает ротационной стабильности [76, 235, 237, 244]. В биомеханическом исследовании van Zwienen и соавт., сравнивая 4 способа проведения винтов для илиосакральной стабилизации, приходит к выводу, что использование 2 крестцово-подвздошных винтов, сходящихся в S1 более предпочтительно, чем параллельное проведение этих винтов в S1 и S2 [109, 235].
Для фиксации разрывов крестцово-подздошных сочленений так же возможно использование пластин с 2 и более отверстиями [230]. Описаны случаи применения 1 пластины, двух пластин, комбинации пластин с крестцово-подвздошными винтами [119, 235].
Также используется остеосинтез повреждений задних отделов таза крестцовыми болтами-стяжками. По исследованиями Gorczyca этот метод является таким же стабильным как и остеосинтез винтами, но требует расширенного хирургического доступа [136]. Сравнение жесткости фиксации болтов-стяжек с мостовидными пластинами так же показало сходные результаты [149, 235].
При вертикально нестабильных переломах таза можно выполнить остеосинтез пластиной, устанавливаемую на весь поперечник крестца [92, 222, 263]. Рекомендуется выполнять данную операцию из мини-доступа, создавая подкожный канал в области крестца и выполняя мостовидный остеосинтез таза низкопрофильными пластинами. При симптомах повреждения корешков крестцовых нервов необходимо выполнить открытую ревизию крестцовых отверстий и остеосинтез пластиной [53]. Данный метод не следует применять при поврежденных мягких тканях области крестца и при синдроме Морель-Лавалли в связи с высоким риском инфекционных осложнений [222]. Фиксация крестца пластинами стабильна при компрессионных воздействиях, но длительное ротационное воздействие вызывает уменьшение стабильности фиксации [113]. Выполнение остеосинтеза переломов крестца винтами при вертикальной нестабильности возможно, но не обеспечивает достаточной стабильности [222], поэтому целесообразно применение комбинации методов фиксации пластиной и винтами в соответствии с концепцией Triangular osteosynthesis [186].
Современным методом фиксации переломов крестца и разрывов крестцово-подвздошного сочленения является моно- и билатеральная транспедикулярная фиксация позвоночника к подвздошной кости или крестцу. Данный вид фиксации также можно комбинировать с остеосинтезом пластиной или винтом с целью создания компрессии и реализации концепции Triangular osteosynthesis [28]. Сomstock провел биомеханический анализ 4 методов задней стабилизации таза при переломах типа В и С, и пришел к выводам, что наиболее близким по прочности к здоровому тазу к компрессии и торсионным воздействиям была комбинация крестцовых стяжек и крестцово-подвздошных винтов и составила 90% прочности здорового, а самым нестабильным методом фиксации признана изолированная фиксация крестцовыми стяжками [113].
При нестабильных переломах таза типа С, Dienstknecht и соавторами в 2001 году предложил чрезподвздошный внутренний фиксатор, представляющий собой транспедикулярную систему, соединяющую подвздошные кости. При биомеханическом анализе в сравнении с пластинами различной толщины данный метод показал сходную степень стабильности [123]. Vigdorchik в эксперименте с использованием биомеханической модели таза выяснил, что комбинация транспедикулярной системы, соединяющей подвздошные кости, и крестцово-подвздошного винта является наиболее стабильной и устойчивой к деформациям по сравнению с другими методами [237].
Внутренняя фиксация нестабильных переломов таза типа В и С при сочетанной травме является единственным методом достижения анатомической репозиции костных отломков. Такой метод позволяет устранить смещение, обеспечить возможность ранней активизации пациента. Остеосинтез, выполненный в оптимальные сроки, позволяет избежать гнойных осложнений.
Предоперационное планирование является логическим завершением анализа анатомических и биомеханических особенностей таза, и заключается в выборе метода окончательной реконструкции тазового кольца на основе определения локализации и степени разрушения костной ткани с учетом возможности восстановления функции амфиартрозов тазового кольца. Во время предоперационного планирования учитывается механизм травмы и особенности смещения костных отломков. Таким образом, остеосинтез переломов таза типа В и С - это способ восстановления биомеханических взаимоотношений в тазовом кольце с целью управления, нейтрализации сил, направленных на вторичное смешение костных отломков, а так же сохранения естественной микроподвижности.
Показания для хирургического лечения пациентов с нестабильными переломами таза при сочетанной травме
За это время выполнялся осмотр, постановка первичного диагноза и лечение. Согласно сопроводительным листам, лишь 5% пациентов с сочетанной травмой поступили в ГКБ№20 в интубированном состоянии или с кислородной поддержкой, иммобилизация вакуумным матрацем произведена в 52,5% случаев, а шейный воротник Шанца наложен в 15% случаев у пациентов с явной открытой черепно-мозговой травмой. 98% пациентов поступали с периферическим венозным катетером, через который проводилось инфузионное лечение. Обезболивание наркотическими анальгетиками выполнялось бригадами СМП в 100% случаев.
В первую очередь на месте происшествия сотрудники скорой помощи осуществляют инфузионную и анальгетическую терапию. Выполнение транспортоной иммобилизации осуществляется в основном при переломах длинных костей, так как диагностика этих повреждений не представляет особых тредностей. Заподозрить нестабильный перелом таза при беглом первичном осмотре на месту происшествия практически не представляется возможным. В эой связи нам кажется, что иммобилизация тазовым бандажем или простыней должна быть осущестлена a-priori c учетом механизма травмы. Таким образом, в арсенале бригад СМП необходимо наличие иммобилизационных устройств для таза - бандажей и простыни, использование которых крайне эффективно, уменьшает болевой синдром и способствует остановке внутритазового кровотечения.
После поступления пациента с сочетанной травмой в ГКБ №20 бригада СМП доставляет его в реанимационный зал приемного отделения. Само по себе приемное отделение представляет собой диагностический комплекс, позволяющий в кратчайшие сроки выполнить все возможные в травмацентре 1 уровня диагностические исследования.
Расположение реанимационного зала в центре приемного отделени позволяет наиболее быстро организовать оказание экстренной помощи. Напротив реанимационного зала находятся: экстренная лаборатория, кабинет рентгенографии и компьютерной томографии. В самом реанимационном зале созданы условия для полноценных реанимационных мероприятий, поддержки жизненно важных функций организма и диагностики: имеется аппарат ИВЛ с возможностью инсуффляции газовых смесей, кардиомонитор с возможностью определения пульса и АД, мобильный рентгеновский аппарат, УЗИ-аппарат, каталка со щитом, а так же реанимационный набор и запас инфузионных растворов. В этом же корпусе на соседнем этаже располагается экстренная операционная для проведения неотложных хирургических и ортопедических вмешательств. Таким образом, приемное отделение является полноценным лечебно-диагностическим модулем, позволяющим осуществить обследование в короткие сроки.
При нестабильной гемодинамике пациента с сочетанной травмой врач скорой помощи через диспетчера подстанции СМП оповещает старшего диспетчера приемного отделения о прибытии нестабильного больного. После этого старший диспетчер приемного отделения вызывает членов госпитальной команды в реанимационный зал. В ГКБ №20 дежурный хирург, травматолог, уролог и нейрохирург работают в приемном отделении без права выхода из него в течение дежурства, поэтому путь до реанимационного зала не занимает много времени. Таким образом, пациента с сочетанной травмой таза встречает госпитальная команда состоящая из 4-5 врачей, медсестры, 2 санитаров и медицинского регистратора.
На все этапы обследования пациента с сочетанной травмой в приемном отделении выделяется 30 минут. В первые 5 минут от поступления врач скорой помощи вместе с санитарами перекладывает пациента на больничную каталку со щитом и в устной форме передает информацию о пациенте дежурному хирургу и травматологу. Основная информация, важная для госпитальной команды - это механизм травмы, время ее получения, степень травматического шока и выполненные на догоспитальном этапе манипуляции. В это время медицинский регистратор (медицинская сестра) вызывает в реанимационный зал реаниматолога, врача ультразвуковой диагностики, а так же рентген-лаборанта для выполнения рентгенографического обследования (схема 1).
Статистический анализ результатов динамического остеосинтеза таза
Все пациенты были осмотрены в сроки от 6 месяцев до 2 лет после операции. Была произведена оценка отдаленного функционального результата лечения переломов тазового кольца по шкале Majeed S.A. (1987).
В итоге, в основной группе получено 20% хороших и 80% отличных результатов, а в группе статического остеосинтеза - 53% хороших и 47% отличных результатов.
Полученные результаты оценивались при помощи статистического метода. Так как производилось сравнение двух групп, то мы использовали критерий Стьюдента как частный вариант дисперсионного анализа.
Средние значения отдаленного результата в основной группе составило 91,86 баллов, СКО = 9,55, количество наблюдений — 15. Среднее значение отдаленного результата в контрольной группе составило 84,40 балла, СКО = 8,73, количество наблюдений — 45.
В качестве нулевой гипотезы H0 мы предположили, что при сравнении двух групп различия в значении отдаленных результатов случайны и обе выборки являются частями одной статистической совокупности. Соответственно, альтернативная гипотеза H1 заключалась в том, что различия между выборками статистически значимы и выборки не являются частями одной статистической совокупности.
Для того, чтобы принять или отвергнуть гипотезы Н0 или Н1, необходимо сравнить значение Т критического и табличного значения, соответствующего количеству степеней свободы и уровню достоверности. Значение s2 — объединенной дисперсии определялось по формуле: Значение Т критического определялось по формуле: Таким образом, значение s2 составило 80,70 баллов. Число степеней свободы v=15 + 45 — 2= 58. При статистической обработке данных в программе Open Office Calc и Statistica значение функции TTEST по отношении к двум выборкам составило 0,005, то есть с вероятностью 0,005 обе выборки принадлежат к одной генеральной совокупности. Таким образом, при заданном уровне значимости в р=0,05 мы отвергаем нулевую гипотезу Н0 и принимаем альтернативную, Н1, считая, что различия в двух выборках статистически значимы. Внедрение концепции лечения нестабильных переломов таза с 2011 года позволило сократить сроки госпитализации пациентов на 32% что связано с более ранним окончательным остеосинтезом поврежденных сегментов. Более раннее выполнение окончательного динамического и статического остеосинтеза (в среднем на 5-7 сутки в период с 2011 по 2015 годы в сравнении с 7-12 сутками в период с 2008-2011 годы) связано с объективизацией показаний для остеосинтеза таза при помощи шкалы Pape H.C., Krettek H. (2005) и внедрению тактики Damage Control.
Так же летальность среди пациентов с сочетанной нестабильной травмой таза в период с 2011 по 2015 составила 39,4%. По причинам летальности в период наблюдения с 2011 по 2015 год 52% пациентов умерли от шока в сроки до 48 часов, 35 %- от полиорганной недостаточности в сроки до 7 суток, 13% от гипостатических и инфекционных осложнений в отсроченном периоде. В период с 2008 по 2011 годы, предшествующий внедрению концепции, уровень летальности соответствовал 45,6%, 78% пациентов умерли от шока в ранние сроки травматической болезни, 14% - от полиорганной недостаточности, 8% - от инфекционных осложнений. Такое изменение распределения причин летальности может быть объяснено успехами противошокового лечения после внедрения концепции лечения больных с сочетанной травмой. Однако, успех лечения в остром периоде травматической болезни не решает проблем более поздних периодов и лечение полиорганной недостаточности в алгоритме развития травматической болезни становится приоритетной задачей.
Таким образом, мы рассчитали, что различия в балльной оценке отдаленных результатов остеосинтеза таза в группе фиксации динамической пластиной по сравнению с группой остеосинтеза обычными реконструктивными пластинами статистически достоверны, а так же баллы по шкале Majeed S.A. в группе динамического остеосинтеза выше: при динамическом остеосинтезе получено 80% отличных результатов, а в группе статического остеосинтеза — 47%. Так как статистическая взаимосвязь является наименее достоверной взаимосвязью из всех возможных математических связей, нужно понимать, что данные статистические различия между группами малых выборок генеральных совокупностей можно объяснить многими причинами, такими, как методика отбора пациентов на операцию, социальный статус пациента и качество послеоперационной реабилитации. Мы рекомендуем использование динамической тазовой пластины в клинической практике, как обоснованный с позиции биомеханического баланса метод стабилизации тазового кольца при переломах таза типа В по классификации Tile. Клинический пример 1.
Пациент М., мужчина 33 лет, травма при падении с высоты 5 метров. Доставлен скорой медицинской помощью 23.07.12 в ГКБ№20 через 30 минут после получения травмы в противошоковую палату приемного отделения. Осмотрен госпитальной бригадой в составе реаниматолога, травматолога, хирурга, уролога, нейрохирурга. АД 100\60, ЧСС 110. Выполнены рентгенограммы, КТ. Выявлен нестабильный перелом таза типа С1 по классификации Tile (Рисунок 16а), ушиб головного мозга, внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, ISS=34. Больной транспортирован на щите с бандажом вокруг таза в экстренную операционную. Через 2 часа от поступления выполнена экстренная лапаротомия, ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия, фиксация таза аппаратом наружного остеосинтеза (16б).