Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема гнойных хирургических инфекций в настоящее время является важнейшей проблемой современной медицины и здравоохранения. Это связано с увеличением нагноений после открытых переломов, после "чистых" операций на опорно-двигательной системе, вследствие возрастающей хирургической активности, широкого распространения актибиотикорезистентных ктаммов микроорганизмов (В.И.Стручков, 1978; А.В.Каплан с соазт'., 1985; А.В.Рак, 1988 и др.).
Наиболее тяжелой формой этих гнойных осложнений является остеомиелит, особенно в сочетании с хроническими язвами, которые встречаются от 0,9$ до 54$ (Б.М.Миразимов, 1967;'А.Я.Григорян с соавт., 1972; Е.И.Игяатьев, 1979; И.П.Картаиев, I960; И.Д.Канорский, 1983; F* LcLU-roiatfll, 1963; U. Bruckner, 1970).
Государственная и социальная суть проблемы лечения такой категории больных состоит прежде всего в том, что ото лица наиболее работоспособного возраста (20-50 лет), которые становятся нетрудоспособными па длительный срок (5-Ю лет) с высоким удельным весом инвалидности (10-67$) вплоть до полной утраты трудоспособности (Р.П.Аскерханова, I960; В.Л.Зотш-.ова, М.М.Синявский, 1969; И.П.Карташев, 1980; А.А. Кирпшн, 1985; &-. UahiSxxu.m t 1971).
Трудности их лечения обусловлены анатомическими и патофизиологическими особенностями заболевания, распространенными и прогрессирующими местными яейроваскуляторяьп.ш расстройствами, что приводят к хроническому течении заболевания. Существующие методы консервативного лечения в большинстве случаев (20$-100$) малоэффективны. Разработанные к настоящему времени оперативные методы лечения остзо-миелитических язв нижних конечностей не совсем удовлетворяют хирургов из-за возникающих осложнений и рецидивов, которые встречаются от 19,6$ до 56$ случаев (П.А.Ананьев, А.Т.Аяискмова, 1950; Т.Е.Гни-
\
_4 -
»
лорыбов, 1958; М.С.Пятигорская, I960; А.Т.Литовченко, 1965; Г.Д.Ни-китин, И.П.Картшев, 1966; И.П.Карташов, Ї98І; Ткаченко С.С., Белоусов А.Е., 1984; В.И.Никигеяко, 1985; К. Bu-r^an< 1976). Вопросы оперативного лечения больных с остеомиелитическими язвами с использованием кокной пластики и послеоперационной иммобилизации разработаны недостаточно и требуют дальнейшего совершенствования.
Цель работы. Разработать показания и новые способы оперативного лечения остеомиелитических язв нижних конечностей с использованием кожной пластики на основании лечебно-тактической классификации.'
Задачи исследования. /
-
Разработать лечебно-тактическую классификацию остеомиелитических язв.
-
Установить показания к оперативному лечению остеомиедитиче-ческих язв нижних конечностей на основании лечебно-тактической классификации,
3,- Разработать рациональные и усовершенствовать существующие кожяо-пластические операции применительно к различным видам остеомиелитических язв.1
4.- Определить принципы и разработать технику наложения сложных гипсовых повязок при перекрестной пластике,-
5.' Изучить основные причины осложнений и обосновать меры по их предупреждению.'
6. Провести сравнительную оценку результатов лечения и разработать практические рекомендации.
Научная новизна работы.
В результате исследований на большом клиническом материале (202 больных) изучены особенности остеомиелитических язв, определена сущность и разработана их лечебно-тактическая классификация.
Даны принципы и разработана техника наложения сложных гипсовых
.-5-
повязок при различном положении сощженяых ниши конечностей.
Разработаны новые способы кохно-сластических операций (авторские свидетельства Я II4G022, 1222250) и доступы к очагам остео-г.шеллта.
7созершенствозана лечебная тактика в пред-и послеоперационном периодах лечения остеоыиелитических язв. Всего по теме диссертации лолучеяо 2 изобретения и I поло2птельЕое решение яа изобретение, 17 рационализаторских предложений (из них 4 - отраслевого значения, виданные МЗ РСИСР).
Практическая значимость работн.
Дан анализ результатов оперативного лечения с использованием аохной пластики у больных о остеомиелитическими язвами низших конечностей. Показано, что выбор рационального метода операции можно осуществить с помощью разрабоганяой и внедренной в практику рабочей схемы лечебно-тактической классификации остеомиелитических язв."
Дано определение остеомиэлитической язвы как особого вида хронической язвы. Использование в пред- и послеоперационном периодах гелевила позволило улучшить результаты лечения остеомиелитических язв. Разработаны и внедрены в практику новые способы кояяо-лласти-ческих операций, детально описана техника наложения гипсовых повязок при перекрестной пластике.
Предложенные методы оперативного лечения расширяют возможности хирургического лечения больных с остеомиелитическими язвами, способствуя! сокращенна сроков лечения, могут быть использованы в широкой хирургической практике и позволяет добиваться хороших и удовлетворительных результатов до 91?.' _ Апробация работы.
Основные положения исследования доложены а обсугщены на;
- итоговых научно-практических конференциях аспирантов, клики-
о ческих ординаторов Е молодых ученых Ленинградского санитарно-гигиенического .медицинского института (1982, 1984);
-научно-практической конференции травматологов, ортопедов и-хирургов Ленинградской области (1982)';
заседаниях научного.общества травматологов-ортопедов Ленинграда С» 855. 1982; К-864, 872, 19,83; IS 886, 1984);
на заседаниях секции' пластической хирургии научного общества хирургов имени Н.Й.Пиро'гоЬа-.№-196,, 203, 1982; В 212, 216, 1983);
межобластной научно'-чф'акмгаеской конференции "Актуальные вопросы профилактики и лечения-гнойных осложнений в травматологии и ортопедии" (Пушкинские Горы, 1984);
выездной сеосии Ученого Совета ЛНИИГО им. Р.Р.Вредена (Новгород, 1986);
научно-практической конференции; травматологов-ортопедов и хирургов Мурманской области совместно с внездной сеосией Ученого Совета ЛНИИГО им. Р.Р.Вредена (Мурманск; 1987);
УП зональной научно-практической- конференции травматологов-; ортопедов Архангельской области совместно с выездной сессией ЛНИИЮ им. Р.Р.Вредена (Архангельск, 1988); ;
II республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов Карельской АССР совместно .о выездной сеосией ЛНИИГО им. Р.Р.Вредена (Петрозаводск; 1989);
Разработаяные способы конной пластики остеомиелитических язв нижних конечностей, тактика пред- и послеоперационного ведения больных включены в программу обучения студентов ЛСІМИ, слушателей ФПК.*
Основные положения исследования и разработанные методики внедрены в ряде практических лечебных учреждений:.
1. клинике травматологии и ортопедии Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института;
2. травматологическом отделении'Ленинградской областной клияи-
чеокой больницы; - " ' .'''..'.
. 3." Кингисеппской,.Сланцевской и Тихвинской ЦРБ Ленинградской ;
области;. v . '.'.'
. 4.\больнице й 36 г.: Кронштадта? . '' ' .
5.' Островской а Пушкино-Горской ;ЦРБ. Псковской области;
6.- травматологических отделениях.Йэвгородской и-Псковской об
ластных .больниц; . . ' . Ч
7. городской больнице й I г. Каспийска ДАССР;
8.' Запорожской ббластной клинической больнице; ' <
9. ЛНИИТО им. Р.Р.Вредена; ' .
I0»1 клинике травматологии и ортопедии Оренбургского медицинско
го института. ' ." '
Новым методикам кожной пластики оотеомиелитических язв-и технике наложения сложных гипсовых повязок 'обучено 27 врачей,- проходивших специализацию л обучавшихся в клинической ординатуре в, йли-нике травматологии к ортопедии ЛСГМИ."
"Способ кожной пластики остеомиелогических язв конечностей"-(а.с. И II46Q22) удостоен бронзовой медали. Главного комитета' ВДНХ СССР (удостоверение » 59594).
Публикация результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, изданы методические рекомендация, получены 2 авторских свидетельства и I положигельное решение на изобретение, запилены 17 рационализаторских предложений (из них 4 - отраолевого значения, выданные МЗ РСФСР).
Основные положения, выдвинутые на зашиту.
-
Лечение остеотлиеллтических язв нижних конечностей в подавляющем большинстве случаев должно быть хирургическим.
-
Выбор способа оперативного вмешательства может быть осуще-
ствлен с помощью разработанной нами лечебно-тактической классифи
кации оиеомиелитическшс язв. - -'.' .'''""
-
Разработанные новые способы кожной.пластики "с,успехом могут применяться при лечении остеомиелитических ЯЗВ.,'.'- . . . ..-,'".','
-
Несвободная кожная пластика требует иммобилизации конечности лонгетами, а при перекрестной пластике - с ложными гипсовыми повязками по рекомендуемым схемам."
Работа выполнена по основному'плану НИР-ЛСШИ (№ го с регистрации 01629054322). Клинические исследования выполнены в клинике травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии'и стоматологии (зав. - к.м.н., доцент А.В.Рак) ЛСІГ.М. Микробиологические исследования проводились в бактериологической лаборатории.ІСІШ (зав. -Л.Б.Траястрем), гистологические - в гистологической.лаборатории ЦНИЛ ЛСГМИ (ст.н.с. Е.А.Михееза) и на кафедре-патологической анатомии ЛСГМИ (зав. - д.м.н., профессор Н.М.Аничков).; '['
Автор овладел основными методами исследования, самостоятельно провел сбор, анализ и статистическую обработку" материала ^прооперировал 90$ больных. В изобретениях и рационализаторских предложениях ил представлены новые способы кожной пластики, оперативные доступы, устройство и принципы наложения сложных гипсовых повязок.'
Автор при выполнении работы изучил 185 источников' отечественной и 96 - зарубежной литературы.
